Nerka: Przewlekła Choroba Nerek — Transcript

W dzisiejszym odcinku zajmiemy się przewlekłą chorobą nerek. Przewlekła choroba nerek, po angielsku chronic kidney disease, to zaburzenie czynności lub budowy nerek, które utrzymuje się powyżej trzech miesięcy i ma znaczący wpływ na nasze zdrowie. Co nam to mówi? Na początek niewiele nam to mówi, ale spróbujmy zerknąć na kryteria rozpoznania przewlekłej choroby nerek, a okaże się, że już nie. Co wiemy na temat zaburzeń? Po kolei popatrzmy na te kryteria kliniczne. eGFR, czyli oszacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej, który wynosi poniżej 60. No i GFR, za chwilę trochę powiem więcej, że wytłumaczę, co to jest, ale pamiętajcie, to wartość poniżej 60. Albuminuria, czyli wydalanie albumin z moczem wyższe lub równe 30 mg w ciągu dnia lub wskaźnik ACR wyższy lub równy 30 mg/g, czyli albo wskaźnik albumina na kreatyninę. Tak mniej więcej mówiłem w odcinku o badaniu ogólnym moczu, ale kojarzcie, ACR to jest z angielskiego po prostu skrót od albumin-to-creatinine ratio. Oprócz tego możliwe są nieprawidłowości w osadzie moczu, które wskazują na chorobę nerek, czy na przykład krwinkomocz z obecnością erytrocytów dysmorficznych. I tutaj pierwsze, co powinno przyjść do głowy, to jest nefropatia IgA czy innego rodzaju. Też obecność patologicznych wałeczków, które można znaleźć w osadzie moczu. Oprócz tego są inne zaburzenia funkcji czynności nerek. Wszystkie kwasice nerkowe to są takie schorzenia, których warto sobie doczytać, czy też moczówka nerwowa wynikająca z oporności receptorów w cewkach zbiorczych na wazopresynę. Oprócz tego mamy różne choroby, które związane są z zaburzeniem budowy nerek, na przykład wielotorbielowatość nerek. Ale kojarzcie, że nie pojedyncze torbiele, tylko wielotorbielowatość to była wartość. Oprócz tego szkliwienie nerek czy jakiejś bliznowacenie, które są albo samoistne, albo po przebyciu ostrego, na przykład zapalenia nerek, czy też guzy czy zwężenia tętnic nerkowych. To są takie zaburzenia właśnie budowy, które znacząco wpływają na funkcjonowanie nerek. I na koniec mamy potwierdzone histopatologiczne zmiany, które uszkadzają nerki, czy też takie, do których mamy wysokie podejrzenie, czyli na przykład choroby nerek wywołane tłuszczowym zapaleniem nerek, cukrzycą, jakieś autoimmunologiczne choroby naczyń, takie jak zapalenie naczyń układowe, przeróżne miażdżyce, choroby dotykające średnich naczyń. No tych, jak widzicie w tej tabelce, tych kryteriów możliwych klinicznych jest bardzo, bardzo dużo. Jak widzicie, prawie każda choroba dotykająca nerki może być przewlekłą przyczyną przewlekłej choroby nerek. eGFR jest najważniejszym wskaźnikiem, według którego rozpoznajemy przewlekłą chorobę nerek, klasyfikujemy ją do odpowiednich stadiów zaawansowania, jak również monitorujemy jej przebieg. Więc warto sobie ułożyć w głowie, o co w ogóle chodzi. eGFR, czyli estimated glomerular filtration rate, czyli oszacowana wielkość filtracji kłębuszkowej. Zacznijmy tłumaczenie. O to w tym chodzi, o to pojęcie klirensu, które już sumie było w odcinku o fizjologii, ale myślę, że tego przypominać nigdy za wiele. A więc to jest klirens, jest taki wskaźnik tego, jak dobrze nerki oczyszczają osocze z danej substancji w jednostce czasu. We wzorze na klirens dla danej substancji A mamy stężenie substancji A w moczu oznaczone jako U_A, które jest stężeniem w moczu, podzielone przez stężenie substancji A w osoczu P_A, czyli plazmie. Tak, i jeszcze mamy pomnożenie tego przez objętość moczu, która jest wydalana w czasie minuty, V, jak volume, czyli objętość moczu. Tutaj właśnie ten czas to jest minuta, ok? Czyli tak, jest to ogólny klirens jakichkolwiek substancji, a jednostki, jakie to podstawimy, no to stężenia to są miligramy na mililitr zazwyczaj, tak, a objętość na minutę, no to jest po prostu mililitry na minutę. No i tutaj matematyczne czary mary, skracamy tutaj nasze równanie i ostatecznie wychodzi, że naszym takim jakby jednostkami, w jakich wyrażamy klirens, są mililitry na minutę. Teraz powiem co nieco o kreatyninie, bo to jest taki mega fajny produkt metabolizmu kreatyny, takiej substancji znajdującej się głównie w mięśniach. I on jest o tyle spoko, że jest przefiltrowany proporcjonalnie do ilości filtrowanego osocza w kłębuszkach, ponieważ ona w bardzo niewielkim stopniu jest reabsorbowana, a dodatkowo też jest wydalana do światła kanalika. A więc jakby te procesy resorpcji i wydalania się równoważą, a nawet to wydalanie troszeczkę przeważa, ale to nie jest aż tak istotne. Dlatego też klirens kreatyniny tej substancji jest wprost proporcjonalny i przybliżony do tego, w jakim stopniu zachodzi filtracja przez kłębuszki nerkowe. Dlatego klirens kreatyniny właśnie informuje nas o sprawności filtracji, czyli o GFR, że tak wygląda, mylar filtration rate, ale to jest literka e, ponieważ ten wynik jest przybliżony, oszacowany, dlatego ma literkę e, jak estimated, oszacowane. Ale sposób obliczania tego jest dosyć skomplikowany, bo byśmy musieli pobierać i mocz od pacjenta, to czy inaczej krew, tak, jeszcze dodatkowo liczyć objętość moczu wydalanego na minutę i tak dalej. No to dużo mądrych głów, technologicznych wymyśliło wzory, na podstawie których możemy na podstawie takich informacji podstawowych pacjencie i stężenia kreatyniny w osoczu obliczyć GFR. Są to wzory MDRD oraz CKD-EPI i macie mnóstwo kalkulatorów w internecie na podstawie właśnie tam stężenia, wieku pacjenta możemy liczyć, jaki jest ten filtracja kłębuszkowa. Taki on jest obliczany jako właśnie ten mililitr na minutę, ale też odnoszony do szacowanej powierzchni ciała pacjenta. U zdrowych, młodych osób wynosi między 100 a 120 prawidłowo. Odpowiednio też GFR jest nieco mniejszy u kobiet, jak i też z wiekiem stopniowo spada. GFR od 40 roku życia spada o 1,1 jednostkę takiego mililitra na minutę na 1,73 metra kwadratowego na rok. Czyli na przykład mający GFR wynoszący 140, latek, który przeżyje jeszcze 30 lat, dożyje siedemdziesiątki, będzie miał fizjologicznie GFR zmniejszone o 30 do 70. To jest 30 lat od czterdziestki, czyli co roku powiedzmy o 1,1 jednostkę mu to spadło, więc jego GFR będzie wynosił około 70. I przy braku jakichkolwiek dodatkowych zaburzeń ze strony nerek nie jest to podstawa do rozpoznania przewlekłej choroby nerek, tak, bo po prostu fizjologicznie obniżył się ten poziom właśnie GFR. Wzory MDRD i CKD-EPI są jednak dosyć mocno szacowane, uwzględniają tylko wiek, stężenie kreatyniny, jeszcze MDRD uwzględnia też rasę, no ale nie są najlepsze do modyfikowania na przykład dawek leku dla pacjentów, którzy mają właśnie obniżoną filtrację. Dlatego do tego zastosowania bardzo istotne jest tak zwany wzór Cockcrofta-Gaulta, na podstawie którego właśnie liczy się ten GFR. I ten wzór jest jak najbardziej odpowiedni do tego, żeby wyznaczać, jak zmodyfikować właśnie dawkę leku u pacjenta. Dlatego warto pamiętać, bo ten wzór po prostu również uwzględnia masę ciała, płeć, oprócz wieku, tak. I właśnie na podstawie wartości tego szacowanego GFR dzielimy przewlekłą chorobę nerek na stadia kliniczne. Możecie się zdziwić, dlaczego stadia zaczynają się już od 1 i wartości powyżej 90, która tak naprawdę jest prawidłowa, a przewlekłą chorobę nerek rozpoznajemy przecież od spadku poniżej 60. Nie pamiętacie? To było na pierwszym slajdzie w tych kryteriach rozpoznania przewlekłej choroby nerek. Ale spadek poniżej 60 to jest tylko jedno z kryteriów bardzo ważne, używane w takim przesiewowym wykrywaniu choroby nerek u pacjentów, nie wiem, z dużym ryzykiem rozwoju tej choroby. Ale to nie jest konieczne do spełnienia, bo pamiętacie, było też kryterium na przykład z obecnością erytrocytów dysmorficznych tam. I tak więc na przykład to może być nefropatia IgA, dajmy na to, na przykład, która przez wiele lat może nie zaburzać istotnie funkcjonowania nerek. Tak, ale jeżeli te objawy utrzymują się przez ponad 3 miesiące, to to już jest przewlekła choroba nerek. Tak, mimo tego, że jest w normie i na przykład pacjent będzie w stadium 2 lub 1, to znaczy, że ona jeszcze dobrze nie filtruje, ale nie wiadomo, co będzie potem, ale on już ma przewlekłą chorobę nerek. Ma taki jest.

to mówi ale spróbujmy zerknąć na kryteria rozpoznania przewlekłej choroby nerek a okaże się że już nie co wiemy na temat zaburzeń po kolei popatrzmy na te kryteria kliniczne egr czyli o szacowany wskaźnik filtracji tłuszczowej który wynosi poniżej 60 no i giefert za chwilę

trochę powiem więcej że wytłumaczę co to jest ale pamiętajcie to wartość poniżej 60 albumu ja czyli wydalania album z moczem wyższe lub równe 30 kg w ciągu dnia lub wskaźnika fazer wyższy lub równy 30 miligramów nagramy acer czyli

albo wskaźnik album i na kreatynina tak mniej więcej mówiłem w odcinku o badanie ogólne moczu ale kojarzcie acer to jest z angielskiego po prostu skrót od album ink machine ratio oprócz tego możliwe są nieprawidłowości w zasadzie moczu które

wskazują na chorobę nerek czy na przykład krwinkom odżywcze z magicznymi erytrocyty tam i tutaj pierwsze co powinnam przyjść do głowy to jest neuropatia idea czy innego rodzaju też obecność patologicznych wałeczki które można znaleźć w zasadzie moczu oprócz tego są inne zaburzenia funkcji

czynności nerek wszystkie kwasicy cyfrowe to są takie schorzenia których warto sobie doczytać czy też motorówka nerwowa wynikająca z oporności receptorów w czechach zbiorczych na was opresyjny oprócz tego mamy różne choroby które związane są z założeniem budowy nerek na przykład wielokrotnie lovato

się marek ale kojarzcie że nie pojedyncze torbiele tak tylko wino to bylo wartość oprócz tego szklanek wody nr czy jakiejś bliznowacenia które są albo za połowę albo po przebyciu ostrego nic nowego zapalenia nerek czy też guzy czy zwężania tętnic nerkowych to są

takie zaburzenia właśnie budowy które znacząco wpływają na funkcjonowanie nerek i na koniec mamy potwierdzone histopatologicznego zmiany które uszkadzają nerki czy też takie do których mamy wysokie podejrzenie czyli na przykład choroby łóżku wywołane na przykład tłuszczowym zapaleniem i nerek

cukrzycą jakieś autoimmunologiczne choroby naczyń takie jak zapalenie naczyń układowe przeróżne miażdżycę choroby dotykające średniowieczu no tych jak widzicie w tej tabelce tych kryteriów możliwych klinicznych jest bardzo bardzo dużo jak widzicie prawie każda choroba dotykająca nerki może być przewlekłe

przyczyną przewlekłej choroby nerek egr jest najważniejszym wskaźnikiem według którego rozpoznajemy przewlekłej choroby nerek klasyfikujemy ją do odpowiednich stadiów zaawansowania jak również monitorujemy jej przebieg więc warto sobie ułożyć w głowie o co w ogóle chodzi egr czyli estimate global lead generation rate

czyli oszacowana wielkość jakby filtracji przełączania kłębów różowego zacznijmy tłumaczenie o to w tym chodzi o tym pojęcia kryzysu który już sumie było w odcinku o fizjologii ale myślę że tego przypominać nigdy za wiele a więc to jest klient jest taki wskaźnik tego

jak dobrze nerki oczyszczają osocze z danej substancji w czasie czasu więc we wzorze na klient dla danej substancji a mamy stężenie substancji a w moczu oznaczone jako usb która jak mocz podzielona przez stężenie substancji a w osoczu p jak plazma tak i jeszcze czyli

mamy pomoże podzielenie tego jakie jest stężenie w moczu do tego jakie stężenie w osoczu mnożone przez objętość moczu która jest wydana w czasie minuty v jak volume taki uraczyli objętość moczu tutaj właśnie ten czas to jest minuta ok czyli tak

jest to ogólna klirens jakichkolwiek substancji i jednostki jakie to podstawimy no to stężenia to są miligramy na mililitr zazwyczaj tak a objętość na minutę no to jest prostu mililitry na minuty no i tutaj matematyczne czary mary skracamy tutaj nasze równanie i

ostatecznie wychodzi że naszym takim jakby jednostkami w jakich wyrażamy klirens są milimetry na minutę teraz powiem co nieco o krainie bo to jest taki mega fajny produkt metabolizmu kreatyny takiej substancji w znajdującej się głównie w mięśniach i on jest o tyle

spoko że ona przefiltrowanie się proporcjonalnie do ilości cześć i filtrowane go osocza w łóżku ponieważ ona w bardzo niewielkim stopniu jest zarezerwowana a dodatkowo też jest wydalana do światła kanalik a więc jakby te procesy resort i wydalania się

równoważą a nawet to wydalanie troszeczkę przeważa ale to nie jest aż tak istotne dlatego też klirens kreatyniny tej substancji jest wprost proporcjonalny i przybliżony do tego w jakim stopniu zachodzi filtracja przez komórki nerwowe dlatego klirens kreatyniny właśnie informuje nas o sprawności

filtracji czyli o gr że tak wygląda mylar fiction rate ale to jest literka d ponieważ ten wynik jest przybliżony oszacowany dlatego ma literkę a jak estimate oszacowane ale sposób obliczania tego jest dosyć skomplikowane bo byśmy musieli pobierać i mocz i od pacjenta to

czy inaczej krew tak jeszcze dodatkowo liczyć objętość moczu wydalanych minucie i tak dalej no to dużo mądrych główne technologiczne wymyśliło wzory na podstawie których możemy na podstawie takich informacji podstawowym pacjencie i stężenie kreatyniny w osoczu obliczyć fr są to

wzorem gier oraz wzorce kadrze i macie mnóstwo kalkulatorów w internecie na podstawie właśnie tam stężenia wieku pacjenta możemy liczyć jaki jest ten festiwal w belgii fr taki on jest obliczany jako właśnie ten liter na minutę ale też odnoszone do szacowanej

powierzchni ciała pacjenta i uzdrowił się kim młodych osób wynosi między 100 a 120 prawidłowo odpowiednio też nie fair jest nieco mniejszy u kobiet jak żeby również z wiekiem stopniowo spadać gier od 40 roku życia jedno spada o 11 jednostkę tak tego

milimetra na minutę na 173 metra kwadrat na rok czyli na przykład mający gier wynoszący 140 latek który przeżyje jeszcze 30 lat dożyli siedemdziesiątki będzie miał fizjologicznie gr zmniejszone o 30 do 70 to jest 30 lat od czterdziestki czyli co

roku powiedzmy o 11 jednostkę mu to spadło więc jego gier będzie wynosił około 70 i przy braku jakichkolwiek dodatkowych zaburzeń ze strony nerek nie jest to podstawa do rozpoznania przewlekłej choroby nerek tak bo po prostu fizjologicznie obniżył się ten poziom właśnie gb rom

wzorem d i e c h e p są jednak dosyć mocno szacowane uwzględniają tylko wieki stężenie kreatyniny jeszcze andy uwzględnia też rasę no ale nie są najlepsze do modyfikowania na przykład dawek leku w dla pacjentów którzy mają właśnie z żoną filtrację dlatego do tego

zastosowania bardzo istotne jest tak zwany wzór pokrowca golda na podstawie którego właśnie liczy się ten gier i ten gniew jest jak najbardziej odpowiedni do tego żeby wyznaczać jak zmodyfikować właśnie dawkę leku u pacjenta dlatego warto pamiętać bo ten wzór po prostu

również uwzględnia masę ciała płeć oprócz wieku tak i właśnie na podstawie wartości tego szacowanego g r u dzielimy przewlekłej choroby nerek na studia kliniczne możecie się zdziwić dlaczego stawia zaczynają się już od 1 i wartości powyżej 90 która tak naprawdę jest

prawidłowa a przewlekłą chorobę nerek rozpoznajemy przecież od spadku poniżej 60 nie pamiętacie to było na pierwszym slajdzie w tych kryteriach rozpoznania przewlekłej choroby nerek ale ale spadek poniżej 60 to jest tylko jedno z kryteriów bardzo ważne używane w takim

przesiewowym wykrywaniu też swojej choroby nerek u pacjentów nie wiem z dużym ryzykiem rozwoju tej choroby ale to nie jest konieczne do spełnienia bo pamiętacie było też kryterium na przykład z lokalizowaną erytrocytów i właśnie dymorficzne erytrocyty tam i tak

więc na przykład to może być nefropatia idea dajmy na to na przykład która przez wiele lat może nie zaburzać istotne funkcjonowanie nerek tak ale jeżeli te objawy utrzymują się przez ponad 3 miesiące to to już jest przewlekła choroba nerek tak mimo tego że jest w

normie i na przykład pacjent będzie w stadium 2 1 to znaczy że ona jeszcze dobry nie fair ale nie wiadomo co będzie potem ale on już mam przewlekłą chorobę nerek ma taki jest ryzyko że z czasem choroba będzie postępować a jego

wydolność nerek będzie po prostu spadać i spadać dlatego popatrzcie na przykład stadium g2a między 60 90 więcej potem 2 3 jest dzielone na gdzie trzeba między 45 60 g 3b że 30-45 no i już od 2 3 się

zaczynają dosyć takie zaawansowane stadium przewlekłej choroby nerek tak burgery jest poniżej 60 i przy g4 mamy już między 30 a 15 i to jest ciężkie zmniejszenie g r u natomiast ilość poniżej 15 roku to to jest skałkowa niewydolność nerek to jest mega późne

stadium i konieczne jest tutaj leczenie mleko zastępcze o którym powinniśmy myśleć i szykować do niego pacjenta już jak wbija w stadium 4 i powoli do tych 15 się zbliża drugie kryterium które klasyfikuje nam przewlekłą chorobę nerek to albumu ja czyli wydalanie album z

moczem liczę na waszą pamięć i wiedzę z odcinków o zespole jazzowym trio komórkowych zapalenia nerek więc na pewno musicie wiedzieć że album i nie powinno być w moczu jeśli są to niedobrze na doświadczeniu uszkodzeń zębów nerkowych i w szczególności

uszkodzeniu przebiegu na cukrzycy która jest najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek to właśnie też przebiegu cukrzycy właśnie tak bym nie trafia do moczu kłębuszki są uszkodzone tak i w ten sposób też oceniamy na podstawie album inny zbiór domowej albo wskaźnika

fazer o którym już mówiłem tego wskaźnika lumina kreatynina czy to jest ustawiona na 1 a 2 3 czyli mamy podziałkę długie fair od 1 do 2 5 i według albumu i 1-3 i tak w pełni mówiąc że pacjent jest tam w stadium

przewlekłej choroby nerek to możemy ocenić na przykład nagie 3a 2 na przykład w zależności od tego jakie ma wyniki spróbujmy sobie teraz zobrazować przebieg przewlekłej choroby nerek mamy neurony które symbolizują zapas aktywnych neuronów pacjenta tak i mamy tutaj też taki zapis będzie taki wykres

x jest czas jest poziom wydajności nerek tak i jak na razie jest to wartość stała bo pacjent jest zdrowy ale dzieją się choroby i choroby które uszkadzają stopniowo nerki już wam pokazuję pokazując wam kryterium pokazane mniej więcej jakie mogą być

możliwe przyczyny tvn-u ale zerknijcie sobie na te najczęstsze przyczyny w praktyce codziennej tak przede wszystkim jest to neuropatia cukrzycowa jak te duże stężenie glukozy w niekontrolowanej cukrzycy prowadzą do aplikacji czyli nie tematyczne przełączanie się glukozy do białek właśnie podstawowej puszka

stopniowe uszkadzanie związane właśnie z zwiększoną przepuszczalność częścią ostatecznie też włóknienie tak dlatego pamiętajcie że albo mina była też dosyć istotne w kryteriach rozpoznawania przewlekłej choroby nerek jak się cofniecie do wcześniejszego slajdu czy techniczna samego początku ale ostatecznie jest tak że takie

uszkodzenia prowadzą do włóknienia zmniejszenia ilości czy neuronów tak poza tym są też komórkowe zapalenia których nakręciłem kupę filmów akcji nefropatia nadciśnienia ma wiele wiele chorób które właśnie doprowadzają do tego zadziałało czy nikt nie szkodzi nam część neuronów jednak wydolności nie

spada tak drastycznie no dlaczego bo nerka w pewien sposób można powiedzieć jest nawet z narządem nadmiar owym mamy dużo więcej czyny fanów niż jest niezbędne do przeżycia ale ich ilość no i tak spada pozostałe strony muszą zmierzyć się z przefiltrowanie objętości

krwi którą wcześniej obsługiwało znacznie więcej fanów dlatego mamy do czynienia ze zjawiskiem hiperfiltrację takie telefony ulegają przyrostowy i ale stopniowo dochodzi do i stwardnienia włóknienia co stopniowo w czasie lat pogarsza wydolność nerek aż całkowitej niewydolności nerek która ostatecznie

wymaga leczenia nerki zastępczego nie wiem czy pamiętacie i czy oglądaliście pierwszą część odcinka fizjologii nerek ale na samym początku wymieniłem wszystkie możliwe funkcje nerek które mogłem sobie wymyślić trenerki robią i to jest dokładnie ten sam więc no troszkę upieczony no ale pokażę wam czy

nie bo co się dzieje jakie są funkcje ale co się dzieje jak narka przestaje działać no właśnie odpowiednio są zaburzenia wytwarzania moczu które prowadzą do przewodzenia i do zmniejszonej objętości krwi które towarzyszy zwiększone wytwarzanie substancji kurczących naczynia takie jak

audio ten syna również jest niedobór czynników które rozszerzają naczynia jest wzmożona aktywność układu współczulnego to wszystko razem prowadzi do rozwoju nadciśnienia a jednocześnie przeciążenia układu sercowo-naczyniowego przez zbyt dużą objętość krwi tak szczególnie obciążona zostaje lewa komora która musi to wszystko pchać i to

też właśnie prowadzi do jej przerostu innych powikłań sercowo-naczyniowych również ten nadmiar płynu może prowadzić do obrzęku płuc z jednoczesnym właśnie postępowaniem niewydolności serca która może być właśnie z spowodowana tym przeciążeniem ciśnienie objętość osiowym pamiętamy też o zaburzeniach elektrolitów ponieważ skoro nerka wydała

wodę i elektrolity to teraz zaburzenia również będą nasilone może się gromadzić dużej ilości potasu o której też mówiłem przy okazji taki jak również często występują niskie poziom sodu które wynikają z rozcieńczenia tego sodu dużą ilością osocza nerki wydalają zbędne

produkty przemiany materii ale jak nie działają to nie wydalają i gromadzą się toksyny sinicowe czyli różne produkty przemiany materii białkowej oraz samym rocznik który wysokich stężeniach może prowadzić do następujących chorób takich jak encefalopatia różne neuropatie zapalenia wsierdzia zapalenie opłucnej czy też zapalenia

błony śluzowej przewodu pokarmowego w tym do rozwoju brzuch trawiennych a taki mega hiper dużych dawkach może również okazać się w skórze indukujących świąt jak również sprawić że przyjmuje on cześć nazywamy się ochroniony wygląd właśnie z powodu tego mocznika wytrącona

w skórze chociaż raczej jest takie badania historyczne bo teraz mamy dostęp do dializy leczenia nerki zastępczego bardzo rzadko mamy do czynienia z pacjentami tak zaawansowaną niewydolnością nerek żeby właśnie tak jest że nie możesz nicka zgromadziło się we krwi oprócz tego pamiętajcie o

możliwej skazy krwotocznej wywołana przez toksyny sinicowe związane jest to głównie z uszkodzeniem płytek krwi ostatecznie zaburzeniem ich ilości oraz ich funkcji więc wszystkie możliwe jakiś inaczej nie ale również różne krwawienia mogą być znaczącą nasilone u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek kilkukrotnie na

pewno mhz a w tych odcinkach a się przewijało więc raz na zawsze widzimy to sobie do głowy nr krs próbuje wytwarza wodorowęglany i usuwa plusy jak to nie działa to rozwija się kwasicę metaboliczną w ciężkich przypadkach jest również kompensowane oddechową stąd

typowe jestem oddechu sala bardzo często bardzo głębokie oddechy które mają pomóc ten nadmiar dwutlenku węgla usunąć nerka również wytwarza aeroforce niezbędną do produkcji czerwonych krwinek więc w przewlekłej choroby nerek klasycznym objawem towarzyszącym jest niedokrwistość często towarzyszącymi zaburzeniami również niedoborowe mi oraz

też dodatkowo spowodowana skróconym czasem przeżycia krwinek które najczęściej jest wywołane właśnie przez działanie toksyn sinicowych na recepty na kolejnym slajdzie zajmiemy się gospodarką wapnia fosforu nowo ponieważ jest bardzo ciekawe i też użyć pokręconych więc jakby co się dzieje z

wapniem jest potworem pamiętacie z pewnością energia jest miejscem w którym dochodzi do hydroksyapatyt i 25 drodzy witaminy d3 do 125 g x witaminy d3 która jest aktywną postacią wywołującą swoje efekty biologiczny w nerkach głównym miejscem w którym pozbywamy się fosforu przewlekłej

choroby nerek nie działają dobrze te mechanizmy więc mamy do czynienia z niedoborem witaminy d3 oraz gromadzeniem się fosforu który prowadzi do hiper facetem i wiemy do czego służy witamina d3 bo ono wzmaga wchłanianie wapnia z jelit to pamiętacie ogranicza również

wydalanie wapnia z moczem czyli po prostu jakby efekt jest taki że ma zwiększyć poziom wapnia ale witaminy d nie ma co prowadzi do obniżonego poziomu wapnia jednocześnie wysoki poziom fosforu również prowadzi do obniżonego wapnia ponieważ nadmiar roztworu wiąże

wapń i odkłada się w tkankach w w postaci takich kompleksów tak czyli efekt jest taki że mamy mało wapnia nie jest hipoglikemia niski wapń i jednocześnie wysoki fosfor pobudzają inne narządy związane z gospodarką wapnia fosforu nową czyli tarczycę it

przytarczyce produkują na gwałt ogromne ilości parathormonu działanie paranormalne jest takie małe uwolnić wapń z kości gdy jest go mało i wywalić foremki jest go za dużo taki stany takiego maślanego pobudzenia przytarczyc do produkcji parathormonu w której wywołane właśnie inną innym zdarzeniem w

tym wypadku przewlekła choroba nerek nazywamy wtórnej nadczynności przytarczyc no i właśnie parathormon robi swoją robotę uwalnia wapń z kości co przy jednoczesnym niskim poziomem witaminy d3 i dużej ilości fosforu prowadzi do ostrych dystrofii nerkowej czyli zaburzenie metabolizmu kostnego

która prowadzi do bólu złamań kości no nic to nie jest dobrego podsumowując mamy niską witaminę d3 wysoki gromadzący się fosfor mało wapnia pobudzone parathormon na siłę w zależności też od fazy choroby czasami i poziomu wapnia może być nieco 3 a czas ale zazwyczaj

jest raczej niski i to wszystko prowadzi nam to do ostro dystrofii nerkowej czyli uszkodzenia właśnie kości oprócz tego warto jeszcze na koniec wspomnieć o wpływie przewlekłej choroby nerek na układ rozrodczy mianowicie w przewlekłej choroby nerek zmniejsza się wydzielanie shh shh przez przedni

układ przysadki mózgowej co prowadzi do hip ogona dwóch i po gonadotropinowe go czyli wynikającego z niskiego poziomu gonadotropinowe fsh i lh to są tak zwane gonadotropinowe tak to kobiet objawia się to rzadki miesiączkami czy nawet brakiem miesiączek oraz jeszcze też

zaburzeniami czynności seksualnych takich jak zmniejszonym pod względem czy też impotencją w badaniach laboratoryjnych osoby z przewlekłymi chorobami nerek to już wspominałem praktycznie o wszystkim czego możemy się spodziewać ale jeszcze raz to podsumujmy przede wszystkim najważniejsze to jest takie super na podstawie którego w ogóle

witamy że pacjent ma ph n tak ale oprócz tego może być niedokrwistość to niedokrwistość przebiegu ph to zazwyczaj jest normą tytana inną barwa oprócz tego wysoki poziom kreatyniny mocznika czy azotu mocznika czyli tych błędów czy kwasu moczowego związanego po prostu z

zaburzeniem wydania tych substancji nerkach dodatkowo to co mówiłem gromadzi się wysoki potas wysokie są fosforany wapń najczęściej jest obniżony czyli program jest bardzo ważne do zbadania ponieważ taki pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wszystkie te zmiany związane z

przewlekłą chorobą nerek i blokują rozwój właśnie miażdżycy dlatego warto też zbadać się to no i oczywiście geometria gdzie mówiłem że jest tendencja do rozwoju kwasicy właśnie przewlekłej choroby nerek jeżeli chodzi o badanie moczu to klasyczny oceniana jest albo minuty a czy też bardziej

ogólnie białko mocz też ewentualnych nieprawidłowości osad czyli krwinki tylko mocz obecność narkotyków czy też gęstość właściwa moczu która może być dosyć niska w badaniach obrazowych najczęściej u takich pacjentów można zrobić usg i w tym usg zazwyczaj nerki są dosyć małe obniżone jeżeli chodzi o

leczenie przewlekłej choroby nerek istnieją zalecenia ogólne dotyczące leczenia właśnie chorób współistniejących tych które doprowadziły do tej choroby nerek na przykład ważne jest bardzo sumiennie kontrolowanie pilnowanie glikemii u chorych na cukrzycę tak aby zapobiegać postępowi choroby nerek również pacjenta

choroby nerek to pacjent wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wszystkie zmiany związane z chm nasilają tworzenie blaszek miażdżycowych i kilkukrotnie zwiększają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych takich jak zawał serca udary dlatego ważne są zalecenia dotyczące zmiany stylu życia ruchu aktywności fizycznej ograniczenia spożycia alkoholu czy rzucenia palenia

to jest bardzo bardzo ważne również ważna jest odpowiednia farmakoterapia która jest dostosowana do stopnia niewydolności nerek i unikanie leków które mają potencjał neurotoksyny pacjenci z przewlekłą chorobą nerek to również pacjenci którzy są obarczone większym ryzykiem infekcji i powikłań po

infekcji są zalecane są coroczne szczepienie na grypę a ponadto szczepień na pneumokoki czy wzw typu b ważne jest również leczenie żywieniowe z ograniczeniem podaży białka to już w zależności od wieku pacjenta a jednocześnie taka która zapewnia odpowiednią ilość kalorii tak aby nie

doprowadzić do wyniszczenia pacjenta w przypadku białkomoczem bardzo dobrą ochroną lakieru łóżka popełniam i historię albo stany które mają też dodatkowy efekt w postaci działania przeciwko nadciśnieniu tętniczemu które jest też jednym z celem przeciwdziałania powikłania sercowo-naczyniowym a samo nadciśnienie albo wynika z powikłań i

przewlekłej choroby nerek albo to nadciśnienie było też czynnikiem do tej przewlekłej choroby nerek doprowadziło w każdym razie obniżenie ciśnienia zapobiega dalszemu uszkodzeniu jest bardzo korzystne bardzo fajne tutaj większość leków przeciw nadciśnieniowej działa przy czym należy pamiętać że leki

z grupy gwiazdy do gwiazdy do podobnych działają tylko do gier peru powyżej 30 poniżej 30 już niestety nie wywołują żadnego efektu mówiłem także pacjent jest wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego także należy intensywnie obniżać poziom ldl i stąd podstawowymi lekami w leczeniu

hiperlipidemia są w statyczny w przypadku towarzyszących wysokich poziomów triglicerydów zaleca się raczej postępowanie niefarmakologiczne zmiany w diecie dużo jakiś olejów rybich roślinnych ale wibratorów należy mocno unikać zwłaszcza nie łączyć ich ze stanami ponieważ drukują bardzo duże ryzyko radomia lizzy a radomia eliza

plus uszkodzone nerki na to jest po prostu kaplica w celu zapobiegania nie zaleca się odpowiednio ograniczenie spożycia białka a w niektórych przypadkach doustna suplementacja wodorowęglanu tak aby utrzymać poziom mniej więcej między 22 a 24 mil na litr jednak wodorowęglany to też dodatkowa

ilość sodu która może na linii nasilać zatrzymywanie się wody obrzęki czy rozwój nadciśnienia dlatego no już zostawmy to leczenie naprawdę specjalistą ewentualnie konsultujemy sami nie róbcie tego w domu tak bym powiedział leczenie zaburzeń wapnia w sporo nowych również powinno prowadzić

do utrzymywania poziomu wapnia i fosforanów w zakresie prawidłowym fosfor trzymamy w normie ograniczając jego spożycie pokarmu a jeżeli nie dajemy rady też możemy zastosować preparaty wiążące fosfor tak jak octan wapnia który stosowany jest doustnie czy też jaki żywicę wiążący na przykład summer

parathormon też jednak będzie wysoki no bo będzie rozwijać się tak to na nadczynność przytarczyc jednak powinniśmy pilnować żeby ta wartość była zmieściła się między dwukrotności a dziś dokładnością górnej granicy normy to jest wysoko ale jednak lepiej żeby był

trochę nieco wysoki niż zupełnie za niski bo obniżenie parathormonu może doprowadzić do choroby a dynamicznej kości czyli jakby kości rozwalają się z tego że nie ma w ogóle obrotu kostnego tak to jednak trochę parathormonu musi być że trochę tego wyzwania na nowo

wybudowany i tak działają te obrazki klasy w kółko no bo wtedy kości zdrowa a jeżeli w ogóle też jest kościół nic nie dzieje to też to jest niedobrze tak żeby utrzymywać w ryzach parathormon stosujemy aktywne postaci witaminy d3

tak jak alfa kolczyka cytryną lub też na kartce tak ile które bezpośrednio zmniejsza wydzielanie parathormonu poprzez zwiększenie wrażliwości receptorów wapniowych na powierzchni przytarczyc jak zwiększa to wrażliwość to receptory wyczuwają wapń i hamują wydzielanie parathormonu ważne jest również suplementować witaminy d3 tak

aby jej poziom we krwi był w normie dla populacji ogólnej tutaj nie ma już szczególnie zaleceń czy więcej czy mniej po prostu ma mniej więcej w normie być witamina d3 również jeżeli chodzi o niedokrwistość związaną z przewlekłą chorobą nerek nie zdążymy na siłę do

wartości fizjologicznych hemoglobina między 10 11 5 w pełni nas zadowala pierwszy etap leczenia zawsze jest wyrównanie niedoboru żelaza i na zrealizowanie tego pacjenta sprawdzamy poziomy i zapasy żelaza za pomocą ferryt inny tak i czasami suplementacja również doustne może się

okazać nieskuteczna ze względu na to że jest ograniczone wchłanianie no i również dosyć mogą być istotne działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego które sprawią że pacjent po prostu nie będziecie tego leku przyjmować dlatego zawsze wtedy można pacjenta do szpitala no i dożylnie

żelazo nazwać pacjenta ponieważ stosowane właśnie w tej niedokrwistości są również leki które pobudzają jutro poezji bo jak mówiłem o to fizjologicznej przewlekłej choroby nerek wiem że niedokrwistość wynika z niedoboru epo także stosowane są analogiczne polu przekombinowana ludzka jest oparty na warto też wiedzieć o

działaniach niepożądanych związany z leczeniem po takich jak nadciśnienie jak też instrukcja stanu pro zaczepowego także ostrożnie tak w przypadku objawowe niedokrwistości jakiś krwawień która też czy też w ogóle niedokrwistość która nie chce się typowo leczyć zawsze mamy pod

ręką również zostaje nam przetoczenie kacze czyli koncentratu krwinek czerwonych i to też jest pomocne jeżeli chodzi o kwalifikacje pacjenta do leczenia nerki zastępczego które często może być tym ostatnim etapem właśnie przewlekłej choroby nerek to w pacjenta którego nie fair wynosi między 2015

powinniśmy już powoli myśleć i przygotowywać go do leczenia mleko zastępcze go na podstawie wieku pacjenta jego obciążenie i tak dalej i tak dalej powinniśmy się zastanowić jaka opcja leczenia jest dla niego najskuteczniejsza i powoli go przygotowywać są również takie

bezpośrednie wskazania do rozpoczęcia leczenia nerki zastępczego tutaj raczej to też właśnie według kg to są takie bardziej kliniczne niż laboratoryjne tak jak na przykład objawy łącznicy czyli istotna skaza zapalenia błąd logicznych takich jak zapalenie wsierdzia rocznicowe encefalopatia rocznicowe

neuropatię przewlekłe nudności wymioty a związane z tym było nie było niedożywieni białkową kaloryczne które nie jesteśmy w stanie ogarnąć u pacjenta z tak bardzo zaawansowaną obsługą już praktycznie niewydolnością nerek czy też nadciśnienia przewodniczenia które nie reagują na leczenie właśnie dietetyka mi nie bardzo

mamy coś z tym zrobić no to tutaj jest włączenie leczenia nerki zastępczego będzie rozwiązaniem ale skoro już musimy wprowadzać leczenie narkozą pacjenta zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek to jakie mamy możliwości najlepsza metoda to jest przeszczepie nerki albo dawcy żywego albo zmarłego oczywiście no

wiąże się to też z powikłaniami takimi jak wyrzucanie nerki konieczność stosowania immunosupresji do końca życia jednak ze wszystkich możliwych opcji terapeutycznych jest to rozwiązanie pozwalające zachować najwyższy poziom jakości życia pacjenta najczęściej stosowane jest leczenie chemikaliami polega to na połączeniu pacjenta do

maszyny zwanej dializę aktorem i przeprowadzenie czegoś na kształt oczyszczania krwi z toksyn produkty przemiany materii unormowanie i składu elektrolit owego jaki odebranie nadmiaru objętości wody która znajduje się w osoczu zabieg taki wykonuje się około trzy razy w tygodniu

i jedna taka sesja dializy trwa mniej więcej około 4-5 godzin u pacjenta przygotowanego do przewlekłych dializ stosuje się przetoki naczyniowe to są takie połączenia żyły i tętnice tom była taka pod wpływem wysokich ciśnienie krwi tętnicze i podlega tak zwane w nowi

artyści realizacji ściana jest gruba wytrzymała przez co może przez kilka lat służyć albo kilkanaście lat służyć do dializ bo jednak pod dosyć mocno mocno mocno ale jednak pod jakimś tam dosyć znaczy ciśnieniem na dializę jest wykonywana oprócz to są dużo objętości

takie zwykłe żyły pękały po prostu się rozwijały a jednak chcemy żeby przez dłuższy czas to służyło pacjentowi tak więc taka realizowana żyła jest właśnie miejscem w którym zakładamy dializę w przypadku sytuacji nagłych albo gdy przetoka nie jest jeszcze odpowiednio zagojona tak zwana

dojrzała to się mówi fachowo stosuje się tymczasowe barwniki do naczyniowe zakładane do żołądkowych albo szyjnych istnieją również takie czynniki to realizowane które mają dużo dłuższą żywotność ponieważ część opony są przeprowadzane jakby też pod skórą zanim wprowadzony do naczynia

w każdym razie już tam nieważne techniki ważna jak to w ogóle wszystko działa więc patrzcie tutaj pacjent jest podłączony krew od niego jest odbierana i wprowadzona do dla autora gdzie przepływa ta krew przez filtr polaryzacyjny tak on ma jakby w środku

płynie krew a na zewnątrz w odwrotnym kierunku w tym wzięli za to że przepływa płyn dial i za cenny istnieją dosyć istotne różnice stężeń pomiędzy tymi drzwiami zatem a krwią której drukują przepływ wody i cząsteczek i substancji efekt jest taki

że właśnie zdjęli z która wypływa krew oczyszczona która trafia z powrotem do pacjenta to tak w skrócie o co chodzi tutaj w tej hemolizie tak myślę też że kiedyś zrobię osobny odcinek o metodach leczenia nerki zastępczego bo to jest

dosyć duży skomplikowany temat ale tylko tak wam rzucam taki ochłap wiedzy o to mniej więcej to chodzi ostatnio z metod i zaopatrz się w nowa która ma dosyć dużą nadchodzą ponieważ nie trzeba przychodzić godzin w tygodniu w szpitalu

przy stacji dializ cała ta metoda polega na podawaniu dużej objętości płynu do dializę ostrze nowej do jamy otrzewnej i to się podaje przez specjalnie założony w tym celu cewnik tak jak pacjent naleje sobie tego płynu do otrzewnej to właśnie

tam w środku zachodzi wymiana substancji przepływ płynów pomiędzy diabli zatem akcjom z naczyń włosowatych otrzewnej i po kilku godzinach jak dojdzie tam tych wymian taki płynny potrzebny się wypuszczaj nalewa nowy no i tak się wypuszcza nalewa wypuszcza nalewa ale

się naje co można za parę godzin chodzić nie wiem pracować żyć więc jakby no to jest dosyć fajne bo można to robić w domu takie z tego co pokazują też badania jakości życia pacjentów to jednak pacjenci nad jeziorem nowej mówią

że im się żyje znacznie lepiej przyjemniej niż pacjentom chemiczną i właśnie jak ich pacjenci którzy są materializowane tak dlatego bo to jest bardzo istotne dzięki bardzo za ten odcinek zapraszam do obejrzenia innych odcinków na kanale a jeżeli chcesz być

na bieżąco zasubskrybuj kanał klikając w guziczek możesz również zostać moim patronem i wesprzeć mnie w tworzeniu filmów do zobaczenia