Cukrzyca typu 1, kwasica ketonowa — Transcript

Hej. W tym odcinku porozmawiamy na temat cukrzycy typu pierwszego i ostrego zaburzenia metabolicznego, które najczęściej występuje w cukrzycy typu pierwszego, czyli kwasicy ketonowej. Cukrzyca typu pierwszego, diabetes mellitus, to jest taki stan, gdzie dochodzi do uszkodzenia komórek wyspy beta trzustki w związku z reakcją autoimmunologiczną, gdzie komórki niszczą te komórki beta. No i w związku z tym zniszczone komórki beta nie są w stanie produkować odpowiedniej ilości insuliny, więc mamy niedobór insuliny i on prowadzi do rozwoju hiperglikemii, jak również ostrych zaburzeń metabolicznych, jak kwasica ketonowa. A przewlekła hiperglikemia prowadzi również do przewlekłych powikłań cukrzycy, takich jak makroangiopatie i mikroangiopatie.

No tak, można by się zastanowić, no to fajnie, że reakcja autoimmunologiczna, ale co do niej prowadzi? Więc tak naprawdę do końca nie wiemy. Jest wiele czynników środowiskowych i genetycznych, które są brane pod uwagę, jeżeli chodzi o patogenezę cukrzycy typu pierwszego i wyzwolenie tej odpowiedzi zapalnej. Przede wszystkim podejrzewa się działanie wirusów, jak wirusa świnki, koksaki, retrowirusów czy wirusów różyczki, CMV, EBV, czy też niektórych składników pokarmowych, nitrozamin, takich właśnie toksyn czy też kawy, albuminy surowicy bydlęcej, która jest zawarta w mleku krowim. Tak samo mówi się o hipotezie higienicznej, że w związku ze zmniejszonym narażeniem na różnego rodzaju infekcje, alergeny czy też po prostu brud, bakterie, no to przez to sterylne środowisko organizm jest bardziej podatny na rozwój odpowiedzi autoimmunologicznych.

Jaki też sugeruje się obniżone poziomy witaminy D3. Zaś jeżeli chodzi o podatność genetyczną, to wyróżnia się dwa takie typy HLA, czyli tych antygenów zgodności tkankowej, HLA-DR3 i DR4, w które wiążą się z większym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu pierwszego, jak i innych chorób autoimmunologicznych, takich jak choroba Hashimoto, celiakia, choroba Addisona, niedokrwistość złośliwa czy bielactwo nabyte i inne takie. Na przykład na oddziale pediatrycznym diabetologicznym, w momencie kiedy rozpoznaje się cukrzycę u dziecka, również wykonuje się badania w kierunku choroby Hashimoto i celiakii jakby z automatu, bo bardzo często ujawniają się u dzieci te choroby, po prostu grają razem, często razem się pojawiają.

Teraz zróbmy szybciutko powtórkę o tym, co się dzieje, jeżeli nie ma insuliny, jakie te zaburzenia metaboliczne w cukrzycy typu pierwszego. Po pierwsze GLUT4, czyli takie transportery, są zależne od insuliny. Skoro insuliny nie ma, to glukoza nie może być prawidłowo zużywana przez tkanki obwodowe. Wtedy jakoś inaczej muszą sobie radzić i dochodzi do glikogenolizy, czyli zapasów glukozy w postaci właśnie glikogenu dochodzi do rozkładu, żeby była no glukoza też w tkankach takich jak tkanka tłuszczowa czy lipidy w wątrobie.

One są rozkładane w procesie lipolizy do glicerolu, wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu razem z aminokwasami, które mamy z mięśni, gdzie zachodzi proteoliza, czyli rozkład białek. W tym momencie są przetwarzane, żeby wyprodukować glukozę na przykład w wątrobie w procesie glukoneogenezy. Tak samo rozkładają się wolne kwasy tłuszczowe, które powstały w procesie lipolizy, są wykorzystywane w procesie beta-oksydacji do produkcji ATP, bo skoro no to z glukozą jest średnio, więc wykorzystywane są wolne kwasy tłuszczowe.

Ale w tym procesie również zachodzi ketogeneza i tworzą się ciała ketonowe, które są cząsteczkami, również z których komórki mogą czerpać energię. Jednak jeżeli ketonów będzie więcej, niż organizm jest w stanie zużyć, dochodzi do gromadzenia się ich poziomu we krwi, a one same doprowadzą do zakwaszenia, a tym samym spadku pH, co prowadzi do kwasicy. Jeżeli byśmy się zastanowili, jak wyglądają te zaburzenia, wszystkie z tym objawy również wynikające z niedoboru insuliny, no to przede wszystkim, przypominając sobie to, co powiedziałem, no to niedobór insuliny, zniszczony wychwyt glukozy przez tkanki, zwiększona glikogenoliza, zwiększona glukoneogeneza, więc prowadzi to do hiperglikemii, czyli po prostu wysokiego stężenia glukozy we krwi.

A z tym ta glukoza przekracza próg nerkowy, jest wydalana z moczem, dochodzi do glukozurii, co sprzyja infekcjom dróg moczowych, jak również prowadzi do wielomoczu, ponieważ glukoza jest dosyć istotnym osmotytem i prowadzi do diurezy osmotycznej, czyli sikania wymuszonego przez te osmolity. No i w związku z tym wiadomo czemu również dosyć charakterystycznym objawem jest oddawanie moczu w nocy, co nazywamy nykturii, jak i również ten wielomocz ostatecznie prowadzi do odwodnienia, a z odwodnienia mamy zwiększone pragnienie, czyli polidypsję.

Jej jakie objawy odwodnienia? Tak jak sucha skóra, błony śluzowe, zmęczenie czy senność. Odwodnienie zniszczenie też objętości krwi krążącej prowadzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron, który w związku ze zmniejszonym przepływem krwi przez nerki uwalnia reninę, potem angiotensynogen, angiotensynę, ostatecznie też jest aktywowany aldosteron. Aldosteron w kanalikach nefronu prowadzi do wydalania potasu, a nasilenie resorpcji sodu i wody, żeby zatrzymać wodę w organizmie.

Wyrzucanie potasu może prowadzić do hipokaliemii, czyli obniżenia jego stężenia we krwi. Również w niedoborze insuliny nasila się lipoliza i proteoliza, a stąd jednym z objawów może być utrata masy ciała. Tak jak wam mówiłem, również zwiększa się ilość produkowanych ketonów, stąd wzrost ketogenezy prowadzi do kwasicy ketonowej. Ostatecznie w przypadku wysokim pH może prowadzić ona do śpiączki, jak również kwasica ketonowa może nasilać hipokaliemię.

Możecie pamiętać z odcinka wersetach, że jeżeli chodzi o kwasicę metaboliczną, kwasica metaboliczna w procesie buforowania komórkowego raczej nasila wyrzucanie potasu do krwi. I tutaj składając te dwa elementy, czyli kwasicę i aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron, mamy także kwasica indukuje wyrzucenie zapasów potasu w komórkach, aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron prowadzi do usunięcia tego.

Więc w czasie leczenia na przykład kwasicy ketonowej, mimo że poziom potasu we krwi jest całkiem sensowny, bo komórki je wyrzuciły, to globalnie w organizmie zapasy potasu są bardzo małe, bo ten potas cały czas z nas uciekał, a tkanki po prostu w sobie go nie mają, go wyrzuciły, żeby zbuforować tam kwasicę. Rozpoznanie cukrzycy typu pierwszego zazwyczaj ma nagły początek, takie kwasica, ZS3, śpiączka, no ponieważ ta pełnoobjawowa choroba rozwija się w ciągu kilku tygodni, maksymalnie kilku miesięcy, to uszkodzenie komórek beta i ostatecznie niedobór insuliny.

Żeby rozpoznać cukrzycę typu pierwszego, musimy pomierzyć poziom glukozy we krwi żylnej i zazwyczaj, tak jak mówię, że początek jest nagły, to zazwyczaj glikemia powyżej 200. Jeżeli mamy objawy, to już jest rozpoznanie cukrzycy. Jeżeli glikemia przygodna mamy ponad 200, objawów nie ma, ale na czczo jest powyżej 126, również rozpoznajemy cukrzycę. Podobnie w dwukrotnych porannych pomiarach powyżej 126 rozpoznajemy cukrzycę, jednak te pomiary muszą być dwa, w różne dni.

Jak również może być wykonany doustny test obciążenia glukozą i w drugiej godzinie poziom glukozy powyżej 200 również nas do tego uprawnia. Ale właśnie tak jak mówiłem, często się zdarza, że właśnie te ponad 200 i objawy dosyć istotne cukrzycy sprawiają, że wtedy stawiamy rozpoznanie i rozpoznanie cukrzycy typu pierwszego. I chcąc potwierdzić jej autoimmunologiczny charakter, często dokonuje się oznaczeń przeciwciał przeciw wyspowych, takich jak ICA, anty-GAD 65, przeciwko fosfatazie tyrozyny czy przeciwko insulinie endogennej.

Również badanie przeciwciał cynkowych. Tak jak wspomniałem w odcinku tym wprowadzającym, również można oznaczyć poziom peptydu C. Poziom peptydu C w przypadku cukrzycy typu pierwszego powinien być niski. I jeżeli chodzi o te autoprzeciwciała, to one są w większości osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu pierwszego obecne, ale nie zawsze obecność przeciwciał świadczy o cukrzycy. Jeżeli pacjent ma dodatnie przeciwciała, a cukrzycy nie ma, to te przeciwciała mogą być traktowane jako czynnik prognostyczny, że jest pewne ryzyko, pewna szansa.

glukozy we krwi a z tym Ta glukoza przekracza próg nerkowy jest wydalana z moczem dochodzi do glucosure I co sprzyja infekcjom dróg moczowych jak również prowadzi do wielomoczu ponieważ glukoza jest dosyć istotnym osmovitem i prowadzi do diurezy osmotycznej czyli

sikania wymuszonego przez te osmolity no i w związku z tym wiadomo czemu również dosyć charakterystycznym objawem jest oddawanie moczu w nocy Co nazywamy którą jak i również ten wielomocz ostatecznie prowadzi odwodnienia a z odwodnienia mamy zwiększone pragnienie czyli

polidypsja je Jakie objawy odwodnienia tak jak sucha skóra błony śluzowe zmęczeni czy senność odwodnieni zniszczeni też objętości krwi krążącej prowadzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron który w związku ze zmniejszonym przepływem krwi przez nerki uwalnia tam religijne potem angiotensyna angiotensynogen gęsinę ostatecznie też

jest aktywowany aldosteron i aldosteron w kanalikach nefronu prowadzi do wydalania potasu a nasilony i resorpcji sodu i wody żeby zatrzymać wodę w organizmie it off wyrzucanie potasu może prowadzić do hipokaliemii czyli obniżenia jego stężenia we krwi również w niedoborze insuliny nasila się

lipoliza i proteoliza a stąd jednym z objawów może być utrata masy ciała tak jak wam mówiłem również zwiększa się ilość produkowanych bonów stąd wzrost ketogenezy prowadzi do kwasicy ketonowej ostatecznie przypadku wysokim PH może prowadzić ona do śpiączki jak również

kwasica ketonowa może nasilać hipokaliemię możecie pamiętać odcinku wersetach że jeżeli chodzi o kwasicę metaboliczną kwasica metaboliczna procesie buforowania komórkowego raczej nasila wyrzucanie potasu do krwi i tutaj składając te dwie elementy elementy czyli kwasicę i aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron mamy

Także kwasica indukuje wyrzucenie zapasów potasu w komórek aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron prowadzi do usunięcia tego więc w czasie leczenia na przykład kwasicy ketonowej mimo że poziom potasu we krwi jest całkiem sensowny bo komórki je wyrzuciły to globalnie w organizmie zapasy potasu

są bardzo małe bo ten potas cały czas z nam uciekał a tkanki po prostu w sobie go nie mają go wyrzuciły żeby zbuforować tam kwasicę rozpoznanie cukrzycy typu pierwszego zazwyczaj ma nagły początek takie kwasica ZS3 śpiączka No ponieważ

ta pełnoobjawowy choroba rozwija się w ciągu kilku tygodni maksymalnie kilku miesięcy to uszkodzenie komórek beta i ostatecznie niedobór insuliny więc żeby rozpoznać cukrzycę typu pierwszego musimy pomierzyć poziom glukozy we krwi żylnej i zazwyczaj tak jak mówię że początek jest nagły to zazwyczaj

glikemię z powyżej 200 Jeżeli mamy objawy to już jest rozpoznanie cukrzycy Jeżeli glikemii przygodnej mamy ponad 200 objawów nie ma ale na czczo jest powyżej 126 również rozpoznajemy cukrzycę podobnie w dwukrotnym porannych pomiarach powyżej 126 rozpoznajemy cukrzycę jednak te pomiary muszą być dwa

różne dni jak również może być wykonany doustny test obciążenia glukozą i w drugiej godzinie poziom glukozy powyżej 200 również nas do tego dnia ale właśnie tak jak mówiłem często się zdarza że właśnie te ponad 200 i objawy dosyć

istotne cukrzycy sprawiają że wtedy stawiamy rozpoznanie i rozpoznanie cukrzycy typu pierwszego i chcąc potwierdzić jej autoimmunologiczne charakter często dokonuje się oznaczeń przeciwciał przeciw wyspowych takich jak idea anty-gad 65 przeciwko fosfatazę tyrozyny czy przeciwko insuliny endogennej również badanie przeciw

cynkowych przeciwciał tak jak wspomniałem w odcinku tym wprowadzającym również można oznaczyć poziom peptydu c i poziom peptydu c w przypadku cukrzycy typu pierwszego powinien być niski i jeżeli chodzi o te autoprzeciwciała to one są w większości osób ze świeżo

rozpoznaną cukrzycą typu pierwszego obecne ale nie zawsze obecność przeciwciał świadczy o cukrzycy Jeżeli pacjent ma dodatnie przeciwciała cukrzycy nie ma to te przeciwciała mogą być traktowane jako czynnik główną styczne że jest pewne ryzyko pewna szansa że cukrzyca od tego pacjenta się

rozwinie Im więcej typów przeciwciał pacjent ma we krwi dodatnich tym większe jest ryzyko że w ciągu pięciu lat rozwinie się niego cukrzyca w leczeniu cukrzycy typu pierwszego bardzo ważna jest Edukacja pacjenta w świadomość tego na czym polega jego choroba i to że ta

Choroba jest chorobą przewlekłą z którą będzie musiał się mierzyć do końca życia również musi pacjent umieć odpowiednio dawkować sobie insuliny ponieważ jest najważniejszy lek od którego tak naprawdę życie pacjenta jest zależne również glukoza musi być często kontrolowana żeby Pacjent nie dochodziło

do hipoglikemii Jak również może by zmniejszyć odpowiednią glikemię No i pacjentom musi umieć sobie radzić z tą hiperglikemią też prozdrowotny styl życia odpowiednia aktywność fizyczna dieta pacjent powinien wiedzieć jak sobie z aktywnością fizyczną razić żeby mierzyć sobie glukozę przed po

odpowiednio dopasowywać podasz insulinę jak również dieta rejsem dużo informacji na temat tych wymienników węglowodanowych i białkowo-tłuszczowy htag aby dieta była dostosowana do ilości podawanej insuliny no i też jakby na całość leczenia składa się Leczenie powikłań czy zwalczanie czynników ryzyka

sercowo-naczyniowego ponieważ cukrzyca jest dużym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby wieńcowej i nie tylko po prostu stanów związanych z miażdżycą więc nadciśnienie tętnicze hiperlipidemia one koniecznie muszą być leczone bo pacjent z cukrzycą to jest pacjent wyższego ryzyko tak samo ostatecznie najważniejsze leczenie to

jest to leczenie hipoglikemizujące z zastosowaniem insulin będzie specjalny odcinek poświęcony tylko insuliną i metodą insulinoterapii wspomnę tylko że są cztery główne grupy są analogi insuliny które przypominają insuliny i są analogii takie szybko działające jest insulina krótkodziałająca nazywana również ludzką

neutralną czarną która może być podawana dożylnie są insuliny średnio długodziałające lekko zmodyfikowane insuliny jaki analogi insuliny które działają bardzo długo ich czas działania może trwać nawet 24 godziny ale o tych wszystkich insulina ho powiem dużo więcej w odcinku insulin Ach teraz

chciałem zaznaczyć że ogromną rewolucją w życiu pacjentów z cukrzycą było stworzenie osobistych pomp insulinowych które zawierają analogii szybko działającej insuliny i one regularnie po trochu Po trochu pacjentowi pod skórę wypompowują tą insulinę i dzięki temu Pacjent nie musi się kłuć i kilka razy

dziennie tą insulinę sobie podawać i też dzięki temu Prace można bieżąco regulować sobie Jaka jest podaż insuliny i też jest pewna podasz taki insuliny bazowej czyli mała niewielka ilość cały czas oprócz dodatkowych bonusów podawanych do posiłków więc pompy są

naprawdę chcę E no zrewolucjonizowały i sprawiły że mną chorowanie jest dużo mniej niekorzystne zwiększa się znacząco jakość życia pacjentów tak jak mówiłem Dla prawidłowego i dobrego leczenia cukrzycy ważna jest bardzo kontrola glikemii i ta kontrola przebiegała glukometrem czyli takim urządzeniem do

mierzenia poziomu glukozy we krwi włośniczkowej pobieranej zazwyczaj z opuszki palca Jeżeli pacjent jest właśnie na insulinoterapii no i w cukrzycy typu pierwszego tylko jest taka możliwość na to bardzo częste pomiary też czasami robi się pełny profil glikemii czyli bada się glukozy na czczo

przed każdym posiłkiem po posiłku przed snem oraz w nocy i tutaj to też jest no dosyć nieprzyjemne bo jest związane z licznymi nakłuwaniem palca częstym i tutaj też jest rozwiązanie nowoczesne i ten o rozwiązaniu nowoczesne to są systemy cgm które służą do ciągłego

monitorowania poziomu glukozy one polegają na tym że one mierzą glukozę z która jest zawarta w płynie śródmiąższowym płynie tkankowym i nakleja się na rękę taki plasterek taki przylepiec z taką igiełką i tam jest właśnie ten czujnik i ta Igiełka

delikatnie jest zbita śródskórnie w tkanki i wtedy oceniany jest ten poziom glukozy jednak w porównaniu do poziomu glukozy z krwi włośniczkowej jest pewne opóźnienie około 15 minut w stosunku do krwi tętniczej jaki poziom glukozy jest w tej chwili z tego płynu

śródmiąższowego ale umożliwia to szybkie bo to przyklejamy raz i trzymamy przez jakiś czas a nie kilka razy dziennie się kujemy i dzięki temu Dzięki specjalnemu urządzeniu albo na przykład też można połączyć to w nowszych modelach z komórką możemy śledzić na

bieżąco jaka jest glikemii z również możemy oceniać tak zwany TIR czyli time in Range identity in Range polega na tym że sprawdzamy jaką część doby pacjent był w odpowiedniej glikemii czyli pomiędzy 70A 180 miligramów na decylitr i taki pacjent prawidłowo by było gdyby

powyżej 70 procent doby spędził w tym tirze oprócz tego to ten cgm umożliwia nam ustawianie alarmów które mogą informować o pacjenta pacjenta o hipoglikemii czy też na podstawie trendów obliczania to matematycznych w którą stronę co idzie że zbliża się

hipoglikemia więc niech pacjent uważanie więc to są naprawdę Rewolucje i niesamowite rzeczy jeszcze jeżeli chodzi o kontrolę glikemii wspomnę o takie docelowe hba1c czyli liczymy glikemie z przez trzech miesięcy dzięki temu a w sumie najbardziej dokładnie w ciągu

ostatniego miesiąca i kryterium ogólne dla pacjentów z cukrzycą pierwszego to jest poniżej równe 7 procent hba1c Jednak jeżeli nie wiąże się to z hipoglikemia lub dzieci i młodzieży możemy sobie to zmniejszyć do 65 procent i z szczególnie jeżeli chodzi o dzieci

wtedy dopiero jest rozpoznawana cukrzyca wprowadzane leczenie to właśnie poniżej sześć i pół No tak samo Jeżeli pacjent jest w stanie tak się pilnować że nie prowadzi to do częstych epizodów hipoglikemii No to 65 jest idealne natomiast u pacjentów z bardzo długo

trwającą cukrzycą z powikłaniami naczyniowymi Dążymy do poniżej 8 równa 8 no i niestety musimy dojść do tej kwasicy ketonowej czyli stanu ostrego któryś z zagrożeniem życie dla pacjenta czynniki które mogą to wywoływać to przede wszystkim jeżeli pacjent z

cukrzycą typu pierwszego przerwie insulinoterapii przestanie ją sobie podawać jak również różnego rodzaju infekcje stany ostre chorobowe zapalenie trzustki nadużywanie alkoholu które zwiększają zapotrzebowanie na insulinę w z to jest takim No pobudzeniem organizmu jak również opóźnione rozpoznanie cukrzycy typu pierwszego często właśnie

małe dzieci u których późno rozpoznaje się cukrzycę dochodzisz do momentu w którym rozwija się kwasica ketonowa jak również ciąża Czy jest taka kwasica ketonowa z prawidłowym poziomem glikemii podczas stosowania inhibitorów sglt2 jako jedno z działań niepożądanych na które powinniśmy zwracać uwagę lecząc

pacjentów więc wtedy pacjent który był leczony już insulinę miał podawaną albo nie był leczony insuliny nie ma więc tak naprawdę kwasica ketonowa to jest nasilenie wszystkich tych zaburzeń związanych z objawami cukrzycy o których mówiłem na początku filmu Tylko tak mega

mega nakręcone mocno i te najważniejsze cztery elementy które muszą być tutaj zaopatrzone przez lekarza to jest rozwój kwasicy rozwój masywnego strasznego odwodnienia ogromna hiperglikemia jaki rozwój hipokaliemii obniżonego poziomu potasu i wśród objawów takich na pierwszy rzut oka może być nadmierne

pragnienie suchość w jamie ustnej wielomocz zawroty bóle głowy nudności wymioty czasami również bardzo mocne bóle brzucha które przypominają objawy ostrego brzucha też może być senność splątanie które może prowadzić do śpiączki a w takich objawów przedmiotowych może być tachykardia

hipotensja jako wynik tego odwodnienia tak Czyli niskie ciśnienie i w związku z tym tachykardia taka kompensacyjna tak samo przyspieszony oddech oddech kussmaula jako wyraz kwasicy i sposobu gdzie organizm próbuje sobie poradzić z kwasicą indukujące zasadowice jakby drugą stronę polecam mój cykl odcinku

wersetach to właśnie przypadku kwasicy metabolicznej to napęd oddechowy zwiększony i próba usunięcia wydalenia nadmiaru dwutlenku węgla przez układ oddechowy jest tym elementem którym organizm próbuje skąd zobacz sobie tą kwasicę jak również inne objawy odwodnienia czy zapach acetonu z ust Coś

związane z bardzo dużym stężeniem ketonów kwasicą ketonową możemy podzielić na Łagodna umiarkowaną ciężką Zauważcie że praktycznie zawsze jest glikemia powyżej 250 No i spada nam pH krwi więc Łagodna jest między 725 130 umiarkowana pomiędzy do siedmiu i ciężka

poniżej siedmiu czyli widzicie ciężka kwasica to jest taka gdzie dhs poniżej siedmiu jakby lub też te inne czynniki zwróci uwagę szczególnie na zaburzenia świadomości że ciężka Jeżeli pacjent przyjeżdżaj już w stanie śpiączki To pacjent jest już w ciężkiej kwasicy

jeżeli chodzi o poziom ale ciał ketonowych w moczu i we krwi które są na pewno badane u pacjenta No bo też w takim stanie pacjent powinien mieć wykonaną gazometrie co tu widzimy jak również oznaczenie ciał ketonowych No to

one są obecne i Alei stężenie zmienne wyraz narastającej kwasicy oprócz samej wszystkiego pH wskazuje również niskie stężenie wodorowęglanów które są buforami z używanymi masywnie w czasie kwasicy jaki duża luka anionowa która świadczy o dodatkowych kwasach a źródłem tych dodatkowych kwasów są właśnie te

ciała ketonowe i tak w leczeniu kwasicy ketonowej z weźmy na pierwszy plan odwodnienie to masywną ogromna odwodnienie związane z urazem osmotyczną i wtedy w ciągu najbliższych dwóch dób musimy pacjentowi przytoczyć od 6 do 10 litrów płynów oczywiście pod kontrolą

stanu układu krążenia w pierwszej godzinie należy przytoczyć 1000ml 09 procentowego na celu dożylnie między 2:00 5:00 6:00 5ml na godzinę czyli jedna butla na celu w ciągu godziny musi być podana pacjentowi w kolejnych już zmniejszamy o połowę 250 na godzinę i z

czasem jak będzie pacjentowi również spadać glikemia i kiedy glikemia spadnie niżej 250 to w tym momencie również powinniśmy pacjentowi włączyć wlew pięcioprocentowej glukozy z przepływem 100 100 mililitrów na godzinę podawać i o co tutaj chodzi głównie chodzi o to że

50 procent utraconej wody którą w tym odwodnieniem pacjent stracił uciekło z przestrzeni wewnątrzkomórkowej tak Czyli tkanki komórki są obkurczone z nich z wnętrza uciekła woda i nie jesteśmy w stanie tak dobrze na celem nadrobić tego jak wlewem pięcioprocentowej glukozy która jest

krystaloidow hipotonicznym i która indukuje przesunięcie wody do wewnątrz komórek czyli kiedy już nam glikemia spadnie podajemy niewielką ilość glukozy co może się na pierwszy rzut oka wydawać bez sensu No bo jak to podawać glukozę kiedy tutaj jednym z problemów jest

hiperglikemia ale ta ilość glukozy tego właśnie roztworu tarczy na tyle żeby też napędzić napływ właśnie do komórek tych płynów dlatego właśnie też jest dołączana No i jeżeli już dołączymy glukozę minęło już ponad 24 godziny wyleczenia No to tak 150 ml

na godzinę na celu może być podawane w tym leczeniu kwasicy ketonowej też dosyć ważna jest kontrola na treningu bo podajemy ogromnej ilości na celu i tym bardziej że duża glikemia która jest obecna w kwasicy zaburza nam to ile tego

sodu jest bo i wtedy trzeba policzyć skorygowany i na każde sto miligramów na decylitr glukozy kiedy mamy powyżej stół miligramów na decylitr do naszej na trening którą sobie oznaczymy w laboratorium musimy dodać jeszcze 2,4 miliardach na każde 100 czyli Jeżeli

pacjent ma na przykład na tremie 135i pacjent ma glikemie 300 to on ma lotność tych stówek powyżej 100 tak bo powyżej 100 2 razy maina każde 100 powyżej 100 czyli te dwa musi dostać musimy dodać 2 4 czyli 24 razy 2 to jest

48 czyli 135 plus 4,8 to jest prawie 140 i warto mieć na uwadze ten skorygowany ponieważ właśnie ten poziom sodu jest niemiarodajny przez to że ta glikemie jest tak wysoka więc warto umieć sobie ten sposób skorygowany policzyć są

oczywiście inne wzory ten jest taki bardzo uproszczony No taki na oko ale no też jest dobry jeżeli się okaże że u pacjenta rozwija się hipernatremia czyli cud powyżej 145 warto w nawadnianiu stosować 0/45 procentowe NaCl do czasu ustąpienia tej hipernatremia bo z jednej

strony nawadnia na z drugiej strony zapobiegamy nasileniu hipernatremia niebo.na celi jak widzicie ogromnej ilości są one pacjentowi odwodnienie to jest jedna rzecz Druga rzecz to jest hiperglikemia i żeby tą hiperglikemie zbić i umożliwić odwrócenie tych wszystkich Zaburzeń Metabolicznych i umożliwić wejście

glukozy do tkanek musimy podać insulinę insuliny krótko działającą czyli tą regularną naturalną lub Analog szybko działający początkowo pacjentowi podajemy 0,1 jednostki na kilogram masy ciała dożylnie i wtedy to wychodzi między 48 jednostek powinniśmy pacjentowi podać równi i to jest w

bonusie naraz również z tym podłączamy pacjentowi wlew w pompie i w tej pompie również w takiej dawce 01 jednostki na kilogram masy ciała ale uwaga na godzinę powinniśmy podać pacjentowi Czyli to co podaliśmy na Dzień dobry w bonusie to

potem ustawiamy na pompie że w ciągu godziny Dopiero pacjenta powinien dostać i naszym Celem leczenia jest to żeby bikemia spadała mniej więcej w ciągu godziny o 50-70 ml Namów na decylitr No i regulujemy czy za dużo czy za mało po

prostu regulując dawkę insuliny podawane w tej pompie ważna jest kwasicy jest co godzinę monitorowanie glikemii albo z krwi żylnej albo z włośniczkowej z palca żebyśmy wiedzieli jak dostosować leczenie czy spadek m.in jest za duży lub czy nie jest za mały bo glikemia

spadnie poniżej 250 pamiętamy żeby dołączyć wlew pięcioprocentowej glukozy z przepływem 100 mililitrów na godzinę trzecim bardzo ważnym elementem jeżeli chodzi o leczenie jest hipokaliemia No bo z jednej strony mówiłem o kwasicy i buforowanie komórkowym Czyli jeżeli jest kwasica i za dużo jonów h plus one

wnikają do komórek a komórki w drugą stronę wyrzucają potas i dlatego we krwi utrzymuje się całkiem wysoki poziom potasu natomiast jednocześnie z w związku z odwodnieniem jest bardzo istotna aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron i aldosteron indukuje właśnie w kanalikach dystalny ucieczkę potasu czyli ten

potasu ciekaw nie jest uwalniany z komórek i on cały czas nam ucieka No w tym procesie który zapobiega odwodnieniu mają przeciwdziałać czyli resorpcji sodu No i w tym wypadku mimo tego że ten właśnie surowicy utrzymuje się na sensownym poziomie globalnie mamy duże

niedobory a tym bardziej czynnikiem który indukuje ponowne wtłoczenie potasu do komórek jest insulina która Jak już wiecie nie jest też podstawą leczenia kwasicy ketonowej czyli w miarę leczenia nawet jeżeli podczas będzie sensownym poziomie na sensowny poziomie No to

kiedy zacznie się wyrównywanie zaburzeń gospodarki wolny kwasowo-zasadowej wodno-elektrolitowej i podana dostanie insulina to wtedy cały podczas będzie wtłaczany z powrotem do głównych komórek i nagle możemy mieć ogromną hipokaliemię Dlatego nawet jeżeli podczas jest ciut poniżej górnej granicy normy Czyli 55 to

już wtedy rozpoczynamy podawanie pod w I zależy od tego jak niskie jest stężenie potasu jeżeli podczas jest poniżej 3 czyli No już jest bardzo groźnie zwłaszcza że wam mówiłem że ten pokaz będzie bardzo spadał No to podajemy go

25 milimoli na godzinę i przy czym wam mówiłem że maksymalna podasz potasu to mówiłem w odcinku o hipokaliemii do żyły obwodowej to jest 40 milimoli na litr Czyli możemy maksymalnie na butle 500 mililitrów rozpuścić tam 20 milimoli potasu wtedy uzyskamy stężenie 40

mililitr i tam będziemy mieli dwadzieścia milimoli potasu więc albo możemy podawać to większe stężenia do wkłucia centralnego lub też rozłożyć to na dwa wkłucia na dwie żyły na jednej drugiej ręce i podawać podczas jednocześnie w tych dwóch miejscach jednocześnie na godzinę

najlepiej wstrzymać podasz insulinę na ponieważ No insulina może drastycznie mieć bardzo niski to potas A jak widzicie jak poziomy potasu są wyższe między 344 a 5A 5A 5A to odpowiednio podasz tego potasu powinna być mniejsza ale to jest porażka celu podawana drogą

dożylną Ostatnim elementem jest kwasica i tak naprawdę Łagodna umiarkowana ustępuje w miarę leczenia tego nawadniania obniżania glikemii w równowagi elektrolitów stopniowo kwasica będzie sama jakby podskakiwać dużo gdzieś tam kojarzy się ludziom że jest wodorowęglan sodu No to wodorowęglan

czyli źródło tego buforu może być podawany i super tylko w tylko i wyłącznie wodorowęglan sodu w kwasicy ketonowej jest podawany przy pH drastycznie niskim poniżej 6,9 i tylko jest podawany do momentu aż osiągniemy pH równe 7 później już nie możemy go używać okej I

to dawkowanie jest od pół do 1 minimalna kilogram masy ciała dożylnie no i to tyle z kwasicą ale z by nie jest potrzebne żeby podawać wodorowęglan sodu ważne jest również monitorowanie pacjenta co godzinę sprawdzenie glikemii w osoczu krwi włośniczkowej co godzinę

lub dwie warto kontrolować ciśnienie tętnicze oddechy pacjenta czy też stan świadomości jaki bilans płynów Jeżeli pacjent jest nieprzytomny No to zacewnikowany i bacznie Śledzimy jakie objętości płynów on też wydala No a co 4 godziny również warto sprawdzić stężenie

potasu czy stężenie sodu czy obrobić gazometrii krwi tętniczej lub żylnej również żylnej bo głównie chodzi nam o pH i wodorowęglany a mniej o stężeniach gazów oddechowych gdzie wtedy bardzo nam zależy na gazometrii tętniczej taka żylnej tej gazometrii robione i tutaj

głównie nam zależy na tym Jakie jest ph jakie są wodorowęglany i tak dalej tak więc NATO i też Prościej jest pobrać Tak gazometrii żyją więc tutaj można sobie nim tak się wspomóc no i na koniec powiem tylko o powikłaniach leczy Ania

kwasicy ketonowej no bo na hipokaliemię podajemy potas jeżeli będziemy go podawać zbyt mało No to hipokaliemia może nam się bardzo zaostrzyć być nagła nagła hipokaliemia może też doprowadzić do zaburzeń rytmu serca do rytmu efekt topowych czy właśnie różnego rodzaju

tachykardii komorowych w przypadku odwodnienia podajemy na cel ale to może prowadzić do hipernatremia bo tego sądu podajemy bardzo dużo jak również do hiperchloremiczna czyli gromadzenia chlorków lecząc hiperglikemię podajemy insulinę jeżeli podejmie zbyt mało albo zbyt dużo to albo mamy dalej nasiloną

hiperglikemię albo może dojść do hipoglikemii dlatego też właśnie co godzinę glukoza powinna być mierzona inne wynikające też głównie z odwodnienia powikłania to powikłania zakrzepowo-zatorowe dlatego powinno się podawać pacjentom dawkę profilaktyczną heparyny drobnocząsteczkowej jaki możliwa niewydolność nerek która w

ramach razem z lecz odwodnienia powinna na nowo być OK bo to głównie chodzi o ostre uszkodzenie nerek związane z odwodnieniem W tym odcinku to już wszystko warto pamiętać że ważnym uzupełnieniem jeszcze wiedzy z tego odcinka będzie odcinek na temat insulin

który również w przyszłości powstanie Dzięki bardzo za ten odcinek Zapraszam do obejrzenia innych odcinków na kanale A jeżeli chcesz być na bieżąco zasubskrybuj kanał klikając w guziczek możesz również zostać moim patronem i wesprzeć mnie w tworzeniu filmów do

zobaczenia