Speaker A
Hej, hej, hej! Dzisiejszym odcinku porozmawiamy nieco na temat wodobrzusza, które samo w sobie nie jest chorobą, lecz objawem.
Wodobrzusze to objaw nagromadzenia płynu w jamie otrzewnej, najczęściej spowodowany marskością wątroby. Omówiono przyczyny, mechanizmy i leczenie.
Key Takeaways
- Wodobrzusze jest objawem najczęściej spowodowanym marskością wątroby i wymaga kompleksowego leczenia.
- Podstawą terapii są diuretyki i ograniczenie spożycia soli, z uwzględnieniem kontroli elektrolitów.
- Nakłucie jamy otrzewnej i podanie albumin są konieczne przy masywnym wodobrzuszu.
- Zabieg TIPS może być skuteczny, ale nie jest wskazany u pacjentów z encefalopatią wątrobową.
- Monitorowanie stanu pacjenta i dostosowanie leczenia jest kluczowe dla uniknięcia powikłań.
Summary
- Wodobrzusze jest objawem, a nie chorobą, polegającym na nagromadzeniu płynu w jamie otrzewnej.
- 80% przypadków wodobrzusza wynika z marskości wątroby, ale mogą być też inne przyczyny, takie jak nowotwory, niewydolność serca czy choroby zapalne.
- Mechanizm powstawania wodobrzusza w marskości obejmuje nadciśnienie wrotne, hipoalbuminemię oraz zaburzenia hormonalne wpływające na retencję sodu i wody.
- Leczenie wodobrzusza zależy od stopnia zaawansowania i obejmuje ograniczenie soli, stosowanie diuretyków (spironolakton i furosemid) oraz kontrolę elektrolitów.
- W ciężkich przypadkach stosuje się nakłucie jamy otrzewnej z jednoczesnym podaniem albumin dożylnie, aby zapobiec powikłaniom.
- Dla nawracającego wodobrzusza możliwe jest zastosowanie zabiegu TIPS, który zmniejsza ciśnienie wrotne, ale ma przeciwwskazania, np. encefalopatię wątrobową.
- Kontrola masy ciała i bilansu płynów jest kluczowa w monitorowaniu skuteczności leczenia.
- Ważne jest monitorowanie jonogramu, aby unikać powikłań związanych z zaburzeniami potasu podczas terapii diuretykami.
- W przypadku infekcji płynu otrzewnowego stosuje się antybiotykoterapię, np. cefotaksym.
- Transplantacja wątroby pozostaje ostatecznym rozwiązaniem w zaawansowanych przypadkach.
Chapters
Full Transcript — Download SRT & Markdown
Speaker A
Wodobrzusze jest to nic innego jak masywne nagromadzenie się płynu w jamie otrzewnej i z czego? No wynika przede wszystkim...
Speaker A
Wynika w 80 procentach z marskości wątroby i to ona jest przyczyną wodobrzusza. Jednak mogą być również inne przyczyny. W 10 procentach jest to na przykład rozsiew nowotworowy do jamy otrzewnej i związane z tym wysięg do brzucha. Inne to również niewydolność
Speaker A
serca, szczególnie prawokomorowa, gruźlica, choroby trzustki, zespół nerczycowy, enteropatia z utratą białka, toczeń czy niedoczynność tarczycy. No i zastanówmy się, skąd to wodobrzusze się bierze, przede wszystkim na przykładzie marskości wątroby, bo to jest najczęstsza przyczyna. Z jednej strony mamy nadciśnienie wrotne,
Speaker A
tak jak pamiętacie pewnie z odcinka o marskości. W związku z marskością powstają guzki regeneracyjne, masywne włóknienie, a więc jest ucisk na naczynia wrotne wewnątrzwątrobowe. Stąd wzrasta ciśnienie w naczyniach zwrotnych, w żyle wrotnej. Więc z jednej strony mamy to, a z
Speaker A
drugiej strony mamy hipoalbuminemię, bo wątroba nie produkuje odpowiedniej ilości białek, przede wszystkim albumin, które są niezbędne dla zapewnienia ciśnienia onkotycznego. Więc z jednej strony nadciśnienie wrotne w naczyniach tych trzewnych zwiększa ciśnienie hydrostatyczne, z drugiej strony spada ciśnienie onkotyczne, które ma do naczyń
Speaker A
ściągnąć ten płyn. Więc z jednej strony ciśnienie hydrostatyczne powoduje wypływanie płynu poza naczynie, a nie ma odpowiedniej ilości ciśnienia onkotycznego, które by utrzymało płyn w naczyniach. Stąd tworzy się przesięk, ten przesięk płynu z naczyń trzewnych trafia do otrzewnej. No i mamy tam wodę. Tak, inna
Speaker A
sprawa to też z jednej strony zaburzenia takie hormonalne związane z marskością, prowadzą do rozszerzenia naczyń trzewnych, no dodatkowo zmniejszenia metabolizmu aldosteronu, które jest również rozkładane w wątrobie. Więc z jednej strony przy rozszerzeniu naczyń trzewnych spada nam przepływ nerkowy, bo
Speaker A
spada ciśnienie w tych naczyniach, z drugiej strony spadek metabolizmu aldosteronu prowadzi do zwiększonej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i ten aldosteron również na to wszystko działa. Przepływ nerkowy zmniejszony. Dodatkowym czynnikiem, który nasila aktywację układu ERA, jest niestety... więc stąd za dużo
Speaker A
aldosteronu. A jak wiecie, jak aldosteron działa na nerki, a konkretnie na kanalik dalszy, gdzie wywołując swój efekt zwiększa resorpcję sodu i nasila usuwanie potasu. Resorpcja sodu to również resorpcja wody, co prowadzi do retencji sodu i wody, a za dużo sodu i
Speaker A
wody, no to jest przeciążenie objętościowe układu krążenia, to czyli za dużo wody plus sytuacja, która nasila przesięk, prowadzi ostatecznie do wodobrzusza. Tak, z jednej strony mamy za dużo płynu, z drugiej strony ten płyn w bardzo prosty sposób przesięka do jamy otrzewnej, pojawia nam
Speaker A
się właśnie wodobrzusze. Jeżeli chodzi o wodobrzusze i leczenie, radzenie sobie z wodobrzuszem, to wodobrzusze dzielimy w sumie na trzy stopnie ciężkości. Pierwszy stopień to wodobrzusze, które widzimy tak naprawdę tylko w USG, jakość bardzo ten brzuch nie jest powiększony. Drugi
Speaker A
stopień to powiększenie brzucha, a w otrzewnej znajduje się ponad 500 mililitrów płynu. Trzeci stopień to już naprawdę napięty, wygładzony pępek czy też przepuklina pępkowa, czyli duży, napuchnięty brzuch. Stopień pierwszy i drugi leczy się tak naprawdę tak samo. Na
Speaker A
początek staramy się ograniczyć sól w diecie do około 5 g soli kuchennej na dzień, dalej wprowadzamy leczenie diuretyczne, żeby pozbyć się tego nadmiaru płynów. Podstawowym lekiem w tym momencie będzie spironolakton, bo tak jak wam mówiłem, jednym z czynników
Speaker A
patofizjologicznych jest nadmiar aldosteronu. A właśnie tam, gdzie działa aldosteron, to spironolakton jest diuretykiem, który hamuje receptor mineralokortykosteroidowy, przez które aldosteron wydziela swój efekt. Czyli ten diuretyk zaczynam od aldosteronu 100 mg raz dziennie rano i stopniowo można
Speaker A
tę dawkę co jakiś czas zwiększać, maksymalnie do 400-800 miligramów na dzień. Jeżeli sam spironolakton nie powoduje odpowiedniego efektu, czy też gromadzi się potas i prowadzi do hiperkaliemii, warto dodatkowo dodać kolejny diuretyk, tym razem diuretyk pętlowy. Furosemid zaczynam od dawki
Speaker A
40 mg raz dziennie rano, stopniowo o 40 można zwiększać dawkę maksymalnie do około 160 miligramów na dzień. Jeżeli wodobrzusze jest masywne, oczywiście można od razu włączyć oba leki, czyli zarówno startujemy ze spironolaktonem, jak i furosemidem. Naszym celem jest
Speaker A
spadek masy ciała pacjenta, bo w ten sposób widzimy, że pacjent wydala odpowiednią ilość tej wody, jak również bilansie płynowym, który możemy zlecić i widzieć, ile mieć policzone, ile tego moczu pacjent oddał. No i chcemy, żeby pacjent mniej
Speaker A
więcej pół kilo dziennie, a przy masywnych obrzękach, w tym obwodowych, to kilo dziennie, żeby tego płynu gubił. Byśmy byli bardzo zadowoleni. Niestety w przypadku ciężkiej hiponatremii czy też rozwoju ostrego uszkodzenia nerek, nasilenia encefalopatii czy zaburzeń poważnych z potasem, niestety
Speaker A
trzeba odstawić diuretyki. Warto pamiętać, kiedy i dlaczego albo zmodyfikować to leczenie diuretyczne, bo na przykład do hipokaliemii może doprowadzić nadmiar diuretyków pętlowych, a spironolakton potas nam podniesie. Z drugiej strony, jeżeli mamy hiperkaliemię, to zmniejszyć ilość spironolaktonu, podbić furosemid, bo to
Speaker A
jest taka gra, wiecie. Furosemid obniża potas, spironolakton podwyższa swoim działaniem, więc no tutaj jest do kontroli, do myślenia w takiej po prostu codziennej badaniu, na przykład jonogramu i patrzenia, jak zmienia się tutaj to stężenie tych elektrolitów. W przypadku trzeciego stopnia oprócz tego,
Speaker A
co to mówiłem w pierwszym i drugim, oczywiście bardzo ważnym zabiegiem też diagnostycznym, ale przede wszystkim terapeutycznym jest nakłucie jamy otrzewnej, żeby usunąć płyn. Teraz aktualnie w książkach piszą, aby płyn usunąć w całości podczas jednego nakłucia. Z drugiej strony bardziej
Speaker A
doświadczeni, starsi interniści wolą nie aż tak dużo na raz, bo usunięcie tak dużej ilości płynu wiąże się z tym, że uciśnięte naczynia w jamie brzusznej przez ten płyn nagle już nie są wciśnięte, stają się rozszerzone. To, co krążyło w krążeniu, spływa do naczyń
Speaker A
trzewnych, spada ciśnienie, a do tego dochodzi masywny czy też wstrząs. Doprowadzić nie chcemy, dlatego też warto pamiętać, że przy opuszczaniu dużej ilości płynów, w przypadku tutaj powyżej 5 litrów płynów z brzucha, należy podać 20-procentowy roztwór albuminy
Speaker A
dożylnie w przeliczeniu 8 g albumin na jeden litr opuszczonego płynu. Czyli jeżeli opuściliśmy na przykład 8 litrów, no to osiem razy 8 to 64 gramy albumin chcielibyśmy pacjentowi przetoczyć. No właśnie działanie albumin ma zwiększyć ciśnienie onkotyczne i zapobiec tej ucieczce płynu też poza naczyniem. To
Speaker A
jest ważne. No i dodatkowo warto pamiętać o ograniczeniu sodu, płynów, diuretyków w przypadku nawracającego masywnego wodobrzusza. Jest taki zabieg TIPS, transjugular portosystemic shunt, czyli przeciek z odwrotnego krążenia do krążenia systemowego. To się zakłada właśnie taki, taki szant. Zapomniałem słowa po polsku, przez żyłę
Speaker A
szyjną i przechodzimy przez wątrobę do naczyń wrotnych, przez żyłę główną dolną, te żyły wątrobowe przebijamy się przez wątrobę do naczyń zwrotnych i to TIPS powoduje, że część z naczyń zwrotnych krwi, omijając wątrobę, przepływa prosto do krążenia systemowego, wraca tak i to
Speaker A
jest fajny pomysł, no bo sprawia, że zmniejsza ciśnienie wrotne, a ciśnienie wrotne jest jednym z elementów, które prowadzi do wodobrzusza. Z drugiej strony, jeżeli pacjent ma encefalopatię, to jest to przeciwwskazane, bo TIPS sprawia, że część toksyn z układu
Speaker A
pokarmowego, która przepływa przez wątrobę, jest detoksykowana, znaczy w marskości słabo detoksykowana i stąd się bierze encefalopatia wątrobowa. Ale w przypadku TIPS, jeżeli założymy, no to wtedy część tych toksyn przepływa do krążenia systemowego, w ogóle nie przechodzą przez wątrobę, to może nam nasilić się
Speaker A
encefalopatia. Ale o TIPS najprawdopodobniej opowiem jeszcze więcej w odcinku o krwawieniu z żylaków związanych...
Speaker A
jest płyn zapalny płyn wysiękowy A przesięk to jest właśnie kwestia tego że jest za mało ciśnienia onkotycznego ściągającego płyn do naczyń za dużo hydrostatycznego który wyrzuca płyn poza naczynie w przypadku wysięku najczęściej mamy do czynienia w przypadku rozsiewu
Speaker A
nowotworowego gruźlicy zapalenia trzustki a przysięgłych nadciśnieniu wrotnym które jest wtórne do marskości w niewydolności serca czy hipoalbuminemii która może być spowodowana czym innym na przykład masywnym zespołem nerczycowym No i pobierając ten płyn również chcielibyśmy go posłać na jakieś badania
Speaker A
i tutaj też żeby zróżnicować Czy mamy do czynienia z wysiękiem czy do czynienia z przedsionkiem i tutaj można obliczyć taki wskaźnik esagie czyli serum astiz album gradient czyli po ludzku mówiąc różnica w stężeniu albumin pomiędzy osocze ma płynem puch linowym tutaj po prostu
Speaker A
odejmujemy od stężenia albumin w osoczu stężenia albumin w płynie pukli nowym Jeżeli to jest poniżej 11 g na litr to znaczy że to jest wysiłek bo wysięk jest stan zapalny mocno uszkodzone są też naczynia rozszerzane i do płynu
Speaker A
wysiękowego przysięgają białka albuminy czyli ta różnica będzie mała No bo wysięku zapalnym przeciągają białka w Natomiast przesięku gdzie to jest tylko różnica ciśnień to przysięga głównie sama woda białka nie przysięgają za bardzo tak bo naczynia są względnie szczelne mimo wszystko na te większe
Speaker A
cząstki stąd tutaj w przesięku w marskości ten esagie będzie powyżej 11 g na litr ta różnica bo w naszym płynie drogi czym wy osoczu jest względnie albumin więcej niż w tym płynie puchlinowy mglistych mało bo to jest przesiąkanie Wysin więc mam nadzieję że
Speaker A
rozumiecie o co mi chodzi i to jest dosyć oczywiste możemy oczywiście jeszcze wpłynie puchlinowy badać jakieś inne rzeczy na przykład różnice w bilirubinie między osoczem a płynem No i jeżeli jest duża to jest możliwe że doszło do perforacji dróg żółciowych i
Speaker A
wtedy z dróg żółciowych do Jamy otrzewnej wylewa się żółć stąd bilirubina amylaza może być wysoka w przypadku perforacji przewodu pokarmowego czy też przede wszystkim najbardziej charakterystyczne w chorobach trzustki na przykład ostrym zapaleniu trzustki glukoza różnicę tutaj mogą być i glukoza może
Speaker A
być niska bo glukoza z wodą powinna w przysieku normalnie przepływać a jeżeli się okaże że ta różnica jest zmniejsza znaczy że glukozy w płynie OK linowym jest podejrzanie mało a powinno być mniej więcej tyle co w osoczu bo płyn
Speaker A
przesiękowy jest podobny do osocza tak jeżeli chodzi o składniki bo to po prostu woda i rozpuszczone małe cząsteczki w niej więc jeżeli z mało No to pewnie jest jakiś stan zapalny bo jest obecność leukocytów komórek które mogą to glukozę zużywać albo bakterii
Speaker A
albo masywne ilości komórek nowotworowych inne jeszcze badanie to ldh dehydrogenaza taki enzym w przypadku zakażeń czy nowotworów czy też można zbadać stężenie triglicerydów jeżeli stężenie triglicerydów jest duże to najprawdopodobniej płyn chłonny chłonka znajduje się w tym płynie puli
Speaker A
nowym bo to w niej przenoszone są triglicerydy które są wchłaniane w przewodzie pokarmowym po trawieniu i tak dalej i tak dalej tak więc tutaj widzicie można pogadać a ważne jest również by morfologiczne żeby zbadać co tak naprawdę w tym płynie
Speaker A
siedzi z komórek na przykład czy są obecne limfocyty neutrofile bo może dojść zaraz o tym powiem do samoistnego zapalenia bakteryjnego otrzewnej więc neutrofilów będzie dużo jeżeli dojdzie do zapalenia tego płynu puchlinowego również warto właśnie wtedy zlecić badanie mikrobiologiczne posiewy
Speaker A
beztlenowy i tlenowy przypadku tego płynu bo właśnie u pacjentów z marskością bardzo często może rozwinąć się samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej którym wam już mówię mniej więcej o co w tym chodzi A więc tak samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej rozwija się u 10 do 30 procent pacjentów
Speaker A
z wodobrzuszem Dlaczego to się nazywa samoistne bo chodzi o to że tak naprawdę nie dochodzi do żadnego uszkodzenia nie wiem przewodu pokarmowego wycieku treści kałowej środka do otrzewnej No bo to najczęściej jest przyczyną palenia otrzewnej tak pewnego rodzaju perforacja
Speaker A
przewodu pokarmowego Natomiast tutaj w związku z wodobrzuszem obrzęknięte tych jelit z trochę dziwacznym tym przepływem tymi ciśnieniami podniesionymi w krążeniu wrotnym może dojść że mimo że jeśli to nie jest uszkodzone mogą bakterii ze światła jelita przenikać do Jamy otrzewnej stąd to się
Speaker A
nazywa samoistne najczęściej przyczyną jest jeżeli jak Oli ale też mogą być enterokoki serratia Klebsiella Proteus Pseudomonas inną tego typu bakterie objawy rzadko tak naprawdę u pacjentów z takim masywnym Oby wodobrzuszem mogą pojawić się objawy zapalenia otrzewnej często może na przykład jedynie pojawić
Speaker A
się gorączka no ale jeżeli pacjent jest z marskością ma wielkie wodobrzusze pojawi się gorączka no to trzeba myśleć właśnie o samoistnym bakteryjnym zapaleniu otrzewnej nie tylko innych h&m infekcja która w szpitalu podłapać dodatkowo u pacjenta może się nasilić
Speaker A
encefalopatię albo nasilić niewydolność nerek czy też rozwinąć wstrząs septyczny wtedy zawsze myślimy no i co robimy przede wszystkim jeżeli pacjent ma wodobrzusze i Objawy infekcji trzeba nakłuć diagnostycznie otrzewną i zrobić posiew dać na posiew ten płyn na bakterie tlenowe oraz beztlenowe No i
Speaker A
zobaczymy co nam wyrośnie jak antybiotykoterapia będzie odpowiednia i tak dalej i tak dalej to oczywiście nam wyrośnie za kilka dni Dlatego również trzeba będzie od razu empirycznie włączyć antybiotykoterapię ale też dużo szybciej będzie badanie morfologiczne płynu i tam potwierdzi zapalenie to że
Speaker A
będą wpłynie neutrofile powyżej 250 i też już pobierając płyn możemy myśleć że jednak infekcja jest bo płyn może być mętny wtedy No i tak jak mówiłem włączamy antybiotykoterapię leki swego wyboru jest cefotaksym dwa gramy dożylnie co 8-12 godzin ale również
Speaker A
Jeżeli pacjent ma jakąś nadwrażliwość na cefalosporyny to można zastosować fluorochinolon cyprofloksacynę doustnie lub dożylnie pół grama co 12 godzin jeżeli już pacjenta wyleczymy po tym z tego to niestety taki pacjent do czasu przeszczepu lub do końca życia musi niestety przyjmować
Speaker A
profilaktycznie norfloksacyna stosuje się właśnie w profilaktyce nawrotu takiego samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej No i niestety tak kończąc ten temat wodobrzusza trzeba powiedzieć że pojawienie się wodobrzusza i narastanie wodobrzusza i nawracające wodobrzusze jest bardzo złym czynnikiem rokowniczy czym w marskości wątroby od pojawienia
Speaker A
się wodobrzusza zazwyczaj pa nie ma jeszcze dwa trzy lata życia i jedyne co może go uratować to jest niestety przeszczep wątroby który nie jest też tak częsty a z drugiej strony pamiętajmy że jedną z najczęstszych przyczyn marskości wątroby jest
Speaker A
nadużywanie alkoholu pacjenci mogą być też dodatkowo przez alkohol wyniszczenie przez chorobę i często mnie są w stanie odstawić picia i nie są w stanie być trzeźwi bo muszą mieć zaświadczenie że chyba przez przynajmniej pół roku z grupy A że nie piją żeby móc zostać
Speaker A
zakwalifikowanym do przeszczepu wątroby a niestety ten element tutaj w tym procesie powiedzmy terapeutycznym często stanowi największe wyzwanie i się niestety nie udaje Niemniej jednak chciałem serdecznie podziękować za ten odcinek Chciałbym zapowiedzieć że filmy jeszcze do tematu związane z gastroenterologii ją ale
Speaker A
tymczasem Chciałem trochę więcej jeszcze wrócić do farmakologii i zająć się tematami bardzo ważnymi a mianowicie antybiotykoterapię ją co wydaje mi się będzie ważne też niezależni na którym roku studiów jesteście więc Czekajcie wytrwale już niebawem będą pierwsze odcinki taki odprowadzeniowy a
Speaker A
potem będę starał się opowiadać o kolejnych grupach antybiotyków także do usłyszenia i do zobaczenia cześć Dzięki bardzo za ten odcinek Zapraszam do obejrzenia innych odcinków na kanale A jeżeli chcesz być na bieżąco zasubskrybuj kanał klikając w guziczek możesz również zostać moim patronem i
Speaker A
wesprzeć mnie w tworzeniu filmów do zobaczenia
Topics:wodobrzuszemarskość wątrobydiuretykispironolaktonfurosemidnakłucie jamy otrzewnejTIPSleczenie wodobrzuszahipoalbuminemianadciśnienie wrotne
