Choroba refluksowa przełyku — Transcript

Cześć, witam was serdecznie w pierwszym odcinku cyklu gastroenterologicznego, w którym porozmawiamy na temat choroby refluksowej przełyku. Choroba refluksowa przełyku, w skrócie często stosowanym HRP, czy z angielskiego GERD od gastroesophageal reflux, to dolegliwości określane często jako zgaga lub też uszkodzenie

błony śluzowej przełyku. To widzimy w badaniu endoskopowym, związane z zarzucaniem kwaśnej treści żołądkowej do przełyku. Właśnie kwaśna treść żołądkowa powinna być w żołądku i nie powinna trafiać do przełyku, a pilnować tego ma dolny zwieracz przełyku, czyli taka grupa włókien okrężnych

mięśniówki, która ma zapobiegać cofaniu się treści. Dodatkowe naturalne mechanizmy, które zapobiegają refluksowi, to przede wszystkim budowa anatomiczna, to że przełyk trafia do żołądka pod kątem ostrym, właśnie tam jest zlokalizowany wpust, jak również przełyk przechodzi przez rozwór przełykowy w przeponie i

dodatkowo przepona naokoło, jako mięsień, który również kurczy się i porusza, dodatkowo wzmacnia ten mechanizm zapobiegający. Dolny zwieracz przełyku jest tutaj jednak najbardziej istotnym elementem. Jest to właśnie to pasmo włókien unerwione głównie przez nerw błędny i obniżenie jego napięcia, bo on

podczas połykania powinien być zrelaksowany, później powinien być skurczony i to, co zapobiega temu skurczowi, a zmniejsza ten skurcz, to są wszystko czynniki, które prowadzą do rozwoju refluksu. Przede wszystkim palenie tytoniu, dieta bogata w tłuszcze, jedzenie dużej ilości słodyczy,

szczególnie czekolady, jak też stosowanie kawy, herbaty czy nadużywanie alkoholu. Również ciąża związana jest ze zwiększeniem ciśnienia w jamie brzusznej w związku z powiększającą się macicą. Również tutaj starszy wiek predysponuje do rozwoju choroby refluksowej przełyku, jak niektóre choroby takie jak

twardzina układowa, cukrzyca, polineuropatie, otyłość czy przepuklina rozworu przełykowego, czyli taki stan patologiczny, gdzie przez rozwór przełykowy przechodzi fragment żołądka. Również niektóre leki, przede wszystkim azotany, blokery kanałów wapniowych, alfa-blokery, sterydy, teofilina, beta-2-mimetyki. Jeżeli chodzi o objawy, to tak

jak mówiłem, przede wszystkim zgaga, czyli uczucie pieczenia za mostkiem, jak i cofanie się treści żołądkowej do przełyku, czasami również odczuwane w jamie ustnej. To wszystko nasila się przede wszystkim przy leżeniu na wznak, czyli na płasko, pochylaniu się do przodu, przyparciu czy również po obfitym posiłku. Oprócz tych objawów mówimy również o objawach pozaprzełykowych, przede wszystkim bardzo często zgłaszany ból w klatce piersiowej i to jest bardzo ważne, ponieważ 50% bólów wewnątrz klatki piersiowej o pochodzeniu nie sercowym to właśnie bóle

związane z chorobą refluksową przełyku. Dodatkowo możliwa jest chrypka związana z podrażnieniem krtani przez właśnie kwas solny, suchy kaszel, świszczący oddech. Tutaj ma to związek, czasami się mówi o astmie związanej z refluksem, w związku z przechodzeniem niewielkich ilości kwasu solnego do układu

oddechowego, jak również ubytki szkliwa w jamie ustnej związane właśnie z kwaśną treścią. Czy bezdechy senne są też takimi w pełni uznane, ale sugerowane, bo badania nie są jednoznaczne, że te czynniki, te choroby raczej mogą być związane z refluksem, tak jak zapalenia zatok

przynosowych, zapalenie ucha środkowego czy idiopatyczne włóknienie płuc. Tutaj refluks może dokładać swoje trzy grosze do rozwoju właśnie tych schorzeń. Wśród objawów trzeba pamiętać o objawach alarmowych, są to takie Red Flags, czyli czerwone flagi, kiedy pojawiają się, to musimy bardzo martwić się o pacjenta,

pogłębiać diagnostykę, bo możliwe, że oprócz choroby refluksowej mamy jeszcze jakiś problem tutaj, jeżeli chodzi o przełyk. Przede wszystkim boimy się rozwoju raka przełyku, a te objawy alarmowe to przede wszystkim utrata masy ciała, dysfagia, czyli utrudnione połykanie. Tutaj często pacjent mówi, że

ma problemy z połykaniem stałych treści, ale na przykład płynne przechodzą przez przełyk, czy też odynofagia, czyli bolesność podczas połykania, czy różnego rodzaju krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, utajone bądź jawne. Na przykład widzimy te utajone jako niedokrwistość, czy pacjent zgłasza nam

smoliste stolce. I teraz, jeżeli już wiemy to, musimy się zastanowić, jak z pacjentem postępować, zarówno diagnostycznie, jak też trochę tutaj terapeutycznie, w momencie, kiedy mamy podejrzenie choroby refluksowej przełyku. Jeżeli pacjent jest młody, ma poniżej 40 lat, nie ma objawów

alarmowych, nie chudnie, nie ma dysfagii i też nie ma żadnych sytuacji sugerujących, że jest jakieś krwawienie i ma typowe objawy, czyli właśnie zgagę i tak dalej, i tak dalej, możemy bez żadnych dodatkowych badań wstępnie rozpoznać, że to jest choroba refluksowa przełyku,

rozpocząć standardowe leczenie przy pomocy leków inhibitorów pompy protonowej przez dwa tygodnie, następnie skontrolować pacjenta. Jeżeli objawy ustąpiły, to najprawdopodobniej choroba refluksowa przełyku jest potwierdzona i nie należy nic więcej tutaj z tym robić. Jeżeli objawy po tym nie ustąpiły, warto

wykonać endoskopię właśnie przewodu pokarmowego. Czy są tam cechy zapalenia przełyku związane z refluksem? Jeżeli są, to choroba refluksowa przełyku jest potwierdzona. Niestety, jeżeli endoskopia jest czysta, a pacjent cały czas zgłasza, że czuje to cofanie się treści żołądkowej, no to jak to zbadać? I tutaj

mamy znak świetny, złoty standard diagnostyczny, jeżeli chodzi o chorobę refluksową przełyku, czyli 24-godzinną pH-metrię przełyku nową z pomiarem impedancji. I cóż to jest? Jest to badanie, które polega na właśnie włożeniu specjalnej sondy, najczęściej przez nos do przełyku pacjenta, i ta sonda delikatnie

nad wpustem się znajduje i ona przez 24 godziny mierzy pH. Więc jeżeli będzie zarzucana treść, to to pH będzie spadało, jak i również pomiar impedancji pozwala określać, jak często dochodzi do zarzucania treści, bo czasami treść zarzucana jest obojętna, nie jest kwaśna,

więc tutaj oprócz samej zmiany pH ta impedancja pomaga tutaj to ocenić i jeżeli wynik jest dodatni, znaczy że występuje cofanie, to potwierdzamy chorobę refluksową przełyku. Jeżeli nie, to raczej szukamy innej przyczyny objawów, które pacjent nam zgłasza. Inna grupa

pacjentów albo jest pacjent starszy niż 40 lat, albo występują jakiekolwiek objawy alarmowe: krwawienie z przewodu pokarmowego, utrata masy ciała czy dysfagia, odynofagia. Tutaj pierwsze, co to nie włączamy od razu leczenia, tylko endoskopię. Znaczy, włączyć leczenie, jeżeli to jest uciążliwe, można, ale

endoskopia to jest to badanie, które od razu powinno być również pacjentowi zlecone i dalej diagnostycznie to wygląda tak samo. A jeżeli pacjent zgłasza się z powodu jakichś nieswoistych objawów pozaprzełykowych, to warto pomyśleć, skierować na takie ambulatoryjne właśnie

to badanie pH-metrii. I takie są zalecenia, jak z pacjentem postępować. No bo jeszcze przyjrzyjmy się chwilę tym metodom diagnostycznym. Badanie endoskopowe z biopsją błony śluzowej, czyli ta tak zwana gastroskopia. W tym badaniu oceniamy, czy występuje zapalenie przełyku, czy może występuje

powikłanie choroby refluksowej, jakim jest przełyk Barretta, czy może inne powikłania choroby refluksowej przełyku, na przykład aktywne krwawienie czy też zwężenia przełyku, czy może obecna jest przepuklina rozworu przełykowego i stąd mamy refluks, lub też musimy różnicować z innymi chorobami przełyku, bo możliwe, że

okaże się, że mamy do czynienia z czymś innym, z jakimś innym zapaleniem przełyku, na przykład o eosinofilowym zapaleniem przełyku lub też z rozwojem procesu nowotworowego. Inne badania stosowane w diagnostyce przełyku to jest badanie radiologiczne z papką barytową, taką papkę pacjent połyka

i robione są cyklicznie zdjęcia rentgenowskie, na których widzimy, w jaki sposób ta papka przechodzi, no i może ujawnić różnego rodzaju nieprawidłowości anatomiczne, na przykład jakieś zachyłki, jakieś zwężenia, czy tutaj się właśnie mniej powszechnie stosowana do rozpoznawania choroby refluksowej, bo to

jest też już dosyć taka wiekowa, bardziej właśnie nieprawidłowości różnego rodzaju anatomiczne. No i wspomniana 24-godzinna pH-metria i to jest złoty standard.

jest też już dosyć taka wiekowa bardziej właśnie nieprawidłowości różnego rodzaju anatomiczne no i wspomniana 24-godzinna ph-metria i to jest złoty standard ocenia czy występuje refluks i też ocenia pH refluksu bo czasami zdarza się że refluks niekoniecznie jest kwaśny No

i ostatnie badanie to możliwe to manometria przełyku to jest takie badanie które określa ciśnienie wywoływane na przelew przez skurcz mięśniówki przełyku i tutaj szczególnie jakiś różnego rodzaju zaburzeniach połykania ocena tego procesu jak również tej fali perystaltycznej czy jest

prawidłowa fala perystaltyczna przez przełyk i skurcze i relaksację w obrębie górnego zwieracza przełyku czy też dolnego zwieracza przełyku takie badanie również można zastosować No jeżeli już wiemy o tym w różnych standardach diagnostycznych No to przede wszystkim Teraz przydałoby się powiedzieć Jak

leczyć pacjenta z chorobą refluksową przełyku i podstawę stanowi postępowanie niefarmakologiczne przede wszystkim redukcja masy ciała pacjenta Bo otyłość również prowadzi do tego że te objawy są nasilone unikanie produktów nasilających objawy czyli kawa słodycze tłuszcze i dalej i tak dalej

uniesienie wezgłowie łóżka czyli żeby troszeczkę było wyżej to zapobiega temu że tak prosto jest cofać się tej treści jak również Zalecamy pacjentowi zawsze zaprzestanie palenia tytoniu również żeby ostatni posiłek przed spaniem zjadł dwie trzy godziny przed snem żeby

Żołądek nie był wypełniony przed położeniem się jak i również jeżeli jest możliwe to unikanie leków które obniżają ciśnienie dolnego zwieracza przełyku Natomiast postępowanie już farmakologicznym które często jest wprowadzane od razu stosujemy Leki które hamują wydziela kwasu solnego i tutaj

najważniejsze są inhibitory pompy protonowej i tak zwane IP do tej grupy należy omeprazol Pantoprazol redpal lanzoprazol i też teraz są jeszcze wersję taki ulepszone dekslanzoprazol Dex coś tam i tak dalej i tak dalej I te leki stosowane są raz dziennie na czczo

mniej-więcej przez 2 4 tygodnie i oceniamy odpowiedź pacjenta na leczenie jeżeli jest dobra no to w też w tym postępowaniu terapeutycznym wiemy że raczej pacjent No ma tą chorobę refluksową i dobrze odpowiada na leczenie a jeżeli z nieskuteczne

próbujemy również podwoić dawkę lub dodać jeszcze inny lek na przykład zobojętniający kwas solny czy też lek prokinetyczny który ma no naprawić trochę tą perystaltykę przełyku i zapobiegać temu cofaniu ale niestety chorobie refluksowej przełyku również bardzo często występują nawroty A no bo

tak jak mówiłem o tych lekach zastosować 24 tygodnie Tylko niestety jak już po stosujemy je tyle to wtedy już trzeba będzie raczej stosować jeszcze przynajmniej przez rok jeżeli nawracają u pacjenta to uciążliwe objawy ale Staramy się stosować jak najmniejsze

dawki tych leków lub zastępować się innymi lekami które są mniej obciążające no bo niestety kiedyś Uważano że inhibitory pompy protonowej są tak świetne leki tak bezpieczne że w ogóle każdemu wszędzie zawsze i w ogóle do końca życia i mnóstwo jest seniorów

szczególnie właśnie pacjentów geriatrycznych którzy przyjmują praktycznie bez dużych wskazań cały czas przewlekle inhibitory pompy protonowej A to niedobrze dlatego że te leki Faktycznie mają sporo działań niepożądanych przede wszystkim obniżają wchłanianie witaminy B12 magnezu wapnia żelaza z przewodu pokarmowego jakie

również mogą prowadzić do tak zwanego C chcieli zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego gdzie w jelicie cienkim rozrasta się flora bakteryjna która tam występować nie powinna jak również zwiększone ryzyko infekcji ciężkich infekcji clostridium difficile czy też wzrost ryzyka osteoporozy Czyli jak

wiemy dla seniorów jeżeli nie ma wskazań odstawiamy itp bo to nie są leki które powinny być przewlekle Bez jakiegoś rygoru czasowego stosowane oprócz leków to również leki inne które hamują wydzielanie kwasu solnego to wcześniej stosowane blokery receptorów H2 czyli

ranitydyna formata dyna głównie te leki mają miejsce w leczeniu podtrzymującym choroby refluksowej przełyku o łagodnym przebiegu Czyli jeżeli jest łagodny przebieg pacjent już dobrze odpowiadał po leczeniu tymi IPB a chcemy zejść może z nich to można by spróbować przejść na

ręce blokery receptora H2 inne leki stosowany głównie w łagodnym łagodne chorobie refluksowej przełyku to różnego rodzaju związki magnezu i glinu czy też taki preparat jak sukralfat Czy kwas alginowy cukrowa sukralfat i kwas alginowy to są dwie substancje dosyć

bezpieczne które mogą być stosowane w ciąży u pacjentek jeżeli one działają dopiero możemy myśleć o małych dawkach itp Ale w ogóle też przede wszystkim działanie niefarmakologiczne a jeżeli działanie farmakologiczne nie działa to sukralfat kwas alginowy w ciąży no i te

leki raczej są stosowane doraźnie niż przewlekle No i te leki prokinetyczne które mogą być dodawane jako dodatek do tych leków hamujących kwas solny Jeżeli nie są wystarczająco skuteczne taki lekko na przykład itopryd stoję stosowane w dawce 50mg trzy razy

dziennie przed posiłkami oprócz itoprydu do podobnej grupy należy cisapryd czy też prokinetyczny i działa Metoklopramid ale one nie zarejestrowane w stosunku do stosowania w chorobie refluksowej przełyku ze względu na dosyć dużą ilość działań niepożądanych no i ostatecznie jeżeli to wszystko nie

działa to możliwe jest postępowanie operacyjne tak zwana fundoplikacja sposobem nissena jest to za taki zabieg na otwartą albo sposobem laparoskopowym stosowany przede wszystkim u pacjentów którzy nie chcą lub nie mogą długotrwale przyjmować IP istnieje również zapalenie przełyku który jest odporny na

farmakoterapii czy duża przepuklina rozworu przełykowego operacje ta polega na wytworzeniu rodzaju kołnierza w wokół tak naprawdę wpustu do przełyku i ten kołnierz Jest utworzony na przełyku niestety po kilku latach uleczenia około 50 procent pacjentów nawraca refluks i dalej leczenie farmakologiczne jednak

musi być wprowadzane i na koniec jeszcze krótko powikłania choroby refluksowej wspomniany Przełyk Barretta czyli zastąp nie nabłonka wielowarstwowego płaskiego który normalnie jest przełyku przez nabłonek walcowaty który normalnie występuje w żołądku i to się dzieje w dolnym odcinku przełyku zaraz nad

wpustem to przejście od nabłonka płaskiego do nabłonka walcowatego nazywany jest linią z i ona powinna być w momencie wpustu ale niestety często jest tak że właśnie ten nabłonek wije się i wchodzi na przełyk A to jest niedobrze bo jest to stan przedrakowy z

którego może rozwinąć się rak gruczołowy przełyku i ten Przełyk Barretta wygląda tak jak na ilustracji poniżej czyli takie czerwone jęzory tego nabłonka walcowatego które wchodzą w głąb przełyku w tym momencie z Jeżeli pacjent ma Przełyk Barretta No to dosyć często

powinien być monitorowany w sumie zależy też od stopnia dysplazji bo za pierwszym razem przy rozpoznaniu pobierane są wycinki do badania histopatologicznego ocenić stopień dysplazji czyli możliwości dalej z tej zaburzenia budowy które mogą prowadzić do rozwoju nowotworu No i zależności czy dysplazja

jest wysokiego stopnia czy niskiego No to im wyższego tym częściej wykonywana jest endoskopia z pobieraniem wycinków i kontrola tego jeżeli jest dysplazja dość wysokiego stopnia czy już nawet nowotwory in situ taki wewnątrz nabłonkowy to możliwa jest endoskopowa muzyk to Mia czyli resekcja błony

śluzowej wykonywana przy pomocy różnego rodzaju procedur związanych z falami radiowymi czy też foto dynamiką i taka usunięcie zniszczenie tego nabłonka i to pozwala na bankowi polskiemu na nowo tam zagospodarować tą przestrzeń możliwe jest również zwężenie przełyku przede wszystkim jeżeli jest przewlekle

trwające zapalenie i pojawiają się zmiany włókniste w związku z tym żenimy pojawia się dysfagia zaburzenia właśnie te połykania jaki też ostateczne rozpoznanie jest na podstawie endoskopii z biopsją bo przypadku zwężenia tych zmian włóknistych musimy kontrolować bo zawsze tutaj jest ryzyko rozwoju raka

przełyku więc tutaj badamy No a w przypadku takiego zwężenia które nie jest nowotworowe możliwe jest poszerzanie balonowe lub za pomocą specjalnego zgłębnika tego zwężenia No i dodatkowo pacjenta zabezpieczamy stosując IP w maksymalnej możliwej dawce inne powikłania No to krwawienie No to

krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego myślę że to będzie osobny temat jednego z odcinków czy też możliwe że rozwinie się rak gruczołowy przełyku właśnie na bazie tego przełyku Barretta Dzięki bardzo za ten odcinek Zapraszam do obejrzenia innych odcinków na kanale

A jeżeli chcesz być na bieżąco zasubskrybuj kanał klikając w guziczek możesz również zostać moim patronem Events a nie w tworzeniu filmów do zobaczenia