Speaker A
Cześć. [Muzyka] Cześć. W dzisiejszym filmie opowiem o kolejnej grupie antybiotyków. Tym razem będą to aminoglikozydy. Aminoglikozydy to antybiotyki o działaniu bakteriobójczym, które działają przede wszystkim na tlenowe bakterie gram-ujemne. A dlaczego na tlenowe przede wszystkim? Dlatego, że aminoglikozydy działają na struktury, które są wewnątrz bakterii, więc muszą być aktywnie pompowane do bakterii. A to działanie tych pomp zależy od tlenu, i tlen jest niezbędny do produkcji ATP i tego pompowania do środka. Często warto o tym pamiętać, że aminoglikozydy stosowane są razem z antybiotykami z grupy beta-laktamowe, ponieważ działają one synergistycznie. W tym wypadku beta-laktamy uszkadzają ścianę komórkową, dzięki czemu aminoglikozyd może wejść do środka i zadziałać. Jak zadziałać? Blokując podjednostkę 30S rybosomów. Rybosomy, jeżeli pamiętacie, to były takie struktury, które składały się z podjednostki 30S i 50S. Te dwie podjednostki były odpowiedzialne za produkcję białek, brały w tym udział. I w momencie, kiedy zostanie to zablokowane, to zahamowana zostanie synteza białek. Powstaną czasami również białka nieprawidłowe albo białka toksyczne i rozpadną się polirybosomy. Co to są te polirybosomy? Bo z jednej nitki messengerowego RNA często produkowane jest kilka kopii tego samego białka jednocześnie, mianowicie kilka rybosomów obsadza, że tak powiem, to mRNA i z niego produkuje jednocześnie, jak na takiej taśmie produkcyjnej, białko. I jeżeli tych rybosomów jest dużo nagromadzone, to się mówi, że są polirybosomy. No i to się rozpada. Nie wiem, na ile to jest istotne klinicznie, nie bardzo, ale taka informacja, że jakby ktoś chciał was o to zapytać. Ważniejsze są informacje farmakokinetyczne, mianowicie takie, że aminoglikozydy są antybiotykami, które nie są wchłaniane z przewodu pokarmowego praktycznie wcale. Więc jeżeli podawane są doustnie, to jedynie na działanie lokalne w przewodzie pokarmowym. Potem powiem, które i dlaczego. Przede wszystkim stosowane są we wstrzyknięciu, ciach, dożylnych, domięśniowych, stosowane miejscowo w postaci wszelkiego rodzaju maści, jako krople do oczu. Czy też istnieją postacie wziewne niektórych aminoglikozydów. Tak jak tłumaczyłem w pierwszym wprowadzeniu do nowego odcinka o antybiotykach, aminoglikozydy to jest taka grupa, gdzie skuteczność leku zależy od dawki, czyli może być jednorazowo w bolu się podana, na przykład raz dziennie. Zalecane jest, żeby maksymalnie stosować aminoglikozydy przez 5 dni, przede wszystkim ze względu na ich działania niepożądane, o których będę mówił już za chwilę. Warto jeszcze pamiętać, że aminoglikozydy nie działają w niskim pH, więc nie najlepsze są to leki do leczenia ropni czy zakażeń żołądka, ponieważ niskie pH unieczynniania te leki. Taką też właściwością tej grupy leków jest gromadzenie się ich przede wszystkim w uchu wewnętrznym i korze nerek, i stąd też przede wszystkim wynikają działania niepożądane tych leków. A sam to przede wszystkim ototoksyczność. Oto od ucho, czyli uszkodzenie słuchu. Działają przede wszystkim właśnie na ucho wewnętrzne, na ślimak, i prowadzą do osłabienia słuchu, zaburzeń równowagi. A jeżeli są stosowane przez kobiety w ciąży, mogą doprowadzić do głuchoty u noworodka. Początkowo to nie słuchu jest odwracalne, ale potem prowadzi do zmian już nieodwracalnych. Podobnie druga kwestia, mówiłem, że gromadzą się aminoglikozydy w korze nerek, to prowadzi do nefrotoksyczności, czyli uszkodzenia nerek. Więc to gromadzą się tam leki te aminoglikozydy mogą doprowadzić do martwicy cewek nerkowych i pogorszenia funkcji nerek. A najczęściej nasila się to działanie nefrotoksyczne już u pacjentów, którzy wyjściowo mieli dosyć niski GFR. Niestety miałem okazję widzieć w swojej, no nie dłużej, ale klinicznej, tutaj w czasie, kiedy jestem już na stażu, niestety pacjenta, który trafił z ostrą uszkodzeniem nerek, u którego była stosowana gentamycyna. Znaczy pacjent był dosyć, dużo bardziej złożony, bo on był jednocześnie odwodniony, jednocześnie był zastój w pęcherzu, więc można wiedzieć, że też był ten komponent przednerkowy i za nerkowy, ale również dodatkowo przy tym była stosowana gentamycyna, która sama w sobie jest nefrotoksyczna. I pacjent ostatecznie skończył dializoterapii, bo nie udało się przywrócić funkcji nerek. Więc jeżeli macie pacjenta leczonego ambulatoryjnie, pacjenta na przykład leżącego, pacjenta takiego ciężkiego, u którego jest obniżony GFR, który ma przewlekłą chorobę nerek, to jeżeli ktoś z was pomyśli, aminoglikozydy stosowanym systemowo, powinien sobie palnąć głupi łeb, jeżeli o tę pomyśli, bo jeżeli o tym nie pomyślicie, to macie bardzo mądry łeb, a jeżeli pomyślicie, co macie, głupi. No więc to jest po prostu masakra, co za... I to jest kardynalny błąd, którego nie wolno wam popełnić. Jeżeli komukolwiek będziecie włączać, musi się upewnić, że pacjent ma prawidłową funkcję lek. Oznaczcie kreatyninę, wyliczcie wyliczoną wam GFR. Nie musicie pilnować i pamiętać, żeby maksymalnie 5 dni ten lek stosować. Jeszcze takie przeciwwskazanie jest w chorobie neurologicznej miastenii, ponieważ aminoglikozydy osłabiają przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. No i oczywiście jak w wypadku większości antybiotyków czy leków, mogą być jakieś reakcje uczuleniowe, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, no ale to nie jest najważniejsze. Uszkodzenie słuchu, uszkodzenie nerek, te dwie rzeczy absolutnie o aminoglikozydy musicie pamiętać. Możecie zapomnieć wszystko z tego odcinka, tylko to zapamiętajcie, bo to jest naprawdę, naprawdę strasznie ważne. No i na sam finał przedstawię wam leki, jakie należą do tej grupy indziej. Więc między innymi jest to streptomycyna, lek stosowany przede wszystkim w leczeniu gruźlicy. Można powiedzieć, że taki lek drugiego rzutu z tych pierwszego rzutu się w gruźlicy, ale szybko narasta oporność na streptomycynę, stąd też ona nie jest aż tak często stosowana. Gentamycyna to jest jeden z tych leków, które mogą być stosowane w postaci dożylnej, szczególnie w ciężkich infekcjach wywołanych przez bakterie gram-ujemne, jeżeli są one odporne na inne grupy antybiotyków. No bo zazwyczaj właśnie aminoglikozydy w takich badaniach posiedzeniach i antybiogramach są uwzględniane. Ale również gentamycyna stosowana jest powszechnie w postaci miejscowej na różnego rodzaju rany, zmiany skórne. Warto właśnie pamiętać, że aminoglikozydy to jest taka grupa leków, która działa przede wszystkim na bakterie gram-ujemne, czyli wśród nich mamy Pseudomonas, a proteusa, serratię, Proteus, głównie wywołują zakażenie układu moczowego. Pseudomonas trochę częściej może wywoływać zakażenia dróg oddechowych, ale również też zakażenia układu moczowego. Kolejny lek to amikacyna. On jest nieco bardziej oporny na neutralizację przez bakterie, również dożylnie w ciężkich infekcjach może być stosowany. Występuje również w postaci kropli do oczu. Neomycyna jest stosowana głównie miejscowo w różne preparatach, ale jest preparat w tabletkach i ten preparat w tabletkach, tak jak mówiłem, nie wchłania się praktycznie w ogóle z przewodu pokarmowego. On ma za zadanie wybić absolutnie bakterie, które w jelicie są i właśnie takie może być zastosowanie, żeby wyjałowić przewód pokarmowy przed zabiegiem chirurgicznym na jelitach. Kiedyś również neomycyna była stosowana w encefalopatii wątrobowej, czyli tych zaburzeniach ośrodkowego układu nerwowego związanych z marskością wątroby i gromadzeniem się amoniaku i toksyn, które są wchłaniane z przewodu pokarmowego. Amoniak jest w dużej mierze również produkowany właśnie przez bakterie jelitowe, więc wybicie części tych bakterii zmniejsza syntezę amoniaku, wchłanianie ich do przewodu pokarmowego. Amoniak w marskości nie jest metabolizowany, więc leci do głowy i w głowie się dzieją różne takie kocopoły. Pacjent jest zdezorientowany, niezorientowany, a koniec końców może to prowadzić do śpiączki. Ale teraz mamy lepszy, nowszy lek, ryfaksymina, też taki antybiotyk stosowany doustnie, który się nie wchłania, tylko działa w przewodzie pokarmowym i aktualnie w wytycznych to ryfaksymina jest zalecana właśnie w encefalopatii wątrobowej. No i dobra, mycyna, szczególnie skuteczna na Pseudomonas.
