Skip to content
Start free
Get App

Клінічні лабіринти: від симптомів до рішення (Зал Б)

Майстер-клас про реактивний артрит: причини, симптоми, діагностика та лікування від лікаря-ревматолога Людмили Смоліної.

Key Takeaways

  • Реактивний артрит має різноманітні клінічні прояви, що виходять за межі суглобів.
  • Важливо збирати повний анамнез, включаючи питання про кишківник та статеві органи.
  • Основні збудники — різні інфекції, включно з хламідією, сальмонелою та вірусами.
  • Генотип HLA-B27 підвищує ризик, але не є обов’язковим для розвитку захворювання.
  • Лікування має бути комплексним, з урахуванням усунення причин та реабілітації.

What the video covers

  • Вступне слово про важливість професійного розвитку та підтримку в складний час.
  • Інструкції щодо отримання балів безперервного професійного розвитку за участь у майстер-класі.
  • Огляд клінічних проявів реактивного артриту, включно з симптомами в суглобах, кишківнику, сечостатевій системі та очах.
  • Пояснення різноманітності збудників реактивного артриту, включно з бактеріями та вірусами.
  • Важливість збору анамнезу, зокрема запитань про кишківник та статеві органи, навіть якщо пацієнт не скаржиться.
  • Опис характерних симптомів: запальна біль у спині, ентезити, дактиліти, уретрити, увеїти, дерматити.
  • Розгляд факторів ризику, вікових особливостей та ролі генотипування HLA-B27.
  • Підкреслення важливості комплексного підходу до лікування, включаючи фізичну активність та медикаментозну терапію.
  • Заклик до активної участі слухачів із можливістю задавати питання в прямому ефірі.
  • Загальна мета — підвищення рівня знань та практичних навичок у діагностиці та лікуванні реактивного артриту.

Chapters

  1. 00:00 Вступ та організаційні моменти майстер-класу
  2. 05:35 Вступне слово Людмили Смоліної та огляд теми
  3. 32:36 Клінічні прояви реактивного артриту
  4. 57:48 Збудники та фактори ризику реактивного артриту

Answers

Questions about this video

Як отримати бали безперервного професійного розвитку за участь у майстер-класі?

Для отримання 10 балів потрібно уважно прослухати програму, після завершення оновити сторінку, перейти за посиланням під плеєром та відповісти на 10 тестових запитань, набравши не менше 60 балів.

Які основні симптоми реактивного артриту, на які слід звернути увагу?

Основні симптоми включають запальну біль у спині, артрит, ентезити, дактиліти, уретрити, увеїти та дерматити, а також можливі прояви з боку кишківника та сечостатевої системи.

Чи обов’язково наявність HLA-B27 для розвитку реактивного артриту?

Ні, наявність HLA-B27 підвищує ризик, але відсутність цього генотипу не виключає можливість розвитку реактивного артриту.

Full Transcript — Download SRT & Markdown

05:35
Speaker A
Доброго дня, шановні колеги. Е, раді вас вітати в наш непростий час. Незважаючи на інщо, ми продовжуємо жити, працювати і будувати плани на майбутнє. А майбутнє — це нові технології, нові знання і нові відкриття. І власне це новий досвід,
05:53
Speaker A
який ми ділимося разом з вами, як практикуючі колеги, науковці. І нам з вами треба йти в ногу з часом, удосконалювати та активізувати свої знання, набувати нові уміння та навички. Для цього ми продовжуємо сьогодні майстер-клас. Мене звати Людмила Смоліна і я рада сьогодні
06:14
Speaker A
з вами, е, бути і модерувати даний майстер-клас. Дякуємо кожному з вас. Дякую всім, хто зареєструвався на сьогоднішній захід та приєднався, приділив нам свій час до нашого ефіру. І дякую нашим захисникам, завдяки яким ми можемо всі збиратися і працювати. Дякую
06:36
Speaker A
також всім захисницям, які боронять нашу країну і дають нам змогу сьогодні зустрічатися і відносно в спокою здійснювати наш безперервний професійний розвиток. Дякую всім тим, хто в тилу створює можливість користуватися благами цивілізації та використовувати їх для покращення та вдосконалення нашої праці.
06:58
Speaker A
Сподіваюся, у всіх буде світло та тепло. Наш майстер-клас внесено до реєстру заходів безперервного професійного розвитку та дає можливість поповнити ваше професійне портфоліо 10-ма балами безперервного розвитку. Як їх отримати?
07:17
Speaker A
Щоб отримати ці 10 балів, треба уважно прослухати саме ось цю програму навчання. По її закінченню потрібно буде оновити сторіночку і, власне, пройти по посиланню, яке буде зазначено нижче, і відповісти на 10 запитань. Для того, щоби отримати позитивне схвалення щодо
07:43
Speaker A
складання саме тестового запитання, потрібно набрати 60 балів правильних відповідей. Можна і більше, можна навіть і 100 балів. Е, 100%. Е, адреса сторінки, знову ж таки, нагадую, що саме з тестовими запитаннями буде опубліковано під вікном саме плеєра.
08:02
Speaker A
Тобто після закінчення заходу ви оновлюєте сторінку, заходите по посиланню саме під цим плеєром і в останньому коментарі буде публікація без оновлення сторінки на сторінці трансляції. Е-е хочу зазначити, бо часто запитання від наших колег, хто склав тести і не отримав сертифікат. Нагадую і
08:26
Speaker A
наголошую, що сертифікат отримується протягом трьох-чотирьох тижнів з моменту складання тестових запитань і приходить на пошту, яку ви зазначаєте під час реєстрації. Перевіряйте всі папки вашої електронної пошти: а, ну, спам, вхідні, для того, щоби не пропустити саме свій сертифікат.
08:51
Speaker A
Просимо вас бути не тільки нашими шановними слухачами, але і активними учасниками. Будь ласка, задавайте запитання, будьте активні для того, щоби наші доповідачі мали змогу відповісти на всі ваші запитання, які є у вас в рутині, цікавлять вас і у вас є
09:07
Speaker A
можливість їх задати і отримувати відразу запитання-відповіді. Тому знову ж таки закликаю бути вас активними. Е, із задоволенням наші доповідачі будуть намагатися дати вам найактуальнішу інформацію, найкориснішу, найпрактичнішу, дати всі відповіді на ваші, на відповіді на всі ваші запитання
09:31
Speaker A
в прямому ефірі або якщо це буде в чаті, то майстер-клас буде відповідь на ваші запитання під низом у відповідях. Що ж, ми будемо починати. Тож всім бажаю гарного перегляду, гарної участі і будьте з нами. Дякую, колеги. Я продовжу далі. Е, наступну
10:00
Speaker A
тему доповідь продовжу я. Мене звати Людмила Смоліна. І тема доповіді: Реактивний артрит: причини і наслідки, ключове в практиці.
10:11
Speaker A
Саме хотіла картиною Рене Магріт показати відоме обличчя реактивного артриту саме ось так. Тому що, по-перше, реактивних артритів дуже багато і чинники збудників вони абсолютно різні.
10:26
Speaker A
Пацієнти, які до вас перейдуть на первинний прийом з тими чи іншими скаргами, а як ті камені, які ховаються в приміщенні, мають різні обличчя і є різні прояви. Тому саме ця картина мене надихнула для того, щоби розповісти вам
10:44
Speaker A
е свій клінічний досвід, свою практику, а і з наукової точки зору. Отже, представлюся. Мене звати Людмила Смоліна. Я кандидат медичних наук, лікар-ревматолог, завідувач терапевтичного стаціонару Топ-клінік Деніс в Києві, член різних асоціацій ревматологічних Європейської, Американської та нашої української.
11:10
Speaker A
І власне хочу поділитися своїм клінічним досвідом. Отже, реактивний артрит. Коли пацієнт приходить на прийом, він може говорити не тільки про те, що болять суглоби.
11:25
Speaker A
І для ревматолога, коли думають про ревматолога, що це тільки мають бути суглоби. Ні, не обов'язково. При реактивному артриті скарги, які може бути у пацієнта саме до лікаря, абсолютно різні. Для нас має бути це таких три стовпи, на що варто
11:44
Speaker A
звернути увагу. Кишечник. Ми маємо дивитися на кишківник, тому що прояви, якщо навіть пацієнт не скаржиться, ми запитуємо: "А як ви, ее, як у вас зі стулом? Скільки разів на день? Чи є проноси, чи є кров, слиз? Обов'язково". І
12:01
Speaker A
часто пацієнт може говорити: "Я прийшов до вас з е-е болем в суглобі, в суглобах, але власне ви питаєте в мене про кишківник", так як було в моїй практиці.
12:13
Speaker A
Пацієнт прийшов з набряклим суглобом, а там є дуже великі питання і давні з кишківником. І власне реактивний артрит може проявлятися в кишківнику. І пацієнт не буде цього зазначати. Ви маєте це запитати, навіть незручні запитання для пацієнта, бо вони не дуже хочуть
12:34
Speaker A
говорити про стул. Е, статеві органи. Запитуємо, чи все гаразд саме там, чи був епізод нещодавно, чи було лікування. Це теж має дуже велике значення, тому що пацієнт сам буде мовчати. З практики не хочуть говорити, саме акцентувати увагу на цю систему
12:57
Speaker A
сечовивідних шляхів та статевих. Дуже часто з'являються запальні процеси в очах. Маємо це теж розуміти. Отже, якщо ми бачимо біль, наприклад, у суглобах із залученням кишківника, сечостатевих органів, ми маємо відразу е запитувати, що було у пацієнта, е, які чинники могли
13:22
Speaker A
це спровокувати. Початок симптомів після будь-якого збудника можуть бути відразу або протягом певного часу. Вважається, що 1-4 тижня після впливу інфекції, навіть до року. Тому пацієнт уже може забути, що відбувалося місяців п’ять тому. Але для нас це важливо запитати. Отже,
13:49
Speaker A
симптоми, які характерні. Запальна біль в спині. Болить спина і часто до неврологів можуть ходити з цим. Артрит, ентезит, п’ятка, п’яткова кістка, тобто таранна кістка за рахунок запалення.
14:04
Speaker A
І часто ходять до травматологів, призначають те, що я бачу: ударну хвильову терапію, кілька сеансів, колять блокади безпосередньо стероїдами. Це все добре, але це все є все ж таки зняття симптомів, а не причини. Тому майте на увазі, що якщо пацієнт скаржився, що в
14:24
Speaker A
нього десь була проблема з п’яткою, болі в спині, артрит — це уже симптоматика, яка для нас характерна і при реактивних артритах. Запальні запалення пальців на руках і ногах, так звані датиліти, сосископодібні пальці, які характерні при серонегативних артритах і при псоріатичному артриті,
14:45
Speaker A
дуже рідко при ревматоїдному артриті, але при реактивних артритах вони також характерні. Ее, запалення сечовидільної системи, уретрити, увеїти та дерматити. І власне дерматит теж такий рідкий момент, але він проявляється, особливо у чинниках, які спровоковані, наприклад, певними укусами. Тому також
15:12
Speaker A
звертаємо увагу, якщо у пацієнта є фотографії, просимо показати, який був висип характерний, тому що це теж має значення. Ну або заключення дерматолога.
15:23
Speaker A
Чинники. В основному з практики все залежить теж від якої пори року, тому що якщо ми говоримо про літо, про теплий період часу, це будуть там сальмонела. Якщо ми говоримо про такі, коли, знаєте, в супермаркет приходять, беруть, наприклад, там яблучка або
15:45
Speaker A
будь-що, не миюче, їдять, а там пробігла мишка, ми можемо там і ірсінію взяти, і пацієнт навіть не буде цього знати. Е, хламідія. Дуже часто, до речі, в моїй практиці протягом цього року зустрічаються саме хламідія, шеріхія трошки рідше.
16:05
Speaker A
І також гепатити Б і С, і також вірус імунодефіцита людини, також індуковані реактивні артрити за рахунок вірусу.
16:16
Speaker A
Фактори ризику. Дійсно, чоловіки і жінки абсолютно однаково мають схильність. Дійсно, це молодого віку до 40 років. І її генотипування HLA-B27 тут теж є. Але якщо немає цього HLA-B27 генотипування, не означає, що не буде реактивного артриту. Просто цей генотип більше
16:40
Speaker A
дає е схильн...
17:03
Speaker A
простий і абсолютно вам, шановні колеги, відомий. Але нагадаю, як саме потрапляє і як саме відбувається ось ця активація реакції організму на ее бактерію.
17:19
Speaker A
Ось патогенні бактерії проникають в епітелій і фізично, ну, наприклад, це давайте так, це, напевне, кишківник, а з'їли ірсинні, потрапила вона в кишківник, всмокталася через епітелі стінку кишківника тонкого.
17:38
Speaker A
макрофаг відразу відреагував, почав поглинати, фагоцитувати і, власне утворюється такі, е, антипрезентуючі клітини, які презентують артритогенний пептид CD8, так звані Т-клітини за допомогою ось цього шляби генотипування.
17:59
Speaker A
Е, і власне вони саме кровоноснимою системою, руслом за допомогою крові потрапляють будь-куди, куди вони можуть цією кров'ю долетіти. Але є улюблені місця, тому про які ми її запитуємо. В основному це іде вивільнення цитокінів за рахунок запальної реакції, які проявляються в всіновяльній оболонці
18:22
Speaker A
суглобів. І куди долетить, там і проявиться активніше. Де буде цей цитокиновий шторм, там і буде активніше запалення. Також долітають вони до слизової очей і тут буде передній увеїд.
18:37
Speaker A
Будуть і шкірні прояви, якщо є ось саме така шагістомінова реакція, як алергічного характеру, також проявляється. Ну і коліт, само собою, як запальний процес. Ми завжди запитуємо в ревматології всі слизові перевіряємо і очі, кишківник, і як ситуація з сечистатевою системою і суглоби.
19:01
Speaker A
Поєднуємо цю таку тріаду. Саме з моєї практики я навела на цьому слайді інфекції, асоційовані з реактивним артритом і червоним в виділа саме те, що в моїй рутині ось було протягом цього року. Е, найбільш зустрічаючі всі патогени, які ви бачите. Тут можуть бути
19:22
Speaker A
і шегели, тут ірсіні. І ми відразу, коли з гастроентерологами працюємо, ми відразу це диференціюємо, коли виключаємо е збудника, коли диференцюємо з виразковими неоколітами, з кронами. І ми відразуєрсіннію, там, колестридію, ми відразу виключаємо. Ми маємо це дослідити, чи дійсно незбудник провокує
19:44
Speaker A
коліт, запалення кишківника. [зітхання] хламідії, мікоплазма, ореоплазма рідше насправді, але ми говоримо, що от золотистий стафілокок, так, дійсно, може бути, якщо стафілокок епідермальний, який є в нормі, але при зниження імунітету може бути чинником, коли ми беремо бак посів синовіту і там висіюємо
20:06
Speaker A
саме цього збутника. Тому ми вже якби знаємо, хто був цим причиною, цим збудником для реактивного артриту. З моєї практики, як ви бачите, найбільш, найбільш частіше це дійсно хламдія. Це вірус імунодефіциту людини, це мікобактерія туберкульозу. Насправді дуже багато зараз і суглобові болі, такі
20:28
Speaker A
реактивні артрити з'являються на фоні цих збутників. І в теплий період часу ми дуже багато писали екстрених повідомлень з приводу сальмонели. Е, беремо посіви з назбудника і нам приходять результати аналізів. І я думаю, так як ви в практиці подаємо екстерні повідомлення
20:46
Speaker A
про збудника. Отже, такі самі основні в практиці реактивних артритів особисто в мене. Е-е ентеробактерії, якщо ми говоримо про транзит організмів при реактивному артриту, то бактерії виживають в позасуглобовій ділянці, особливо на слизових оболонках та лімфатичних гангліях, і транспортуються по до суглобам моноцитами. Тому таке
21:12
Speaker A
було завжди запитання: чи дійсно стерильний цей артрит, коли він є реактивний, чи він не стерильний цей реактивний артрит? От пройшов пацієнт, у нього один коліний суглоб або два, ее, які не зовсім симетричні з різними рамками часовими проявів. І ми дивимося,
21:34
Speaker A
дійсно, бо якщо ми можемо взяти сіновіт звідти рідину і подивитися під мікроскоп або посіяти, якщо ми бачимо, що вона дійсно змінена, то ми бачимо, що дійсно а саме бактерії вони не живуть тільки в позасуглобовій ділянці.
21:55
Speaker A
Щодо реактивного артриту і стерильності, як я вже зазначала, що цей септичний артрит культивує патогени всередині, а реактивний артрит ні.
22:09
Speaker A
Тому то і різниця, що коли ми беремо сіновіт і там бачимо вже всередині збудника чинника, ну то який же ж він вже так якби реактивний, він уже септичний. І ми його лікуємо відповідно до того збутника, який буде чутливий на
22:23
Speaker A
препарати або на антибіотикотерапію, або на антимікотичні препарати, в основному антибіотикотерапії. І в внутрішній клітині метаболічно активні хламідді у синальній оболонці пацієнтів є. Це єдине, що варто було сказати, що саме така паразитування з'являється і воно доведено. Невелика кількість внутрішньосоглобових мікробів
22:46
Speaker A
з ослабленою вірулентністю можуть бути причиною деяких випадків прямо хронічного рецидивуючого реактивного артриту. І щодо визначення реактивного артриту, ми маємо знати це два основних критерія і додатково відповідний другорядний критерій. Два основних критерії, до яких ми зараз дійдемо.
23:11
Speaker A
Імовірно, реактивний артрит - це коли йде два основних критерії, відповідних до другорядних критеріїв або один основний критерій і один другорядних критеріїв. Які це основні критерії?
23:25
Speaker A
Давайте от детально розберемо. Основні критерії, які варто звернути увагу. Артрит має бути асиметричний, моно, коли один суглоб або олігоартрит.
23:38
Speaker A
переважно урожає нижні кінцівки. Отже, хочу сказати, в мене в 19-му році, в 20-му, в 19-му році, 19-20й рік був пацієнт, який приїхав з Грузії. По походженню українець, але мав справи в Грузії. І в нього був один єдиний колінний правий суглоб.
24:03
Speaker A
Інший лівий колінний суглоб не був залучений. і, власне, перейшов до ревматолога з тим, що в нього тривалий час, протягом півроку ось цей, е, олігоартрит, моноартрит. Е, інші суглоби не залучалися. Ми завжди запитуємо симетрію, ми завжди запитуємо час доби,
24:22
Speaker A
коли болить, зранку, на вечір, після фізичної активності, до фізичної активності, бо це характерно для різних артритів. саме ось такі запитання, які пацієнт відповідаючи вже дає нам розуміння, що в нього. І він мені сказав таку цікаву, е фразу, що лікарі в Грузії
24:42
Speaker A
використовували стероїди, глюкокортикостероїди для лікування саме сіновіту, але ставало гірше. В ревматології ми знаємо, що стероїди навпаки мають покращувати, але якщо не йде покращення, то ми маємо шукати збудника, чинника, який не є саме як аутоімунний збій. І в пацієнта даного з
25:05
Speaker A
одним олігоартритом колінного правого суглобу, е, при здачі аналізів виявили вірус імунодефіциту людини. І, власне, стероїди йому не потрібні були, не показані. І вони навіть підгіршували цей стан, тому навіть їх не можна було використовувати, але пацієнт не знав про
25:24
Speaker A
це, його ніхто не обстежив. І ось так от такий реактивний артрит на фоні віруса імунодефіциту людини. Інших проявів не було. Власне, е лімфовузли, які я перевіряла, які можна було пропальувати, я не знайшла. Тобто не було таких пакетних утворень, які можуть бути саме
25:42
Speaker A
вже при хворобі СНІД. Е-е, так. Продовжимо. Основні критерії інші, другі, попередньо симптоматично інфекція один або два з наступного з проявами ентериту діарея протягом щонайменше одного дня від трьох днів до шести тижнів до початку артриту. Ми запитуємо, з чим ви пов'язуєте свій стан, чи були
26:06
Speaker A
ось там у вас діарея. І пацієнт може згадувати, що десь там було якесь день народження, це було влітку. І власне після цього дня народження він мав діарею, порушення стула. Він себе пов'язав з порушенням дієти, можливо, щось переїв жирненьке там. І він це може
26:26
Speaker A
пацієнт пов'язувати саме з цим. Але для нас це є критерій до того, що це могла бути ну наприклад сальмонела.
26:34
Speaker A
Уретрит, дизорія або виділення протягом щонайменше одного дня від трьох днів до шести тижнів до початку артриту. Але забіжу наперед. Клінічний випадок, який я тут трошки представлю, буде говорити про те, що пацієнт не скаржився саме на уретрит. Він навіть не згадав його, але
26:52
Speaker A
хламідію в нього ми знайшли активну хламідію, якудавав активний реактивний артрит. [сопіння] Критерії виключення - це інші причини гострого артриту. Ми маємо це завжди пам'ятати. Повертаючись до незначних критеріїв, які для нас характерні для постановки саме реактивного артриту, пам'ятаємо, дві
27:12
Speaker A
ознаки і одна супутня або одна ознака з одною супутньою. Е, що це за супутні ознаки? Це ознаки інфекції. Позитивний тест на ампліфікацію нуклеїнових кислот у ранковій сечі або маску з уретрицервікального каналу на хламдію, бо частіше всього це ми шукаємо
27:32
Speaker A
хламідію. Ну, е-е, паразита, який нам запускає, дає реактивні артрити рейтера, е-е, також так можемо називати, якщо є тріада, ее, уветитрити і артрити. Позитивний тест посілу каву на кишкові патогени, пов'язані з реактивним артритом і ознаки персистуючої синовіальної інфекції. Це
27:58
Speaker A
імуногістологія по ПЛР на хламдію. І тут варто більше думати про це. Угу. Рідше, коли ви будете зустрічатися з іншими патогенами. Але є пацієнти з вірусним гепатитом. І власне, з мого досвіду, тиждень тому пацієнтка прийшла в стаціонар з тим, що пожовтіла і
28:19
Speaker A
підтвердився гепатит Б. активний гострий гепатит Б з трансаміназами більше чим 500600 по алт і ггт підвищені просто в десятки разів.
28:39
Speaker A
Така активна цетологічний процес іде. І в пацієнтки пере огляду я запитала власне чому я оглядала.
28:47
Speaker A
тому що в неї були суглобові болі на саме гепатит Б. І саме з болей починався процес. До того, поки вона пожовтіла гостро, а були такі ламаючі асиметричні болі в суглобах. Тому теж зважаємо, що це може бути такий гострий торпідний
29:08
Speaker A
перебіг гепатиту Б. Пацієнтка зараз знаходиться в інфекційному відділенні, з нею все гаразд, лікується. Не пропускаємо гепатити Блікуються.
29:17
Speaker A
Щодо реактивного артриту, ось буквально на днях, це з досвіду, сальмонела була класично виділена, хоча, здавалося, вже холодна пора року і власне не мала би бути сальмонела, але вона ще виявляється.
29:34
Speaker A
Ее це клінічний випадок, який я хотіла вам показати. Пацієнт не є носій української мови. Він з іншої країни, але розуміє і може спілкуватися саме мовою, яка представлена тут. Тому мовою оригіналу і подаю клінічний випадок. Чоловіку 42 роки. Він багато
29:56
Speaker A
часу втратив на походи до колег, до лікарів і, власне, звертався в основному до травматологів. І, як ми бачимо, травматологи, навіть один з них, е, наклав гіпс для того, що щоби полегшити болі, які пацієнт скаржився. Але ми бачимо, що навіть на фотографіях е він
30:18
Speaker A
скаржиться на болі в дрібних суглобах. Вони є несиметричні. Пацієнт прийшов на милицях, на двох милицях зайшов в кабінет до мене і ее власне скарги були тільки ось це. І єдине, до чого він міг себе приєднати, почитав штучний інтелект, що в нього може бути
30:40
Speaker A
це подаггра, порушення ронового обміну. Він про це навіть і якби думав весь час, коли ми з ним спілкувалися. Але, на жаль, ні. Пацієнта почала я спочатку діагностувати взагалі, що це. Для того, щоб лікувати, варто зрозуміти, який є аце артрит.
31:02
Speaker A
Щодо цього пацієнта, я почала запитувати, як у вас питання з кишківником. На що пацієнт відповів, що в мене постійно є проблеми з кишківником. І я там спостерігаюся в гастроентеролога, в мене хронічний панкреатит, в мене синдром подразного кишківника. Власне, будь-які діагнози,
31:21
Speaker A
але не такі нереактивні, щоби для мене були цікаві. Пацієнт думав, що мені це навіть не потрібно знати і навіть зазначив. Я прийшов до вас ось із суглобами, а ви в мене запитуєте про те, як який в мене е стілець, як я ходжу до
31:38
Speaker A
туалету. Ну, типу ми не про те говоримо. Але пацієнта почала обстежувати. Чому? Тому що варто виключити а-а сугло позакишкові прояви, суглобові прояви саме при запалення кишківника, при хворобах крона, при вразкових колітах також можуть бути прояв позасугло, ну, позакишковий,
32:00
Speaker A
суглобовий прояв. Тому ми завжди з гастроентерологами працюємо в унісон. Пацієнту пораджено і він зробив колону і гастроскопію, сходив до гастроентеролога.
32:13
Speaker A
Е, але зазначив, що в нього вилізла нова, як він сказав, шишечка на правій нозі. І коли він ходить, вона в нього якби не турбує, але вона його турбує, коли як синяк. А і в області саме цього шишки, цієї почервоніння не було, тому
32:33
Speaker A
що ми запитуємо відразу, чи є зміна кольору. І що ми можемо сказати, що пацієнту я рекомендувала, звичайно, на здачу таких показників, як ми бачимо, генитопування по HLB27, хламдію, імуноглобулін M та G, борелію, тому що можливо бути вкус кліща і ми
32:56
Speaker A
виключаємо лаймбореліоз та клостридію, тому що були питання з кишківником. Пацієнт обурився лише на аналіз хламідії. Він зазначив, що він одружений, 5ть років і в нього є маленька дитина. І власне дружина народжувала, в неї все гаразд.
33:15
Speaker A
Якби в мене щось було, то і б в дружини було, а в неї нічого немає. Але я попросила все ж таки здати. Е, пацієнт мені періодично під час того, як ми спілкувалися, присилав типові свої фотографії, де його турбує і болить. Як ви бачите на цьому
33:33
Speaker A
малюнку, не малюнку, на цій фотографії, він показує класично, де йому болить в місці прикріплення зв'язки. Так звана зв'язкова біль. Тобто це уже такий артрит, який не дає синові за рахунок запалення синовій і структур суглоба з з деформацією, яка може утворюватися про
33:55
Speaker A
тривалому запальному процесу. Саме така біль зв'язкова. Ну, для нас це якби теж характерно такий реактивність. Запальний антезит, він може бути і при сиронегативних артритах, дійсно, але ж ми маємо виключити збудника. І що ж пацієнт запитує в мене?
34:16
Speaker A
Що почало боліти в області ахіла, ахілового сухожил. Ми пам'ятаємо, ахілове сухожил п'яткова кістка, тобто там, де є мі прикріплення зв'язок.
34:29
Speaker A
А він, знову ж таки, на милицях ходить активніше, тому що на а нестероїданих трошки стало ліпше, і почав знову використовувати милиці.
34:40
Speaker A
Результат крові: все було непогано. І як він написав, що в області другого-третього фалангів пальців також були болі. І це він пов'язував з фізичною активністю, яку він робив, і, можливо, з цим і знову ж таки переживав, чи в нього нема
35:01
Speaker A
порушення перенового обміну. Але що ж у пацієнта ми все ж таки знайшли? Ми знайшли, що він генетично схильний до генотипування HLB27.
35:12
Speaker A
Він це здав вперше. І хочу наголосити, цей аналіз здається раз в житті. Якщо ви скеровуєте пацієнта або самостійно хочете себе перевірити, здати, е-е, він здається всього раз в житті. Не потрібно його здавати постійно, бо він не поміняється. Є виявлено або
35:31
Speaker A
невиявлено. Чи варто бігти здавати, щоби розуміти, чи є? Якщо немає ніяких скарг, не потрібно. Навіщо вам втратити там додаткові кошти? Він біля 1000 грн коштує. Але знову ж таки в пацієнта в сечі якісно ми визначили, що в нього є
35:48
Speaker A
хламіддії. І це було дуже велике здивування для всіх, бо звідки, як, ну, це вже таке питання не моє, але маємо, що маємо. Ми виявили цю хламідію і почали активно її лікувати. Після того, як пролікували, пацієнт дуже гарно себе
36:08
Speaker A
почував. Всі ці прояви пройшли, власне, е, милиці він залишив. Е, в нього прекрасна сім'я, все збереглося, нема ніяких сімейних драм. Єдине, що пацієнт, як ми бачимо, це був 22-й рік, зараз 26-й рік.
36:28
Speaker A
До сих пір ми з ним спілкуємося, тому що саме цей реактивний артрит перейшов в серонегативний артрит. Тобто ми маємо сказати, що реактивні артрити можуть переходити. Е, саме ця хламіддія була тригером, фактором запуску, е, коли вже артрит став постійний у вигляді
36:52
Speaker A
серонегативного аксіального спондиліту. Саме така от клінічний досвід, от живий клінічний досвід. Але з хламдією він ходив невідомо скільки часу, але знову ж таки ее благо полікували. Отже, алгоритм лікування. Маємо сказати, що початковими цілями в терапії є, звичайно, симптоматичною і пацієнт в мене спочатку
37:16
Speaker A
почав приймати нестероїдні протизапальні препарати. Препарати дала я тарококсибу, ми їх змінювали, пробували я циклофенак, і німесоліт, і ібопрофен, і напроксени.
37:29
Speaker A
для того, щоби пацієнту підібрати відповідно до його кишківника, бо він був теж якби таким для нас точкою тригеру, щоби не нашкодити. Але нестеродні протизапальні препарати, вони для нас є симптоматичним. Зниження запальних факторів, запальних запального оцього цитокінового шторму. Ми і
37:50
Speaker A
знімаємо тим часом не тільки запалення, за рахунок запалення знімаємо і больовічуття. е- перехід до лікування стероїдів системно чи місцево в разі у разі залучення багато суглобів. Але тут хочу сказати, що власне тей клінічний досвід, яким я поділилася з приводу пацієнта, в
38:10
Speaker A
якого ми я знайшла вірус імунодефіциту людини, стероїди не показані. Там один суглоб, його використання стероїдів в цьому випадку недоцільно. Тому відразу прошу, можливо у вас є така змуга, але пацієнтів з олігоартритами, з реактивними такими артритами, з асиметричними артритами, будь ласка,
38:32
Speaker A
прошу здавайте аналізи. От є ці тести експрес на чотири інфекції, там вірус гепатиту Б, С, вірус імунодефіцита людини, а також на сифіліст трипонеми.
38:44
Speaker A
Будь ласка, він не є дороговартісний. Якщо є можливість, здавайте, бо дійсно так находимо. багато дуже збудників, які є для нас основними для лікування первинно. А якщо, е, є активність інфекції і то ми даємо антибіотикотерапію ну препарати які потрібно лікувати. Якщо нема інфекції,
39:09
Speaker A
їх лікувати не потрібно. Радимося також з інфекціоністами, тому що якщо ми говоримо про лаймбореліоз, про борелю, яка може тоже викликати як реактивні артрити, то то з практики інфекціоністи радять, якщо релія не була лікована, пацієнт каже: "Я не згадаю, що
39:30
Speaker A
в мене кусав кліщ. В мене його не кусав". Ну, він не пам'ятає, не не замічено. Але ми виявляємо все ж таки е по Вестернблоту підтверджуємо, що це дійсно борелія і вона не лікована, бо пацієнт зазначає, що він нічого не
39:44
Speaker A
приймав, то інфекціоністи розписують лікування. Дійсно, ну або ревматологи, е, або ви можете, якщо ви досвідчені в цьому, в цих схемах, розписувати лікування для саме борелії. Якщо немає інфекції, я говорю, наприклад, про клостридію або про ієрсинію. На даний момент немає діареї, лікувати не
40:06
Speaker A
потрібно. Хворобимо модифікуючі препарати, якщо вище зазначені заходи неефективні або захворювання триває довше чим півроку. Е, якщо ми говоримо саме про препарати, які йдуть як імунобіологічні, то тут варто е варто зазначити, що це вже, мабуть, мають лікарі ревматологи більше прицільно зазначати, коли ми
40:32
Speaker A
переходимо, але є певні протипокази і певні неефективності або при небажаних явищах ее використання тих чи інших препаратів, коли є системне залучення, коли є і кишківник, коли є і передній увед, залучення слизових очей, звичайно, тоді краще використовувати саме саме імунобіологічну терапію, якщо
40:56
Speaker A
ми говоримо про моноклональні антитіла, інгібітори фактору, е, некрозупухлини альфа. Вони дуже гарно, наприклад, впливають при виїдатах. Є пацієнти, які постійно постійно в них виїти. вже немає ніякої інфекції, нема ніяких ні хламіддій, немані нічого вже немає, але запущена ця імунна система і реактивний
41:15
Speaker A
артрит перейшов уже в в такий хронічний артрит сталий, коли вже скарги тривають більше чим півроку. Тоді ми використовуємо і лікуємо саме власне такими імунобіологічними препаратами.
41:30
Speaker A
Е лінія змінного лікування при переходу в інший стан. Тут, якщо переродження іде реактивного артриту в інший, е, ми вже тоді, е, змінюємо тактику лікування. В мене був клінічний випадок, пацієнт із Сумської області, з Шостки, власне, який з молодой, він 72-го року народження,
41:51
Speaker A
але йому е-е з молоду ставили хворобу рейтера. Підтверджено все документально, офіційно. І пацієнт з цим таким, скажемо так, діагнозом йшов весь час медичній документації по життю.
42:08
Speaker A
До мене він прийшов зовсім з іншим станом. Там змішане захворювання сполучної тканини. Це можна побачити цей навіть клінічний випадок. Випуск знімався в анатомії диво на 1+1, де я є медичним експертом. І там дуже гарно викладено е клінічний випадок не до
42:29
Speaker A
кінця, не повністю, бо рамки програми не дозволяють. Але даний пацієнт мав змішане захворювання сполучної тканини, ураження шкіру, псоріазом, псоріатоформна така деформація. Повністю вся шкіра була уражена.
42:47
Speaker A
А артрит з позитивними антиCP антитілами. Я не зазначала його в цим клінічному презентації сьогодні вам, але хочу сказати, що пацієнт буквально років 30 ходив з цим діагнозом рейтера. Йому призначали препарати, ее, які абсолютно не мають відношення. Це вже рейтера
43:09
Speaker A
було, але закінчилося. Все перейшло в інший артрит. І протягом 30 років, е, зміна імунної системи призвела до того, що в нього, е, навіть той діагноз, який ми ставили серонегативний спондилуар артрита був по старим назвам, там бехтерева е анкілозивний
43:30
Speaker A
спондилоартрит. Це старі вже назви, бо ось час іде диференціація цих серонегативних артритів. Є нерентгенологічний, є рентгенологічний а спонделоартрити. І власне пацієнт взагалі інші діагноз. Це нормально, коли діагнози переглядають ревматологи і бо дійсно вони можуть змінюватися. Таке теж буває.
43:51
Speaker A
А щодо іншого клінічного випадку, із яким я хочу з вами поділитися, е хочу сказати, що не все, що болить, не все, що проявляється, варто думати, що це реактивний артрит. Тобто є моменти, коли м думаєш, що це реактивний артрит, а
44:09
Speaker A
насправді ні. Там не реактивний артрит. І, е-е, даже такі скарги дають нам розуміння, що лабораторно чи інструментально доробити, і діагноз вже буде зрозумілий. В ревматології все йде відповідно по критеріям. Тому ми, якщо не назбируємо критерім, або очікуємо, коли вони все-таки проявляться активніше
44:31
Speaker A
для постановки діагнозу, або інколи навіть можемо давати таку превентивне лікування з тим, щоби ее раніше прибити цю імунну систему, активність власну, щоби не було активного переходження в процес. Отже, клінічний випадок. Жінка 32 роки. В 21му році з'явилися скарги на
44:52
Speaker A
постійну втому. страшенна слабкість, задишка. Е, коли вона несла вагу більше 5-7 кг, вона не мола не могла ходити дуже швидко. Топий ниючий біль в суглобах.
45:03
Speaker A
І він мав цей мігруючий характер, то там, то сям зі слів пацієнтки. Тобто така асиметрія, е, і поєднана саме з симетричністю.
45:15
Speaker A
Потім почалась така певна поєднання симетричністю, але це не було зазначено. підвищення температури тіла до 374 максимум, але не постійно, не системно, що не говорили про якийсь там вірусний запальний чи бактеріальний процес. Болі були тиснучі більше десь біля одного
45:34
Speaker A
місця в правому боці спини. А сухість ока періодично і відчувала пульсацію, тахікардію, таке серцебиття. Власне хочу сказати, що пацієнтка наша колега. Е скарги почалися після третіх пологів.
45:50
Speaker A
через рік, як покинула грудне вигодовування. А в жовтні 22-го року [сопіння] е-е болі в суглобах були досить різкі стали ще після других пологів і лікована нестероїдними протизапальними препаратами.
46:04
Speaker A
Інтенсивність зменшувалася, але не зникала. Тобто покращення було, але нікуди не дівався її стан. В дитинстві за анамнезу часті тривалі до двох місяців бронхіти та запалення мигдаликів. По флорі нічого не сіяли.
46:19
Speaker A
Пацієнтка не знає, що в неї там було, але, е, в дитинстві хворіла, не пам'ятає щодо обстеження та значень показників і діагнозів, але зазначила, що у батька варикозна хвороба нижніх кінцівок. Е, для нас це зараз не несе інформативності, але тим не менше
46:38
Speaker A
спадковість є, як ми бачимо, по сполучній тканині, тому що клапан С1дин не працюють і верикозна хвороба нижніх кінцівок, е, по батьку тому є певним доказом.
46:50
Speaker A
Е, в жовтні 22-го року відвідала, ее, сімейного лікаря в Сполучених Штатах Америки. Здала гормони щитовидної залози, щитоподібної, там все добре.
47:01
Speaker A
Знижений незначний феротин, вітамін D. Ви скажете: "А в кого він зараз не знижений? Зараз модно здавати. А тим паче е ще тоді, на фератин вітамін D.
47:11
Speaker A
Багатьох він знижений, хто його не здає, тільки лінивий. Да, в неї теж вони були зниженій. Але для нас це що говорить, що вітамін D, якщо знижений, значить кудись він йде лататися або він не доїдається.
47:24
Speaker A
На ультразвуковій діагностиці гідронефроз нирок першого ступеню, здавалось би, звідки? При цьому загальний аналіз крові та загальні сечі абсолютній нормі. Без ефекту лікування принайм вона приймає рішення повертатися в Україну весною 23го року для того, щоби продовжити свій діагностичний пошук, тому що в Сполучених Штатах
47:43
Speaker A
Америки дуже тяжко сходити до лікаря, дуже тяжко ее так як у нас зробити інструментальні лабораторні методи обстеження, щоби зрозуміти, що відбувається з організмом.
47:56
Speaker A
І власне в Україні не підтвердили її цей гідронефроз по ультразвуковій діагностиці, але знайшли по загальному аналізу крові збільшену від норми загальний білок тромбоцитопенію, зменшення тромбоцитів, швидкість осідання еритроцитів.
48:12
Speaker A
Е і, звичайно, що варто було думати, це про мієломну. Здавалось би, в мене в практиці, не знаю, як у вас, шановні колеги, але мієломна хвороба досить часто зустрічається. Часто це якщо там п'ять епізодів на рік. Я вважаю, що це
48:27
Speaker A
вже досить часто. Е, приходять теж з болями в суглобах, болями з грудній клітині, [зітхання] а не тільки в грудній клітині, а там міє ломна. Так, ми дивимося на загальний білок. І власне от пацієнтка наша колега, вона має медичну
48:42
Speaker A
освіту, теж почала шукати туди власне суглоби, які її турбують. Бачите, почалося з з цього. В цей момент вона починає хворіти, з її слів, ангіною, з агресивним перебігом. Здала вона ремопроби і е-е має замість очікуваного величезного стриптолізіну, який вона
49:05
Speaker A
вважала, мала би в неї піднятися, чомусь вона думала, що в неї ангіна спровокована стриптококуком групи А.
49:13
Speaker A
Але в неї був дуже активний, а глітинуючий згустокрематоїдний фактор, бо аналіз крові робила її подруга і безпосередньо ось так було і зазначено, що подруга зателефонувалась, сказала, що в тебе дуже активний згусток, тобто дуже активна аглютинація і рематоїдний фактор
49:32
Speaker A
дуже-дуже сильно завищений. для нас характерно не плюс-мінус виявлено невиявно ревматоїдний фактор, а е цифра ми зараз уже не якісно, а кількісно працюємо в основному. На піку лікування ангіни зробили, е ультразвукову діагностику серця, ехог, пульсація, серцебиття, шуми, все це було
49:53
Speaker A
суб'єктивно. Пацієнтка така емоційна. Е, включився в роботу кардіолог і назначив біцелін. Здавалось би, чому? Тому що м чому? Тому що нагна. Але ж немає там прояву, немає посівів. Але окей.
50:10
Speaker A
Далебіцелін, як така терапія м вибору, не знаю, навіть не можу пояснити, але робила вона цей біцелін. І зазначу, що відчула покращення. Але ж ми бачимо, що пацієнтка така емоційна і відчула покращення саме по ангіні, по мигдаликах. Але по самопочут, по
50:31
Speaker A
суглобам все ж таки не відчула. І в липні-серпні 23-го року скарги швидко наросли. Ее що були в 22-му році.
50:40
Speaker A
Додалася ще нервозність, почала вона нервувати, плаксивість і запалення очей постійні. Почали з'являтися ще тріщини на губах. Е-е самостійно лабораторно здала ревматоїдний фактор і записалася до ревматолога з очікуванням до чотирьох місяців.
50:58
Speaker A
Окрім цих всіх симптомів, що були вище, ще додала інформацію про часті запалення вагіни, вагініти. Тобто ми бачимо, що у пацієнтки є запалення очей, запалення вагіни, в неї є запалення суглобів, несистемні і несиметричні. Здавалось би, варто було би діагностувати будь-які інфекції.
51:18
Speaker A
Зазначу, що ми відразу виключили всі інфекції, які можуть бути вірусу гепатиту, вірусу імунодефіцита. Будь-які бактерії, які би могли для нас бути характерні. Пацієнтку також клічникусав. чинник віруси, бактерії, паразитів, хламдій. А ми виключили. І що ми можемо думати? Відразу думаємо про
51:43
Speaker A
імунну систему. Не найшли ми чинника збудника. І власне ми єдине, що найшли - це збій імунної системи по антитілам. І ми бачимо, що антитіла, які характерні для збою імунної системи, що говорить про, а, в даної пацієнтки саме сухий синдром,
52:04
Speaker A
е, це уже такий стан, який лікується саме пожиттєво і говорить про те, що м фізично в неї був виставлений діагноз: "Нереактивний артрит, бо вже на момент огляду мого ніякого збудника, чинника ми не знайшли. І по класифікаційним критеріям виставляємо все ж таки
52:27
Speaker A
первинний синдром Шегрена і е відправляємо, скажемо так, до ревматолога, який там в Сполучених Штатах Америки для підтвердження. І він наразі вже можу сказати, що підтверджено і пацієнтка отримує лікування. На основі базисного лікування пацієнтки пройшли і увеїти, і вагніти, і олігоартрити, і
52:49
Speaker A
асиметричні поліартрити. Тобто цей весь стан пройшов. Отже, що я хочу сказати, мої шановні дорогі колеги? Що саме реактивний артрит слід враховувати при диференціальній діагностиці будь-якого запального, але гострого процесу. Якщо це вже триває більше року, то варто вже шукати
53:11
Speaker A
артрит, який є уже системний, який є сталий. І фізично, якщо вже була якась інфекція, ми її можемо вже не побачити.
53:22
Speaker A
Хіба що по антитілам G. До речі, в мене є пацієнти, які здали антитіла імуноглоболіни G, і в них там є клостридія активна. Чи варто лікувати клостридію імуноглобуліни G? Ні, не варто. Але, е, це могло бути певним таким чинником, тригером кожного
53:40
Speaker A
індивідуально. Початкова інфекція може залишатися непомічною пацієнта. Я це вже неодноразово сказала. І ви також скоріш за все в практиці зустрічаєтеся з цим, що не помічають пацієнти тієї чи іншої інфекції. Її варто шукати. Перелік збудників інфекції розширився за останні
53:59
Speaker A
роки і тепер включає і як і респіраторні патогени, віруси та внутрішньомірові навіть мікобактерію. Розуміння патофізіології змінилося і позбулося характеристики реактивного артриту як стерильного артриту. Ее, хочу відразу відповісти на запитання: чи бувають постковідні артрити? Так, і постгрибозні також. Тому, е-е, вони
54:26
Speaker A
минучі, вони швидкі. Е дуже рідко я бачила в своїй практиці таке перехід вже в активний артрит на постійній основі, як пожиттєвий збій, але реактивні досить часто. Подальші дослідження можуть показати, як захворювання прогресує до хронічної форми і призвести до
54:43
Speaker A
вдосконалення терапії, що модифікує перебіг захворювання. Е, знову ж таки, це все для розмірковувань і подальшої науковості. Відсутність формальних діагностичних критеріїв створює труднощі при огляді епідеміологічних досліджень.
54:59
Speaker A
Ну, власне, так, є основні критерії додаткові, а, але, знову ж таки, їх потрібно, я вважаю, все ж таки більш деталізувати. Не все є реактивним артритом і враховуйте м пацієнта все ціло. Звичайно, це я хотіла показати на останньому клінічному випадку, коли
55:17
Speaker A
пацієнтка, наша колега, а думала, що в неї якийсь іде реактивний артрит і, власне, шукала і навіть емпірично лікувалася і препаратами е бензилпеніциліном для того, щоб якби повпливати. Але на що? Якщо немає збутника, то на що впливати? Ні на що.
55:36
Speaker A
Тому не все, що у нас є асиметрично по суглобам, не все є реактивним артритом, а може бути істинним збоєм, ідіопатичним збоєм аутоімунного процесу.
55:52
Speaker A
Що ж, я вам дякую за те, що слухали. І якщо будуть у вас запитання, зараз я перегляну.
55:59
Speaker A
Секундочку. Перше запитання. Який прогноз перебігу хвороби у випадку, е, якщо був епізод хламідії? Чи є ризик переходу в хронічну форму? Е, ну, власне, так, як я сказала, що дійсно може бути перехід в хронічну форму, а особливо, якщо є HLA B27 асоціація. Це
56:23
Speaker A
як схильність до хронізації процесу, але знову ж таки це більше для характерно для серогативних, для спондило артриту.
56:32
Speaker A
Тому дійсно так і в практиці, як я показала на клінічному досвіді, саме у цього пацієнта так і відбулося, що було проліковано, був реактивний артрит, який пролікований, але перейшов і саме зараз він вже лікується на ее імунобіологічних препаратах, на фактор
56:54
Speaker A
некрозу пухлини альфа. Чому? тому що пішли запалення очей, пішли увоїти. І ми, е, це є препарат вибора саме при таких системних проявах серонегативного артриту.
57:06
Speaker A
А які обмеження фізичної активності і необхідні зараз, і як які вправи навпаки можуть е пошкодити при реактивному артриті? Ну, знову ж таки, як ревматологи і ви, як колеги, маєте рекомендувати про і пояснити, рекомендувати і пояснити про баланс.
57:26
Speaker A
Звичайно, при гострому болі це слово стоп, ми нічого не робимо. Не можемо робити ніякі ні лікувальні, ні е заняття з реабілітологом, тому що фізично під час такого гострої активності ми не можемо, не маємо права фізично давати перенавантаження на запальний суглуб. Е,
57:48
Speaker A
спочатку маємо лікувати, а потім стабілізувати, а потім давати реабілітацію. Я за фізичну активність, але не в гостру фазу, коли є активні болі. Ее, чи варто вколоти в суглоб стероїд, якщо він а в сіновіїті? Так, колеги, дякую за це запитання.
58:13
Speaker A
Дивіться, ми забираємо по протоколу, ми забираємо з суглобу. пробуємо забрати. Заходимо в сулоп, якщо там є синовіти і ми по ультразвівковій діагностиці бачу, що там багато рідини і є куди зайти, забрати фізично обов'язково заходжу в суглоб, забираю сіновіальну рідину
58:32
Speaker A
стільки, скільки її можу забрати. Відразу відправляю на цетологію в лабораторію і на посів. Навіть якщо вона візуально солом'яного кольору, е, все одно відправляю на флору. Е, чому? Тому що ми не очікуємо там зелений колір як бактеріальний, щоб це септичний. А в
58:50
Speaker A
мене був один випадок буквально місяць тому, коли були з еритроцитами. Візуально я бачу, що вона з домішками еритроцитів, тому що там ще травматизація відбулася. Е, відправляю на цитологію, тому що ми і монопарат натрію шукаємо, як порушення переронового обміну на цетології.
59:10
Speaker A
Бачимо, що там. І відповідно відразу, коли ти забираєш звідти синовіальну рідину, по протоколу я маю дати стероїд. Я не завжди даю стероїд м як прям в суглоб, тому що все ж таки вважаю, що параартикулярно можна це доробити. Але якщо, знову ж таки, якщо
59:31
Speaker A
пацієнта виключила перед цим, що в нього є вірус імудефіцита людини, а так стероїди, так, вони дуже гарно впливають, але прям в суглоб, ее, краще не частити з цим, щоби ее солі стероїдні не пошкоджували сам хрящ. Це е така моя думка. Це навіть окрема має
59:53
Speaker A
бути тема доповіді про стероїди місцево, стероїди е-е внутрішньовенностероїди внутрішньом'язливі стероїдний внутрішньосуглобово чи параартикулярно. Про це мабуть окремо було б добре зустрітися, поговорити, бо кожному індивідуально. Я з цим, стероїдами в суглоб не не роблю це настільки часто і бездумно, як інколи це роблять е колеги
60:20
Speaker A
і люблять робити, тому що начебто дав стероїд стало покращення. Але знову ж таки покращення без впливу на збудника, якщо ми говоримо про реактивний артрит - це гра не е не до кінця. Це гра е тимчасове покращення, а інколи і
60:37
Speaker A
погіршення, як з пацієнтом з вірусом імунногодефіцита людини. Е, йому дуже багато дали стероїдів, але, на жаль, тільки гірше стало фізично, тому тут дуже обережно. [хекання] Тому дякую кожному за запитання, за ваш інтерес.
60:53
Speaker A
Якщо ще будуть запитання в внизу, я буду відповідати під час того, е, як ми тут з вами зустрічаємося. А хочу передати ее далі ее наступну м-м доповідь нашому доповідачу.
61:11
Speaker A
І з великою шаною хочу представити дуже е-е актуальну тему, яка насправді в мене в практиці зустрічається щомісячно.
61:21
Speaker A
Власне, ось така нозологія. Але шановний Василь Борисович Кушнір, ее кандидат медичних наук, доцент кафедри інфекційний хвороб та клінічної імунології медичного факультету Харківського національного університету імені Каразіна, власне надасть дуже актуальну тему. Насправді, Василь Борисович, я маю щомісячну зустріч з
61:45
Speaker A
палочкою Коха, власне, як прояв туберкульозу. Поступають з пневмоніями, а ми там знаходимо саме ось таку проблематику. І, власне, поки не зустрінешся з нею в практиці, рутині, в стаціонарі, начебто і не бачиш. Але це дійсно, хочу підтвердити, дуже актуальна тема. Отже,
62:02
Speaker A
діагностика та лікування туберкульозу легень. В вашій практиці чи в моїй терапевтичній це зустрічається, я так думаю, набагато частіше.
62:12
Speaker A
А, дякую, шановна пані Людмила, е, за привітання і доброго дня, шановні колеги. Радий вас всіх вітати і дозвольте вам представити сьогоднішню інформацію стосовно сучасних тенденцій у діагностиці та лікуванні туберкульозу легень. Якраз про це й поговоримо.
62:30
Speaker A
[прочищення горла] Давайте, в принципі, для початку там слайд про статистику поглянемо на глобальну карантину туберкульозу е через чіткі дані, щоб усвідомити масштабні проблеми. Масштаб проблем. Туберкульоз сьогодні залишається інфекцією, яка являється номер один за кількостю смертей у всьому світі. А найвразливішою
62:53
Speaker A
групою є люди з ВІЛ та для яких туберкульоз - це одна з головних причин смерті. Крім того, ця хвороба є основним драйвером смертності від антибіотикорезистентності, що є однією з найсерйозніших загроз для сучасної медицини. От можете побачити деяку статистику за 24-й рік.
63:12
Speaker A
що майже кожен рік захворює десь біля 10 млн осіб. А понад 400 тисяч випадків, які вимагають складного та більш дорогого лікування через наявну резистентність.
63:31
Speaker A
близько, мабуть, ви вже пам'ятаєте з студентства, що десь біля четверті третини тут досить варіються ціни а всього населення планети є носіями мікобактеріям туберкульозу, що створює колосальний резервуар для потенційних нових хворих. Тому повністю викерений туберкульоз навряд чи вий вийде. Проте
63:53
Speaker A
ми не безсилі. Туберкульоз можна попередити завдяки профілактиці. а-а а користуючись новітніми алгоритмами, часто його виявити, а за допомогою сучасних протоколів лікування, як ви розумієте, вилікувати. Тому наша місія сьогодні не лише пам'ятати про туберкульоз, а й активно його виявляти та лікувати. Прошу
64:15
Speaker A
звернути увагу на діючі законодавчі документи, якими керуються лікарі у випадку ведення туберкульозу. Наказ 406 про затвердження стандартів медичної допомоги туберкульоз. Ой, вибачте, це 102 на К406 про пітологічний нагляд і 302-й про затвердження порядку організації виявлення туберкульозу та латин-туберкульозної інфекції. Ну, ще
64:39
Speaker A
можна згадати про наказ 1923 а про затвердження порядку надання послуг з амбулаторного лікування людей, які хворіють на туберкульоз у зладах первинної е медичної допомоги, який буде актуальний для лікарів, які працюють на первинній ланці. Оскільки, як вже було сказано, що туберкульоз зустрічається
64:58
Speaker A
досить часто, виявляється якраз на первинній ланці. А якщо говорити про виявлення на сьогодні, а туберкульоз, е, виявляється м двома такими великими способами. Це пасивним і активним. У випадку пасивного виявлення ми проводимо обстеження пацієнтів з характерними скаргами при візиті до лікаря. Для
65:22
Speaker A
активного виявленням необхідно сформувати групи ризику, після чого щорічно проводити скринінг, поки є фактор ризику.
65:31
Speaker A
Поговоримо про пасивне виявлення, декілька слайдів. Які саме симптоми у пацієнтів можуть викликати у нас підозру на туберкульоз легень? Ви можете бачити на слайді відповідно наказу 102-му. Це класичні симптоми характерні для туберкульозу. тривалий е-е кашель більше двох тижнів крованя підвищення
65:50
Speaker A
втомлювання та слабкість підвищена пітливість особливо вночі зменшення ваги тіла з невизначених причин тривалий субфібрилітет задишка при незначному фізичному навантаженні і біль грудній клітці у дітей обстеження з метою вилення туберкульозу проводиться за наявності таких симптомів та клінічних ознак як [сопіння] також тривалий кашель
66:10
Speaker A
числофібрилітет погане харчування втрата ваги або погана прибавка увазі, е, невизначення стомлювання, знижнення греливості, тяжка гостра пневмонія, що пов'язана з іншими типовими ознаками туберкульоз, як то там тривалі симптоми, контакт з хворими туберкульоз в анамнезі, відсутність там відповіді на емпіричну антибіотикутерапію
66:32
Speaker A
чи резидовуюча пневмонія, можливо ознаки дихальної недостатності поєднанні з іншими типовими ознаками туберкульозу, що щойно перерахували.
66:43
Speaker A
тяжкий і гострий стан на повноцінного харчування або наявність таких хрипів, що не відповідають на оборондилатари.
66:51
Speaker A
У випадку обстеження новонароджених ми звертаємо увагу на наступні крові: милявість, суфібрилітет, також погане харчування або низька вага під час народження та погана прибавка у вазі, респіраторний дистрессиндром, е-е, клініка, е, ненотального сепсу. Ну і таким одним з найважливіших показником
67:12
Speaker A
для діагностики натального туберкульозу є наявність матері в анамнозі захворювання на туберкульоз або ВІЛ. А це було пасивне виявлення, коли пацієнт до нас звертається скаргами і ми підозрюємо туберкульоз. Якщо ми говоримо про активне вилення туберкульозу, воно передбачає систематичний скринінг, який
67:31
Speaker A
сприяє розширенню доступу до лікування та профілактичної допомоги, скорочує діагностику, покращує результати лікування і знижує витрати.
67:42
Speaker A
Для скрінгу формуються групи різвитку, розвитку туберкульозу, до яких належить, ви можете бачити на екрані. Це з наказу 102-го в додатку можете спокійно їх собі скачати, дивитися. Це контактні хвори з особами туберкульоз в першу чергу.
67:55
Speaker A
особи, які живуть з ВІЛ, вони значну таку частину займають групи ризику і мають, ну, дійсно, великі шанси. Особи, які працюють або працювали в минулому у виробничих умовах з впливом діоксиду кремнію, тобто професійні захворювання, особи, які перебувають в місцях
68:15
Speaker A
позбавлення волі чи були в місцях позбавлення волі. До речі, сюди відносяться не тільки ув'язнені, а і працівники. Тобто тут вкрай такі от сприятливі умови для розвитку туберкульозу є. А ми з вами також в групі ризику. Медичні працівники, до
68:32
Speaker A
речі, як лікарі, так і молодший і середній медичний персонал. На це звертаю увагу. Також особи з вперше виявленими фіброзними залишковими замінами в легеніях, які не отримали лікування від туберкульозу.
68:47
Speaker A
Особи з захворювання, що призводять до ослаблення імунітету. Це велика низка захворювань. сюди відносяться імуносупресивні стани.
69:00
Speaker A
А також сюди відносяться е-е стани, коли треба приймати імуносупресивну терапію і а-а тощо. А також до групи ризику відносяться особи, які зловживають алкоголем чи наркотичними речовинами.
69:16
Speaker A
Дуже велика група зараз мігранти, внутрішньо переміщені особи, військовослужбовці. Продовження особи, які перебувають за межою бідності, безхатки чи особи, які живуть в притулках, ті, хто мали туберкульоз в минулому, особи з хронічними респіраторними захворюваннями, а-а, з захворюванням на пневмонію. Також сюди відносяться курці,
69:41
Speaker A
а-а, наявність у людини дефіциту харчування, гасерктомія, вона нам назичає шлункового, кошкове вшантування, хронічної наркової недостатності, особи старше 60 років, вагітні і також післяпологовий період протягом трьох місяців і е особи, які перебувають в закладах охорони здоров'я, психоневрологічного стану. Тобто, як ви
70:02
Speaker A
бачите перелік груп ризиків досить значний і ее це потребує нашої уваги. Що ж ми робимо з цими групами ризику? В першу чергу, відповідно, наказую 102му в першу чергу ми їх анкетуємо. По суті, цей ті ж самі питання, які ми е розглядали при пасивному
70:25
Speaker A
виявленні, які характерні для туберкульозного процесу. Стосовно наявності тривалого кашлю, втомлюст, слабкого, снічного п'ятливо, фубрілітету, зниження індексу маси тіла і також продовження цієї анкети. А наявність анамнестичних моментів контакту з хворими на туберкульоз, наявності станів, що знижують імунітет, перебування в місцях позбавлення волі,
70:50
Speaker A
наявністю погіршуючих факторів економічних або соціальних. Взагалом це алгоритм представлений на слайді систематично скринінгу груп ризику.
71:03
Speaker A
При щорічному візиті осіб з группризику ми в першу чергу проводимо анкетування. Далі проводимо ренгенографію органів клітики в двох проекціях, за результату якої вирішуємо подальші дії. За наявності рентген ознак, що можуть свідчити за туберкульоз, додатково проводимо обстеження мокротиння.
71:25
Speaker A
Перевагу віддаємо молекулярно-генетичними методами, після чого проводимо виключення чи підтвердження діагнозу туберкульоз. За відсутності радіологічних змін ми в вирішуємо, чи потрібно, чи не потрібно подальше спостереження залежності індивідуально від кожного випадку. У випадку обстеження пацієнтів з ВІЛ на амбулаторному етапі ми проводимо той же
71:50
Speaker A
самий алгоритм, але додатково можемо проводити дослідження на виявлення ліпоарабеміному монаносичі, так званий лам сеч лам тест сечі. Ми про нього з вами поговоримо.
72:02
Speaker A
Як часто слід проводити скринінг? [прочищення горла] Для всіх груп ризику, за виключенням людей, хто має ВІЛ чи цукровий діабет, систематичний скринінг.
72:16
Speaker A
проводиться впродовж двох років після перепинення дії чиннику ризику. Для людей, хто має вілоч цукровий діабет, систематичне скарінь добролюст проводиться довічно. По крайні це так от з наказу взято. Звісно, якщо людина старша 60 років, вона ніяк не помолодша її також продовжимо обстежувати щорічно
72:33
Speaker A
тощо. От що ми використовуємо для діагностики туберкульозу на первинній ланці. Який в нас арсенал? В першу чергу це суб'єктивні об'єктивні методи обстеження.
72:45
Speaker A
Також ренгологічне обстеження органів родної клітки, рингографія, комп'ютерна томографія, звичайна томографія, обстеження мокротиння, а-а, молекулярно-генетична культуральна мікроскопія за можливості тощо. У випадку діагностики латентно-туберкульозної інфекції пацієнтам а можна проводити туберкулінову шкірну пробу чи тест вивільни гамоінферону, так званий антифероновий тест, який е в
73:10
Speaker A
принципі також доступний в Україні. Один слайд ее хочу зупинитись на одному слайді стосовно а-а збору мокротиння.
73:21
Speaker A
Нагадую що це досить проста процедура, яку виконує медична сестра, а але вона має виконуватись в окремих кабінетах зборуму картиння або якщо їх немає, на подвір'ї, не в туалеті, не в кабінеті маніпуляційному тощо. Це досить важливо, оскільки ми маємо справу з небезпечною
73:44
Speaker A
інфекцією. Процедура прекра проста. потребує декілька дихальних вправ, щоб стимулювати дихаль, скажемо так, кашльовий центр і викликати у людини кашель. А-а, збирається в стерильну ємкість широкою горловиною, що закручується, і е далі направляється на подальші обстеження. Бувають випадки, коли мокротиння мало або ее її немає. можемо
74:15
Speaker A
використовувати індукцію мокротиння. Або в деяких випадках бувають [прочищення горла] показання, можемо розглядати варіант бронхоскопії. А-а при малих е-е формах, як вогнищевий туберкульоз тощо, вони вкрай показані, коли навряд чи ми щось знайдемо в мукротині, якщо ми ї найдемо, зможемо
74:35
Speaker A
взяти мукротиння, бо мікробактерії рідко знаходяться при малих формах. От. Але тут проблема в тому, що бронзоскопічний кабінет не в кожній лікарні є. І тут треба апарат, спеціаліст тощо. От є свої, скажемо так, нюанси. Але не забуваємо, дійсно гарна процедура.
74:57
Speaker A
Що ж ми зробимо е з мукоротиння? [хекання] В першу чергу ми обстежимо на мікобактерії. Е-е, як варіант, можете бачити на слайді, перший представник - це молекулярно-генетичний метод, е, еспет MTB Rif Ultra. Його якраз і в наказі 102-му в першу чергу, так
75:17
Speaker A
скажемо, ну, умовно кажучи, рекламують. Це все за державний кошт робиться. Нагадую, обстеження і лікування наших, е, пацієнтів про проводиться безкоштовно, скажемо так, на базовому етапі. А-а, тобто пацієнт ее не платить в цьому плані. А-а, на сьогодні спеціалізову На сьогодні
75:41
Speaker A
молекулярно-генетичний метод являється швидким діагностичним тестом рекомендований ООЗ, який одночасно виявляє і мікобактерії, і наявність у них стійкості до рифампіцину, одного з найсильніших препаратів першого ряду. І залежно від цього ми можемо вже прогнозувати е-е яку схему лікування назначати, якщо там буде або не буде
76:05
Speaker A
резистентність уромпіцину. Ми можемо використовувати даний метод як у дорослих, так і у дітей з ознаками та симптомами легеневого чи позалегневого туберкульозу в якості первинного діагностичного тесту. [сопіння] На сьогодні цей тест являється найшвидшим, де необхідно менше двох годин для отримання результату.
76:26
Speaker A
Також слід зазначити високу специфічність і чутливість цього методу. Мінімальна кількість колоніотворючих одиниць на мілілітр 14 чи 16. Тобто нам потрібно, ну, мінімум 14-16 мікробактерій в мілілітрі і ми можемо отримати позитивний результат.
76:42
Speaker A
А-а, але є такі деякі мінуси. Звісно, не буває абсолютно позитивних, е, е-е, тестів без мінусів. Рідко можуть траплятися хибно-позитивні результати у рутинній практиці, в основному за рахунок людської похибки. А-а, хоч цей тест безкоштовний для пацієнта, для держави він коштує певних грошей. І саме
77:06
Speaker A
тому ми в основному використовуємо його тільки для первинної діагностики. Е-е і цей тест не дає відповіді на питання про активність туберкульозного процесу. Тому ми не використовуємо дану методику для контролю лікування, тільки для ранньої діагностики. Тобто це по суті ПЛР методика, яка знаходить
77:24
Speaker A
частинки ДНК. Якщо ми не можемо зрозуміти, це мікобактерія жива чи мертва, можливо, це мікобактерії виходу, які там померли ще два тиж два місяці тому і залишились десь в організмі. Саме тому тільки для ранньої діагностики.
77:40
Speaker A
Аа пару слів буквально ще про один ПЛР-метод лінійний зонд аналіз. Він прописано на казі. У відповідних лаборатор лабораторіях можна знайти його, але далеко не завжди є на нього реактиви. Ее, але метод дійсно гарн дозволяє виявити резистентність до низки
78:00
Speaker A
препаратів першого та другого ряду. Він трошки довше робиться декілька днів, не декілька годин, на відміну від попереднього. В минулому ми ним користувалися досить активно. Зараз не завжди є, як я кажу, реагенти.
78:15
Speaker A
І на відміну від попереднього методу, тут досить суворі умови до персоналу, який працює з даним методом. Тут треба висококваліфіковані працівники, плюс робота тільки у лабораторіях високого рівня захисту. А-а хоча попередній аналіз експерт можна проводити, в принципі, на базі звичайної
78:40
Speaker A
поліклініки. Ми можемо іноді навіть знайти, що там на базі якихось лікарень не взіатричного профілю, е, експерт апарати знаходяться. Даний, е, девайс в основному тільки на базі протуберкульозних диспансерів. Тобто є обмеження територіальні, є обмеження для держави фінансові. Знову таки, якщо там
78:59
Speaker A
фінансування дозволяє, для пацієнта це безкоштовно, але не завжди зараз можна знайти реагенти. От. Е-е, так, метод дійсно непоганий.
79:09
Speaker A
Класика наша це мікроскопічне дослідження мокротиння пофарбована за ціль Нільсоном. Серед усіх, що сьогодні буду казати, методів дослідження мокротиння саме найбільш неінформативним.
79:24
Speaker A
У нього низька чутливість і а насправді низька специфічність. Але враховуючи те, що мінімальне, враховуючи те, що цей метод вкрай доступний, його можна проводити на базі будь-якої лабораторії, він коштує для держави, ну, вкрай мало. Він досить швидкий, там біля трьох годин. Ми його
79:50
Speaker A
досі використовуємо. Плюс він дозволяє виявити масивних бактеровиділювачів. Тобто, що я маю на увазі? У нього за рахунок його низької чутливості, як ви можете бачити на екрані, треба мінімум 5-10 000 мікробних тіл в мілілітрі, щоб по отримати позитивний результат. Це
80:09
Speaker A
значно більше, ніж там 10-20 або біль, як минуле. Тобто, якщо людина виділяє таку велику кількість мікобактерій, людина являється прям дійсно а небезпечною для оточуючих. Її потрібно а-а ізолювати.
80:27
Speaker A
Тому, якщо ми бачимо людину з позитивним методом мікроскопії, це означає, що якщо це туберкульоз, це означає, що людину дійсно треба одразу ізолювати, не не чекаючи там інших результатів. От ее це дозволяє нам не тільки на початку зрозуміти, хто
80:45
Speaker A
більш небезпечний, а також дозволяє нам моніторити ефективність лікування. От. Е-е, так, ее, казав. Далі, одним із найважливіших методом дослідження укратині залишається культуральний метод. А так, так би мовити, золотий стандарт, що собою представляє посів на живильних середовищах Левенштейна, Єнцена, це
81:10
Speaker A
твердих. Є аналог на рідких живальних середовищах Бактек. А також в принципі проводиться от за дана методика в принципі являється вкрай чутливою. Мінімум 10 мікробних тіл треба на мілілітр, щоб отримати позитивний результат. Нам дозволяє дуже важливий момент знайти, по-перше,
81:34
Speaker A
ідентифікувати, що це мікобактерія. По-друге а знайти чутливість і резистентність, тобто до чого мікобактерія сприятлива, до чого вона резистентна.
81:51
Speaker A
Ее це дає нам змогу побудувати коректне коректний план лікування, але відповідно не без мінусів. Тут є два таких досить серйозних мінуси. Один най найсерйозніший. Ви можете бачити, що отримання результату потребує в середньому 1-д місяці в середньому. Може там бути трохи коротше, може бути трохи
82:11
Speaker A
довшим, але це вкрай незручно. А-а, і другий момент, а, як ви розумієте, це робота з живими культурами, а що не є можливим на базі якоїсь звичайної лабораторії. Тільки в захищених лабораторіях, при туберкульозних диспансерах високого рівня захисту. Ми можемо це зробити
82:33
Speaker A
тільки в державних установах. По суті, на приватних клініках цей це дослідження ми не можемо зробити. От, тобто ці два таких обмеження. Але зновутаки вкрай ее важливий метод, який от точно нам зможе сказати, які препарати працюють, які не будуть працювати е-е стосовно даних
82:53
Speaker A
міфобактерій. Серед ренгологічного знаку, що може свідчити про туберкульоз, слід звернути увагу на наявність таких ознак, як інфільтрат вогнище фіброзні зміни, порожнена розпаду, їх кавернами називають ще тощо, цирроз, плевральний випі. Все це може свідчити про наявність туберкульозу. Але знову треба
83:22
Speaker A
тут дивитися знімки. кожен раз порівнювати і розуміти, як воно корелює з клінічною картиною, з анамнозом тощо, оскільки за одними і тими ж змінами, тим же самим інфільтратом може ховатися як пневмонія, так само і інфільтративний туберкульоз тощо. От це досить важливо.
83:40
Speaker A
Плюс а-а длялогічної діагностики вкрай важливим є наявність рентгенхіву, особливо якщо ми говоримо про якихось ранішні малі форми, що дає нам можливість порівняти зміни з минулими роками. Оскільки залогічними ознаками можуть ховатися і інші хворобливі стани. Дозволяє нам часто ідентифікувати десь якісь там старі
84:01
Speaker A
утворення, можливо, там з онкологічними змінами. Тому досить важливо питати наших пацієнтів їх минулорічні ее знімки або бажано знімки за останні п'ять там можливо 10, якщо є років.
84:17
Speaker A
З цим іноді бувають проблеми, оскільки основна кількість знімків знаходиться в поліклініках, де вони роблять, або можливо на територіях, які вони вже не можуть повернутися. І відповідно з цим можуть бути проблеми. Саме тому якби в нас така от є стратегія, що ми всіх
84:32
Speaker A
наших пацієнтів просимо, щоб ви завжди ваші знімки носіть з собою, хай вони краще будуть у вас вдома під вашу відповідальність, а не під відповідальність поліклініки або щоби всяке буває.
84:47
Speaker A
До переваг ренгологічних методів відноситься швидкість, висока чутливість, низька вартість. В принципі для держави, для пацієнтів, е, якщо обстежувати туберкульоз, вони зазвичайно платять. Широке застосування, тобто ми можемо знайти рентгенологічне рен, скажемо так, е, дане обстеження в майже будь-який поліклініці, якщо,
85:13
Speaker A
звісно, апарат працює. Отак не забуваємо про недоліки, а саме низька специфічність, необхідність додаткового тестування, також можливого туберкульозу. Можливість туберкульозного процесу не завжди виглядати однаково, особливо там людей, які мають імунодефіцитні стани тощо.
85:32
Speaker A
Іноді буває спотворення класичної картини. А так. Ну і, звісно, тут досить значна частина, ну, частина відповідальності лягає на спеціаліста рентгенолога. Дехто може побачити дійсно маленькі зміни, а дехто може пропустити і досить значні зміни.
85:52
Speaker A
Такий момент. А що ж, і згадаємо про такий тест, як ліпоарабінномана, ее виявлення ліпоарабаміному наносачі або ламтест. Я його згадував, коли говорив про е обстеження а пацієнтів з ВІЛ. А що представляє цей тест? А-а, це а-а аналіз сечі, в якому ми знаходимо аа
86:21
Speaker A
такий поліпополісахарид, як ліпоорбінномонан. Це частинка клітинної стінки мікробактерії, які звільняються від метаболічно активних та дегенеруючих бактеріальних клітин під час захворювання на туберкульоз. І цей тест чутливий в основному тільки у людей з ВІЛ з низьким рівнем CD4. Нижче стане
86:40
Speaker A
міліметний. Що це значить? Це люди в досить тяжкому імуноло, ну, імунному стані. По суті, це є май найбільшим обмеженням цього тесту. Тобто, як звичайній людині, а з більш-менш нормальним імунітетом, цей тест буде показувати вкрай низьку чутливість, там нижче 30. Навіть у людей
87:03
Speaker A
з які відповідають нашим критеріям, ви можете бачити на екрані чутливість, а досягає 56%. Тобто це значний такий от недолік.
87:15
Speaker A
Але є великі плюси цього тесту. По-перше, це дуже зручно. Нам потріб нам потрібно мокрота або якісь рентгенапарати тощо. Нам потрібно всього лиш там 60 мкліт сечі, 25 хвилин почекати і ми отримуємо тест. По суті, працюю як тест на вагітність.
87:32
Speaker A
Аа далі нам а-а не треба якихось висококваліфкованого персоналу. ми можемо піти до пацієнта на дім і провести цей тест. А-а, от, тобто це досить зручний такий варіант. А-а, ну, за недолік я вже сказав, що дуже сильно обмеження. Плюс
87:52
Speaker A
цей тест не дозволяє нам а-а сказати, де саме туберкульоз. Це досить така, ну, скажемо так, класична проблема з нашими колегами. Якщо це тест сечі, значить, це якось пов'язано з нирками. Ні, це значить десь є скоріш за все, що
88:09
Speaker A
туберкульозний активний процес. Де саме ми не знаємо. Треба обстежувати повноцінно. От специфічність тестов висока, але в той же час це не дає нам зрозуміти, які саме мікобактерії.
88:23
Speaker A
Тобто це тест для ранньої діагностики можна використовувати в в досить обмеженій групі людей. І ми, в принципі, ним користуємося, але є ряд недоліків.
88:36
Speaker A
Добре. І дозвольте вам продемонструвати декілька якраз слайдів щодо лікування туберкульозу. Ми поговорили про виявлення, про арсенал обстежень, які ми можемо робити, е, щоб знайти, щоб, скажемо так, діагностувати туберкульоз.
88:53
Speaker A
Нагадую, діагностика туберкульозу, діагноз туберкульозу ставиться не стільки лікареям, скільки ее лікувальнукосультативну комісію центральною. Тобто лікар пропонує діагноз, спираючись на ті чи інші от аналізи, а ЦЛКК або підтверджує, або від або каже, що ні, дообстежуйте, або щось інше можливо.
89:16
Speaker A
Тобто тут лікар не сам завжди е тільки з дозволу ЦЛКК такі от рішення приймаються. І наступна якраз навіть частина сьогоднішньої лекції, а лікування.
89:31
Speaker A
За рекомендацією ВОС ефективною вважається робота протуберкульозних програм за умови, якщо вдається вилікувати не менше 85% хворих на чутливий туберкульоз та 70% 75% хворих на туберкульоз з множинною лікарською стійкістю. Резистентні.
89:52
Speaker A
Стосовно ситуації в Україні, то в нас ефективність лікування нових випадків туберкульозу складає, як ви можете бачити, біля 73%, а множину лікарської стійкості трошки більше половини. А якщо ми говоримо про широку лікарську стійкість, там а 34%.
90:14
Speaker A
Тобто чим ширша резистентність, тим, на жаль, статистично шансів менше, тому що лікування, а не завжди, але іноді триваліше.
90:27
Speaker A
А-а, там препарати, скажемо, частіше ми можемо бачити побічні ефекти. Для держави воно більш коштовне і, скажемо, є ряд нюансів.
90:39
Speaker A
От. А мета лікування, е-е в принципі у нас лікування, а-а, в всьому світі проводиться за пацієнт орієнтов центричною моделлю з урахуванням індивідуальних особливостей, протипоказань між лікар, ее, лікарських взаємодій та за результатами визначення чутливості до лікарських засобів.
91:00
Speaker A
Загальна мета лікування, а туберкульозу полягає в досягненні е-е одужання без рецидивів. е-е для всіх пацієнтів, а також припинення передачі мікобактерії та запобігання набуття медикаментозної резистентності і е-е як узагальнюючий результат е зниження поширеності туберкульозу. Саме з метою запобігання поширеності інфекції
91:26
Speaker A
е-е лікування має призначати якось якомога скоріше. А-а, добре. А-а, відповідно до нових рекомендацій сусіднього ВОЗ, е-е, які інтегровані в національні програми, е, сучасне лікування туберкульозу грунтується на чотирьох фундаментальних стовпах. Ефективність досягається за рахунок застосування інноваційних комбінованих препаратів, що
91:55
Speaker A
дозволяє істотно скоротити тривалість терапевтичного курсу. Безпека забезпечується використанням лікарських засобів з доведеним сприятливим профілем безпеки, що зменшує ризик виникнення побічних реакцій. Простота реалізується через пацієнторієнтовані повністю переоральні режими лікування з мінімальною кількістю таблеток, що підвищує compliance, а тобто прихильність до лікування. Ну і
92:26
Speaker A
доступність е-е передбачає фінансову можливість як для пацієнта, тобто відсутність якихось там катастрофічних, так і для національних систем охорони здоров'я, що робить лікування стіким та стабільним. Сюди ж також відноситься і територіальні моменти, щоб було доступно до пацієнта недалеко ходити тощо. Таким
92:45
Speaker A
чином, держава гарантує не просто надання медичної допомоги, а надання послуги, яка відповідає суровим міжнародним критеріям якості, безпеки та ефективності.
92:57
Speaker A
Для досягнення основного результату а-а повного одужання пацієнта необхідно дотримуватись принципів раціональної терапії, які включають вибір оптимальних препаратів з точним дозуванням, раціональне комбінування лікарських засобів з оцінкою можливих взаємодій.
93:15
Speaker A
аа гарантовану регулярність прийому усього курсу. Це такий вкрай важливий е момент в лікуванні, на якому ми робимо вкрай важливий акцент. Критично важливим фактором успіху є якраз прихильність пацієнта до лікування compliance.
93:35
Speaker A
Ефективність всієї терапії залежить від того наскільки достовірно ми можемо підтвердити, ее, що пацієнт дійсно приймає призначення ліки. Для цього в сучасній практиці застосовуються методи контрольованого лікування. Ви можете бачити, це дот і вод.
93:56
Speaker A
Тобто direct observer cherapy прямий візуальний контракт прийому ліків медичним працівником, коли по суті пацієнт приймає ліки перед медичним працівником, медсестрою, лікарем тощо, можливо відповідальною особою. Це може бути там соціальний працівник. І вот відеообсерветерапі дистанційний контроль за допомогою відеозв'язку, який є більш
94:16
Speaker A
гнушким та сучасним рішенням. По суті, це як я от можу приймати ліки на камеру, запиваючи водою, показати, що в мене в роті нічого немає після цього. Тобто такий от варіант, коли пацієнту не потрібно ходити до лікарні щодня, а
94:29
Speaker A
достатньо здому приєднатися разом з показати себе, що він приймає ліки. І на цьому медсестра робить галочку відповідно, що пацієнт прийняв. Це досить важливий момент контролювати, бо навіть здорова людина, якщо їй там треба пити протягом декількох місяців препаратів, може
94:48
Speaker A
забути. А що казати про людей, у кого там туберкульоз, хто пірез місяць вже в половину менше відчуває проблемних симптомів, а можливо взагалі вони там сходять на нівець і продовжити лікування. Багато пацієнтів, ну, якби не баче такого резону, оскільки я вже
95:06
Speaker A
нормально себе відчуваю, нащо мені приймати далі таблетки, якби себе травити. От такі досить часті от претензії зі сторони наших пацієнтів ми можемо почути. Але тут якраз іде робота з пацієнтом з поясненням саме чому, з контролем. За рахунок цього ми до це
95:24
Speaker A
дозволяє нам довести пацієнта до завершення лікування ефективно. Е-е, добре. Ее що ж, вирішив додати декілька слайдів стосовно терапії, щоб нагадати вам, які саме протитуберкульозні препарати ми використовуємо при лікуванні туберкульозу.
95:45
Speaker A
З 10-го року є незмінна рекомендація щодо лікування нових випадків чутливого, наголошую туберкульоз, легень. Е, і в принципі не тільки легень. І вона полягає в тому, що такі пацієнти повинні отримувати протягом сти місяців препарати за схемою, яку ви бачите на
96:02
Speaker A
слайді. Це два місяці, чотири прозтуберкульозних препараті ізоніазіт, трафампецин перезиноміт етамбуто так звана інтенсивна фаза, в якій ми хочемо вбити якомога більше кількість активних мікобактерій. Після чого ми проводимо моніторинг лікування, дивимося на ефект рентгенологічний мікроскопі, що там змінилося, скажемо, на рентгені,
96:30
Speaker A
у мокроті тощо. Якщо бачимо позитивну динаміку, переводимо пацієнта в фазу продовження, де ще чотири місяці пацієнт приймає тільки ізонізист і рифамбіцинт, тобто вдвічі менше менше препаратів. Тут у нас якби ідея зафіксувати. Бувають моменти, коли можемо трошки подовжити цей період до там семи, може сьми
96:51
Speaker A
місяців, коли бачимо, що повільна динаміка, бувають такі моменти. Все це коригується з, скажемо так, дозволу ЦЛКК. Тобто всі ці моменти, які препарати призначити, як можна там коригувати лікування, завжди проходять через ЦЛКК. Е-е, що, скажемо так, дозволяє нам менше помилятись.
97:16
Speaker A
Знову таки залишається наполегова рекомендація призначати препарати щодня протягом всього курсу терапії під наглядом аа безпосереднім чи відео і не рекомендується використувати використовування дозування тричі на тиждень. Були раніше розглядалася схема, коли пацієнт приймає там через день, умовно кажучи, підвищення дози, але там
97:39
Speaker A
більше побічних ефектів. частіше люди пропускають і це трошки складніше контролювати. Е-е, ще одне буквально там слово, якщо ви там подивитесь другий наказ, ви можете мені зараз сказати, що а що стосовно чотирьохмісячного схеми лікування, вона ж тоже там прописана. прописана, да, да,
98:01
Speaker A
іде рифампіцин замінена рифмботин, там ще деякі зміни є, але вона для держави, це ж лікування безкоштовно, нагадую, для держави воно значно дорожче. То есть воно, скажемо так, можна вилікувати там шість-вісім пацієнтів шестимісячною схемою або одного пацієнта чотирьохмісячною схемою. То якби у нас
98:24
Speaker A
рифмомбутин не дуже часто зустрічається, так м'яко кажучи. Тому в основному я роблю акцент саме на цій схемі, щоб от лікар от запам'ятав шестимісячну схему.
98:34
Speaker A
Вона ймовірніше буде продовжитись, бо в більшості країн одна одне і те саме для чутливого туберкульозу. А при якщо ми говоримо про резистентні форми, тут може бути ті чи інші коливання, тому що десь якісь препарати в якихось країнах можуть
98:50
Speaker A
бути трохи різними. А-а, почнемо з монорезистентності. Якщо ми говоримо про зацитні форми, коли є резистентність до одного з препаратів першого ряду, але не до рифампіцину, бо якщо цей рифмпіцин резистент туберкульоз, він вже йде як мультирезистент, типу множина лікарська
99:09
Speaker A
стійкість. От там трошки інша інший алгоритм. Значно поширений вид монорезистент туберкульозу - це туберкульоз, де мікобактерії стіки до ізонізіду, так би мовити, ізонізіт резистентний туберкульоз.
99:30
Speaker A
А ця форма зустрічається десь у 8% хворих по всьому світі і вона, скажемо так, досить поширена.
99:37
Speaker A
Це десь кожний 12-й пацієнт. А-а, от можете подивитись на схему. Вона чимось схожа на попередню.
99:45
Speaker A
Воно також іде 6сть місяців, але ми ізонігцидт замінюємо на втор хінолон. І всю оцю от схему даємо всі шість місяців без ділення на фазу інтенсивну чи продовження, оскільки в нас е ізонізит, він один із найсильніших препаратів і нам тут якраз вже ми не
100:08
Speaker A
граємося з цими фазами. даємо всі чотири препарати протягом 6сти місяців і спостерігаємо, як іде динаміка.
100:18
Speaker A
Е-е, ця схема рекомендована ВОС ще з 18-го року для дорослих і дітей. І це чудовий приклад того, як точна діагностика дозволяє призначити менш агресивне, але так само ефективне лікування - це великий крок насамперед у порівнянні з минулими підходами.
100:35
Speaker A
Якщо є резистентність до двох препаратів першого ряду, але не до ізаньозі і, скажемо так, не до не до рефапіцину, то тут ліку це називається, по-перше, полірезистентним туберкульозом. Е-е тут є більш ризик того, що він перейде в мультирезистентний, коли буде
100:57
Speaker A
резистентність ідорефамфіцину. Е- грується лікування на наступних принципах. Також індивідуалізація. Тут склати тривалість режиму лікування визначається лікарський консиліум для кожного конкретного випадку. Тобто тут не можна сказати, яка схема буде ідеальною для всіх. Тут є нюанси. Аа потенціювання терапія сема має включати
101:20
Speaker A
не менше чотирьох ефективних туберкльозних препаратів, чутливих до яких підтверджена або високоймовірна. Тобто тут зновутаки резистентністьбактерії для нас вкрай важлива. Іноді ми буваємо міняємо схему терапії, якщо побачимо, що там до чогось резистентність є. А-а, от, е-е, ну, в принципі, м також може
101:45
Speaker A
іти шість або трохи більше місяців. І ось ми дійшли до справжньої революції в лікуванні складних таких от форм туберкульозу. рифампіцин резистентного або стійкого туберкульозу, множину лікарської стійкості або преширокої лікарської стійкості.
102:04
Speaker A
А-а ще ще нещодавно лікування таких випадків тривало 9-12, а то й 18 місяців а-а з великої кількості токсичних та інєкційних препаратів. Я застав період, коли ще вісім місяців підряд кололись аміноглікозиди і після цього ще 10 місяців е продовжувалась
102:25
Speaker A
антибіотикотерапія переральна. А хто знає, що таке аміноглюкозиди, які в них там побічні ефекти, можете собі уявити, е, як воно було, а вони ще й болючі до досить сильно, то наші пацієнти дійсно, ну, страждали від цього, тим паче щодня
102:41
Speaker A
контрольовано. Це не дуже легко, як для медичних працівників, так і для пацієнтів. Сьогодні в нас є перший рекомендований варіант, як ви бачите на екрані, а короткостроковий шестимісячний переоральний режим. А-а ця схема називається PayPal.
102:58
Speaker A
Е-е собою представляє бедквілін, пертоманіт, лінезоліт, е, у високій дозі і, е, вторхнелон. Кому призначається цей ця схема? Вона рукомується всім пацієнтам з рефмпіцин резистентним туберкульозом, включаючи тих, у кого є додаткова стійкість до фторхінолонімів. В принципі, можна і без моксифлустацину.
103:27
Speaker A
І можна застосовувати дорослим і підліткам від 14 років, незалежно від ВІЛстатусу. А є лише одна важлива, ну, таке важливий момент. Попередній пройом будь-якого з цих нових препаратів беквів, лінозоліду, протомані, деламоніду має бути менше має бути е менше одного місяця, щоб уникнути
103:48
Speaker A
вже сформованої резистентності. Плюс це досить жорстка схема. Тобто, якщо до чогось є резистентність або бічні ефекти, вся схема міняється повністю.
103:58
Speaker A
Тобто тут не можна один препарат на щось інше замінити. В цьому її, скажемо так, обмеження. Але великий плюс 6 ість місяців, не не півтора року.
104:10
Speaker A
А-а що робити, якщо пацієнт не підходить для врегуляційної схеми PayPal? Наприклад, лінозоліт, е, пацієнт не може приймати через побічні ефекти того, що, до речі, на лінезоліт досить часто трапляються побічні ефекти, там, полінеропатії, проблеми з очима, там порушення кольоросприйняття тощо.
104:31
Speaker A
Мабуть, ви з ним стикалися колись лінозолідом, бо він такий сильний антибіотик, котрий іноді використовується в інших е гілках нашої роботи. Для таких випадків у нас є наступний варіант: стандартизований дев'ятимісячний короткостроковий режим.
104:50
Speaker A
Хто ці пацієнти? Е-е, хто може приймати цей режим? Ця призначається тим, хто не відповідає попереднім критеріям.
104:59
Speaker A
Але сюди ж можна дітям віком до 14 років і старше вагітним жінкам. Жінки, які годують грудьми, ее от, але за відстотності резистентності до вторхенелонів. Якщо попередній можна з резистентністю до до вторхнелонів, тут вже без. Як виглядає це лікування?
105:24
Speaker A
В принципі, так само пароральний режим, але він довший. Його основана основа - це бедеквілін і загальна тривалість стає становить 9-11 місяців. А також є дві фази: інтенсивна фаза і фаза підтримувача або продовження.
105:43
Speaker A
От е-е впершу шість препаратів, в другу фазу п'ять препаратів. Це такий надійний план Б, а-а, який не може приймати варіант А.
105:57
Speaker A
Тепер давайте розглянемо найскладніші випадки, коли перші два стандартні режими не підходять. От до чого всіє резистентність, до чогось єсть непороносимість і не можна поміняти.
106:09
Speaker A
Підставою для призначення індивідуалізованого дострокового лікування, яке ви бачите на екрані, є протипоказання попередніх схемів лікування на старті, поява серйозних побічних ефектів, а неефективність стандартних стандартних режимів, е, а-а отримування результатів, що у пацієнта широка лікарська стійкість.
106:36
Speaker A
У таких ситуаціях ми збираємо консиліум лікарів і формуємо схему з трьох груп препаратів А, Б і С, ее, які ви можете бачити на екрані зараз А і Б. Бачите, що ми робимо? Існують чіткий алгоритм, декілька кроків. Крок перший, ідеальний
106:52
Speaker A
варіант. Ми намагаємося включити до семи всі три препарати з групи А. Найпотужніші препарати, як ви можете бачити.
106:59
Speaker A
І як мінімум один препарат з групи Б. Разом це мінімум чотири ефективні препарати, які ми приймаємо щодня як мінімум 24 тижні. Ну от ви бачите, що вон взагалі тут приймається схема лікування біля 18 місяців, але бідеквилін потім відміняється. Якщо не
107:18
Speaker A
виходить з групи А взяти всі препарати, а-а тоді ми, скажемо так, зобов'язані включити обидва препарати з групи Б.
107:29
Speaker A
Якщо і цього недостатньо, ми можемо набирати препарати з групи С, обираючи їх за пріоритетністю та індивідуалізацію для пацієнта. Це, скажемо так, складний пазел, але це чітка ієрархія, допомагає нам а знайти оптимальне рішення навіть у найважчих випадках. Ось вам на екрані най, скажемо
107:53
Speaker A
так, поширеніші препарати. Група А найефективніші, група Б, досить сильні препарати. - це менш сильні, але також ми їх розглядаємо.
108:02
Speaker A
От і з них, зверху донизу, зверху більш ефективні, внизу менш ефективні. Ми намагаємося зібрати схему як мінімум чотирьох ефективних препаратів, які пацієнт буде приймати якраз тут вже півтора року.
108:17
Speaker A
От. Е, отже, давайте підсумуємо наш арсенал для боротьби з рефіцин стійким та мультирезистентним туберкульозом. На сьогодні ми маємо три головні стратегії, три можливі режими терапії.
108:30
Speaker A
Короткостроковий шестимісячний режим Byp, найсучасніший і найефективніший варіант для більшості пацієнтів. Стандартизований короткостроковий дев'ятимісячний режим лікування. Е, надійна альтернатива для тих, хто не може прийматимісячний курс, діти вагітні тощо. І довгостроковий індивідуалізований режим лікування. е-е наш потужний інструмент для найскладніших випадків, коли стандартні
108:57
Speaker A
підходи не працюють е-е або не підходять. Е-е цей структурований підхід дозволяє нам знайти оптимальне рішення для кожного пацієнта, гарантуючи, що ніхто не залишається без ефективного лікування.
109:11
Speaker A
Але іноді, на жаль, ми стикаємось з ситуаціям, коли лікування не спрацьовує або його неможливо продовжувати. Це вкрай такі складні рішення в нашій роботі. Таке рішення ніколи не приймає один лікар. Виключно Центральна лікарсько-консультативна комісія. Нага на цьому наголошую. Колективно
109:31
Speaker A
розглядається кожен такий випадок, всебічно його оцінює і лише потім затверджує рішення про скасування або кардинальний перегляд терапії. Підставою такого рішення можуть бути там невдача лікування, коли всі об'єктивні дані підтверджують, що обрана схема не діє.
109:49
Speaker A
вичерпані можливості, коли пацієнт та сформувались резистентні до всіх доступних препаратів, включаючи ті, що входять до третьої групи, менш ефективних, так би мовити, тотальна резистентність, хоча в класифікації такого слова немає, проте між лікарями ми іноді таке згадуємо. Відсутність хірургічного
110:08
Speaker A
варіанту вирішення, коли а вражену частину легень неможливо видалити через поширеність процесу або сам стан пацієнта. А непереносимість, тобто побічні реакції, коли токсичність ліки загрожує життю пацієнту більше, ніж сама хвороба. Важка супутня патологія, коли інше захворювання робить проведення протибкозної терапії
110:33
Speaker A
неможливим. І не такий найнеприємніший момент, неприхильність до лікування, коли пацієнт свідомо та постійно порушує режим лікування, створючи загрозу розвитку ще більш стійких форм.
110:45
Speaker A
І всі заходи впливу не дали результату. Це крайні заходи, але вони необхідні, коли ми стикаємося з об'єктивною неможливістю продовжити лікування. От, в принципі, я постарався вкластись в 50 е приблизно хвилин. На цьому, в принципі, доповідь е завершено. Дякую вам за
111:04
Speaker A
увагу. Е і якщо є питання, буду радий на них відповісти. Е, так, Василь Борисович, я вам дякую за доповідь. Питань до вас є декілька, чотири. І власне я заслухалася сама, тому що в рутинній практиці я звикла використовувати або контифероновий тест.
111:21
Speaker A
І там, до речі, треба наголосити нашим колегам, що є певна тенденція до порядку набирання пробірок. Там відповідно також є свої правила. І також Дженксперт я використовую в своїй рутинній практиці, але тепер буду знати, що є і такий тест
111:39
Speaker A
дуже зручний. Сеча для мене це було сьогодні відкриття. Я вам дякую за доповідь. Чудово. Єдине, що контрований тест, він в основному використовувався для визначення латентної туберкульозної інфекції, да? Тобто також особливо я знаю люди, хто проходять якесь експериментальне лікування, до нас іноді
111:56
Speaker A
звертаються діти, там досить ефективний момент. Так. Так. Так. Будь ласка. Е, по нашим запитанням від наших колег.
112:04
Speaker A
Дякую, шановні колеги, що ви є активні. Василь Борисович з радістю, думаю, надасть вам відповіді на ваші запитання.
112:12
Speaker A
Як вирішується питання діагностики екстрапульмонарного туберкульозу в Україні і які матеріали слід відправляти в лабораторію?
112:20
Speaker A
А, дивіться, дякую за запитання. Екстраполімінальний туберкульоз в основному у нас діагностується на основі клінічних ознак. В принципі, це прописано в наказі яких там ознаки. Е, там ліфо ліфодинопатія, менінгіт, суглобовий синдром, тощо. То, звісно ж, класичні ознаки з туберкульозу, де є
112:43
Speaker A
ознаки інтоксикації, е, тривалю втрати маси тіла, суфібролітету тощо. Ві візуалізації, коли ми проводимо ряд досліджень, ультразвукове дослідження, комп'ютер томорфія, МРТ тощо. Ну і, звісно, корребіологічне дослідження матеріалу, якщо є можливість його дістати, бо не завжди з цим є можливість. І, на жаль, от в мокротині
113:07
Speaker A
найбільший процент знаходження, е, шанс знайти мікобактерії в інших виділеннях значно менший, включаючи там плевральне виділення, сечу тощо. Тобто знайти мікрокобактерії, ну, навіть е методом ПЛР далеко не завжди знахо взнахо вдається їх виділити, коли там навіть є туберкульоз.
113:27
Speaker A
Але зновутаки, як ви нагадали, акцент робиться саме на методі ПЛР, експерт MTB Rif Ultra, який ви щойно згадували, який має от найвищу чутливість, е, і він дозволяє нам працювати якраз виділеннями різними ліквор, тканини, сеча тощо. Але якщо він
113:49
Speaker A
негативний, це не значить, що там туберкульозу немає. А-а, [прочищення горла] іноді, скажемо так, ми використовуємо методом виключення, коли пролікували ряд захворювань, котрі можуть дати схоже симптоматику не працює, ми можемо почати лікувати як туберкульоз і побачити через декілька місяців, чи є ефект, чи ні. На жаль, от
114:11
Speaker A
з поза легендевим туберкульозом досить часто доводиться, скажемо так, лікувати на комацьке. Угу. Навіть я в своїй практиці, як ревматолог, інколи бачачи якісь певні зміни в кістках, думаю про, ну, є таке, думаю про туберкульоз кісток. І власне я вам дякую за цю відповідь. Так, наступне
114:32
Speaker A
запитання. Чи є ймовірність заразитися мікобактерією туберкульозу, якщо пацієнт сидить в поліклініці в черзі? От ви сказали, що потрібно збирати або в окремних кімнатах, або на вулиці, щоб було провітрювання. Так, зрозуміло. Хотя я пам'ятаю, що в таких ще старих
114:49
Speaker A
моментах в туалеті збиралися харкотиня з відкритим вікном. І це, ну, невірно. Чи є чи є варіант того, що ось людина сидить в черзі до втезіатра, не знаючи, що в неї є туберкульоз, або знаючи і поруч також є інші також пацієнти. Чи є
115:07
Speaker A
ймовірність отримати цю паличку коха? Ну, так само її можна бути в транспорті, в тролейбусі, автобусі.
115:13
Speaker A
Ну, насправді, тут якраз, якщо питання до автезіатра, то сидячи до автезіатра, значно менше шансів заразити туберкульоз, бо у нас є отаке от написано правило, всі наші а відвідувачі, не тільки пацієнти, у нас є там люди, хто от стосовно вагітності
115:29
Speaker A
отримують якісь довідки тощо, всім маски надягаємо, а от без виключення. Тому, скажемо так, у нас в черзі заразитись значно важче. В поліклініці, наскільки я розумію, в більшості випадків такої практики немає. Це добре, якщо там попросять людину, хто там кашляє, чхає
115:46
Speaker A
тощо, є якісь респіраторні ознаки, там будь ласкаві, маску не одягніть. Нас вже ковід навчив, скажемо так, певним таким от нормам. Але якщо коротко, то да, шанси є заразитись е всюди, де є люди по суті. А, але якщо ми
116:06
Speaker A
в принципі пам'ятаємо, що собо представляє туберкульоз, що якщо є респіраторні якісь ознаки і є банальна гігієна і такі от, скажемо так, ознаки гарної поведінки, людині надягається маска і, в принципі, шансів менше. Плюс у нас зараз, наскільки я пам'ятаю, електронні черги
116:26
Speaker A
тощо. Ну, далеко не завжди в поліклініках є такі от вже великі черги, як то було 10 або більше років назад, коли дійсно ти годину чекаєш, поки зайдеш до до лікаря і відповідно можеш заразитися.
116:39
Speaker A
А-а, тут не забуваємо про класичний гарний метод. Правда, зимові він не дуже ефек комфортний. Класичне провітрювання.
116:48
Speaker A
Якщо а-а повітря не сперте, ее постійно рухається, то і заразити значно важче. Тому на цьому роблю акцент великий, що класична профілактика от для дорослих, що можна себе захистити, це індивідуальний захист, якщо є можливі там загрози. Хтось кашляє, чекає на себе
117:08
Speaker A
можна надіти на масочку провітрювання і якщо є можливість, дистанція. Тобто відійти трошки від людини, хто там можливо кашляє, чхає і подалі. А це такі от банальні моменти.
117:19
Speaker A
Навіть я своїх студентів постійно вчу, що от якщо у вас нічого немає, от як мінімум це можна використовувати.
117:24
Speaker A
Звісно, там кварцування тощо, але тут вже, як ви розумієте, не можна знаходитись. І тут, е, не зовсім питання якби не зовсім до цього питання. Відповідь.
117:35
Speaker A
Дякую вам дуже, Василь Борис. Скажіть, будь ласка, якщо ми [прочищення горла] всі вакциновані БЦЖ і власне це і є перша зустріч наша, скажемо так, да, з мікобактерією в вигляді привівки, наскільки, ну, в вигляді вакцини, перепрошую, чи є варіант того, що у
117:51
Speaker A
пацієнтів з позитивним контефроновим тестом, як ознака латентного туберкульозу, це є ознака зустрічі саме з цією мікобактерією, наприклад, через БЦЖ?
118:00
Speaker A
Наскільки я пам'ятаю, манту, так, а от саме квантіфероновий тест, він не ро він не дає в цьому плані хібнопозитивно результату через БЦЖ, бо там трошки інші елементи знаходяться. От якщо Манту, да, воно в перші с років може давати отакий
118:22
Speaker A
хіпнопозитивний результат. Після семи років він вважається потім вже нівелюється, стає там або негативним, або можливо бути віраж, коли дитина стикається з реальним мікобактеріями і там вже починається справжній імунітет, тобто на справжній мікобактерії. А от якраз в цьому перевага квантіферону, що
118:40
Speaker A
він а не м робить оцього перехресної, скепно-негативної реакції і це його велика перевага. Але нагадую, що от Манту у нас безкоштовне. Квастиновий тест, наскільки я пам'ятаю, він у нас коштовний і кошт, ну, далеко не кожен можна дозволитися десь,
118:59
Speaker A
да, за 2 000, оскільки я точно не пам'ятаю, але ту ж саму можна комп'ютер томографію зробити приблизно ті ж самі гроші, ну, якщо так порівнювати. От.
119:08
Speaker A
Іхронно тест, знову таки дає нам відповідь про латентну туберкульозну інфекцію. не активний туберкульоз, але туберкульозну інфекцію, яка якою в принципі можуть хворіти десь, ну, ну, точні не хворіти, яку має ну десь четверть населення. Це значить, що десь в мені живе якась мікробактерія, яка
119:24
Speaker A
нічого поки що не робить, але потенційно може призвести до туберкульозу. От для дітей це досить важливо, щоб розуміти там, чи потрібна профілактика, чи ні.
119:32
Speaker A
Для дорослих, ну, тільки в виключних випадках, якщо там якась експериментальна терапія з імунодепресантами, імунодепресантами, так, тоді дійсно варто. А в інших випадках це такий спірний варіант.
119:44
Speaker A
Так, я як ревматолог, і ми всі ревматологи, ми використовуємо контифероновий тест перед тим, як лікувати імунобіологічну терапію.
119:51
Speaker A
Дійсно, це правда. І в разі виявлення ми призначаємо на шість місяців курс лікування за допомогою втезіатрів, колег. І тому дійсно я це підтверджую.
120:00
Speaker A
Імуносупресія для нас така дуже тонка і ніжна, скажемо, та грань газету тубернуло. Ви прямо максимальну профілактику робите?
120:10
Speaker A
Да. Намагаємося. І дозвольте ще останнє запитання, досить практичне. Які найбільш поширені помилки та підводні камені при лікуванні чутливого туберкульозу, які призводять до розвитку резистентності або рецидиву?
120:23
Speaker A
Те, що покидають, не хочуть пити або забуваються. От ви вже говорили про це, але так, да, це одна така прям болюча тема для насправді, поскіль, Дякую за запитання, воно прям серце б'є, оскільки дійсно досить багато моментів, з якими треба
120:39
Speaker A
працювати і звертати увагу. А по-перше, робота з прохильністю, е-е, без нормального пояснення пацієнту, можливо, навіть на кожному прийомі. Це не обов'язково кожен день, там раз в тиждень еі без підтримки обговорення побічних ефектів тощо. Пацієнт має, скажемо так, певну схильність
121:01
Speaker A
припиняти лікування. А корекція дозування у випадку побічних реакцій, можливо іноді навіть не розраховувавши вагу або що, хоча там, ну, просто є різні моменти, якщо там людина 50 кг або 100 кг там дозування, можуть бути такі от банальні моменти.
121:23
Speaker A
Іноді бувають стани, коли ми можемо профілактувати ті інші чи побінші ефекти, наприклад, давати вітамінгрупи Б, якщо ми назначаємо ізоніазіт, профілактика нейропатій.
121:35
Speaker A
Тим самим ми профілактично, скажемо так, зменшуємо час відриву пацієнта через якіхось побічні ефекти. А-а, ігнорування взаємодії ліків. Деякі ліки можуть між собою, скажемо так, погано взаємодіяти, давати побічні реакції. Це в свою чергу, скажемо так, більше шансів дає пацієнту,
121:51
Speaker A
що він може там припинити лікування. Там рефаемпіцин, він потужний індуктор цитохрому 450. І власне з препаратом, котрі також можуть індикувати цей цитохром, можемо побачити ту чи іншу таку гепатотоксичність.
122:06
Speaker A
А-а, [прочищення горла] от за масу тіла в принципі сказав. Е-е, так, дякую вам. А, ну да, в принципі, да, це от основні елементи, досить тезисно. Так, і головне, щоб пацієнт зрозумів, що його здоров'я в його руках. Власне, абсолютно вірно.
122:28
Speaker A
А це саме буде самий головний вектор, який нам не дасть цього резистентності та рецидивування. Якщо пацієнт розуміє, співпрацює з лікарем на зв'язку, принаймні можна хоча би слідкувати, щоб цього не було. І останнє запитання.
122:46
Speaker A
Колега запитує за на рахунок взаємодії між первинною ланкою та спеціалізованими закладами під час діагностичного процесу. Власне, хочу сказати свого досвіду стаціонарного лікування терапії.
122:56
Speaker A
Ми при первинному виявленні саме туберкульозу ми не знаємо там чи МБ+ чи МБ мінус, тому що там в роботі. Але ми коли діагностуємо вже по дженксперту, ми відправляємо, ну, маємо по КТ зміни, відповідно, у нас вже всі критерії би до
123:14
Speaker A
цього підтверджені. Ми відразу зі стаціонару щонайшвидше, можна так сказати щонайшвидше скеровуємо пацієнта відповідно до в диспансери. Е, ну, в Києві власне приймають без проблем. Ну, тобто нема такого, що відправили десь на вулицю і не сказали, куди йти. Насправді
123:32
Speaker A
скеровуємо чітко е адресу, телефони навіть для того, щоб пацієнт прямо сьогодні ж доїхав до лікаря в ну в диспансер. Так, так і так і є. Так і має бути, правда ж?
123:45
Speaker A
Абсолютно вірно. Ви правильно робите і правильно робите, що берете якраз оці контактні дані тощо, бо бувають рідко випадки, що пацієнти губляться. Бувають, а за рахунок от таких моментів можна, скажемо так, йому нагадати або що, на жаль, у нас немає таких от важелів е
124:01
Speaker A
впливу якихось юридичних, серйозних, тому що, ну, скажемо так, через суд можна якось пацієнта, а госпіталізувати, але ніяк не утримувати в лікарні. Це такі от тоже моменти юридичні. Стосовно питання, як взаємодіє первинна вторинна ланка. От в принципі первинна ланка там
124:19
Speaker A
з фтезіатрами, як ви і сказали, постійно от в тантемі з пзіатром, якщо ми говоримо зараз на плечі первинної ланки багато лягає, скажемо так, наших е питань, проблем у роботі з хворими на туберкульоз. А-а сімейний лікар може, скажемо так, навіть
124:39
Speaker A
діагностувати. Він, в принципі, може навіть запропонувати лікування, але в тандемі з фізіатром а-а про це лікування розглядається на ЦЛКК Централь лікувально-консультативної комісії, після чого втезіатр, якщо погоджується, передає цього пацієнта, якщо пацієнту зручно до е сімейного лікаря і вони
124:59
Speaker A
можуть продовжити лікування. Це у випадках, якщо пацієнт, скажемо так, не бактеріділювач. Якщо він бактерідівлювач, то, в принципі, правильно, як ви сказали, госпіталізація.
125:11
Speaker A
в першу чергу, де ми його ізолюємо, де ми дивимося за як він переносить препарати і через місяць-два його можна вже виписувати. В принципі, також можна і госпіталізувати небактерівиділювачів також для контролю лікування побічних ефектів, то що в принципі, якщо є
125:31
Speaker A
можливість, ми тільки за. І в принципі ви от приклад навели дійсно досить гарний в цьому варіанті. Мені дуже приємно з вами розмовляти. Я би ще вас запитувала і запитувала, тому що це така рутинна практика, яка дотична і мені
125:46
Speaker A
насправді цікаво, коли ти з цим працюєш, стикаєшся. Е, мені, як терапевту і кревматологу, мені дуже це імпонує саме отака бесіда жива з вами. Дякую вам за всі запитання, відповіді, шановні колеги, за вашу активність. І давайте подякуємо нашому Василю Борисовичу за
126:04
Speaker A
його таку доповідь просту, але настільки обґрунтовано, змістовну, щоби нагадати всім нам, що ми всі ходимо саме нікуди не дівається наша епідемія. А і ми маємо знати, яким наказом МОЗу керуватися, як регулювати, куди скеровувати і як ми діагностувати, лікувати маємо направляти
126:28
Speaker A
до наших колег пульмонологів, тезіатрів. Тож дякуємо вам, Василь Борисович. Нагадаю, наші колеги, шановні, що з нами був Василь Борисович, кандидат медичних наук, доцент кафедри інфекційних хвороб та клінічної імунології медичного факультету Харківського національного університету імені Каразніна. До нових зустрічей. Дякую. Мирного, гарного дня.
126:48
Speaker A
Дякую вам. Миру і здоров'я. До зустрічі. До зустрічі. Е, ну що ж, шановні колеги, ми продовжимо далі. маємо за честь мати в студії у нас Оксану Василівну Стасишну.
127:02
Speaker A
Доброго дня, Оксана Василівна. Продовжуємо тему доповіді Оксани Василівни. Антиритмічні препарати без страху, практичні поради лікарю. Отже, Оксана Василівна, кандидат медичних наук лікар-кардіолог спеціалізованого відділення артмії, серця державної установи інституту кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені академіка Страждельськ Національної академії медичних наук
127:26
Speaker A
України. Що ж, Оксана Василівна, е, будемо говорити про антиаритмічні препарати. З власного досвіду можу сказати, для мене це буде дуже актуальна тема, тому що не маю такого практичного досвіду, але пацієнтів досить багато.
127:39
Speaker A
Тому запрошуємо вас до слова. Дякую. Добрий день, дорогі слухачі, шановні лікарі. Маю сьогодні надзвичайно велику честь доєднатися до сьогоднішнього майстер-класу. Адже скільки би ми не чули, скільки би ми не читали, а завжди можна дізнатися щось новеньке. Мабуть, і
128:00
Speaker A
в цьому є цінність лікарської спеціальності, що ти не можеш стояти на місці і постійно рухаєшся, вдосконалюєшся, тому що наше основне завдання - це лікувати наших з вами пацієнтів. І дуже важливо не тільки лікувати, але і профілактувати як ризики ускладнень, так і ймовірні
128:21
Speaker A
ризики по побічних ефектів того лікування, яке ми з вами призначаємо. Тому що в більшості наші пацієнти є коморбідними пацієнтами. Вони можуть мати дуже рідко лише одну патологію, але дуже часто це пацієнти, які мають дві, три-чотири, а може і більше нозології. І
128:42
Speaker A
підбір лікування завжди є викликом для лікаря, не кажучи вже про про підбір антиаритмічного лікування. Сьогодні ми будемо з вами говорити про антиаритміки.
128:54
Speaker A
Це не буде така, як класична лекція з та як студентам, а та як лікарям, які стикаються кожен день з порушеннями ритму. В будь-якому випадку, якщо у вас пацієнт навіть приходить з підвищеним артеріальним тиском, ймовірність того, що в нього буде аритмія дуже висока.
129:14
Speaker A
Тому давайте будемо з вами розпочинати. Мене звати Стасишина Оксана, лікар-кардіолог, лікар функціональної діагностики і працюю у спеціалізованому відділенні аритмії серця. В більшості моя повсякденна діяльність, вона пов'язана з пацієнтами з порушеннями ритму. Але знову ж таки пацієнт з однію
129:34
Speaker A
аритмією до нас з вами не приходить. І перш ніж ми з вами будемо говорити про антиаритміки, давайте згадаємо з вами функції серця. Ось така, знаєте, класика. Для чого нам це потрібно? Щоб ми могли нашому з вами пацієнту пояснити, для чого йому потрібно ліки і
129:52
Speaker A
взагалі, що таке серце і для чого воно потрібне. Простими словами, без складних термінів, без складної фізіології.
130:01
Speaker A
Ми нашим пацієнтам кажемо про те, що серце - це єдиний орган, який самостійно може генерувати електричні імпульси.
130:09
Speaker A
Завдяки чому це відбувається? Завдяки тому, що в серці є водії ритму. І ось на на даному слайді червоним кольором ви бачите, що в пацієнта в серці є і в нас з вами синусовий вузол. Він самий головний, він генерує усі електричні
130:26
Speaker A
імпульси. Далі буде йти ав вузу. Він як сидиться, це все просіює і далі імпульс рухається на ніжки пучка гіса, праву та ліву ніжки пучка гіса. І зокрема знаємо, що ліва ніжка пучка гіса має передню та задню гілку. Звісно, це дуже просто,
130:47
Speaker A
узагальнено, але чому ми це з вами повторюємо? щоби згадати ось ці функції серця, де на перше місце буде виступати ось цей автоматизм, тому що наші антиаритмічні препарати, в залежності від того, яку аритмію ми будемо лікувати, кожен із антиаритміків буде
131:08
Speaker A
впливати на певного водія ритму або навіть на кількох. Тому ми з вами маємо згадувати про п'ять основних функцій. це автоматизм, це збудливість, це провідність, це скоротливість, про яку ми дуже часто говоримо, особливо в пацієнті серцевою недостатністю. І пацієнти в нас дуже часто питають: "То
131:29
Speaker A
яка в мене фракція викиду?" Тому що ми це дуже часто, цей термін згадуємо. І останнє - це рефрактерність. Це, мабуть, одна з найцікавіших і найзагадковіших функцій, коли серце від від відпочиває і воно має на це право.
131:46
Speaker A
Які три ключові механізми аритмії взагалі виникають? Перше - це може бути порушення утворення, власне імпульсу.
131:56
Speaker A
Тобто, а синусовий вузол, він дещо втрачає ось цю свою можливість, а от клітинки, які дуже схожі чи відмінні від синусового вузла, саме вони починають генерувати імпульси. І для нас важливо з вами знати антиаритмічні препарати, які будуть впливати саме на синусовий вузол,
132:18
Speaker A
саме на ось це порушення утворення імпульсу. Ще одним механізмом єтрі. Тобто те, що буде рухатися по колу, коли електричний імпульс, який виник, він не згасає, а він починає і далі, далі, далі продовжує рухатися по колу і запускає ряд аритмій. І останнє - це тригерна
132:40
Speaker A
активність, коли є якийсь тригер, коли є якесь вогнище. І ці імпульси, вони виникають і спровоковані попередніми деполризаційними змінами у серці. І коли перед нами є пацієнт, як і каже: "Лікарю, у мене є перебої в серці, я так відчуваю, в мене
133:01
Speaker A
щось в грудях бухкає. Або я лягаю і я відчуваю сильне серцебиття, або у мене виникають різкі приступи аритмії з високою частотою. Нічим я їх не можу пов'язати. Вони як раптово виникнули, так і раптово закінчилися. І миди інколи можемо запитати: "А свідомість ви
133:20
Speaker A
втрачаєте?" Тому що ми від цього будемо дізнаватися, наскільки це є гемодинамічно значима аритмія. Сьогодні ми не розбираємо види аритмії, порушення ритму, провідності. Але ось ці питання, з якими ми з вами дуже часто стикаємося, це чи можемо ми призначити певний
133:39
Speaker A
антиаритмік в амбулаторних умовах? Це стосується сімейних лікарів, це стосується лікарів-терапевтів, які в поліклініці сидять. Тому що коли ти в відділені, тобі трішечки простіше, тому що в тебе є час, щоб деталь пацієнта опитати, щоб пацієнт дообстежився.
133:57
Speaker A
можеш дати антиаритмічний препарат і подивитися, зробити кардіограму в динаміці там. Але коли ти на амбулаторному прийомі, не завжди є така можливість. І ясна річ, що певні є антиаритміки, які лікарі бояться і бояться абсолютно правильно, тому що будь-які антиаритмічні властивості
134:16
Speaker A
будуть мати і проаритмогенний ефект. Ми про це знаємо і пам'ятаємо. І думаю, що багатьох лікарів був такий досвід проаритмогенного. Тому питання, чи можу я призначити антиаритмік амбулаторно, є актуальним. А якщо можу, то який краще, коли мені об обрати? А якщо я вже
134:36
Speaker A
призначила чи призначив антиритмік, як же ж мені оцінити наскільки він є ефективний саме для мого пацієнта? І що таке ж те органічне ураження серця, коли ми одні можемо давати, другі не можемо давати? Сьогодні ця лекція буде стосуватися не всіх видів порушень
134:55
Speaker A
ритму, але будуть ті порушення ритму, з якими ви зустрічаєтеся найчастіше. І при лікуванні будь-яких порушень ритму у нас є кілька кла класифікацій.
135:07
Speaker A
Спочатку де в 70-х роках в нас був сицилійський гамбіт. навіть не в не в 70-х, а в 90-му році на на Сицилії можемо тільки порадіти за тих лікарів, які мали можливість від відвідати таку гарну місцину. Але вони там не просто
135:23
Speaker A
відпочивали, а ще й створювали класифікації. Класифікація є унікальною, да, вона є складною, але вона є дуже корисною, дуже важливою, але повсякденній діяльності якось вона, знаєте, так не прижилася. Потім ми маємо класифікацію Вільгемага Вільямса. Вона є трішечки простіша, вона
135:46
Speaker A
для нас є зручніша і вона для нас є легша. Але нещодавно, 24й рік в Відні, в Австрії проходив європейський, е, конгрес аритмологів, такий велика аритмологічна аритмологічний захід. І саме на цьому заході були представлені оновлена класифікація антиаритмічних препаратів. І ця оновлена класифікація,
136:16
Speaker A
вона дещо базується на всіх тих попередніх. Ми з вами наразі не будемо все з вами перераховувати всі антигритміки, але ось на вашій увазі представлений такий скріншот, невеличкий фрагмент ось цього компендіуму антиаритміків. Він є абсолютно в вільному доступі для будь-кого, тому ви
136:39
Speaker A
можете собі знайти за ось цим посиланням, яке ви бачите наразі на екрані, знайти цю класифікацію і там ви прочитаєте дуже багато корисної та цікавої інформації. А якщо не не знаєте або дещо не на експертному рівні володієте англійською мовою, а наразі є
137:00
Speaker A
можливості і через перекладача читати. Можливо вас не всі антиритмики будуть цікавити, але все ж таки ви там можете знайти інформацію актуальну та згідно останніх усіх оновлень. Що ми знаємо з цієї класифікації? що в принципі препарати як такі, вони всі залишилися.
137:20
Speaker A
Плюс-мінус дещо можливо змінилися назви. Трішечки чорним таким кольором я виділила ті антиаритміки, які сьогодні є в межах України. І бачимо, що на сьогоднішній день до антиаритмічних препаратів віднесено навіть ранолазин, але не тільки ранолазин. Бачимо, що в нас є дигоксин. Ми його дуже часто
137:42
Speaker A
використовуємо, особливо для контролю частоти пацієнтів з фібриляцією передсерть. Але ще навіть є детоксин. І на останньому конгресі кардіологів, який був в Мадриді, в Іспанії, була ціла доповідь, яка присвячена дегітоксину, його використанню. Ми з вами в більшості використовуємо дигоксин. Але крім того,
138:02
Speaker A
що ми згадували з вами за ранну лазин, навіть є нікорандил. Нікорандил вже також віднесений до антиаритмічних препаратів. У нас є, бачите, кілька групів при препаратів. Ось остання колонка, де написано, що немає дозволених ліків. Що це означає? Що в
138:22
Speaker A
недалекому майбутньому нас очікують нові антиаритмічні препарати, але наразі вони тільки на етапі розробки, але ще кілька років. І ми будемо мати нові антиаритміки.
138:36
Speaker A
А ще згадуємо лекції і таке поняття, як апстрім терапії. І от наші з вами звичні ліки: інгібітори, ангіозинперетворюючого ферменту, сартани, статини і так далі.
138:49
Speaker A
Ці всі групи препаратів ще також віднесені до антиаритміки, але як абстрімтерапія. Тому що ми знали знаємо, що якщо у пацієнта, наприклад, є артеріальна гіпертезія, є гіпертонічна хвороба і він уже має високий тиск доволі давно, у нього збільшуються лієві
139:09
Speaker A
серц, зокрема ліве пересердя, не кажучи заже за міжначкову перетинку, за задню стіночку лівого шлуночка, але це прекрасні тригери утворюються для розвитку фібриляції передсердя. І тому інколи пацієнту для того, щоб утримати синусовий ритм, потрібно тільки скоригувати артеріальний тиск. І тоді і
139:28
Speaker A
дози, навіть потреба в антикоагулянта значно зменшуються. Чому ми про це говоримо? Зверніть увагу на чоловіка, який зображений на слайді в верхньому куточку, верхньому правому від мене.
139:44
Speaker A
А це ніхто інший, як Джузеппе Буріані. Це серйозна людина в світі кардіології, тому що це головний редактор а-європейського кардіологічного журналу.
139:56
Speaker A
Це один із найпрестижніших видань для кардіологічної спільноти та й не тільки кардіологів. Так, і він мав дуже цікаву доповідь на ось на конгресі аритмологів.
140:11
Speaker A
Про що було сказано? Що якщо ми згадаємо з вами за найпоширенішу супервентрикулярну аритмію, така як фібриляція перед серть, і ми знаємо, що ми її можемо лікувати двома методами.
140:25
Speaker A
Це, з одного боку, антиаритміки, з другого боку, катетерні методи лікування, то навіть в європейських країнах ймовірність проведення катерної абляції - це лишень 1 вісо. І за прогнозами в майбутньому е тільки близько 10% пацієнтів будуть отримувати ось таке інвазивне лікування, але решта
140:47
Speaker A
пацієнтів будуть потребувати фармакологічного лікування. І навіть ті пацієнти, яким проуло проведене катетерне лікування, вони все равно будуть потребувати антиаритмічного лікування.
141:00
Speaker A
А і що це важливо, що якби медицина не розвивалася без антиритмічного лікування, ведення пацієнта з порушеннями ритму ми не уявляємо. І на основі чого Джозепі Буряні зробив такий висновок, не просто так слова. Він це зробив на основі дослідження, яке було
141:19
Speaker A
включено близько 88 млн пацієнтів, яким були виконаені рі різні види а абляцій і різна кількість. комусь дві, комусь три, комусь чотири, комусь навіть більше. Але суть в чому, що навіть при а такому інтенсивному інвазивному лікуванні все одно кожен шостий пацієнт буде
141:42
Speaker A
потребувати антиаритмічного лікування. Тому антиаритміки при фібриляції передсерть є дуже важливими. А якщо ми з вами торкнемося ось цієї найпоширенішої супервентрикулярної аритмії фібриляції передсерть, це та аритмія, яка, ну, 99,9% буде і в сімейного лікаря, і в терапевта, і в суміжнього спеціаліста, і
142:06
Speaker A
в хірурга, в якого пацієнт буде готуватися до оперативного втручання. Це не щось рідкісне, це не бругада, який може бути, а може не буде, а фібриляція па перед передсерть. дуже точно буде у вас пацієнта. І тут питання буде відновити пацієнту синусовий ритм. Е,
142:25
Speaker A
тому що ми з вами знаємо, з фібріляцією пересерть можна жити, якщо приймати антикоагулянти і контролювати частоту, але якість життя і розвиток серцевої недостатності буде швидший. Тому наше з вами завдання відновити синусовий ритм.
142:44
Speaker A
Як можна відновити синус суверитм в амбулаторних умовах? Чи можна взагалі? Можна. Питання, чи треба? Якщо у вашого пацієнта аритмія виникає один-два рази на рік, це пацієнт, якому саме потрібна ось ця тактика, тактика стратегії таблетка в кишені, коли пацієнт взяв,
143:04
Speaker A
випив ліки, а відновив синусовий ритм і наступний рік чи півроку спокійно ходить. І саме цих пацієнтів ми наразі будемо з вами торкатися. А в нас немає ін'єкційних препаратів, такі як флекеніде, верна каланта. В нас їх немає, тому ми будемо тільки те, що в
143:21
Speaker A
нас є. В нас що є? Аміодерон. Ми дуже любимо з вами аміорон. Ми його дуже часто використовуємо. Ми його не боїмося. А ми сьогодні згадаємо за екстракардіальні такі його ускладнення в тому числі. Але якщо у вашого пацієнта є виражена
143:38
Speaker A
гіпертрофія лівого шлуночка, коли є хронічна серцева недостатність, коли є перенесений інфаркт, тільки в такому або що пацієнта може бути вроджені чи набуті вади серця, в такому випадку найкращим антиаритміком і правильно буде, якщо ви оберете аміорон. Але якщо у вашого пацієнта структурно збережене
144:01
Speaker A
серце, у нього немає гіпертрофії лівого шлуночка, в нього стіночка до 1,4, у нього хороша фракція викиду лівого шлуночка, у нього немає серцевої недостатності, у вашого пацієнта не було перенесеного інфаркту, в нього немає вираженої нестабільної стенокардії, тоді не потрібно пацієнта навантажувати.
144:26
Speaker A
аміодероном, наскільки би ми його не любили. В такому випадку найкращим варіантом буде обрати препарати першого-класу, такі як флекаеніт або пропафенон. І той, і той є на ринку України. І там, і там є гарні дозування, і там, і там є дуже чудовий ефект, коли
144:45
Speaker A
не варто робити фармакологічну кардіоверсію. І про це також нам треба з вами проговорити, коли ми до антиаритміків скажемо: "Почекайте, дайте ми розберемося". Це коли у вас є підозра на дисфункцію синусового вузла, на слабкість синусового вузла, на якісь наявність авблокади або навіть
145:05
Speaker A
подовжений інтервал кут. В такому випадку краще зачекати і не спішити віднолювати синусовий ритм. Врешті випадків допоможіть пацієнту якісно прожити життя, а саме призначивши правильне лікування. Стосовно подальшого введення, тому що наше з вами завдання - це не тільки відновити
145:29
Speaker A
синусовий ритм, а його утримати. Тобто відновити синусовий ритм. На сьогоднішній день в нас є дві можливості. Перше - це дати пацієнту антиаритмік, і ми називаємо це медикаментозна кардіоверсія. І другий момент - це провести електроімпульсну терапію, тобто відновлення ритму током.
145:48
Speaker A
Ми кажемо пацієнтам, так як в американських фільмах два таких отюжка ставлять на грудну клітку і роблять розряд. Але це ще півзробленої справи.
145:58
Speaker A
Ми з вами розібрали, що коли пацієнта був би інфаркт, коли пацієнта стенокардія нестабільна, коли вродженні набути вади серця, коли серцева недостатність, так? Коли, е, ось є така органічна патологія, в тому випадку тільки кордарон, аміодерон. В інших випадках буде в нас препарати першого
146:20
Speaker A
С-класу. Відновили ритм, добре. Що робити далі? Відміняти, давати, продовжувати ліки чи А якщо продовжувати, то що давати надалі?
146:32
Speaker A
Варіант такий: якщо пацієнта один-два рази на рік, нічого не даємо, відновили і до наступного приступу. Але якщо у вашого пацієнта аритміня виникає частіше одного разу на місяць, все, тоді ми даємо антиаритмічне лікування на кожен день. І, звичайно, в цьому всьому
146:51
Speaker A
проміжку не забуваємо про катетерні методи і говоримо пацієнту, що це найсучасніший і найкращий метод лікування фібриляції передсерд. Але якщо ви обрали дорогу антиаритміка, то в такому випадку знову ж таки на подальше утримання ми будемо давати чи флекеаніт, чи пропафенон, чи аміотарон, чи соталол.
147:12
Speaker A
Так, і уже плюс-мінус будемо вже собі комбінувати в залежності від вашого пацієнта. А питання, наприклад, чи можна, якщо ми пацієнту відновили ритм, наприклад, флекаяніду, чи можна цьому пацієнту давати ще паралельно, наприклад, бета бетаблокатор?
147:32
Speaker A
Так, можна. І давайте вернемося до попереднього слайду, де це чітко прописано, що якщо а крім гарного лікувального ефекту антиритмік має проаритмогенний ефект і дійсно на препаратах першого це класу може бути трансформація фібреляції пересерть, утріпотіння пересерть. І щоби цього не
147:55
Speaker A
відбулося, ми можемо на фоні, наприклад, флекаєду добавити ще бетаблокатор, такі як, наприклад, бісопролол або якийсь інший. І, а, наприклад, а якщо ви хочете з пропафеном, то краще це не робіть, тому що у пропафенона і так є бетаблокуючі ефекти. А якщо все ж таки
148:15
Speaker A
флекеніт і бісопроло, це буде найкраще рішення, тому що флекеніт з свого боку буде сповільнювати проведення у передсердях, а бісопромна буде зменшувати частоту, буде зменшувати проведення через а вузол і як наслідок буде зменшуватися ось це проведення, ймовірність розвитку тріпотіння перед
148:34
Speaker A
сель з проведення один до одного, що є дуже гемодинамічно значими. А якщо вас цікавить інформація про аміорон, про його екстракардіальні токсичні ефекти, то вашій увазі представлена публікація, де я є одним із співавторів. Це був 21-й рік. Там є детально розписано, що
148:54
Speaker A
аміодерон - це не тільки щитоподібна залоза, це не тільки теретоксикоз чи гіпотріоз, а насправді аміодерон, він дуже крутий. Він не зараз таке слово модне, потужний. Він він хороший лікарський засіб, але наскільки він хороший, настільки він має і що якусь
149:16
Speaker A
таку противодію. Те, що він буде ускладнення виникати. І ці ускладнення дуть і з боку зору, і з боку печінки, і з боку шкіри, і з боку легень. І в даній статті є як і опис текстовий, так і картинки реальних живих пацієнтів, які
149:34
Speaker A
були у практиці а співавторів. Стосовно ще одного антиритміка, ми якось сьогодні його трошки опустили. Це соталол.
149:45
Speaker A
А дуже хороший лікарський засіб, але м там такі є нюанси по дозуванню. Е, тобто ми лише даючи, ми знаємо, що соталол випускається в дозуванні 80 мг, але його треба, ну, так хоча би тричі давати, да? дози мають бути доволі
150:06
Speaker A
високими. І соталол - це хороший лікарський засіб, який можна утримувати, ним можна утримувати синусовий ритм.
150:14
Speaker A
Єдине, контролюйте частоту серцевих скорочень, тому що він може викликати виражену бра брадикардію. Контролюйте також інтервал кут, тому що він також може подовжувати інтервал кут.
150:26
Speaker A
Контролюйте рівні калію і, звичайно, функцію нирок. А якщо більш детальніше ми, наприклад, торкнемося кожного з антиаритміків, то почнемо з флекеаніду.
150:38
Speaker A
Перший - це клас. А в нас є тільки таблетована форма. Максимальна доза. Тут, бачите, написано 200 там 300 максимальна. Але якщо ми відкриємо інструкцію, то там подивимося, що для гіперстеніків можна і 400. Але таких пацієнтів дуже мало. Я не рекомендую в
150:54
Speaker A
домашні в ваших домашніх амбулаторних умовах давати 400 мг. Ні, 300. І це вже так достатньо. висока доза. А як він ее відновлює синусовий ритм, якщо використовувати будемо при фібриляції передсерть? Не одразу кажу зразу, тому що, наприклад, є пацієнти, яких ми
151:11
Speaker A
відновили ритм в відділенні флекеанідом і далі уже рекомендуємо пацієнту робити це вдома і він випиває флекеані, через годину дзвонить, каже: "Відайте, в мене ритм не відновився". Ну так він не він не відновиться, бо він починає діяти там вже 50-60%, а тільки через 3 години. Я
151:29
Speaker A
своїм пацієнтам взагалі кажу, що давайте ми до однієї доби почекаємо. А чому це важливо? Тому що якщо, наприклад, пацієнт випив вас антиаритмік і він там відновився ритм через 15-20 хвилин, це не антиаритмічний препарат.
151:44
Speaker A
Йому відновив ритм. У пацієнта просто спонтанне відновлення синусового ритму без будь-якої дії е і будь-якого взає взаємозв'язку з цим антиаритмікою, тому що він починає діяти значно пізніше.
151:57
Speaker A
Якщо ми зараз будемо з вами порівнювати з пропафеноном, ми також про нього обов'язково згадаємо, то там оцей період відновлення, він трошечки буде швидший.
152:06
Speaker A
Але які основні моменти, на які вам потрібно звернути увагу, якщо ви даєте флекеніт? Перше, вам потрібно виключити пацієнта серйозні структурні ураження серця, те, про що ми з вами говорили, подивитися на електрокардіограму, чи немає в нього синдрому бругада, подивитися у нього на к на креатенін і
152:24
Speaker A
подивитися, чи немає вираженої хронічної хвороби нирок. Тобто в нього швидкість клубочку фільтрації не нижче, ніж 35. І в принципі все. Ну, тобто для будь-якого антиритміка буде певний протипоказ. А це, знаєте, це такі особливинки, де ви собі раздтри порахували і вже собі
152:40
Speaker A
знаєте, що можуть дати, що ні. Насправді таких пацієнтів не так- то багато кого знижена швидкість клобочкої фільтрації, а ви все равно її будете визначати пацієнту з фібриляцією, тому що будете вираховувати дозу антикоагулянта. Тобто це не не буде щось таке екстра для для
152:56
Speaker A
флекаеніід. Просто це теж треба врахувати. І якщо будете давати флеканід для відновлення ритму в амбулаторних умовах, то краще його давати із бетаблокатору. Важно, щоб цих дві годинки пацієнт все ж таки побув в межах а лікарняного закладу. В принципі, це
153:11
Speaker A
будуть всі такі, знаєте, особливинки. Ну і яс ясна річ, не було дисфункції синдрому слабкості і якихось аблокад. І, звичайно, будемо ще дивитися, коли давати і флекенід, і пропафенон на інтервал, на ширину комплекса QRS, щоб він не поширився більше ніж на 25%. І ми
153:30
Speaker A
зараз з вами це [прочищення горла] зараз проговоримо трішки так детальніше. Якщо ми говоримо за пропофено, а тут максимальна доза буде 600, але для відновлення аритму ми з вами даємо як? А ми пам'ятаємо, що пропофенон має 150 мг.
153:47
Speaker A
Даємо спочатку дві таблеточки, через годину ще одну, якщо ритм не відновився, через годину ще одну. А для утримання синусового ритму даємо по таблеточки три рази в день. Трішки швидше відновлюється синусовий ритм стосовно протипоказів і запобіжних засобів. Плюс-мінус такі
154:03
Speaker A
самі, як і у флекаєні, да? І так само може бути про аритмогенний ефект. І дивимося на ширину комплекса QRS, але на пропафеноні гарно відновлюється ритм, гарно отримується ритм. А- єдине, що з пропафеноном, це те, що пацієнт змушений його приймати, якщо ви хочете дійсно е-
154:21
Speaker A
максимальний ефект від пропафенону, то призначати його не два рази, не раз, а тричі з інтервалом 8 годин. Знаєте, як ми призначаємо антибіотики з інтервалом 12 годин. Тобто тут така сама вза взаємодія. Лікарський засіб діє тільки 8 годин. Якщо ви даємоти пацієнту його
154:38
Speaker A
зранку і ввечері, в нього в обід зривається ритми, так це не пропафенон винен. Це єдине, що нам треба ще добавити одну та одну таблеточку. А якщо та ми інколи буває так, думаємо, для чого йому тричі приймати? Якщо в нього
154:51
Speaker A
ритм зривається, наприклад, тільки на вечір, то перед тим, як має зриватися, вже знаємо, можемо дати більш інтенсивніше дозування. Але максимально, якщо ви хочете вказати, що антиаритмік не є ефективний, тоді тільки тричі на добу. А стосовно аміодарона, ну, тут
155:10
Speaker A
говорити вже, мабуть, і немає про що, тому що це настільки вже випробуваний, настільки поширений, що ми його не боїмось. Єдине, пам'ятаємо, максимальна доза 10000. І що цікавого, що пам'ятаєте, коли ми пацієнту відновлюємо синусовій уритом, а далі кажемо ще на
155:27
Speaker A
якийсь час йому, е, щоби закріпити ефект. Або коли ми кажемо йому, що от в вас зараз зірвався ритм, а він приймає вже, наприклад, місяць антикоагулянт, бо ви плануєте відновлювати синусовий ритм і вирішили, що а чи не відновити мені
155:44
Speaker A
пероральним прийомом аміодерону, якщо це амбулаторні умови. І тоді, як ми кажемо, наприклад, ви приймаєте по табличці тричі, е, тиждень, а потім переходьте на дві чи потім на одну, а хтось каже: "Давайте по дві, там, два тижні чи тиждень". І ці схеми абсолютно різні. У
156:01
Speaker A
кожного лікаря я тільки чую там того так, в того так. М що кажуть законні публікації, що кажуть нам рекомендації.
156:09
Speaker A
Вони кажуть, що призначати по таблетці три рази на день, місяць. І вже аж після того ви можете переводити на одну таблеточку один раз в день. А ми пам'ятаємо перше про що? Про щедоподібну залозу. Але якщо ви даєте на тривалий
156:28
Speaker A
період пацієнту аміодарон, контролюємо гормони щитоподібної залози через т місяці. Але не тільки гормони щотоподібної залози, але і пацієнту потрібно і рентген, тому що може бути аміодарон індукована і легеня в тому числі. І контролюємо печінкові проби, тому що ураження печінки також може
156:48
Speaker A
бути. І навіть були в літературі описані гостра печінкова не недостатність на фоні прийому аміодерону. Це більш такі казуїстичні випадки, якісь одиничні випадки, але ніхто ніколи не знає, коли цей випадок перший буде вашого пацієнту.
157:04
Speaker A
Тому такі великі дози ми будемо з вами, колеги, які виважені. Стосовно бетаблокаторів. Тут уже ой, тут в лікаря руки розв'язані і є проблеми з легенями і немає проблем. і ректильна дисфункція.
157:18
Speaker A
І кожен хоче виділитися наскільки він хороший. Якщо ми порівняємо метологу тартрат і су і сукцинат, пам'ятаємо, що тартрат буде короткої дії, а сукцинат буде довшої, буде довгої дії. І там, і там бачимо є різні доволі е ефективні дозування. Єдине, що якщо астма
157:38
Speaker A
бронхіальна астма на ми що уникаємо бетаблокаторів. Хозл в нас є відносним протипоказом. Стосовно бісопролола, максимальна доза 20 мг. Це та доза, до якої ми з вами дуже рідко доходимо. В дуже рідких випадках. В більшості в нас які самі ходові? 2,5 510. Е, 20 уже
157:57
Speaker A
більше виключення ізж ніж з правил. Так, з атенололом теж хороший препарат. Єдине, що пам'ятаємо, не можна його вагітним. Есмолол ми маємо ін'єкційне дозування, да? А ладіоло, ну, ми його не маємо на ринку. Небіол і каvedl дуже часто використовуємо в своїй практиці.
158:17
Speaker A
Небілол, бачите, максимальна доза 10 мг. Ми з вами дуже часто це 2,5, 2,5 навіть ріше, 5 мг ми його використовуємо. І вже стосовно карведіло, якщо у вас пацієнт з серцевою недостатністю, починаємо з мінімальних доз і титруємо до максимально переносимих. А що означає
158:37
Speaker A
максимальна переносима доза до для карведілолу? Це 50 мг два рази на добу. Тому титруємо і дивимося на побічні ефекти. І перше, що ми згадуємо - це за легені, щоб не було бронхоспазму.
158:51
Speaker A
Веропаміл ідилтілазем. Веропаміл хороший лікарський засіб. Використовуємо при різних видах супервентрикулярних аритмій для зупинки пароксизмів. Максимальна доза там 480 мг. А єдиний такий суттєвий протипоказ, якщо в вашого пацієнта фракція викиду менше ніж 40%, веропаміл використовувати не можна. В решті випадків, навіть для
159:19
Speaker A
лікування передсердних екстрасисту, веропаміл дуже гарно з цим справляється. І в нас є ретарні форми. Наразі з ретарними формами є певні такі про проблемки. Їх не так то дуже багато, але пацієнти замовляють через аптеку і отримують даний лікарський засіб на
159:36
Speaker A
подальше лікування. А і тепер хочу торкнутися коротенько стосовно відновлення ритму флекеаніду на амбулаторних умовах.
159:47
Speaker A
А виключаємо спочатку структурні захворювання, виключаємо авиб блокад другого-третього ступеня радикардії, повні блокади правої чи лівої ніжки, що означає повна блокада, коли в комплекс QRS більше ніж 120 мскуд і включаємо бругада. А якщо ми починаємо відновлювати ритм, то починаємо зразу з
160:09
Speaker A
такої ударної дози 200 мг і через дві годинки уже можемо дасти мг, якщо комплекс не поширився більше ніж на 25%.
160:18
Speaker A
І дальше вже в залежності від від ширини компусу QRS ви будете підбирати ту дозу підтримуючу, яка буде у вашого пацієнта.
160:27
Speaker A
От і все. з пропофеноном. Знову повторюся, що ми починаємо з двох таблеток. Через годинку ще одну таблетку, через годину ще одну таблетку.
160:37
Speaker A
В більшості всі практикуючі лікарі, всі це добре знають, але якщо серед нас є молоді, активні та прогресивні, то чому би не повторити це знову? Стосовно утримання, тут також буде табличка з рекомендацій, тому що ми даємо сьогодні з вами акцент на фібриляцію пересер.
160:58
Speaker A
Чому? Тому що вона саме поширена і саме така, яка може викликати дійсно гемодинамічні значимі е ускладнення, тому що, наприклад, аврт, аврт, це переважно в нас молоді люди. Чни не так багато і ми знаємо, що з ними треба робити, відправляти на катедрні методи.
161:17
Speaker A
І питання давати антиаритмік пацієнту молодому, в якого є пароксизми аврт чи аврт, то в такому випадку, ну, це не те що злочин, ну, не потрібно це робити, тому що це наразі дуже доступно в багатьох центрах лікувати це все і інвазивними
161:38
Speaker A
втручаннями. Якщо говоримо за контроль ритму пацієнта з фібриляцією перед все, то нашою такою, знаєте, відпускною точкою буде серцева недостатність. Саме фракція викиду. Якщо в вашого пацієнта фракція викиду менша, ніж 40, там тільки аміорон. Якщо у вашого пацієнта фракція
161:56
Speaker A
викиду 41-49, там можете використовувати аміорон, дронедорон і соталол. Якщо у вас у вашого пацієнта відсутні або мінімальні зміни тамдронедарон, флеканіт пропофенон і соталол, і найкращим варіантом вашому пацієнту запропонувати катетерні методи лікування. Якщо у вашого пацієнта не вдалося відновити
162:16
Speaker A
синусовий ритм і ви вже вирішили остаточно, що все, ми залишаємо постійну форму, то наступним нашим кроком це буде контроль ритму. А що означає контроль ритму? Це якщо ви провели пацієнту холдерівське моніторування або зробили йому кардіограму, де було би хоча би
162:33
Speaker A
мінімум 10 комплексів, вирахували середню, то середня частота вашого пацієнта в стані спокою має бути менше ніж 110 ударів за хвилину. Досягти ви цього можете шляхом прийому кількох препаратів. Це все буде залежати від фракції викиду в тому числі. Якщо
162:51
Speaker A
фракція викиду більше ніж 40, ви спокійно цьому пацієнту можете використовувати бетаблокатор, і діоксин, і веропаміл. Але якщо вашого пацієнта фракція викиду менше ніж 40, в такому випадку ви можете обрати тільки бетаблокатор або діксин, або і то, і то,
163:08
Speaker A
і то. Але єдине, що діоксин, будьте уважні, не передозуйте, тому що нещодавно в нас був випадок, коли пацієнти передозували дігоксином, випадково направили на холтера. ще лікар функціональної діагностики і направили на холтер з якою ціллю, щоб подивитися, яка в нього середня частота цього
163:27
Speaker A
пацієнта буде за добу, а там у нього безперервно рецидивуюча шлуночкова тахікардія поліморфна. Розумієте, наскільки пацієнту питаться: "А як ви носили?" Він каже: "Так, трішки голова крутилася".
163:41
Speaker A
Так, це добре, що трішки голова крутилася. Добре, що не було якихось інших ускладнень. Але такий пацієнт у нас був поступив, тому обрана тактика, ми все відмінили і наразі сьогодні повторно поставили холдерівський моніторинг і очікуємо, що ж буде, що ж
163:56
Speaker A
ми отримаємо на корекції лікування, яке було проведено в нашому відділенні. Наступне важливо ми торкнемося з вами також і шлуночкових порушень ритму, шлуночкових аритмій, тому що це також це те, що пацієнти, по-перше, вони це дуже яскраво нам описують ось цю клінічну
164:12
Speaker A
картину, тому що кажука є в грудях, я так відчуваю, тому що вони дуже такі доволі симптомні і е таке поняття лівошлуночкова і правошлуночкова.
164:22
Speaker A
Торкнемося дуже так поверхнево. Але якщо ви бачите, що екстрасисти у вашого пацієнта нагадує ліву ніжку пучка гіса буде правошлуночкова. якщо праву ніжку буде лівошлуночкова. А дефініції, ми про це з вами говоримо дуже часто, але враховуючи в умовах сьогодення, де ми
164:39
Speaker A
пишемо з вами певні діагнози певній групі на населення, то якщо вашого пацієнта буде три підряд шлуночкові екстрасисти, це вже буде нестійкий епізод шлуночкової тахікардії. А якщо у вашого пацієнта буде іти тахікардія щонайменше 30 секунд, це вже буде стійка
164:58
Speaker A
шлучкова тахікардія. можна поліу можна визначити уже по електрокардіограмі. Стосовно лікування пацієнтів з шлуночковими порушеннями ритму, ми з вами будемо покладатися на рекомендації 22-го року Європейської асоціації кардіологів, де ми бачимо з вами чітку відповідність певних методів, як хірургічних, так і терапевтичних
165:24
Speaker A
стосовно різних категорій шлуночкових порушень ритму. На перше місце все ж таки виставляється абляція. Але в більшості найкращим варіантом для проведення катетних методів лікування, це коли в пацієнта є мономорфна, тобто всі однакові комплекси, і бажано з правого шлуночка, так, вона, тобто вона
165:43
Speaker A
є правошлуночковою, тому що найкраще анатомічно і найлегше піддається катетерним методам лікування. А якщо в вашого пацієнта їх дуже мало і або вона поліморфна, в такому випадку краще обрати антиаритміки, тому що хірургу ось інвазивному аритмологу дуже важко виділити саме ту шлуночкову екстрасислу,
166:05
Speaker A
яку потрібно забрати. Тому поліморфно більше ніж 20% на холтері відправляйте прямо до в руки інвазивного аритмолога.
166:14
Speaker A
буде 100% класний ефект і пацієнт позбудеться потреби в прийомі антиаритміка. А якщо вам потрібно вести далі пацієнта консервативно, то в нас прекрасно можемо використовувати дві групи препаратів. Це 100% в при будь-яких шлуночкових порушеннях гриму. Це починаємо з бетаблокатора і флекаєніт. Крім того, що
166:36
Speaker A
ефективними буде і блокатори кальцієвих каналів. А от стосовно аміорона, пам'ятаємо, що він ефективний є, але зверніть увагу на слайд, майже всюди світиться червоним кольором. Не через те, що він поганий, а через те, що наші кроки мають бути виваженими. І
166:52
Speaker A
тільки тій когорті пацієнтів, які мають органічну патологію, найкращим варіантом буде аміадерон. І знову ж таки можемо комбінувати з бетаблокатором. Тобто бачите екстрасив старт із із бетаблокатора. А далі нашаровуємо, що куди потрібно. Чому не Чому ми не говоримо тут про пропафенон? Тому що
167:10
Speaker A
він, знову ж таки, він має бетаблокуючий ефект і таке, знаєте, буде масло масляне. Рекомендації нам чітко вказують: блока бетаблокатор, флекааніт, блокатор кальціка і аміорон.
167:21
Speaker A
Якщо ми говоримо з вами за флекааніт і говоримо за різні порушення серцевого ритму наприклад супровоентрикулярні аритмії, шлуночкові аритмії, фібриляції, пересерть, то бачимо, що ми можемо даний препарат починати давати при пересертних екстрасилах 50 мг два рази в день. Якщо
167:39
Speaker A
це шлуночкові, тоді тут більше дозування 100 мг два рази в день. І вже фібриляція передцер. Будемо все з вами дивитися та узгоджувати, як ми відновили риотом, який комплекс QRS і і так далі.
167:52
Speaker A
Пам'ятаємо, що максимальна доза для даного препарату буде 300 мг. Для пропафенону буде 450 мг. І якщо ви дали пацієнту антиаритмічний препарат, то при при повторному холтері у вашого пацієнта при лікуванні шлуночкових порушень ритму має зменшуватися кількість шлуночкових екстресисту на 70%,
168:15
Speaker A
парних або ранніх на 90%. Абсолютно не повинно бути жодних епізодів шлуночкової тахікардії. А якщо у вашого пацієнта була поліморфні шлуночкова тахікардія чи екстрасистули, у їх має зменшитися до одного-двох видів і це вже буде ефект від лікування. І ще
168:33
Speaker A
три молекули, на які ми з вами звернемо увагу, тому що якось вони в нас не дуже часто звучать на наших з вами просторах.
168:40
Speaker A
Це, наприклад, Івабродин. Ми пам'ятаємо, є два дозування 5 і 7,5 мг. Це прекрасний препарат, який буде впливати на синусові вузу. Але останні рекомендації говорять про те, я знаю, що ще коли я навчалася, це ще не так давно було, але все ж таки говорили, що
168:59
Speaker A
ні-ні-ні, Івади не можна при фібриляції перед сер, тому що він там ніяк не діє.
169:04
Speaker A
А на сьогоднішній день рекомендації кажуть, що івапрабрадин можна давати при фібриляції передсель, але маленьке таке уточнення, не варто давати івабрадин при пароксизмальній формі фібриляції передсерть. Тут, будь ласка, ви будьте доволі уважними. А в решту випадку, якщо вам потрібно пацієнту знизити частоту
169:24
Speaker A
серцевих скорочення, а ви не хочете впливати, наприклад, на інші показники роботи серця і в тому числі і на тиск, а треба чимось зменшити, так то івабрадин буде дуже гарним таким вам інструментом для вашої роботи. Якщо ми говоримо по
169:40
Speaker A
про Івабран, можна його призначати по таблеточці два рази на добу. Е-е, мекселитин, е- теж дуже рідко про нього чуємо. Чи є він в Україні? Є. А чи хороший він? Хороший. Чи часто використовуємо? Та не дуже. Можливо, тому ми і з ним не говоримо про про
169:57
Speaker A
нього дуже багато і дуже часто. Коли він буде класний? Пришло наночкових порушеннях ритму. При подовженому інтервалу куте в нас пацієнти бувають, ми тоді розводимо руками, бо ми не знаємо, що йому дати. Е, тому що подовжений куте і в більшості всі
170:12
Speaker A
препарати подовжують інтервал куте. І ми так трошечки з вами розгублені. Хоча на Хоча, наприклад, флекаанніт при інтервали, при подовженні інтервали кута третього типу можна давати, але тут знову ж таки визначити тип треба робити генетику, тому ми трішечки так
170:27
Speaker A
остерігаємося. Так. А максилатин ви можете при призначати такий такому такому пацієнту. І ранолазин, це те, що з'явилося нове. В нас його не було в антиаритміках, а 24-й рік відкрив йому дорогу як до антиаритмічного препарату.
170:44
Speaker A
А я його більше бачу для пацієнта з ішемічною такою історією, тобто з ішемічною хворобою серця, і стенокардією і на ряду з іншими антиаритміками.
170:54
Speaker A
Допустим, він буде дуже гарно там ком ко ком комбінуватися з аміодероном, коли є шлуночкові порушення аритму. Він можна його його комбінувати з дрогетароном, коли є паразмальна форма фібриляції перед серть. Дозування знову ж таки тут є різне, але починаємо з мінімальних.
171:11
Speaker A
500 мг два рази на добу. Сказати чисто, щоб я лікувала якесь анти порушення ритму суто тільки ранну лазину. Е скоріше ні ніж так. Але якщо у пацієнта, наприклад, ішемічна хвороба серця і в нього еквівалентом стенокардії є аритмія, то тоді чому ні? Тоді так може
171:30
Speaker A
ви ми використовувати з вами рану лазин. Колеги, дуже швидко ми, в нас дійсно є обмеження певні по часу, але якщо отак вглиблюватися в антиаритмічні препарати, то про це можна говорити дуже довго, тому що в нас стільки виникає з
171:47
Speaker A
вами запитань і стільки є якихось певних уточнень, тому можете задавати за запитання, можете надалі давати нам якісь нові, свіжі ідеї для того, щоби лекції були насичені.
172:03
Speaker A
саме тими важливими моментами практичними, які потрібні для вашої клінічної практики. Тому, колеги, майбутнє належить тим, хто вірить у свої мрії. Наразі мрія та ціль у нас з вами єдина - це мир та спокій в нашій з вами країні. І вже такі, знаєте, блага
172:22
Speaker A
цивілізації, світло, вода, тепло. А ми це раніше не цінували, але як також дуже важливий комфорт. Але і це питання відносне, тому що наразі в Україні є люди, які позбавлені цього не на кілька годин, а на дуже тривалий час. Слава
172:40
Speaker A
нашим захисникам, слава нашим героям. Лікуйте своїх пацієнтів. Пам'ятайте, що ви є тилом. І цей тил ми з вами не маємо права підвести тих людей, які сьогодні стоять на передовій. Колеги, дякую вам за увагу і буду щиро вдячна також і за
172:58
Speaker A
ваші запитання. Оксана Василівна дуже насичено, дуже так розмірено недовго. Ні, дуже гарно. І так, знаєте, як для мене, яка не є дотична до кардіології в такій вузькій спеціальності іменно аритмології, я на себе взяла багато чого нового, тому що для нас порушення ритму
173:18
Speaker A
і порушення ритму, а там виявляються дуже різні, по-перше, і чинники, і препарати. Тому я вам дякую, але до вас багато запитань, якщо дозволите.
173:28
Speaker A
[прочищення горла] Шановні колеги, я дякую за вашу активність, за те, що ви проявляєте свої такі активності до лектора, тому що це надихає, це насправді є такий певний фідбек, що дійсно було цікаво, що дійсно наші колеги дотичні і мають в практиці
173:45
Speaker A
ті питання, на які би хотілось би мати відповіді. Отже, Оксана Василівна, чи потрібно давати антиаритмічні препарати пацієнтам з фібриляцією передсерт після проведення катетерного лікування? О, дякую, дякую, колеги. Це дуже цікаве та дуже актуальне питання, тому що коли ми
174:04
Speaker A
пацієнта тільки затягуємо в в сітки катетерних методів, ми ж їм обіцяємо, що у вас не буде аритмії і ви позбавитеся антиаритміків. Та і ми би цього також дуже хотіли своєму пацієнту. Але якщо вашому пацієнту проведені катетерні методи лікування, то перше, оцінити їх
174:24
Speaker A
ефективність ви можете тільки через т місяці. До трьох місяців так, дійсно, пацієнта може бути епізоди е пароксизми, фіфі фібриляції перед серть. Тому в такому випадку тактика така, що в принципі до трьох місяців ми спокійно можемо давати пацієнту антиаритмічні
174:42
Speaker A
препарати, але після трьох місяців в нас точно має бути ефект. Але це не обов'язково, якщо пацієнту зробили катетерне лікування аритмією, зразу дають антиаритмік. Ні. Але така потреба у пацієнта протягом трьох місяців так може бути. Чи буде ефективна амляція з
175:00
Speaker A
першого разу? Також тут під великим питанням все буде залежати, якого пацієнта ви направили до аритмолога інвазивного. Тому що чим молодший пацієнт, чим у нього коротші приступи, чим у цього пацієнта є спонтанне самостійно відновне синус алгоритму, якщо в нього скоригований артеріальний
175:19
Speaker A
тиск, якщо в нього нормальна маса тіла, індекс маси тіла до 25 кг нам², це буде гарний успіх. Але якщо у вашого пацієнта затяжні пароксизми, якщо вони самостійно не відновлюються, якщо некориругований артеріальний тиск, якщо у пацієнта є ожиріння, то в такому випадку
175:37
Speaker A
ефективність буде значно меншою і ваш пацієнт буде потребувати повторних методів лікування. Стосовно апеляції, то також є певні питання і навіть інвазивні нам аритмологи дещо такі хиткі є, значить, поняття, так, коли пацієнт найкращий, коли пацієнту потрібно робити катерні методи,
176:00
Speaker A
коли це буде якби етапом вибору нашого па пацієнта. Десь хтось каже, що неефективність медикаментозної, тривалість приступів, але всі сходяться до одного. Чим молодший, чим коротші приступи, чим він компенсованіший, тим ефект буде значно кращий. А антиаритміки протягом цих трьох місяців так ви можете
176:21
Speaker A
періодично використовувати своїх пацієнтів. А надалі сподіваємося, що вони будуть ефективні даний метод лікування. Так, маємо ще запитання. Що можете сказати щодо вагітних та дітей з приводу використання флекаїніду?
176:34
Speaker A
О, дякую. Ну, вагітні дітки - це така особлива кагорта пацієнтів. Там сидно з антиритміками не розженешся. Останні публікації говорять, наприклад, що дітками згідно інструкції ми можемо давати, наприклад, флекені навіть після 12 років, але тут уже будемо радитися із
176:54
Speaker A
педіатрами, але принаймні інструкція нам це з вами дозволяє. Стосовно вагідних така ж історія. Ми також можемо давати пацієнткам і бетаблокатори, де не пам'ятаємо, що атенолол. Ні, а можемо використовувати, ну, от аміодерон скоріше ні, ніж так.
177:12
Speaker A
Флекні так можемо. Але якщо в вашої пацієнтки є пароксизм фібриляції процель, найкращий метод використати саме електричну кардіоверсію.
177:21
Speaker A
А що зовсім малесеньким там щось є якісь, да, препарати фармакології ж не стоїть на місці?
177:26
Speaker A
Е, ну, після 12 років аж можна давати, аж тільки після 12 років діткам можна давати флекені. До того, а скажіть мені з практики, якщо є шлуночкова блокада, наприклад, через два, е, ритма, ну, якби через [прочищення горла] два комплекси на
177:42
Speaker A
третій, там, на четвертий, якщо я не знаю більш таких детальних ніяких моментів, якщо я буду давати бісопролол, да, я не нашкоджу пацієнта, це просто з власного досвіду.
177:53
Speaker A
Так. Ні-ні, ну що ви, дивіться, тут це дуже класне питання, дуже, дуже хороше, тому що нам треба розібратися, а чи взагалі їх потрібно лікувати?
178:03
Speaker A
А якщо вона перенервувала і в неї на фоні емоцій є ось такий, вона, ну, начебто хоче втратити свідомість. Це буквально з практики минулого тижня.
178:11
Speaker A
Задишка, страх, такі от саме від ми робимо кардіограму, відчуття і бачимо, що в неї дійсно є ось на третій комплекс і моношлуночкова.
178:23
Speaker A
Так, симпатична активність може бути, вона може активуватися і хто не як не бетаблокатори з цим класно справляться, тому що вони будуть саме впливати. Ви не зашкодите 100% і ви зробите правильний вибір, коли ви такому пацієнту оберете бетаблокатор. А вже на майбутнє просто
178:39
Speaker A
питання, наскільки довго їй потрібно його там приймати? Ні, я відразу і що відразу? Симпатична активність бетаблокатор one.
178:46
Speaker A
Я насправді е з приводу аритмології відразу даю Оксани Василівна телефон. Насправді вже кілька разів давала і кажуть: "Ви зверніться, будь ласка, досвідчення".
178:54
Speaker A
Так. І і ви не бі і ви не спішіть хапатися за сильнодіючі антиаритмічні препарати. нею. Я відправляю до вас.
179:02
Speaker A
Дякую. За бетаблокатор. Хапаємося в разі чого. Ну, це було ситуативно, тому я склала 5 мг і відправили вже потім до вас.
179:10
Speaker A
Да. І контроль артеріального тиску молоді. Так. І останнє запитання, яке ми можемо надати. Так, колеги, знову ж таки, дякую ще раз вам за вашу активність. Чи можна давати рино ринолазин у пацієнта із стенокардією та подовжним інтервалом QT?
179:26
Speaker A
Угу. Дякую вам. От. Р. Дак. ранолазинне. М чому ми його так трішечки е остерігаємося? Бо остерігаємося подовженого інтервалу кут, тому що він сам по собі може подовжувати інтервал кут, але він так само, як і флекіт при при подовженню інтервалу кут третього
179:46
Speaker A
типу, він може бути як препарат вибору. Але щоб нам визначити, чи це є якой тип подовження інтервалу куте, якщо ми говоримо за вроджені, саме за вродження, тому що ж може бути подовженний інтервал кут і набутий. Тоді ми робимо і дивимося на всі ті
180:05
Speaker A
лікувальні наші стратегії, які можуть сприяти подовженню інтервалу кут. А якщо мова йде у вас, колего саме про вроджений інтервал куте, тоді це генетичне дослідження. І в мене колись така була доповідь і сказали мені, що я кажу: "Ой, зробити генетику зараз так
180:19
Speaker A
дорого". Мені кажуть: "Та недорого, там це всього лиш 500 скількись там євро". Я так подумала: "Ну да, 500 € ніби небагато, а тут калькулятор така чик-чик. А в гривнях це А в гривнях це багато". Тому якщо у вас є пацієнт з
180:33
Speaker A
подовжним інтервалом куте, краще не не використовуйте, як якщо ви не знаєте, який це тип аперистинокардії, ранолози.
180:39
Speaker A
Може бути так само, як і нікорандил. Та, тобто також можна використовувати нікорондил. Також є в класифікації антиаритмічних препаратів.
180:50
Speaker A
А чи може збій ритму ее відновлюватися самостійно? Пацієнт, наприклад, на периферії відчував оце бухкання, серцебиття, полежав, ну, тобто якийсь дав відпочинок, можливо, якісь капельки на зараз такі, знаєте, як на перефірі кажуть: "Я накрапила крапельок". Я кажу: "Які?" "Аби тільки хоть би не барбував".
181:09
Speaker A
Знаєте, е, карвалол там або які там ще є трикардини якісь, які не мають ніякого впливу, я так думаю, на абсолютний ритм, звичайно, але це таке самозаспокоєння.
181:20
Speaker A
Чи може бути самовідновлення ритму? Та чому ні? Так. Так. Ее різні механізми. Те, що ми з вами сьогодні говорили, абсолютно різні механізми і такі стресові умови також можуть стати причиною і навіть харчування і а емоції.
181:34
Speaker A
Так. Так. Точно. грижа грижа стравоходу шлунок, який дає там же нервосвагу з поруч, я просто так уже аналізую, він може давати якісь порушення.
181:43
Speaker A
Так, так, так. Е, дуже часто шлунково-кишкові порушення можуть давати проблеми жовчні камінь жовчним, в нього аритмія. Так, в нього немає нічого серця, в нього здорове серце, з ним все добре. Полікуйте, будь ласка, йому жовчний міхур, заберіть у нього камня, в
181:57
Speaker A
нього не буде аритмії. Або в нього якісь є диспектичні зміни, або в нього є якийсь синдром подразного кишківника.
182:04
Speaker A
Полікуйте пацієнту ШКТ або в нього, не знаю, там гастрит. Полікуйте пацієнту ШКТ, в нього не буде аритмії.
182:11
Speaker A
Це не це не тільки щодоподібна залоз, як ми звикли, тиретоксикоз, гіпотиреоз. Ні, навіть проблеми з ШКТ - це вже може бути аритмія, яка нервової провідності.
182:20
Speaker A
Так. Так. Ну, не завжди те, що те те, що є аритмія, не завжди це є серце. Тому, якщо навіть навіть я хочу сказати ще такий момент, а з власної практики в мене була нещодавно пацієнтка, яка прийшла, от, а на електрокар, я її слухала, вона
182:40
Speaker A
каже: "В мене перебой". Вона каже: "Я це стало раптово". От вчора я тільки відчула і щось каже: "У мене якесь серцебиття". Ні, вона мені сказала, що в неї є серцебиття. Я думаю: "А ну все, ми знаємо цю категорію пацієнтів. В нас є
182:54
Speaker A
лікарський засіб класний там трикардин чи щось інше. А але я її слухаю, а в неї перебої. Я її на електрокардіограму, а там перебої. Та не просто перебої, там бігеменія кожне друге. Там нестійки епізод шлуночкової татахікардієї зупинкою синусового вузла.
183:12
Speaker A
Так, амбулаторно. Ну так серце заже в лікаря тахі тахіка радіє. Так. І в тебе ж там, коли ти ведеш прийом приватній кліні, в тебе 30 хвилин все, все, ти маєш чик-чик пацієнтом щось ви вирішити. А і ми з нею
183:27
Speaker A
вирішили дообстежуватись, не лишати це просто так. Але ліки я не давала. Ви ставите кг холтер? Да, да, так, так, так. Ліки не давали. І вона приходить через інж каже: "В мене все пройшло, ставим холтер. На холтері все добре". Напередодні в неї були дуже
183:41
Speaker A
важкий період в житті. В неї було період річної звітності. Вона займає доволі гарну посаду. І ось цей психоемоційний фактор і там вже й проблеми з спиною, тому що постійно в комп'ютері постійно людина сидить, постійно їй неконе не не
183:57
Speaker A
некомфортно і емоційні фактори зумовили ось такі зміни, яких немає по сьогоднішній день, коли вона зменшила навантаження, відновила нормальний сон, нормальне харчування і наразі все добре.
184:08
Speaker A
І всі аналізи ідеальні. І вона не приймала там ніякі суплементи кальцію нізованого, калі ні кальцію, ні калію, навіть пананін і аспаркам не пила. До речі, пангіна спаркам, але здавалось би однакові препарати тільки там оригінальне, да, генерик, але в мене
184:23
Speaker A
пацієнти, які приходять як до ревматолога, я вам кажу там ось препарати там калію і вони кажуть, одні з пацієнтов кажуть: "А мені панан не підходить, а з паркам мені краще йде?" Може таке бути? Ну, це так вже, ну, якісь індивідуальні особливості.
184:39
Speaker A
Добре, це пацієнти індивідуальні курма і і помідори все у сезон буде дуже гарним аналогом.
184:47
Speaker A
А я калії даю все, що в кісточках, тобто абрикоси, там вишня, якщо навіть подагрики, у нас ще сечува дуже гарно антидотом і калій, і якби фермент проти поринів. Я вам хочу подякувати, мені надзвичайно приємно. Е, колеги з ва з
185:05
Speaker A
нами була Оксана Василівна Стасишина. Хочу з вас, з власного досвіду сказати, в мене є просто телефони, я можу скеровувати, сподіваюся, вони до вас доходять. Е, мені надзвичайно приємно, що ми можемо працювати отак от внісон, тому що для мене особисто все, що
185:20
Speaker A
стосується ритму серця, в мене теж, коли поруч є тривога і прильоти в Солом'янському районі, в мене теж йде порушення ритму. А тому для нас всіх дуже актуально а розумітися і розуміти, як далі діяти. Звичайно, ми не є вузькими спеціалістами саме в цій
185:41
Speaker A
галузі, в кардіології саме по ритмам серця, тому що це дуже так вузько, специфічно. Тому ми зустрічаємося, щоб обговорити, поділитися досвідом. Я дуже дякую. Мені було Ну і дозвольте я ще одну ремарочку з свого боку. Якщо колеги, у вас є пацієнт з
185:55
Speaker A
порушеннями ритму, не хапайтеся за антиаритмік, а якраз ще розберіться, це органічна патологія чи ні. Якщо органічна, треба лікувати. Якщо неорганічна, там уже будемо консультація гастроентеролога, ендокринолога, невролога, психолога і так далі. Перше: є органіка, психіатра. Перше, є органіка, нема. Якщо є органіка - це
186:19
Speaker A
страшно. Немає органіки, не боїмося. Все з вашим пацієнтом буде добре. Не перший вибір - це антиаритмік. Антиаритмік - це коли ви уже на майбутнє хочете з пацієнтом на довготривалий процес і це вже лікування, це уже серйозно давати антиаритміки - це серйозне. Це не
186:36
Speaker A
вітаміни, це не бади. І навіть такі препарати можуть мати побічні ефекти, не кажучи вже за антиаритміки.
186:43
Speaker A
Дякую. Ну, з нами була Оксана Василівна Стасишин, кандидат медичних наук, лікар-кардіолог. Е, будь ласка, скеровуйте. Оксану Силівну можна знайти в доступних нам соціальних мережах і не тільки. Дякую вам дуже. д за запрошення.
186:56
Speaker A
Дякую вам. Приємно було провести разом час колеги. Ну що ж, колеги, ми продовжуємо далі. І наступну доповідь представить нам Клекот Олександра Олексіївна.
187:11
Speaker A
Олександра Олексіївна, кандидат медичних наук, доцент кафедри клінічної фармації та клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету імені Пирогова. Тема доповіді Олександри Олексіївни: симптоматичне лікування кашлю. Диференційований підхід до вибору препаратів. Саме така досить актуальна тема на сьогодні. Тому ми запрошуємо до
187:34
Speaker A
слова шановну Олександру Олексіївну. Дякую за запрошення модераторам. Я дякую за можливість донести дуже актуальну і відповідальну інформацію для сучасного лікаря в умовах сьогодення. Будемо говорити про кашель, а зокрема про ті можливості терапевтичних втручань, які сьогодні представлені кожному з сімейних
187:59
Speaker A
лікарів і практикуючих лікарів інтер внутрішньої медицини. Кашель, звичайно, це універсальний механізм очищення дихальних шляхів, що дає можливість очистити їх від чужорідних частинок, мікроорганізмів або ж бронхіального слизу, мокроти. Кашель є симптомом великої кількості респіраторних захворювань. Однак не лише захворювання
188:25
Speaker A
бронхолегеневої системи супроводжується кашем. Адже рефлексогенними золокашлю можуть бути слуховий прохід, задня стінка глотка, перикар і навіть стравохід, де закінчуються чутливі гілочки блукаючого нерву. Однак, враховуючи нечіткість природи з симптому кашлю, а також іноді ризик підступної етіології цього кашлю, ми повинні його
188:52
Speaker A
розглядати як важливий симптом для проведення фармакотерапевтичного втручання. Тому давайте все по черзі. Якщо ми говоримо про кашель, як фізіологічний захисний механізм, то відповідно це є рефлексом. І такий рефлекс має п'ять основних компонентів. Звичайно, це периферичні кашлеві рецептори, які
189:16
Speaker A
можуть бути розміщені, ми вже казали, е, не лише в респіраторній системі. Також це швидкі аферентні нерви, які передають збудження до центру кашлю в довгастому мозку. Також сам відповідно центр кашлю еферентні нерви, які здійснюють передачу нервового збудження на периферію, а
189:37
Speaker A
зокрема до ефекторних органів, якими є дихальні м'язи, м'язи гортання та діафрагми, які забезпечують потужний видих повітря з високою швидкістю, е, для видалення того тих компонентів, які є подразнюючими. Відповідно, це відбувається при замкненій голосовій щілині, що створює відповідний голосовий
190:00
Speaker A
ефект. Ми, коли говоримо про кашель, не можемо згадати, що саме кашель пов'язаний з порушенням мукоцелярного кліренсу.
190:12
Speaker A
Мукоцелярний кліренс - це універсальний основний механізм санації трахіобронхіального дерева. Унікальність нашої дихальної системи бронхолеганевого тракту полягає в тому, що він вкритий вічистими клітинами епітелію. Кожна клітинка такого вічастого епітелію може містити до 200 ворсиночок війок, які здатні коливатися зі швидкістю від 230
190:40
Speaker A
до 260 рухів за хвилину. і відповідно видаляють слиз зі швидкістю від 4х до 20 мм/ хвилину. В нормі евакуація слизу здійснюється по спіралі рівномірно, без [прочищення горла] подразнення кашльових рецепторів. І більшість цього слизу закофтується пацієнтом безвідчутно.
191:02
Speaker A
Однак, коли порушується якісний і кількісний склад бронхіального слизу, тоді ми можемо говорити про порушення моколярного кліренсу і відповідно про доєднання ось того санаційного механізму кашлю, про який ми сьогодні говоримо.
191:20
Speaker A
Трахеобронхіальний секрет - це ще один компонент мукоцелярного кліренсу, який забезпечує захист слизової оболонки наших органів дихання і відповідно виділення шкідливих елементів, які потрапляють ззовні або формуються ендогенно в просвіті бронхів.
191:37
Speaker A
Бронхіального секрету в нормі в людини синтезується близько 100 мл на добу. І на склад цього бронхіального секрету впливає функціональна активність відповідних клітин.
191:52
Speaker A
Це і підслизових бронхіальних залозів, які синтезують слизисторозний компонент. Це також і альвеулецити другого типу, які синтезують в бронхіальний секрет.
192:03
Speaker A
Сурфактант, який дає можливість зберегти поверхневий натяг в альфеолах. Це і клітини Клара, які продукують фосфоліпіди, і бокаловидні клітини. За рахунок них і формується слизистий секрет, та величезна кількість плазматичних клітин, секреторних імуноглобулінів та імуноглобулінів G.
192:26
Speaker A
Саме за рахунок ось цього бронхіального секрету відбувається перший контакт патогенів. І відповідно, якщо все функціонує е- фізіологічно, е то контакт тих патогенів дуже короткий, тому що в бронхіальному секреті міститься величезна кількість імуноглобулінів, а враховуючи ще рух вічастого епітелію, то
192:51
Speaker A
такі контакт здійснюється менше 0,1 мліскунди. Однак за умов системного запалення, коли порушується функціонування всіх структурних компонентів мукоцеляліного кліренсу, відповідно і виникає стаз секрету, е, порушується вічасти, е, функція вічастого епітелію і порушується якісний склад бронхіального секрету.
193:16
Speaker A
Бронхіальний секрет на поверхні епітелію бронхів, він перебуває у двох фазах: у фазі золю і у фазі гелю. Фаза золю, вона найбільш рідка частина ось бронхіального секрету. І саме в цьому шарі відбувається активний рух вічистого епітелію. Коли ми говоримо про зовнішній
193:37
Speaker A
шар або шар гелю, саме він в першу чергу якісно змінюється в умовах системного запалення, в умовах дії вірусної або бактеріальної інфекції. І одразу відбувається загущення, тому що зростає кількість сіаломуцинів, компонентів, які порушують в'язкість цього секрету. Таким чином виникають
194:00
Speaker A
умови для стазу бронхіального секрету, колонізації патогенами і відповідно е-е формування уже кашлю як нездатного до постійного підтримання уже фізіологічного стану, а вже саме як для симптому якогось захворювання.
194:21
Speaker A
Порушення мукоцеляліного транспорту дійсно при інфекціях нижніх дихальних шляхів є патогенетично важливим механізмом, тому що саме ось зміна, якісна зміна та кількісна зміна секрету трахеобронхіального дерева і викликає саме цей уже патологічний кашель як симптом захворювання. Які ж бувають у
194:46
Speaker A
нас сьогодні види кашлю? Тому що саме, а враховуючи ось ці певні характеристики кашлю, ми зможемо правильно обрати той чи інший лікарський засіб, щоб ефективно впоратися з цією проблемою. Традиційно кашель характеризується за наявністю мокроти. Вологий кашель або продуктивний, якщо наявна мокрота, і
195:12
Speaker A
сухий надсадний кашель без відсутності мокроти. Якщо ми говоримо про продуктивний вологий кашель, то він може бути істинним, дійсно, який пов'язаний саме з евакуацією того застійного мокротиння, яке його викликає. А також ми можемо говорити про продуктивний вологий кашель, неефективний. Тобто ми
195:36
Speaker A
відчуваємо, що пацієнта є застій мокроти, він десь проривається, але дренажної функції такий кашель не виконує. Саме це в'язкість, підвищена в'язкість мокроти або ж бронхообструктивний синдром може призводити до неефективності продуктивного кашлю. За тривалістю також можна розподілити кашель на гострий,
196:00
Speaker A
який триває менше трьох тижнів, і хронічний, який триває більше вісьми тижнів. Категорію кашлю, який триває від трьох до вісьми тижнів, прийнято називати підгострим. І відповідно кожен варіант цього кашлю характеризується певною патологією або нозологією, яка його викликає. Коли ми говоримо за
196:21
Speaker A
продуктивний гострий кашель, який триває менше трьох тижнів, тут в першу чергу це запалення респіраторного тракту, верхньої частини респіраторного тракту, або ж інфекційні захворювання нижніх відділів бронхіального дерева. це і гострий бронхіт, і загострення хронічно-обструктивного захворювання, і пневмонія. Коли ж ми говоримо за
196:44
Speaker A
хронічний тривалий кашель, який уже утримується більше сьми тижнів, то, звичайно, тут потрібно шукати хронічні захворювання бронхолегеневого дерева і хозол, і астму, і бронхоектатичну хворобу, і відповідно новоутворення, муковісцидоз, туберкульоз, одне з інфекційних захворювань, яке характеризується тривалим хронічним кашлем. Однак не
197:09
Speaker A
варто забувати також і про наявність серцево-судинної патології, а зокрема серцевої недостатності, яка теж може супроводжуватися продуктивним хронічним кашем. Коли ми говоримо про непродуктивний кашель, коли кашель не супроводжується виділенням мокроти, зокрема, який триває менших трьох тижнів, тоді ми маємо справу дійсно з
197:32
Speaker A
респіраторними інфекціями. Ми можемо говорити про коклюж, про наявність чужорідного тіла або ж захворювання тромбоемболії, легеневу артерії. Тому якраз такі загрозливі стани також повинні розглядатися і діагностуватися у пацієнтів, які мають непродуктивний кашель. Якщо ж непродуктивний кашель триває більше сьми тижнів, тут варто
197:57
Speaker A
подумати про якусь супутню патологію, яка може викликати такий симптом. Дуже часто хронічний кашель може зберігатись у пацієнтів з супутньою лорпатологією, з синуситами, з алергічними проблемами е ротоносоглотки.
198:18
Speaker A
у пацієнтів з гастроізофагальною рефлюксною хворобою, тому що ми з вами згадували, що в стравоході також є рецепторні зони для кашлю. І саме закид кислого вміста у лужне середовище стравоходу може супроводжуватися сухим непродуктивним кашлем. Також варто відмітити і прийом певного ряду
198:38
Speaker A
лікарських засобів, зокрема інгібіторів ангіотензин перетворюючого ферменту чи антиритмікоміодарону, який також при тривалому їх прийомі можуть характеризуватися появою кашлю. Ну і, звичайно, як захворювання виключення після усіх можливих причин може бути невротичний кашель, коли відсутність будь-яких органічних захворювань, чи бронхолегеневої системи, чи серцевої
199:05
Speaker A
системи, чи будь-яких інших органів, може призводити до появи такого кашлю. Звичайно, це діагноз виключення.
199:15
Speaker A
Підійдемо з вами до питання під гострого кашлю. Щодо за кашель, який триває більше трьох тижнів, від трьох до вісьми. Це, переважно постінфекційний затяжний кашель, який супроводжується гіперреактивністю бронхів, зазвичай минає самостійно. Однак варто також в даному випадку виключити і цілу низку
199:40
Speaker A
неінфекційних причин, про які ми вже говорили. це гастрозофагальну рефлюксну хворобу та відповідно якісь моменти пов'язані з аспірацією чужеродного тіла та епізодами бронхіальної астми для лікування під гострого кашлю, як правило, ефективність інгаляційних глюкокортикостероїдів сумінна і їх використання не приносить відповідного
200:06
Speaker A
ефекту. Ще хочу згадати про так званий синдром постназального затікання. Постназальні затікання - це синдром, який дуже часто спостерігається у дітей і дорослих. І саме є причиною такого підгострого кашлю. За обумовлений такий синдром затіканням по задній стінці глотку назального секрету вгортань і глотку.
200:30
Speaker A
Іноді цей кашель може бути не сухим, він може бути навіть продуктивним, якщо є достатньо затікання слизу. супутніми скаргами, які можуть вас наштовхнути на те, що це є постназал дрип синдром. Це є відчуття першння в горлі, це є покашлювання, це є виділення з носа,
200:48
Speaker A
скопичення слизу в порожнині носа. Дуже часто цей синдром супроводжує риніти, синусити риносинусопатії адонеїдити а також алергічні захворювання полінози.
201:00
Speaker A
Тому в даному випадку консультування лорлікаря, огляд носової порожнини дуже часто допоможе вам з'ясувати причину такого підгострого кашлю. Тепер хочу звернути вашу увагу щодо варіантів кашльового синдрому, які характеризують той чи інше нозологічну форму. При ренитах синуситах аденоїдитах фаренгітах ми маємо малопродуктивний
201:29
Speaker A
приступо, про який ми з вами тільки що говорили. Пацієнти зі стенозуючим ларенготрахеїтом мають особливу картину кашлю. Це грубий гавкаючий кашель, який може супроводжуватись осиплістю голосу, навіть іноді з втратою голосу, афонією.
201:48
Speaker A
Додатковими ознаками може бути наявність інспіраторної задишки залученням додаткових дихальних м'язів. Пам'ятайте, що стенозуючи ларнтрохіїд - це є загрозливий стан, зокрема у дітей. І відповідно використання адреноміметиків у такої категорії пацієнтів є неефективним, тому що у а гортані відсутні бетаадренорецептори.
202:15
Speaker A
Єдиною допомогою, невідкладною допомогою може бути використання глюкокортикостероїв або інгаляційних, або парантеральних. Пам'ятайте за це. При бронхіті, звичайно, спочатку кашель може носити сухий характер, але згодом він стає продуктивним та супроводжується наявністю різнокаліберних чи сухих, чи вологих хрипів у легенях. Особлива
202:39
Speaker A
категорія кашлю то є кашлюк, який є кашель приступодібний, виснажливий, з репризами, нерідко закінчується блюванням після нападу кашлю і, звичайно, асоціюється з виявленням антитіл добордетелипертузіс і відповідно потребує також специфічного лікування.
202:59
Speaker A
Приступодібний сухий кашель характерний і для епізодів нападу бронхіальної астми. Для таких пацієнтів, крім кашлю, характерна експіраторна задишка, ядуха при контакті з алергеном або тригером, або ж на фізичне навантаження. Збір алергологічного анамнезу допоможе вам з'ясувати, яка причина. Е, відповідно, в
203:21
Speaker A
даному випадку пам'ятаємо про гастрозофагальну рефлексну хворобу, яка супроводжується сухим кашлем в нічні години. паралельно пацієнт, що вам може виказати скарги на печію, відрижку, ознаки ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. І дійсно, іноді а кашель, сухий кашель є єдиним симптомом герг, який дає вам це
203:44
Speaker A
запідозрити. Як діагностувати? ІПП-тест. Використовуйте інгібітори протонової помпи на ніч і ви побачите якби ексювантбус, ефективність вказаної терапії. Ну і відповідно аспірація чужеридного тіла характеризується раптовим розвитком нападу сухого кашлю з інспіраторною задишкою та відповідною асиметрією аскультативної картини. Тобто мова йшла про те, що перед тим, як ви,
204:11
Speaker A
е, уже відповідно обираєте лікування того чи іншого кашлю, потрібно встановити етіологію, можливу причину цього кашлю для того, щоб правильно обрати препарат. Лікування кашлю взагалом ми розглядаємо як немедикаментозне і медикаментозне.
204:31
Speaker A
Пам'ятаємо, що відмова від коріння для пацієнтів з хронічним кашем, достатнє споживання рідини, мікроклімат, перебування пацієнта, зволоження повітря, а також відмінна тих ліків, які можуть провокувати кашель, допоможуть вашому пацієнту впоратися з цією проблемою. Однак також ми розглядаємо в лікуванні кашлю і фармакотерапію, яка
204:55
Speaker A
включає цілу низку препаратів. Як їх обрати? Який з них буде ефективним в кожному окремому випадку? Перед тим, як запропонувати вам певні препарати для кашлю і від кашлю, хочу вам нагадати, що відповідно до рекомендації уніфікованого клінічного протоколу первинної медичної
205:15
Speaker A
допомоги дорослим та дітям на гострі респіраторні інфекції, які супроводжуються кашлем, хочу нагадати, що використання антибіотиків є малоефективним і повинні бути обмежені у лікуванні тих пацієнтів, які мають неускладнені форми гострих респіраторних інфекцій. Більшість з цих гострих станів за відсутності антибактеріального
205:39
Speaker A
лікування закінчується одужанням, а ускладнення при відсутності антибіотикотерапії малоймовірні. Тому пам'ятаємо, що нераціональне призначення антибіотиків більше шкодить, ніж надає користі нашим пацієнтам з гострим кашлем на тлі респіраторних інфекцій. І відповідно також демонструю вам світові рекомендації щодо лікування кашлю і
206:05
Speaker A
призначення антибіотиків для лікування кашлю. А британська організація так по ее м якби досконалості надання медичної допомоги, тобто Національний інститут по вивченню здоров'я і досконалості медичної допомоги рекомендує чіткі ее вказівки для пацієнтів з кашлем, для саморекомендації для пацієнтів, які мають симптом кашлю.
206:38
Speaker A
Для самолікування таких пацієнтів можуть застосовуватися навіть немедикаментозні препарати. Зокрема, мед вони рекомендують для дітей старше одного року. І, до речі, за сучасними дослідженнями саме гречаний мед володіє певними лікувальними характеристиками щодо усунення симптому кашлю та респіраторних інфекцій. Також для відповідального самолікування кашлю
207:06
Speaker A
можуть бути рекомендовані рослинні засоби з пеларгонії. Оти препаратами, тобто ті, які відпускаються без рецептора, можуть бути обрані препарати, які містять йфанизин.
207:17
Speaker A
не рекомендуються препарати, які містять кудиїн і обмежити застосування антигістамінних та антибактеріальних препаратів у тих випадках кашлю, де є ознаки гострого кашлю, гострої респіраторної інфекції, тому що призначення протимікробних засобів є недоцільним і формує лише розвиток антибіотикорезистентності та розвитку деяких побічних ефектів.
207:46
Speaker A
Звичайно, якщо у вас є пацієнти з загрозливими симптомами, якщо є інформація про доєднання бактеріальної інфекції, відповідні лабораторні та клінічні зміни, такі питання можуть бути розглянуті, але в якості стартової терапії призначення антибіотиків повинно бути обмеженим. Тепер відповідно обираємо з вами ліки для кашлю чи від
208:13
Speaker A
кашлю. Коли ми говоримо про продуктивний кашель, то відповідно ми повинні забезпечити лікування, призначення препаратів, які покращили якісний склад бронхіального слизу і допомогли його евакуювати, тобто підсилити санаційний механізм кашлю, дренажний механізм кашлю. Для таких для такого варіанту кашлю ми розглядаємо препарати
208:39
Speaker A
експекторанти, муколітики та мукокінетики. Вся ця група препаратів відноситься до мукоактивних лікарських засобів. Муколітиками ми називаємо групу препаратів, які впливають на в'язкість, еластичність і адгезивність гелевого компоненту бронігіального секрету.
208:59
Speaker A
Відповідно, покращуючи ці характеристики реологічні, допомагають якісно і ефективно евакуювати мокроту. Є у нас група мукокінетиків. Мукокінетики - це препарати, які впливають, зверніть увагу, на об'єм і рухомість зоолового компоненту бронхіального секрету, таким чином покращуючи мукоцелярний кліренс.
209:24
Speaker A
Експенторанти. Що таке група експекторантів? Це препарати, які підвищують водневий компонент бронхіального секрету, тобто підвищують його гідрацію. І є така універсальна група мукорегуляторів, до якої відносяться лікарські препарати, які впливають на продукцію бронхіального секрету бронхіальними залозами і відповідно коригують його якісний склад
209:50
Speaker A
співвідношення основного рідкого компоненту та в'язкового компоненту. і відповідно регулюють основні типи клітин в слизовій оболонці бронхів.
210:04
Speaker A
Які у нас на сьогодні є мукокінетики? Мукокінетики, нагадаю вам, - це препарати, які регулюють, [прочищення горла] впливають на об'єм бронхіального секрету. Серед мукокінетиків ми розділяємо препарати прямої та непрямої рефлекторної дії.
210:22
Speaker A
Якщо це препарати прямої дії, то в даному випадку це можуть бути місцеві регідратанти. Це гіпертонічний розчин натріохлориду, це натріогідрокарбонат, це натріозот, амоніохлорид. Саме за рахунок їх локальної місцевої дії на слизову оболонку бронхів відбувається збільшення водного компоненту трахіобронхіального слизу і покращення
210:45
Speaker A
евакуації мокроти. Є униспрепарати прямої дії, які відповідно впливають на бронхіальні залози підслизового шару. Це препарати двай фенезину, калію, натрію йодиту та терпінгідрат.
210:58
Speaker A
Також в групі мукокінетиків є препарати рефлекторної дії, які впливають на функціональ на активність бронхіальних залоз, рефлекторно стимулюючи периферичні рецептори. До цієї групи відноситься група еметинів з класичним представником термопсисом, група сапонінів, де у нас представлені рослинні препарати: Корінь першоцвіту,
211:20
Speaker A
корінь алтею, листя плюща, трава фіалки, трава подорожнику, а також певні ефірні олії: трава тем'яну, корінь девясилу, евкаліпту, олія базиліку та олія анісу.
211:32
Speaker A
Але я хочу вас застерегти. Дуже багато з лікарів думають, що якщо це рослинний препаратимукінетики, вони є природніми, часто використовують і можуть бути рекомендовані для лікування кашлю у дітей, то я вас хочу застерегти, що це твердження є не завжди
211:51
Speaker A
виправданим, тому що дія цих рослинних мукокінетиків не тривала і потребує прийому малих доз постійно, кожних дві-три години. Підвищення разової дози вказаних лікарських засобів можуть супроводжуватись деякими побічними ефектами, зокрема нудотою. Можуть стимулювати блювальний рефлекс, такі препарати, як термопсис, можуть
212:14
Speaker A
посилювати кашльовий рефлекс, той же ж термопсис, можуть мати послаблюючу дію, це олія анісу, солодка, материнки і навіть викликати спазм голосової щілини з асфіксиєю, похідні ментолу. І не не забувайте, що саме рослинного походження препарати, мукокінетики здатні збільшувати об'єм бронхіального секрету.
212:37
Speaker A
Велика кількість бронхіального секрета, зокрема у дітей, у пацієнтів дитячого віку, можуть викликати синдром заболочування, тобто погіршення дренажної функції легень за рахунок приєднання гіперактивності бронхобструктивного синдрому і з повторною інфекцією патогенами. можна більше нашкодити, ніж завдати ефективної терапії. Тому звертаю вашу увагу на
213:02
Speaker A
вказаний факт. Наступна група, про які ми повинні пам'ятати і використовувати у пацієнтів з продуктивним кашем - це мукулітики. Мукулітики відомі для кожного з вас. І саме муколітикам притаманна дія впливати на дисульфідні зв'язки мукополісахаридів, язкового компоненту гелю, [прочищення горла]
213:23
Speaker A
розріджуючи її, покращуючи евакуацію. До таких представників відноситься ацетилцистеїн, ердостеїн. Так, препарати ферментного ряду здатні руйнувати пептидні зв'язки білків і нуклеїнових кислот трипсин хімотрипсин рибонуклеаза. Зараз вони не дуже широко використовуються. Це переважно така терапія для пацієнтів зродженими, е, патологією, зокрема з муковісцидозом,
213:49
Speaker A
можуть розглядатися. Також є препарат, окремо стоїть це препарат карбоцистеїну, похідне ельцистеї, які здатні окрім руйнувати дисульфідні зв'язки мукополісахаридів, інгібувати сіалові трансферази бокаловидних клітин і таким чином регулювати синтез тих, е, кислих муцинів, які створюють високу в'язкість мокроти. Тому останній варіант препаратів, які ми
214:17
Speaker A
рекомендуємо для пацієнтів з кашлям - це мукорегулятори. Це препарати, які поєднують в собі характеристики і мукокінетиків, і муполітиків, і ще й додатково здатні нормалізувати внутрішньоклітинне утворення бронхіального секрету. Серед цих препаратів ми виділяємо похідні вазициноїдів. Це амброксол, препарат Омброксол. Гідрохлорид є активним
214:42
Speaker A
метаболітом бромгексину. Це гвайфенезин, молекула, яка поєднує в собі мукорегулюючі мукокінетичні характеристики та муколітик та мукорегулятор карбоцистеїн ердостеїн та ацетилцистеїн.
214:57
Speaker A
Отже, запам'ятаємо, що основними відмінностями бронхосекреторних або мукокінетиків і муколітиків є те, що мукокінетики, бронхосекретурні лікарські засоби здатні збільшувати об'єм мокроти за рахунок водного компоненту і можуть іноді викликати певні труднощі для евакуації мокроти. Істинні мукулітики розріджують слиз, але не збільшують
215:23
Speaker A
об'єм і таким чином покращують дренажну функцію. трахеобронхіального дерева. Одним з класичним і широковживаним препаратів, який використовується як мукорегулятор при захворюваннях бронколегеневої системи, зокрема для лікування кашлю є амброксологідрохлорид.
215:42
Speaker A
Це активний метаболіт бромксину, який має цілу низку доведених фармакотерапевтичних ефектів. В першу чергу, це препарат, який прямо покращує мукоцелярний транспорт. Це препарат, який це молекула, яка здатна підвищувати синтез ендогенного сурфактанту. Це молекула, яка здатна підвищувати проникнення антибіотики вольвеули та
216:08
Speaker A
слизову оболонку бронхів, таким чином підвищуючи їх ефективність. І комбінація амброксолугідрохлориду з антибіотиками має потенцію дію за рахунок підвищення ефективності останніх.
216:22
Speaker A
Використання амброксолу доведено продемонструвало підвищення бактерицидності трахеобронхіального секрету, зменшення синтезу медіаторів алергії, а також протизапальний ефект, також доведений для молекули амброклуу.
216:38
Speaker A
Зменшення синтезу запальних цитокінів інтерлекіну один фактору некрозу пухлин також має доведене значення і використовується для пацієнтів в лікуванні як гострого, так і хронічного кашлю. Саме за рахунок протизапальних, саме за рахунок мукорегуляторних характеристик відбувається зменшення набряку та запалення слизової оболонки
217:04
Speaker A
респіраторного тракту, зниження подразнення слизової, покращення евакуації мокроти, ну і відповідно зменшення кашлю. Тому на сьогодні в схемах нашого лікування амбруксолог-гідрохлорид займає своє заслужене місце. Сьогодні молекула всестороння, всебічно вивчається і навіть доведені певні знеболювальні ефекти амброксолу при запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів,
217:33
Speaker A
зокрема при гострому фаренгіті. Використання амброксолу може ее зменшувати больовий синдром в горті, в горлі. Причому зменшення болю уже відмічається через 15 хвилин після локального застосування препарату. І після закінчення курсу, короткого курсу лікування, було відмічено дослідниками зменшення гіперемії слизової майже у
217:58
Speaker A
половини пацієнтів і відповідно досягнення хорошого знеболювального ефекту при місцевому застосуванні. Ще одна молекула, яка також варта вашої уваги - це молекула ацетилцистиї.
218:13
Speaker A
Ацетилцистиїн - це справжній істинний муколітик, який характеризується цілою низкою а позитивних ефектів. В першу чергу муколітичний за рахунок прямого руйнування дисульфідних зв'язків мукополісахаридів та активного розрідження мокроти. Але для молекул ацетилцистеї доведеним є потужний антиоксидантний ефект. Саме за наявністю
218:36
Speaker A
вгідрильних груп еноцетил цистоїн з'єднується з вільними радикалами і нейтралізує їх. Непрямим механізмом антиоксидантного захисту є синтез підвищення синтезу глотатіону, що є потужним антиоксидантним ферментом та процесів детоксикації в печінці.
218:54
Speaker A
Протизапальна дія також дуже добре доведена для молекул ацетиоцистеї саме за рахунок стабілізації клітинних мембран, захисту від перекисного окислення ліпідів та зменшення синтезу прозапальних медіаторів. Варто лише нагадати про те, що ацетилциїном є антидотом при екзогенних інтоксикаціях, зокрема при отруєнні парацетамолом саме
219:17
Speaker A
за рахунок його здатності підвищувати ендогенний синтез хлотатіону. Крім того, сьогодні ацетилцистеїн має найбільшу доказову базу щодо лікування продуктивного кашлю у пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень, з бронхоектазами. І його тривалість призначення може навіть подовжуватись до 12 місяців саме за
219:39
Speaker A
рахунок його протизапальних та антиоксидантних ефектів. Серед фармакологічних ефектів ацетилцистеїну, які варті вашої уваги, також є боротьба з бактеріальними плівками. Саме в респіраторному тракті хронізація інфекцію пацієнтів з хузлами, з бронхоектазами належить наявності формування певних бактеріологічних угрупувань, які ми називаємо біоплівки.
220:04
Speaker A
Саме ці біоплівки - це є поєднання різного виду мікроорганізмів, грам позитивних, грам негативних, а також приєднання деяких грибкових ее е організмів, зокрема грибів роду кандіда.
220:19
Speaker A
Використання ацетилцистаїну дає можливість проникати в ці біоплівки, тому що молекула ацетилцистої, вона найменша, вона здатна проникнути ці мікропори і відповідно руйнувати їх і попереджувати формування ці біоплівки, знижувати колонізацію бактеріально на слизовій оболонці і порівняно з іншими мукорегуляторами і муколітиками саме
220:45
Speaker A
енацетостиїн довів свою потужну ефективність щодо до пригнічення [прочищення горла] бактеріальних плівок в респіраторному тракті. Ще одна молекула серед істинних муколітиків - це карбоцистеїн.
220:58
Speaker A
Карбоцистеїн сьогодні дуже популярний і в дитячій практиці, і для лікування у дорослих, саме за рахунок того, що має пряму дію на аа мукополісахариди, на в'язкість мокроти і також здатний регулювати синтез слизу, тому що саме ця молекула, діючи на рівні бронхіальних
221:20
Speaker A
залоз, нормалізує співвіднашення кислих і нейтральних муцинів, знижуючи в'язкість секрету і покращуючи його евакуацію. Також сьогодні молекула карбоцистеїну характеризується потужною антиоксидантною дією та інгібуванням локального запалення. Відомо, що для хронізації захворювань респіраторного тракту важливе місце має нейтрофільна інфільтрація слизової з підвищеним
221:50
Speaker A
синтезом е цитокінів, молекул адгезії. І відповідно використання карбоцистеїну дає можливість пригнічувати такого типу запалення і доведено ефективно працює карбоцистеїн щодо зниження проникнення риновірусу в епітелії слизової. Тому дуже полюбляють вказану молекулу лорлікарі, а які використовують їх для лікування густих слизових виділень при
222:20
Speaker A
синуситах, при рино патології. Саме е з такою здатністю карбоцистеїну регулювати в'язкість і впливати на запальні процеси. Це ми з говорили з вами про препарати, які ми можемо розглядати для лікування кашлю. для лікування кашлю, щоб покращити відходження мокроти, покращитилогічні властивості. Але коли у
222:45
Speaker A
нашого пацієнта кашель сухий, надсадний, і коли лікування ее відповідно експекторантами не принесло очікуваного результату і він дійсно цей кашель залишився сухим, то тоді в такому випадку у нас є категорія препаратів від кашлю. Це є дійсно протикашльові лікарські засоби. Але перед тим, як
223:09
Speaker A
призначити протикашльовий препарат, ви повинні бути впевнені, що дійсно кашель сухий. І етіологія цього кашлю є через надмірне подразнення периферичних рецепторів або через надмірне перебудження е центру кашлю. Тоді протикашві засоби будуть ефективні.
223:28
Speaker A
Неправильно пригнічувати кашель, коли є мокротиння. Це протипоказ до призначення протикашвих препаратів. Протикашляві препарати, якщо ми згадаємо з вами рефлекторну духу кашлю, розподіляються на центральні і периферичні. Периферичні препарати блокують пере чутливість периферичних рецепторів. До такої групи відносяться у нас препарати
223:52
Speaker A
преноксдіазин [прочищення горла] та леводропропізин. І до центрального генезу, до центрального механізму дії у нас є дві групи препаратів: наркотичні та ненаркотичні. Наркотичні протикашльові препарати ми, звичайно, знаємо, це кодеїн, етоморфін, які співпрацюють, блокують е [прочищення горла] рецептори, центральні опіоїдні рецептори
224:15
Speaker A
і ненаркотичні. Ненаркотичні серед представників ненаркотичних бутамірат, оксиладин декстромметорфан. Який же ж препарат обрати? Коли ми говоримо про опіоїдні протикашльові препарати, то сьогодні вони не стоять в центрі увагу для вибору нашим пацієнтам з кашлем, тому що окрім того, що вони
224:37
Speaker A
пригнічують функцію кашлевого центру довгастого мозку через агонізм з опіоїдними рецепторами, вони мають величезну кількість побічних ефектів. в першу чергу мають пригнічувальну [прочищення горла] дію на дихальний центр. Препарати наркотичного походження здатні викликати сухість слизових оболоник. Може бути корисним при бронхореї, але шкідливим,
225:03
Speaker A
коли є наявність густого слизистого е секрету, бронхіального секрету може викликати додатково посилювати бронхообструкцію. Крім того, наркотичні протикашльові препарати впливають ще й окрім центральних рецепторів головного мозку, ще й наопятні рецептори шлунково-кишкового тракту, що призводять до релаксації гладеньких м'язів кишківника і знижують перистальтику та
225:31
Speaker A
спазм сфінтерів. Відповідно, можуть викликати закрипи у пацієнтів. І сила фармакологічних ефектів наркотичних, опіоїдних препаратів залежить від генотипу метаболізму в печінці. Тому що у повільних метаболайзерів, а ви знаєте, що вся популяція людства от за швидкістю метаболізму ліків печінці розподіляються
225:55
Speaker A
на швидкі метабулайзери і повільні метабулайзери. Так ось, у повільних метабулайзерів ефект відсутній. У швидких навпаки можлива поява психогенних ефектів галюциногенної дії.
226:09
Speaker A
Ну і, звичайно, формування залежності - це той побічний ефект, який на сьогодні притаманий наркотичним протикашловим засобам. Якщо ми подивимося на тактику певних регуляторних організацій і міжнародних, і вітчизняних, то згідно Європейське агентство з контролю лікарських засобів взагалі заборонило і
226:33
Speaker A
обмежило застосування кудинїн вмісних протикашльових препаратів у дітей. Е-е, американський регуляторний орган FDA не рекомендує для, е, усунення кашлі у дітей віком до 18 років, а також і обмежує використання вказаних препаратів у дорослих. Діти, в організмі яких лікарський препарат швидко
226:53
Speaker A
метаболізується, вони мають ризик щодо розвитку седативних пригнічувальних ефектів, зупинки, навіть дихання. Тому на сьогодні небезпека від прийому кудинмісних протикашльових препаратів значно перева переважає докази клінічних досліджень щодо його ефективності. І тому частка таких препаратів, які ми використовуємо сьогодні, має бути мінімальною.
227:19
Speaker A
Е, не наркотичний, так, але центральної дії протикашльовий засіб - це декстрометорфан. І сьогодні ми маємо комбіновані препарати на ринку України.
227:31
Speaker A
Це є синтетичною молекулою, правообертаючим ізомером рацетометорфана, який є високоефективним аналогом кодеї. за рахунок оптичної ізомерії не впливає на опіатні рецептори, але блокує NMDA рецептори в центральній нервовій системі і таким чином допомагає на центральному, на найвищому рівні впоратися з кашлем. І
227:58
Speaker A
такі препарати монотерапії. У нас монопрепарату немає для лікування кашлю, але в комбінації з іншими молекулами, зокрема, а ее препаратами е бронхосекреторного ряду, ґафенезином.
228:12
Speaker A
Такі комбінації у нас на ринку присутні. Перевагами декстраметорфану перед кодеїном є те, що по силі протикашльовий ефект еквівалентний, як при використанні кодеїну, однак не викликає наркотичного ефекту. Використання препарату не викликає сумливості, не пригнічує дихальний центр, не впливає на целярну
228:37
Speaker A
активність миготливого епітелію і не впливає на опіатні рецептори шлунково-кишкового тракту. Тобто не викликає сухості, не викликає закрепів і не викликає толерантності. Ефект наступає через дві години, тобто не дуже швидко, але досить тривало зберігається.
228:56
Speaker A
І тому така альтернатива наркотичним протикашвим засобам може розглядатися для лікування сухого кашлю. Отже, ми підійшли з вами до алгоритму вибору і лікування різних видів кашлю. Якщо у нас є гострий кашель, нам потрібно полегшити симптоми і запобігти ускладненням. Якщо
229:16
Speaker A
то під гострий кашель нам потрібно спрямувати наші а зусилля на усунення залишкового запалення або супутніх станів, які до нього викликали. І якщо це хронічний кашель, нам потрібно його дослідити. Нам потрібно допомогти проявити або підвищити дренажну функцію бронхів, а не пригнічувати його
229:42
Speaker A
відповідно або ж до вдатися до додаткових методів діагностики, які, [прочищення горла] якщо причина невідома, а не під або ж не піддається лікуванню, як як то зокрема випадок е злоякісного новоутворення в легенях і так далі. Що ми можемо обрати
230:00
Speaker A
для гострого кашлю? Для гострого кашлю симптоматичним лікуванням можуть бути додаткові методики: покращення мікроклімату, зволоження слизової оболонки дихальних шляхів у вигляді рясного теплого пиття, у випадку доєднання певних, е, захворювань верхньої дихальних шляхів. Це може бути промивання порожнини носа сольовими
230:22
Speaker A
розчинами. Це може бути прийом протикашльових засобів або ж застосування відхаркувальних засобів, які стимулюють виведення мокроти та муколітиків, які будуть сприяти його розрідженню. Якщо це під гострий кашель, у вас є підозра на постназальне затікання, то відповідно рекомендації полягають у промиванні носа сольовими
230:45
Speaker A
розчинами та або ж використання антигістамінних препаратів. При підозрі на герг використання антоцидів або ж інгібіторів протонової помпи. І відповідно, якщо це пацієнти з бронхіальною астмою, корекція або ж призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів для базисної терапії таких пацієнтів. У випадку хронічного кашлю обов'язково
231:10
Speaker A
визначення причини того кашлю для відповідного етіопатогенетичного лікування. Якщо можливо присутній в анамнезі прийом інгібіторів ангіотензинперетворюючого фермента, відміна, заміна їх найкращеа на блокатори рецепторів ангіотензену 2.
231:27
Speaker A
Якщо ми бачимо, що це захворювання органів дихання з бронхообструктивним компонентом, додавання холінолітиків, інгаляційних глюкокортикостероїдів, ну і відповідно для пацієнтів з ГЕРГ інгібітори протонової помпи та дієтичні рекомендації з рекомендаціями щодо модифікації способу життя у таких пацієнтів. І наостанок хочу вам сказати,
231:52
Speaker A
що любов і кашель не приховаєш. І тут дійсно праве стародавнє наше прислів'я. Але якщо у вас є пацієнти з кашлем, намагайтеся встановити основну причину, яка до того призвела для того, щоб правильно обрати той чи інший препарат для вашого пацієнта. Бережіть себе,
232:13
Speaker A
залишайтеся здоровими. Дякую вам за увагу. Шановна Олександра Олексіївна, я вам дякую за актуальну на сьогодні протягом цих холодів тему. Тому що, як завідувач стаціонару терапії до нас приїжджають, поступають пацієнти з різними, е, нозологіями кашлю. Власне, і хочу вам
232:35
Speaker A
подякувати за те, що ви дійсно сказали таку інформацію, що кашель - це не обов'язково має бути як гострий бронхіт, якщо він триває тривалий час. У нас була і тела дрібних судин після пересадки волосся, і кашлюк в дорослому віці. А і
232:53
Speaker A
антибіотикотерапія, яка була на амбулаторному етапі, звичайно, не допомогла. І лише аналізи нам якби підказали, що дійсно це кашлюк. Е, потім, ну, герг дуже часто гастроентерологія. Тому дійсно, е, для мене, як ревматолога, і в мене працюють і пульмонологи, освіжити ці знання і
233:12
Speaker A
такі точкові основні, така, а, смачна вижимка із основного а інформації, я вам дуже дякую.
233:22
Speaker A
Е, я зараз подивлюся, чи в нас є запитання до вас. І з вашого дозволу, якщо вони дійсно в нас є, вам їх задам.
233:30
Speaker A
Так. М є. Чи є час? можемо так відповісти. Наші колеги дуже активні. Колеги, шановні, я дуже дякую вам за вашу активність, за те, що ви завжди на зв'язку і наші спікерам теж приємно, що є ось така зв'язок саме безпосередньо з
233:45
Speaker A
колегами. Отже, яким уколітик краще для пацієнтів з хронічно-обструктивними захворюваннями легень або астмою? Дякую. Е, дуже влучне запитання. І мене вже тішить те, що саме для цієї нозології ви обираєте муколітики. Це вкрай правильний підхід, тому що дійсно саме ці хронічні захворювання
234:05
Speaker A
супроводжуються розвитком ось того синтезом того густого мокрутиння, який і забезпечує загострення вказаних хронічних проблем. Тому серед муколітиків, які сьогодні мають найбільшу доказову базу щодо використання саме отакої категорії пацієнтів, це може бути аце молекула ацетилцистеїну та ердостеїну. Поруч з
234:27
Speaker A
їхніми прямими мукополітичними характеристиками у них ще є можливість зменшувати запалення, індуковане нейтрофілами. Вони зменшують частку епізодів загострення хронічно-обструктивного захворювання легень і ще й згодом частку госпіталізації до стаціонарів. Тобто важкість цього загострення і призначення таких препаратів повинно бути в дієвих
234:51
Speaker A
дозах. Якщо ми говоримо про молекулу ацетилцистеїну не менше 100 мг на добу на тривалий період часу, що навіть може, е, зберігатися роками для того, щоб дійсно покращити стан е бронхолегеневої системи у таких пацієнтів.
235:07
Speaker A
Вони не будуть закашлюватися? Ні, як то кажуть, захльобуватися своїми мокроками? Ні, не будуть, тому що об'єм мокроти не буде збільшуватись, буде покращуватись лише його регеологія для того, щоб вони змогли його легше дренувати, легше його виділити з бронхіального дерева.
235:23
Speaker A
Абсолютно вірно. Ага. Дякую вам дуже. А як ви ставитеся до комбінованих препаратів? В мене в аптечці, власне, є препарат також комбінації. В мене якби, ну, і дітям я його 13 років використовувала нещодавно.
235:39
Speaker A
До речі, як ви відноситесь до комбінованих препаратів, наприклад, як амброксоли і ацетилцистеї? Дуже позитивно. До речі, у нас є дуже багато варіацій на фармацевтичному ринку саме поєднаного поєднаного використання цих двох молел. Справа в тому, що використання і амброксолу, і ацелцистеї
235:58
Speaker A
дає ефект потенціювання. Потенціювання - це збільшення, більше ж ніж сума, арифметична сума муколітичних і мукорегуляторних ефектів. Тому що обидві молекули характеризуються хорошою мукорегуляторною функцією, антиоксидантними ефектами, протизапальними і використання їх суміжно відповідному дозуванні якраз і підвищує, підсилює ті ефекти, які ми
236:25
Speaker A
хочемо досягнути у пацієнтів з лікуванням чи гострого, чи хронічного карту. Ну, краще, мабуть, зранку, да, в першу половину дня чи без.
236:34
Speaker A
Але, да, ви праві. Справа в тому, що якщо ви хочете призначити муколітики, де є комбінація з ацетилцистеїном чи монотерапія цитилцистеї, то ці препарати краще призначати в активний час доби до вечора, да, не пізніше, ніж через дві години до сну. Тому що коли людина
236:52
Speaker A
рухається, вона активна, кашльовий рефлекс у неї позитивний і частий. Тобто є можливість евакуювати ту рідку мокроту, яка уже розрідилася і накопичилася в бронхолегеневому дереві.
237:04
Speaker A
Коли людина лягає, іде ввечері у ліжко, звичайно, вона не рухається. І коли ви випиваєте цей препарат, то дійсно існує ризик того ось того заболочування бронхолеганевого тракту, застою цієї мокроти. Тому що коли ми спимо, у нас царство вагуса, да, і тому у нас всі
237:23
Speaker A
функції дещо пригнічені і зокрема кашльовий рефлекс. Тому тільки в активний період доби. І ще крім того енецетилцистест має таку негативну дію.
237:33
Speaker A
може посилювати бронфообструкцію. Тому також не рекомендовано перед сном, щоб не посилювати кашель. Угу. Я з молодшим 3 по роки, то ми і свічечки задуваємо, і якісь кульки ще якусь певну гімнастику ще з ним робимо або дмухаємо на пір'їнки, щось ще робимо для того,
237:53
Speaker A
щоб він ще активніше продукував свої гімнастику. Правильно. Дихальна гімнастика, то є невід'ємним компонентом додатково до фармакотерапевтичного втручання. От відразу наше запитання щодо дітей. Який протикашльовий засіб ви рекомендуєте для дітей? Давайте так. В мене 13,3 роки.
238:11
Speaker A
Добре. Я вам скажу так. Я взагалі не використовувала протикашльові для дітей без визначення попередньої причини. Тому що якщо ми говоримо про сухий кашель на тлі гострих респіраторних інфекцій, то за декілька днів він стане вологим і використання протикашльових препаратів
238:28
Speaker A
не є доцільним. Тут краще використовувати секретолітики, ті препарати, які допоможуть розрідити той секрет, який буде загущений в силу підвищеної активності на запальному компоненті бронхолеевих залоз. Ми говоримо лише в тому випадку, коли сухий про протикашльові препарати, коли сухий кашель є затяжним, він є залишковим
238:53
Speaker A
після певних станів у дітей, наприклад, після поклюшу, то відповідно в такому випадку, коли ви вже пролікували дитинку, але є перезбудження периферичних рецепторів чи перезбудження активних ее центрів довгастого мозку, то в тому випадку ми лише можемо розглядати проти протикашльовий препарат. А так для
239:15
Speaker A
дітей я б не рекомендувала протикашльовий засіб. Краще експекторант, краще молекулу секретолітика, аніж протикашльовий. Якщо ви впевнені, що цій дитинці потрібний протикашльовий препарат, то це може бути молекула центральної дії бутаміратуцитрат. Але всі препарати протикашльовінь і центральної, і периферичної, лише діткам старше двох
239:38
Speaker A
років. І тільки якщо ви впевнені, що тут дійсно потрібен протикашльовий засіб. В мене ще запитання до вас від від мене.
239:47
Speaker A
Була випадок клінічний, як ревматолог консультує воду пацієнтів і прийшла пацієнтка по скеруванню виключити ревматологічний аутоімунний процес з приводу тривалого кашлю. І пацієнтка на прийомі зі слів 10 років кашлява.
240:02
Speaker A
визначили і немає грижи діафрагмальної, тобто ніяких чинників, які би за 10 років колеги наші би не визначили. Але під час того, як я її почала дивитися, побачила, що вона почала емоціонувати, відповідно більше кашель. То есть такий психоемоційний ефект. Е, я запитала, чи
240:20
Speaker A
вона використовувала, ну, пульмонологічні заключення дивилася там центрального типу, ну, е, протикашльові були. Я запитала, чи вона дійсно, [прочищення горла] коли емоціонує, кашль підсилюється, чи вона спить, чи кашль з'являється. І власне в неї ще були фіброміологічні питання.
240:37
Speaker A
Це наші такі ревматологічні з неврологією. Я її призначила, ви знаєте, пригабаліни досить невеличку дозування, там 75, потім 100 мг і пацієнтка пропала. А якщо пацієнти пропадають, власне, значить якби або все гаразд, або найшли іншу думку, подумали, але через,
240:53
Speaker A
мабуть, місяців з три ее мені кличуть, що у коридорі стоїть жіночка і вас якби чекає, шукає. І я виходжу, вона з таким, знаєте, з тукерками каже: "Я 10 років кашляла, а тепер вже не кашлі". О диво, о чудо. Чи може от дійсно так от якби
241:09
Speaker A
пригаболін як центральний, як він же ж ноцептивні рецептори забирає, але кашель, я навіть працюючи з фіброміалгією, ми опосередковано повпливали на цей кашель такий психоемоційно психогенний, я би навіть сказала. Чи ви можете якось прокоментувати отакий випадок, як дія пригаболінів, наприклад? От і цей
241:30
Speaker A
кашель. Дякую. Ви, до речі, дуже вдало підмітили таке питання. Звичайно, таких пацієнтів не дуже багато. Діагнози невротичного кашлю ставляться методом виключення однозначно, коли ви абсолютно впевнені у відсутності будь-яких органічних причин.
241:47
Speaker A
Але такі пацієнти є, тому що перебування в хронічному стресі, появи якихось інших навіть там ревматологічних захворювань чи ще, вони можуть підвищувати гіперсенситизацію нервової системи. І саме за рахунок цієї гіперсенситизації може відбуватися саме поява того кашлю, як такого рефлекторного акту у пацієнтів
242:10
Speaker A
з гіперзбудливістю нервової системи, психоемоційною нелобільністю. І саме дійсно антидепресанти, далі пригабаліни можуть допомогти в даному випадку, тому що саме вони справляючись з нейропатичним, да, компонентом таких синдромів і дозволяють усунути той надлишковий подразнюючий вплив на нервову систему і таким чином
242:32
Speaker A
полегшити певного типу симптоми. Ну і вашого пацієнтки кашель. Дійсно, так воно і є. Я вам дуже дякую. В нас, до речі, дуже ж в ревматології багато залучення системних проявів. І, власне, серозити, там плеврити і чинник на легеневу структуру. І в нас є пацієнти з
242:51
Speaker A
дерматоміозидом, або з вовчаком, або з рематоїдним тяжким артритом. То ми дійсно якби залучаємо таку широку фармакотерапію, впливаючи на всі чинники, але без системних базисних препаратів не справляємося. А щодо кашлю і проявів, які зараз масово, тому що холодно ще
243:13
Speaker A
мерзнуть зараз відключення світла і тепла і пацієнти, звісно, ще більше їх з'явилося, чим було ще до Нового року. Тому дякую вам дуже, Олександра Олексіївна, за цю доповідь, за таку детальну деталізацію, що ми проговорили, відповіли на питання, які у наших колег з'являються і в мене
243:33
Speaker A
особисто. Я хочу вам побажати мирного, гарного дня. До нових зустрічей. А нашим колегам нагадати, що з нами був кандидат медичних наук, доцент кафедри клінічної фармації та клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету імені Порогова Клекот Олександра Олексіївна. Щиро дякую.
243:53
Speaker A
Дякую вам за увагу, колеги. Плідного і мирного вам робочого дня. До зустрічі. До зустрічі.
244:04
Speaker A
Ну що ж, шановні колеги, ми продовжуємо далі. І власне ми запрошуємо до наступної доповіді Кухарчук Христину Миколаївну, кандидата медичних наук, лікаря функціональної діагностики, асистента кафедри внутрішньої медицини номер три Національного медичного університету імені Олександра Олександровича Богомольця. І власне нам
244:23
Speaker A
Христина Миколаївна дасть тему доповіді: "Ультразвукова доплерографія судин шиї". Оцінка каротидного стенозу та ризик інсульту. Отже, послухаємо про каротидний стеноз, його оцінку та ризики інсульту. До слова запрошується Христина Миколаївна Кухарчук.
244:47
Speaker A
Вітаю, шановні колеги. Сьогодні ми з вами поговоримо про оцінку каротидного стенозу та ризику інсульту з погляду ультразвукової доплерографії.
244:58
Speaker A
Адже у світі передових технологій, в світі XX століття, за даними ВОЗ, інсульт є другою причиною смертност смертності у всьому світі. І також кожен третій житель [прочищення горла] нашої планети має ризик виникнення інсульту.
245:16
Speaker A
Незважаючи на те, що інсульт став серйозною проблемою, більшість цереброваскулярних подій спричинені якраз саме вразливими або так званими нестабільними атеросклеротичними бляшками і які в свою чергу можуть бути навіть нестенозовані.
245:37
Speaker A
Слід зазначити, що із усіх інсультів 10-15% виникають внаслідок тромбоемболії, яка є спричинена стенозом 50-99% внутрішньої сонної артерії.
245:53
Speaker A
І відповідно до цього в 25-му році були оновлені рекомендації по деслідемії, де було нам порекомендовано і робочою групою наголошено, що саме атеросклероз - це є хронічне прогресуюче захворювання, яке починається на ранніх стадіях життя та повільно прогресує з часом. А акумулятивний вплив вищих
246:18
Speaker A
рівнів ліпопротеїдів низької щільності у молодому віці є тісно пов'язаний з вищим ризиком серцево-судинних захворювань у подальшому житті. І навпаки, е, вплив нижчих рівніх атерогенних ліпідів у молодшому віці може знизити ризик розвитку серцево-судинних захворювань у протягом життя та пом'якшити подальше
246:40
Speaker A
прогресування субклінічного атеросклерозу. І саме прогресуюче накопичення бляшок у стінках середнього та крупного калібру характеризує атеросклеротичний процес. І саме атеросклеротичний процес, він якраз включає і поєднання системних факторів ризику з пору з порушеним напруженням суву та біологічною реакцією судинної стінки. Сьогодні ми з вами не будемо
247:11
Speaker A
углублятися в патогенез розвитку атеросклеротичної бляшки, але слід зазначити, що саме формування атеробної бляшки відбувається від моменту ендотеліальної дисфункції до розриву її у просвіті судини. Що ж таке є атеросклеротична бляшка? Для цього у нас є рекомендації Американської асоціації ехокардіографії, де є чітко
247:38
Speaker A
порекомендовано, що бляшка сонної артерії має бути візуалізована за допомогою ультразвуку і визначатися одним із наступних двох способів. Першим способом - це є будь-яке вогнищеве потовщення, яке вважається атеросклеротичним за походженням і проникає в просвіт будь-якого сегменту сонної артерії. і або у випадку
248:02
Speaker A
дифузного атеросклерозу стінки судини, коли товщина комплексу інтимаме медіасонної артерії становить півтора і більше міліметра у будь-якому сегменті артерії, слід зазначити, що також ми можемо вважати атеросклеротичною бляшкою потовщення судинної стінки на 50% більше відповідно до оточуючих тканин.
248:29
Speaker A
Отже, на даному зображенні ми з вами бачимо налі по ліву руку від вас скрін потовщення судинної стіночки. Якраз є вказану стрілочку. Це у нас є потовщення комплексу Інтима Media. На зображенні по праву руку від вас також стрілочкою по
248:47
Speaker A
продемонстровано по передній стінці атеросклеротична бляшка. Ми уже з вами розуміємо, що таке атеросклеротична бляшка. І відповідно нам потрібно провести оцінку ступеня стенозу. Адже ее не є секретом, що ще починаючи з кінця 80-х90-х років ступінь стенозу є одним із основних факторів
249:12
Speaker A
розвитку інсульту. І у нас з вами є кілька методів, які використовуються для визначення рівня стенозу. І це є планометричні методи і доплерографічний.
249:27
Speaker A
І найбільш широко використованими методами є це північно-американський або насет і європейський і також при певних позиціях, при певній візуалізації ми можемо використовувати метод по площі.
249:47
Speaker A
Як же ми розраховуємо метод по наст і по ECST? Зверніть увагу, шановні колеги, що метод, він якраз описує рівень стенозу безпосередньо у місті атеросклеротичної бляшки. Натомість метод настінь звуження просвіту артерії відносно дистальної ділянки внутрішньої сонної артерії.
250:14
Speaker A
І, е, показники, ее, стенозу цих двох методів різняться один від одного. Якщо ми звернемо увагу на табличку, ми можемо побачити, що там, де стеноз 75 по, він відповідає стенозу 50% по насету.
250:33
Speaker A
Але метод насет, він є краще пов'язаний з гемодинамікою та ангіографічно, тому його пропонується як стандартний метод.
250:43
Speaker A
З іншого боку, метод, він краще пов'язаний іменно саме з навантаженням, бляшками. І використання або методу по по площі має бути чітко зазначено, адже ці два методи, вони трошечки переоцінюють рівень стенозу.
251:04
Speaker A
І у нас з вами є табличка, в якій показано інтерпретацію рівнів стенозу відповідно до настту, але доплерографічно.
251:15
Speaker A
І коли ми говоримо про рівень стенозу менше 50%, ми повинні розуміти, що у нас є такий показник, як пікова систолічна швидкість внутрішньої сонної артерії. І вона становить менше 125 см/ску.
251:34
Speaker A
Окрім пікової систолічної швидкості, в даному в даній таблиці наведені ще такі показники, як е співвідношення пікової систолічної швидкості внутрішньої сонної артерії до зовнішньої сонної артерії, а також пікову систолічну швидкість внутрішньої сонної артерії до кінцево-діастолічної швидкості загальної сонної артерії. Рії.
252:04
Speaker A
І відповідно, маючи дані доплерографії, ми можемо вирахувати також ще додаткові ці показники, які нам допоможуть в кращій інтерпретації ступеня стенозу.
252:17
Speaker A
Якщо рівень стенозу менше 50%, набагато простіше нам його визначити. Ми розуміємо, що швидкість внутрішньої сонної артерії пікова систолічна менше 125.
252:30
Speaker A
співвідношення швидкостей внутрішньої сонної до зовнішньої менше двох, це рівень стенозу менше 50%. Ее діапазон від 50 до 59% він включає пікову систолічну швидкість більше 125 см/ску.
252:51
Speaker A
Відповідно відношення у нас уже систолічної швидкості пікової внутрішньої до загальної сонної артерії становить від двох до чотирьох і співвідношення пікової систолічної швидкості внутрішньої сони артерії до кінцево-діастолічної загальної сони відми до 10. І зверніть увагу, шановні колеги, що ми маємо
253:17
Speaker A
трошечки такі, знаєте, прогалину таку в межах от більше 125 і іде більше 230 70-79%.
253:28
Speaker A
І у нас з вами залишається е такий показник, як 60-69%. і саме за е визначити оптимально чи як який це рівень стенозу в межах 60-69 ми маємо змогу по відношенню якраз пікової систолічної швидкості внутрішньої сонної артерії до кінцево-діастолічної
253:51
Speaker A
загальної сони, яка становить від 11 до 13. І подібна ситуація у нас з вами уже складається з рівнем стенозу 8089.
254:02
Speaker A
Адже показник більше 230 см/ску до 400 він трошечки такий в нас великуватий. І відповідно ми беремо в допомогу співвідношення якраз і співвідношення е-е пікової систолічної швидкості внутрішньої сони артерії до кінцево-діастолічної швидкості загальної сони артерії в таких випадках становить
254:28
Speaker A
2229. Ну і коли ми говоримо про рівень стенозу більше 90%, тоді уже швидкість більше 400 іде. І близько до оклюзів, тоді ми уже з вами автоматично швидкість кровотоку, чим ближче до оклюзії, якраз і знижується. І коли уже є наявна сама оклюзія, тоді ми
254:53
Speaker A
ні спектральну, ні за допомогою кольорового доплерівського картування лінійні швидкісні показники кровотоку не реєструємо. Ось так. Ось тут ми з вами бачимо два зображення. По одному, де ми вимірюємо по діаметру, по настт можемо розрахувати рівень стенозу і по істі відповідно. І на іншому зображенні
255:20
Speaker A
якраз ми з вами бачимо доплерографічно швидкість кровотоку становить 167, що відповідає більше 50% рівня стенозу.
255:33
Speaker A
Ось зверніть увагу, шановні колеги, що наші наш що ряд дослідників із закордону розробили онлайнкалькулятори по визначенню якраз рівня стенозу поSt і настту, де достатньо буде просто внести вихідні дані і воно автоматично порахує. Або можна дійсно, як представлено на даному зображенні, можна
256:02
Speaker A
рахувати вручну по формулі. Так. Отже, коли ми говоримо з вами про атеросклеротичну бляшку іменно про стеноз сонної артерії, ми повинні розуміти, що стеноз сонної артерії він він включає при цьому ее тяжкість стенозу оцінюється за допомогою північно-американського симптома північно-американського методу, тобто
256:33
Speaker A
нацет. І на сьогоднішній день продовжуються дальше відбуватися дискусії адже ряд інсультів у пацієнтів відбуваються саме тоді, коли рівень стенозу може бути нижче 50%.
256:49
Speaker A
І все більше і більше уваги привертає до себе іменно морфологічна оцінка атеросклеротичної бляшки, зокрема за допомогою УЗД. І що нам це може дати? Ми можемо у безсимптомних пацієнтів ви визначити підвищений ризик кіпсолатерального ішемічного інсульту. І якщо е бляшка
257:13
Speaker A
буде ехолюцентна, тобто анеехогенна або іхоехогенна, якщо буде наявний крововили в атеросклеротичну бляшку і нерівність поверхні.
257:25
Speaker A
Ехо люценція - це стосується такої структури, яка виглядає темною або чорною на ультразвуковому зображенні, оскільки вона відображає мало або взагалі не відображає ультразвукових хвиль. І такі атеросклеротичні бляшки ми краще можемо побачити їх за допомогою кольорового доплерівського картування.
257:49
Speaker A
Які ж у нас з вами є методи візуалізації атеросклеротичної бляшки? Також ми з вами повертаємося до рекомендації 2017 року, де є вказано чітко, що дуплексне ультразвукове дослідження часто є першим кроком у судинному обстеженні, як і для скринінгу, так і
258:11
Speaker A
для діагностики. І більш нові методи, такі як візуалізація потоку або трихвимірна 3D ОЗД в реальному часі, а також використання ультразвукових контрастних речовин ще більше покращують характеристики доплесно-ультразвукового дослідження, хоча їх використання е все ще є обмежене, але на інколи навіть достатньо звичайного
258:40
Speaker A
ультразвукового досліджень для того, щоб виявити субклінічний атеросклероз в артерії. І я би хотіла нагадати, які у нас, крім ультразвукового методу, у нас є ще МРТ і КТ. І у нас є переваги і недоліки. Коли ми говоримо про ультразвукове дослідження, ми повинні
259:00
Speaker A
розуміти, що це не інвазивний метод, який добре підходить для оцінки поверхнево розташованих сонних артерій.
259:08
Speaker A
Він не містить ніякого навантаження оприміненням і відповідно більш низька вартість. Але стандартизація результатів візуалізації є складнішою і роздільна здатність дещо менша, ніж у КТ і МРТ.
259:23
Speaker A
Натомість МРТ і КТ вони мають високу роздільну здатність. МРТ в свою чергу навіть без навантаження опромінення.
259:33
Speaker A
Е-е, хоча вартість МРТ і КТ є значно вища, е-е, МРТ е не так широко доступна.
259:42
Speaker A
Більше знаємо, що більше є черги, щоб зразу зробити і швидко проаналізувати. Ну і КТ має, ее, променеве навантаження і також вищу вартість.
259:53
Speaker A
І як уже було сказано в рекомендаціях 17-го року, ми можемо за допомогою ультразвуку оцінювати ехогеність атеросклеротичної бляшки. І у нас є тут також кілька таких методив. На них ми детально зупинятися не будемо, бо це не є темою нашого майстер-класу,
260:13
Speaker A
але вони показують, що за допомогою ультразвуку можна також оцінити структуру бляшки. Отже, у нас є також кількісна оцінка ехогенності бляшки по медіані сірої шкали GSM.
260:27
Speaker A
Це метод, який, е, є багато де описаний в літературі, але він викликає певні спірні моменти за рахунок того, що е всі дослідження, які проводилися, вони проводилися на невеличких групах і дані досить є розбіжні. Крім цього, ми не можемо, е, про виміряти, е, про провести
260:53
Speaker A
виміри в реальному часі. Це потрібно записувати, е, або відеопетлі, або зображення зберігати і потім уже в певних програмах обробляти. І, е, дійсно, воно доказало, е, в певній мірі свою доцільність, але більше, ее, ну, воно іде більш е не підходить для більш
261:13
Speaker A
рутинного використання в повсякденному житті. 3D ультразвук. Звичайно, що треба ультразвукова діагностика, вона забезпечує кращу візуалізацію, геометрію бляшки. Зокрема, ми можемо краще побачити нерівність поверхні і межі бляшки в просвіті. Крім цього, ми можемо отримати об'єм атеросклеротичної бляшки.
261:38
Speaker A
Ось за рахунок цього 3D ультразвукова діагностика також може передбачати цереброваскулярні симптоми. з точністю до 60%, а у поєднанні із стенозом точність до 83%.
261:54
Speaker A
І один із, напевно, таких, який найбільше зараз уже використовується у всьому світі і можливо скоро буде й в нас, це УЗД з контрастним підсиленням SEO. За допомогою мікробульбашок контрастної речовини ми можемо об'єктивно оцінити вразливі або так звані нестабільні атеросклеротичні
262:15
Speaker A
бляшки. Хочу зробити трошечки таку відступ, що у літературі дуже часто використовується саме поняття вразлива атеросклеротична бляшка. На для нас є більш характерно говорити нестабільна. І вразлива, і нестабільна - це синоніми одного одного і того самого поняття.
262:37
Speaker A
Отже, іменно сеус, він також дозволяє візуалізувати новоутворені судини всередині бляшки, виразки бляшки, допомагаючи розрізнити оклюзію та стеноз. І також я би хотіла трошечки зупинитися на виразки бляшки, тому що в літературі до кінця немає чіткого поняття, які ж коли ми
263:02
Speaker A
рахуємо виразку у бляшці. є два ее два дві двоє даних. Це 1х1 мм, коли є зміни на поверхні і 2х2 мм. І ще одним методом у нас є еластографія - це цінний метод оцінки жорсткості бляшки, яка відображає її гістологічний склад, вимірюючи
263:27
Speaker A
зміщення та деформацію бляшки. Еластографія оцінює механічні властивості тканин. І коли ми вже заговорили за атеросклеротичні бляшки, також ми повинні з вами собі і пригадати класифікацію за грей вейлесом. Вона найбільш популярна і яка най використовується по класифікацію Грейвейлу. Є чотири типи
263:53
Speaker A
бляшок. І п'ятий тип - це уже за модифікацію геролакуса. І коли ми говоримо про перші і четверті типи, це якраз гомогенні атеросклеротичні бляшки. Другий, третій, ее, це гетероехогенні. І п'ятий - це бляшка з включенням кальцинозу. Перший тип - це
264:16
Speaker A
є анехогенні атеросклеротичні пляшки. Можуть бути гіпоехогенні і в яких інколи може бути навіть фіброзна капсула. Це перший тип.
264:27
Speaker A
Саме перший тип а е-е атеросклеротичних пляшок, він є найнебезпечніший, адже він для нас може призвести до розриву цієї тонкої фіброзної капсули і викликати, е, якраз інсульт, іпсолатеральний інсульт у нашого пацієнта. І четвертий тип - це більш стабільні атеросклеротичні бляшки - це гомо
264:50
Speaker A
гомогенна, е, ізо або гіпер, переважно гіперехогенна атеросклеротична бляшка. Другий і третій тип. Другий тип - це у нас гетероехогенна бляшка з переважанням гіпоехогенного або анехогенного компоненту, який становить не менше 25%.
265:10
Speaker A
Третє - це коли у нас уже гіпер ее гіпеereхогенна, але з ахогенними ділянками менше 25%.
265:20
Speaker A
Ну і п'ятий тип, як я вже сказала, це тип з включенням кальцинозу. І відповідно до класифіка до класифікації атеросклеротичних пляшок ми ще повинні згадати класифікацію гістологічну або так звану морфологічну атеросклеротичної згідно американської асоціації 95го року, яка включає в себе
265:45
Speaker A
стадії формування атеросклеротичної бляшки. Від першої до третьої стадії це є асимптомні пацієнти. Це, е, коли у нас відбувається перше - це потовщення судинної стінки і як наслідок потовщень відбувається потім е заповнення макрофагами, ліпідами, які накопичуються в кількох шарах, що призводить до
266:08
Speaker A
утворення жирових смугастих уражень. Це уже друга стадія. І, е, другий, вибачаюся, тип. Третій тип - це коли у нас уже е от відбувається позаклітинне накопичення ліпідів у невеличких полах і може розглядатися вже як перетеромна стадія. Е, четверта, п'ята, шоста, це є
266:31
Speaker A
вони вже нестабільними, можна рахувати атерорисклеоретичними бляшками при певних умовах. І четверте, вона характеризується тим, що позаклітині ліпиди зливаються в щільне ліпідне ядро всередині інтим, що призводить до утворення атеромних уражень.
266:48
Speaker A
П'яте - це ліпідне ядро, яке уже покривається фіброзним шаром або фіброзною капсулою. І також воно для є відоме як ее фіброатерома.
267:00
Speaker A
І шостий тип - це коли відбувається розрив якраз оцього фіброзного шару, розрив бляшки і утворюється е нутрбляшкова кровотеча або тромбоз.
267:15
Speaker A
І от ми з вами поговорили уже про критерії навіть морфологічні, гістологічні. І ми розуміємо, що для нас є вже певні маркери, які біомаркери візуалізації нестабільності бляшки в сонній артерії.
267:30
Speaker A
До них ми відносимо наявність крововиливу в атеросклеротичну бляшку, неоваскуляризація, розрив бляшки, багате на ліпіди некротичне ядро та товщина фіброзної капсули. І клінічна значущість цих біомаркерів візуалізації полягає в їхній здатності прогнозувати якраз ризик інсульту та спрямовувати рішення щодо покращення лікування. І завдяки
267:54
Speaker A
моніторингу цих змін біомаркерів візуалізації з часом може нам допомогти оцінити ефективність медикаменточної терапії або зміни способу життя якраз яка які були спрямовані на зниження ризику інсульту.
268:10
Speaker A
Що ж ми можемо побачити з того, що ми говорили, з гістологічних, морфологічних змін при ультразвуковому дослідженні?
268:18
Speaker A
Ну, можна сказати, що практично все. Зовнішнє ремоделювання. Так, ми побачимо стеноз менше 70%. Зменшення фіброзної тканини, збільшення ліпідних крововилів ми будемо бачити як гіпоехогенне ядро, збільш е більше некротичне збільшення некротичного ядра, макрофаги і запалення як неоднорідну текстуру атеросклеротичної бляшки.
268:44
Speaker A
Мікрокальцинація, е, це будуть плямистій і гіперщільний фокус. Це ми дуже чітко будемо бачити. і мікрольцинацію, і таку кальцинацію за рахунок е відбивання ультразвукового променю. Так, це ми дуже добре бачимо. Розрив ендотелію і а ми побачимо як нерівномірна межа. Ну, тут
269:05
Speaker A
уже якраз за даними сеос це контрастне ультразвукове дослідження, як ми вже говорили вище, і утворення новоутворених судин інтиваскуляризація.
269:15
Speaker A
Також за допомогою сеуса ми можемо побачити. Отже, на даному зображенні ми з вами бачимо е одна і та сама атеросклеротична бляшка по ліву рукою від вас по передній стіночці от зверніть увагу таке гіпоехогенне ніби нерівномірне потовщення бляшка. І за допомогою
269:38
Speaker A
енергетичного доплера ми з вами бачимо бляшку, яка перекриває більше 50%. в якій ми не бачимо чіткої, скажемо так, чіткого формування фіброзної капсули. Це є небезпечна атеросклеротична бляшка, бо вона відноситься до першого типу. І хочу в свою чергу додати, що ризик інсульту в
270:03
Speaker A
таких бляшок, бляшок першого типу у безсимптомних пацієнтів становить 90%, у симптомних пацієнтів 10%. Так. Ось у нас тут також є зображення гетероехогенної атеросклеротичної. Ми бачимо також ще такі межі. Це по ліву руку. А по праву руку від нас ми бачимо
270:24
Speaker A
атеросклеротичну бляшку з включенням кальсцинозу. Ось таку гарну доріжку. І в таких випадках, коли у нас є виражений атеросклероз, коли ми е виражений кальциноз, коли немає е мікрокальценатів, а от іменно таке диффузне. Визначення рівня стенозу таких атеросклеротичних бляшок зазвичай є дуже
270:46
Speaker A
утруднене. І ми можемо так навіть скажу не об'єкти, а суб'єктивно його оприділити. Там тоді ми міряємо по можливості по площі, пості по настту різними методами, якими ми можемо по найкраще вивести візуалізацію, відповідно доплерографічно.
271:05
Speaker A
І після ее от опису такої атеросклеротичної бляшки я завжди додаю таке речення, що у зв'язку з ускладне е з вираженим кальцинозом з ускладненою візуалізацією об'єктивне визначення рівня стенозу є отруднене. Ну і, як правило, бляшки з кальцинатом, з кальцинозом - це є гемодинамічно
271:28
Speaker A
стабільні бляшки і ризик інсульту в асимптомних пацієнтів не більше 10%. Отже, колеги, ми з вами уже підійшли до того моменту, коли ми навчилися оцінювати ступінь стенозу атеросклеротичної бляшки, оцінювати ризик іменно по стенозу. І, е, переглянули, що є ще додаткові
271:54
Speaker A
морфологічні фактори. І відповідно до цього було проведено велике дослідження ее Сабою в 24му році ее була вийшла до досить така змістовна і а-а стаття, як в якій е Саба запропонував разом із колегами ее таку систему класифікації нестабільності атеросклеротичної бляшки і можливо
272:24
Speaker A
навіть ризику інсульту як плек Рац. Це Плекрат - це система звітності та даних. І це стандартизована і надійна система визначення складу та морфології бляшки у сонних артеріях за допомогою УЗД, КТ та МРТ. Е, плеграц нам дає морфологічну оцінку атеросклеротичної бляшки в
272:48
Speaker A
доповненні до кількісного параметру стеноз. Шановні колеги, зверніть, будь ласка, увагу на те, що це є виключно стаття. В рекомендаціях ніяких протоколах немає оцінки, ее не внесена оцінка по шкалі Плекрац.
273:07
Speaker A
Е, тому ми поки що з нею ознайомлюємося. Адже ця стаття і іменно ця робота привела до того, що уже виконано чимало робіт, зокрема наших китайських колег.
273:22
Speaker A
Вони там найбільш ее, скажемо так, трудо трудолюбиві. І вони зробили переоцінку е ризиків інсульту у своїх пацієнтів і несе в собі не просто класифікацію, не просто стандартизацію, але і можливість подальшого внесення в протоколи і зміни ее технологічні до
273:47
Speaker A
визначення якраз оцих морфологіч для визначення морфологічної оцінки атеросклеротичної бляшки, про що ми поговоримо трошки. Дальше. Отже, плекрас у нас складається із чотирьох категорій. Перша - це відсутність атеросклеротичної бляшки.
274:06
Speaker A
Друга - це коли є атеросклеротична бляшка і товщина судинної стіночки Товщина атеросклеротичної бляшки судиної стіночки менше 3 мм, плеграт 3, коли більше 3 мм. І плеграц 4 - це також коли є більше 3 мм, але там уже є ознаки певної
274:29
Speaker A
нестабільності. Е, окрім цього, в залежності в залежності від категорії, категорія 3 і 4, вони ще додатково у нас діляться на підгрупи. Підгрупа 3ABC і також 4ABC.
274:48
Speaker A
І відповідно перша плеграт о - це коли у нас відсутній ризик іпсолатерального інсульту. Ее плеграц 2 - це низький рівень. Плекрац 3 - це коли середній рівень е ризику інсульту ризик. І чотири - це дуже високий ризик розвитку
275:12
Speaker A
інсульту у таких пацієнтів. Отже, плекрац у нас якраз базується на таких критеріях, на кількісному критерії, тобто товщині судинної стіночки і ознаках нестабільності, які ми з вами уже вище згадували.
275:33
Speaker A
І так, до товщини, крім товщини судинної стінки, товщини атеросклеротичної бляшки, також проводиться оцінка фіброзної капсули і оцінка багатого лікпідно-некротичного ядра. І незалежно від товщини, е, атеросклеротичної бляшки, є таке поняття, як виразкова бляшка, ви виразка бляшки.
275:57
Speaker A
Нагадаємо, що в нас є два, можна сказати, поняття виразки бляшки. Це 1 мм, 2х2 мм. І дана шкала, е, включає в себе також додаткові характеристики та модифікатори. До додаткових характеристик ми відносимо, е, кальцифікати, не неоваскуляризацію, запалення бляшки. Ну, це те, що ми не
276:22
Speaker A
можемо охарактеризувати. позитивне ремоделювання, навантаження бляшки. Це ми за допомогою 3D якраз ультразвуку можемо використати. І прогресування стенозу. До модифікаторів відносимо обмежене діаг діагностичне дослідження, коли є недостатня візуалізація, стенд і [сопіння] ентарктомія сонної артерії.
276:46
Speaker A
Отже, шановні колеги, коли ми говоримо, що ми виявили атеросклеротичну бляшку, найперше ми повинні зрозуміти, вона є чи немає. Якщо її немає, це плеграц один. Якщо вона є, тоді оцінюємо по товщині судинної стіночки. Менше 3 мм.
277:08
Speaker A
Це у нас плекрат 2. Якщо у нас більше 3 мм, тоді ми уже дивимося, є звиразрискування чи немає. Якщо немає, це у нас плекцтри.
277:21
Speaker A
Якщо у нас є ви з виразкування вираз катеросклеротичної бляшки, це автоматично декрат 3C. Окрім цього, обов'язково звертаємо увагу на фіброзну капсулу. Товста фіброзна капсула - це у нас Black Rat 3А. тонка плеграц 3б і плеграц 4 - це наявність
277:48
Speaker A
крововилову в атеросклеротичну бляшку. І коли відбувається розрив фіброзної капсули, це уже плегра 4Б і утворення е тромбу внаслідок розриву це black 4C.
278:07
Speaker A
Ось зараз на даному зображенні у нас є представлено, як виглядає плеграц один, незмінена судинна стіночка тут за допомогою ультразвуку, КТ, МРТ і як гістологічно воно виглядає.
278:25
Speaker A
Ось. Ось так ми бачимо на при звичайному ультразвуковому дослідженні Плекрац 2. Плеграц 2 - це товщина судинної стіночки менше тр ее менше 3 мм. Ось. І які у нас можливі також додаткові ознаки. Це дрібні кальцифікати, дрібне багателіпідеминекротичне ядро і відсутність ознак ускладненої або
278:50
Speaker A
нестабільної бляшки. Ось так у нас виглядає атеросклеротична бляшка 1,7 мм. Плекрац. Плекрац 3 - це вже більше 3 мм. Це ми уже з вами бачимо помірне або велике багате ліпідоминекротичне ядро і товста фіброзна капсула. Також можливі ознаки -
279:16
Speaker A
це кальцинація. І також тут представлені кілька варіантів. Е ультразвукова діагностика. оцінки КТ, МРТ і гістологія.
279:28
Speaker A
Наявність багатого ліпідами некротичного ядра підвищує ризик майбутніх іпсолатеральних цереброваскулярних подій в три рази. І також, е, незважаючи на те, що у нас і збільшується ризик інсульту, наявність багатого неліпідами некротичний гідрот також пов'язане із збільшенням серцево-судинного ризику.
279:52
Speaker A
Ось так ми бачимо виглядає товста фіброзна капсула і всередині ми бачимо гіпоанеехогенне ядро. Це якраз багати ліпідами некротичне ядро.
280:06
Speaker A
Плекратц 3Б. Це атеросклеротична бляшка більше 3 мм, помірне вже або велике некротичне, е, багатоліпідоме некротичне ядро, тонка фіброзна капсула. Ну і з можливих ознак - це кальцинація.
280:23
Speaker A
Ось на даному зображенні ми бачимо ось атеросклеротичну бляшку, де ми чітко не простежуємо або дуже тонесенька така фіброзна капсула у нас уже йде. Ну іменно такі капсули інколи мають здатність при певних обставинах якраз до розриву.
280:41
Speaker A
3 - це вже йде виразка атеросклеротичної бляшки. Ну, і, е, з можливостей це у нас ійде каль можливих ознак кальцифікація і багатий ліпідами некротичне ядро.
280:54
Speaker A
Зверніть уваги, шановні колеги, що практично от починаючи від плеграц О1, ми вже дойшли до 3.
281:04
Speaker A
Ось всюди ми можемо використовувати ультразвук як метод оцінки атеросклеротичної бляшки і її морфології. Ще раз нагадаю, що починаючи з плегра 3C і і включаючи плек 4ABC, тут уже товщина су товщина стінки, товщина атеросклеротичної бляшки не має значення, адже у нас може бути виразка
281:30
Speaker A
атеросклеротичної бляшки і в тій бляшці, яка менше трьох мм. Так ось у нас уже є 4А. Це наявність крововило ватеросклеротич атеросклеротичну мляшку. Представлено якраз зрізи МРТ і гістологія.
281:51
Speaker A
На Так, секундочку. О. І наявність крововилу в атеросклеротичну бляшку збільшує ризик першого інсульту у безсимптомних пацієнтів із стенозом сонної артерії майже у вісім разів. У симптомних пацієнтів ризик повтореного інсульту виникає в 11 раз більше.
282:13
Speaker A
4Б це розрив фіброзної капсули, коли відбувається. Також ми бачимо, що ми можемо про побачити це як на ультразвуковій діагностиці на МРТ і як воно виглядає гістологічно показано все стрілочками.
282:29
Speaker A
Тонка або розірвана фіброзна капсула також є тісно пов'язана з майбутніми цереброваскулярними подіями, як у безсимптомних, так і у симптомних пацієнтів.
282:41
Speaker A
І остання стадія - це плес 4, це коли уже утворився внутрісвітній тромбик. У нас є і, е, після виключення інсульту, пов'язаного з некаротидною бляшкою, оклюзіями, е, оклюзій та випадків близьких до оклюзій, найсильнішим предиктором інсульту з каротиним джерелом був внутрішньопросвітній тромб,
283:05
Speaker A
а саме, коли у нас відбулася розрив бляшки і утворився тромб. Ось ми вже бачили з вами зображення.
283:15
Speaker A
Дані два зображення. Це плеграц 4C. Якраз де ми чітко не бачимо фіброзної капсули. Ми бачимо тільки за допомогою кольорового доплерського картування межі судинної, межі їй атеросклеротичної бляшки. Оце гемодинамічно нестабільна і значуща атеросклеротична бляшка. У нас з вами також є
283:38
Speaker A
модифікатори. Згідно згідно даних таблички PLграs. І до модифікаторів ми відносимо обмежене діагностичне дослідження, стенд і енктерактомію сонної артерії.
283:57
Speaker A
І в вашому увазі хочу представити от відео петля. Секундочку. Ось відеопетля пацієнта із проведеним стентуванням.
284:12
Speaker A
Обов'язково ми провіряємо на прохідність стенду. Ми за, коли стоїть в нашого пацієнта уже стенд, ми повинні оцінити його прохідність, швидкість кровотоку і чи не відбулося пов повторного е-е повторне ураження атеросклеротичною атеросклеротичними бляшками. Як бачимо з даного відео, стенд є повністю
284:35
Speaker A
прохідний. Е, була була у нас кальцинована бляшка, тому що ми бачимо, тінь від неї падає. Швидкість кровотоку прекрасна, як для внутрішньої сонної артерії. Стенд прохідний. І, е-е, такий пацієнт продовжує дальше, е, отримувати відповідне лікування і проходити періодичний огляд, як у, ее, лікарів,
285:00
Speaker A
так і ультразвукову діагностику. Що слід зазначити, що для структуризованої звітності проплекрац рекомендовано використовувати наступний протокол.
285:13
Speaker A
Ее, колеги рекомендують, щоб ми вказували сторону сонної артерії. це права, ліва сторона, ступінь стенозу. Е, звертаю вашу увагу, колеги, що, е, і наголошую, напевно, ще раз про те, що система плекрат - це оцінка морфології і структури атеросклеротичної бляшки, но не за не заміняє визначення
285:37
Speaker A
рівня стенозу. Отже, ми ступінь стенозу для нас є переважно визначення понасцет або гемодинамічно. Модифікація візуалізації. Тут розуміється про те, яким методом проводилося. Чи проводилося за допомогою ультразвукової діагностики, чи це було МРТКТ. Ну, в нашому варіанті це ультразвукова діагностика. І вказується
286:01
Speaker A
товщина атеросклеротичної бляшки і допоміжні ознаки. І якщо є модифікатори, е-е, blackграц не є призначений для, е, заміни вимірю стенози, як я вже говорила раніше. Яка ж все-таки у нас є практична цінність? Я уже з вами говорила, що е
286:23
Speaker A
зараз пішла перерахунок, якраз переоцінка факторів ее факторів ризику, а розвитку інсульту і також переоцінки категорій пацієнтів, до яких до якої групи вони відносяться, до низького, високого чи середнього ризику. Ось. І в цьому приуспіли найбільше наші китайські колеги. І в одному із досліджень було
286:49
Speaker A
проведено аналіз практично пацієнтів і було досягнуто правильної перекласифікації для 3,3% безсимптомних осіб і 9,7% для осіб, яких уже був інсульт в анамнезі і в яких спочатку був діагностований легкий або помірний стеноз. І таке стратегічне об'єднання призвело до показників індексу ризику
287:20
Speaker A
розвитку інсультів 63,8% для прогнозування початку інсульту та 47,8% для рецидив рецидивних інсультів. І які ж у нас є надалі перспективи?
287:37
Speaker A
Недарма я говорила, що іменно саба вони випустили таку обширну, дійсно дуже хорошу статтю. І а не просто так, адже передові технології йдуть вперед і уже розробляються програми на основі штучного інтелекту, які будуть або планують вбудовуватися в ультразвукові апарати, в КТ, МРТ апарати для кращої
288:02
Speaker A
діагностики мор морфології атеросклеротичної бляшки. Тому інтеграція якраз моделей штучного інтелекту в характеристику сонних бляшок може бути додатковим інструментом для полегшення автоматизованого розрізнення нестабільних пляшок, допомагаючи тим самим клініцистам у стратифікації ризику та спрямовуючи персоналізовані рішення щодо лікування пацієнтів із захворюваннями сонних
288:33
Speaker A
артерій. І, як я вже сказала, було розроблено серію моделей на основі штучного інтелекту, які показали, що точність запропонованих моделей, е, становила 99, 55, 94, 55 та 89%.
288:50
Speaker A
Відповідно, це говориться про УЗД, КТ і МРТ. І відповідно, якщо уже у нас є розроблені саме моделі, які ми можемо інтегрувати в свою повсякденну рутинну практику, і швидше за все, що іменно плекрас класифікація буде протягом кількох років якраз включена в основні
289:13
Speaker A
рекомендації ее по оцінці ризику інсульту у наших пацієнтів по е поряд із визначенням рівня стенозу. Шановні колеги, хочу подякувати вам за увагу. Шановна Христина Миколаївна, дуже дякую вам за вашу змістовну доповідь. Дійсно, оцінка саме каротидних судин, стенозу важлива для того, щоби диференціювати і
289:40
Speaker A
оцінити ризики інсульту. Це було дуже цікаво. І я ще вкотре впевнююся, що ультразвукова доплерографія судин шиї, яку ми призначаємо щоденно практично пацієнтам з саме з такими ризиками, е дійсно актуальна і в рутинній практиці особисто я в стаціонарі використовую.
290:00
Speaker A
Дякую. Але дозвольте вам задати запитання. Запитань декілька і вони стосуються стосуються щодо товщини судинної стінки.
290:13
Speaker A
Отже, підкажіть. Товщина судинної стінки 1,4 мм. Це вже бляшка чи ще не бляшка? Е, 1,4 мм. Дякую за запитання. дуже цікаве, е, і таке корисне питання, тому що іменно ко коли ми говоримо про рекомендації, в рекомендаціях чітко вказано, що атеросклеротичною пляшкою
290:38
Speaker A
вважається 1,5 і більше міліметрів. Але є ще один пункт, який говорить, що локальне потовщення судинної стінки більше ніж на 50% від оточуючих тканин також може рахуватися атеросклеротичною бляшкою. Тому, якщо ми бачимо, наприклад, поміряли 1,4 мм поруч тканини містять по 0,5 мм. Відповідно
291:04
Speaker A
1,4 ми вже розцінюємо як атеросклеротичну бляшку. Якщо у нас, наприклад, є 1,4 мм і поруч у нас 0,8 мм, це рахується як потовщі, не як атеросклеротична бляшка. Так. Е, дякую.
291:21
Speaker A
Е, треба і собі зробити доплерографія судин шиї. побачити, що відбувається в мене. Цікаво навіть. Е, наступне запитання. Христина Миколаївна. Якщо при обстеженні виявлено не одну бляшку, тоді як це класифікувати?
291:37
Speaker A
Е, дякую за запитання. Е, дивіться, якщо у нас дійсно ми знаходимо не одну, а кілька атеросклеротичних бляшок, ми проводимо оцінку тієї, яка рахується більш нестабільною і поплекрац відноситься до більшої категорії.
291:55
Speaker A
Особисто я в своїх протоколах я описую всі бляшки для того, щоби можна було потім поспостерігати в динаміці.
292:04
Speaker A
Е, дякую. І дозвольте ще запитати запитання. Колеги, знову ж таки, дякую за вашу активність. Це справді надихає.
292:13
Speaker A
Отже, як правильно оцінювати ступінь стенозу у внутрішній сонній артерії? Е, досить цікаве запитання. Дякую, колеги.
292:24
Speaker A
Дякую за запитання. Ступінь стенозу ми оцінюємо по нацет або доплерографічно. Все більше і більше схиляються, що саме правильніше є доплерографічно і навіть ее градація рівнів стенозу доплерографічно прирівнюється до настту. Не завжди буває чітко можна гарно вивести внутрішню сонну артерію, щоби вирахувати понастт.
292:51
Speaker A
Тому перевага надається доплерографічно. Якщо ви вимірюєте ступінь стенозу пості або по площі, треба також вказувати, якими методиками проводилися виміри рівня стенозу.
293:03
Speaker A
Хочу подякувати за запитання вам, колеги, за вашу активність. Це дійсно приємно і те, що ви активні, те, що вам це цікаво. А-а, спікерам це теж надзвичайно приємно і надихаюче, що тема була актуальна і для рутини, для практики. Е- ви будете використовувати і
293:21
Speaker A
ці запитання, які ви задаєте, дійсно, а стосуються саме щоденної роботи нашої медичної лікувальної практичної діяльності. Отже, Христина Миколаївна, дякую вам за вашу доповідь, дякую вам за відповіді на ваші запитання. Е-е, і хочу знову ж таки нагадати, з нами була
293:42
Speaker A
Христина Миколаївна Кухарчук, кандидат медичних наук, лікар функціональної діагностики, асистент кафедри внутрішньої медицини номер три Національного медичного університету імені Богомольця. Дякую і до нових зустрічей.
293:59
Speaker A
Що ж, ми продовжуємо далі. І тема наступної доповіді: окремі аспекти жіночої сексуальності. Ну, надзвичайно пікантна тема, але актуальна в роботі, рутині щоденного прийому пацієнтів.
294:14
Speaker A
Отже, тему доповіді представить Олена Юріївна Гурженко, кандидат медичних наук, асистент кафедри репродуктології та клінічної ембріології Національного університету охорони здоров'я імені Платона Лукича Шупика, лікар акушер-гінеколог вищої категорії. І Олена Юрівна. Мені дуже цікаво буде послухати вашу тему доповіді також. Тому
294:38
Speaker A
запрошую до слова. Хочу звернути вашу увагу на картину П'єра Огюста Ренуара, яка була написана в кінці X сторіччя. Це баль в Бужевілі. Передмістя Парижа.
294:50
Speaker A
Незважаючи на війни, на революції, люди хотіли веселощів, хотіли відпочинку, хотіли тілесного контакту. Незважаючи на всі ці проблеми, французи жили достатньо вільно, весело. І танець також був моментом контакту між чоловіком та жінкою. Ми бачимо, що основною фігурою на цій картині є жінка, молода,
295:10
Speaker A
сором'язлива дівчина, яка відводить свій погляд, можливо, від якихось пестошів або пустощів, які розповідає їй партнер. Можливо, від її його занадто нахабних залицянь. Ми цього не знаємо, але бачимо, що все-таки вона його обіймає і оце й проявляє жіночу сексуальність. В будь-якому прояві жінка
295:28
Speaker A
повинна відчувати себе комфортно. Так, як ця молода панянка в недорогій сукенці з сицевої тканини, небагатій абсолютно.
295:37
Speaker A
Проте люди, які претендують до буржуа, хочуть бути щасливими. І жінка, звичайно, повинна бути щасливою, будучи сексуально задоволеною.
295:49
Speaker A
Сексуальне здоров'я. Дуже багато є визначень цього поняття. Багато вчених давали це визначення. Проте ми зупинимося на найбільш поширених, які ее намагаються ввібрати в себе всі ключові поняття. Отже, сексуальне здоров'я - це стан фізичного, емоційного, інтелектуального та соціального благополуччя, пов'язаний з
296:07
Speaker A
сексуальністю, що включає позитивний та шанобливий підхід до сексуальності та сексуальних стосунків, а також можливість мати приємний і безпечний досвід без примусу насильства і дискримінації. Також Вісня організація охорони здоров'я ще в 94му році дала визначення, що сексуальне здоров'я для
296:23
Speaker A
кожної людини, незалежно від віку, є станом благополуччя в прояві своєї сексуальності, запобігання небажаній вагітності, профілактики інфекцій, що передають систем шляхом, СНІДу, а також свободи від насильництва у статевих стосунках. Ми бачимо, що все повинно бути зі згоди, зі згоди обох, і партнер,
296:41
Speaker A
і партнерки. Основні аспекти сексуального здоров'я - це стан благополуччя, комплексне поняття. воно все охоплююче, бо це і фізичний, і психічний соціальні аспекти мають жінка і жінка, і чоловік повинні бути задоволені, повинні відчувати себе благополучно для того, щоб в них в
296:56
Speaker A
сексуальному житті все складалося якнайкраще. Позитивний підхід - це обов'язкова умова, адже позитивне ставлення до сексуальності та сексуальних стосунків є ключовим. Якщо хтось із партнерів не хоче, значить, нічого не буде. Безпечний досвід. Це можливість отримувати і надавати сексуальне задоволення, не побоюючись
297:13
Speaker A
примусу, насильництва, дискримінації або захворювань. Зі частиною цього допомагаємо ми, з частиною допомагають правоохоронці. І, звичайно, соціальне виховання, що повинно бути. Адже ми повинні виховувати підлітків для того, щоб вони були сексуально грамотними, знали, як правильно себе вести в будь-якій ситуації і розуміли, що лише з
297:32
Speaker A
їх дозволу і з їх бажання щось може відбутися. Також це свобода від страху, від сорому, провини, помілкових уявлень.
297:41
Speaker A
Ми повинні пояснювати нашим і жінкам, і чоловікам. Це що повинні робити урологи, сімейні лікарі, терапевти, що немає помилок, немає того, що повинно пригнічувати сексуальну реакцію, якщо до цього є бажання. Звичайно, ми не говоримо про сексуальні перверзії, про це вже говорять більше психіатри, але ми
298:00
Speaker A
говоримо про більш соціально адаптовані поняття. Реалізація сексуальності, здатність повною мірою відчувати сексуальний потяг. і мати можливість його реалізувати, тому що це важливо.
298:10
Speaker A
ПотО потрібно не лише хотіти, а й мати можливість це виконати. І роль сексуальної освіти, те, про що ми всі говоримо - це доступ до знань та інформації про сексуальне здоров'я, про що повинно включати безпечний секс. Є і це важливо для підтримання взагалі
298:24
Speaker A
загального здоров'я наших підлітків і молоді. Про про це повинні ми говорити скрізь. для того, щоб діти були сексуально грамотними, щоб вони правильно могли вибудувати свої відносини в майбутньому і щоб вони вели здорове сексуальне життя.
298:40
Speaker A
Функції сексуальних стосунків достатньо обширні. Тут показані лише деякі з них. Це прокреативне продовження роду.
298:46
Speaker A
Звичайно, стоїть на першому місці, а адже це еволюційно продумано. Рекреативна насолода кохання. Людина не єдиний тип тварин, який отримує задоволення від кохання. Є ще певні види ссавців. Але ми говоримо зараз про людей. Просто ми повинні знати, що в
299:02
Speaker A
цьому ми не зовсім унікальні. Засіб релаксації після важкого робочого дня, після тривог, які вночі не дають відпочити. Чому би ні, якщо ранок почнеться з чогось приємного? Пізнання.
299:13
Speaker A
Пізнання себе в першу чергу, це дуже важливо, тому що жінка і чоловік повинні знати себе. Ми говоримо про пізнання себе в основному з точки зору психологічної, але повинні розуміти, що з точки зору сексуальної також повинні партнери себе знати, що подобається, що
299:27
Speaker A
не подобається, де приємно. Про це відповідно говорити, але для того, щоб говорити про це в першу чергу потрібно знати. Комунікація обов'язкова, адже ми спілкуємося. Сексуальні стосунки - це також спілкування. Самовердження, це вже специфічна функція, але чому ні? Зараз в
299:43
Speaker A
нашому житті все може бути, якщо людина так само стверджується, аби це не було е шкодою для інших. Досягнення несексуальних цілей. Ну, звичайно, це завжди протягом всього життя наших жінок і чоловіків мало місце в нашому суспільстві. Підтримка ритуалу або
300:01
Speaker A
звички про те, що кажуть, що є якийсь обов'язок там партнерський чи сімейний. І компенсаторна, не вистачає якихось емоцій, потрібні хоча б такі. Статевий акт - це послідовні психофізіологічні процеси в організмі сексуальних партнерів. Хочеться сподіватися, що статевий акт в наших пацієнтів, ну і в
300:18
Speaker A
нас, звичайно, самих, буде більш яскравий і більш емоційно позитивний, аніж такі приглушені тони картини Пікассо. Звичайно, як і кожен процес, сексуальний акт має певні стадії. Це перша стадія психічна від усвідомлення бажання статевої близькості до ухвалення рішення щодо його здійснення. Це коли
300:37
Speaker A
жінка та чоловік, вони проявляють своє бажання, вони готуються до побачення. Жінка обирає білизну, обирає прикраси, парфуми, які наносить специфічні точки, де потім лише її партнер знатиме, що їх можна там відчути. Так і партнер обирає, сподіваюсь, шкарпетки, десь хтось хоче
300:54
Speaker A
кроватку, хтось хоче щось інше, обирає напої, обирає щось солоденьке, з афродезіаками бажано для того, щоб ця цей вечір був насичений емоціями, еротикою та бажанням. І, звичайно, ухвалення рішення про його здійснення.
301:07
Speaker A
Ми всі прекрасно знаємо, що якщо жінка одягла комплект білизни, значить, це рішення прийняв не чоловік. Сенсорна - це процес сприйняття з підвищенням чутливості ерогенних зон та виникненням потреби їх специфічної стимуляції. Проте ерогенні зони, вони є екстрагенітальні та генітальні. Перший етап - це
301:22
Speaker A
екстрагенітальні ерогенні зони. Це як отой танець, який ми бачили на картині Еронуара, коли є фізичний контакт, коли люди відчувають запах один одного, вони дивляться в очі один одному. Це все стимулює, е, зони ерогенні і в мозку в тому числі. І, звичайно, тоді вже
301:38
Speaker A
специфічна стимуляція, це стимуляція ерогенних зон, генітальних. І дуже добре, якщо партнер і партнерка знають і свої, і своєї половинкирогенні зони для того, щоб доставити найбільше задоволення своєму е партнеру.
301:54
Speaker A
Секреторна стадія - це поява любрикації від жінок та виділення секрету куперових залоз у чоловіків. Чоловіки прекрасно себе почувають, коли знають, що жінка вже має це бажання і воно фізіологічно проявляється зволоженням.
302:06
Speaker A
Оргастична, зрозуміла, це стадія задоволення статевої потреби, як у чоловіків, так і у жінок. Звичайно, всі прекрасно знають, що оргазми є різні мультиоргастичні відчуття. Є в жінок чоловіки, на жаль, цього позбавлені, але все придумано еволюційно саме з цією метою, щоб зберегти життя. Адже все-таки
302:25
Speaker A
відволікання на статеві відносини або статевий акт в природі може мати не дуже гарні наслідки, адже це все-таки може бути ризик для життя. серед тварин.
302:37
Speaker A
Тому, мабуть, природа таким чином наділила жінок мультиоргастичними відчуттями, що жінка за це розплачується тоді вагітністю, виношуванням дитини, народженням, зміною своїх форм, яких вона досягала дуже достатню тривалість часу. Але ідеально вважається, коли оргастична стадія, вона є паралельною для чоловіка та дружини, коли це
302:57
Speaker A
відбувається одночасно. І резидуальна стадія - це зниження, збудження, зворотній розвиток генітальних змін. Це коли дружина та чоловік або партнер та партнерка відпочивають бажано в обіймах, тому що емоційна складова, вона повинна бути і во це все, ці емоції продовжуються далі. І резидуальна стадія
303:15
Speaker A
не передбачає перед собою появи сексуального бажання. Тобто це та той період, коли партнери відпочивають. Далі вже можна продовжувати спочатку пере перейшовши вже з ну пропустивши психічну наприклад стадію.
303:29
Speaker A
Класифікація жіночих сексуальних розладів. Ми розума розуміємо, що якщо є якась норма, то звичайно є якісь відхилення і вже лікарям треба з цим розбиратися. Це зниження літбі, пригнічене сексуальне бажання. Є також гіпертрофований статевий потяг, також це перверзія сексуальна і це цим займаються
303:44
Speaker A
в основному психіатри, але це по потрібно лікувати. Порушення збудження, відсутність можливості підтримки сексуального збудження може виявлятися відсутністю нормального зволоження піхви, що є дуже розповсюдженою проблемою. І на це ми звернемо сьогодні більше уваги. Також є розлади оргазму.
303:59
Speaker A
Аноргазмія, вона може бути первинна, може бути вторинна, але це треба проводити дуже скрупульозні дослідження для того, щоб зрозуміти, що дійсно є аноргазмія і в ній якась є природа. Адже коли жінку ображають неприємне слово фрігідна, це не значить, що з нею щось
304:12
Speaker A
не так. Це скоріш за все щось з партнером було не так або він не знав, як її задовольнити. І біль у ділянці тази - це диспареунія та вагінізм. Також достатньо поширена проблема, але сьогодні торкатися її ми не будемо.
304:24
Speaker A
Отже, любрикація - це зволоження статевих шляхів жінки під впливом еротичної стимуляції. Недостатнє зволоження призводить до сексу, який не приносить задоволення. Ні чоловікам, ні жінкам є фізичні проблеми.
304:36
Speaker A
Це дискомфорт, біль, болючість після сек сексу є емоційні розлади, менше статевих зв'язків. Жінка не хоче чоловіка, тому що їй боляче, некомфортно, фрагідність.
304:45
Speaker A
Та про що ми говорили тут питання в жінці скоріше, а не в чо чоловіку скоріше, а не в жінці, вибачте. І недостатньо навичок. Це от саме той варіант, коли чоловік не знає, що потрібно робити. І в даному випадку це
304:57
Speaker A
не проблема, але це потрібно коригувати. І добре, якщо жінка може це зробити, ні, то це робиться тоді разом з лікарем, який може направити сексуальну пару е для лікування. Якість статевих зв'язків зменшується з віком - це звичайна проблема, але наші жінки і чоловіки
305:14
Speaker A
зараз дуже сучасні. Вони хочуть більше отримувати емоцій, довше зберігати свою молодість. Тому в цьому також є лікарська заслуга. Ми можемо цьому допомогти. Але сухість піхви одна з найпоширеніших причин. Вона властива жінкам у всіх вікових групах, тому що 2/3 місяці піхва жінки недостатньо
305:30
Speaker A
зволожена. В інші часи слизова або занадто липка для комфортного сексу, або піхва занадто суха, або це період менструацій.
305:38
Speaker A
Інші причини сухості - це недавні пологи менопауза медикаменти стреси гормональний збій, зниження лібідоу. І звідси випливають по потреба в додатковій змазці для комфортного сексу.
305:48
Speaker A
Любрикація та оргазм залежить від психологічних та фізіологічних факторів, таких як природного темпераменту. Ми знаємо, що є високі сексуальний темпераменти і низькі. Це значить, коли партнер хоче частіше, ніж хоче партнерка або навпаки. Ідеально, коли в парі це співпадає, тому що інакше достатньо
306:03
Speaker A
важко жити разом або мати сексуальні відносини, якщо сексуальний темперамент відрізняється. Вік жінки, так і чоловіка, звичайно, але ми говоримо зараз про жінку. Чим старша жінка, чим є більше проблем з любкацією. Ступінь досягнутого збудження. Жінці потрібно прилюдя. повинні потрібні емоції, по
306:19
Speaker A
потрібні враження, стимуляція як зорових, так і нюхових і слухових рецепторів для того, щоб мати ее достатній рівень збудження.
306:27
Speaker A
Психологічний настрой. Ну, якщо вона відстояла на роботі цілу зміну, потім прийшла додому, що в неї кухня, каструлі, діти, то який психологічний настрой вже буде на ці сексуальні відносини? Це вже прерогатива чоловіка, який повинен допомагати або має допомагати для того, щоб потім хотілося
306:42
Speaker A
і приємно було обом. Звичайно, навколишнє оточення, коли тривоги, то є пари, які розділилися. Одні, навпаки, хочуть більше задоволе, щоб не чути того, що відбувається навколо. Інші пари лякаються, вони в більшому більш такому напруженому стресі, тому вони, наприклад, знаходяться в укритті, то,
306:58
Speaker A
звичайно, таке оточення не передбачає сексуальності. Бажання чи небажання сексуальних відносин. Якщо хтось комусь не подобається або в когось не виникло це бажання, то, звичайно, ні про яку любрикацію оргазм говорити не можна. Ну і захворювання гінекологічні та загальносоматичні, так і курологічні в
307:13
Speaker A
чоловіків також можуть бути причиною порушення як любрикації, так і оргазму. Фізіологічні причини недостатньо любрикації - це вагітність та недавні пологи. Так влаштований організм жінки.
307:23
Speaker A
Ці особливості потрібно враховувати і лікарям, і пацієнтам, і пацієнткам також. Період пременопаузи та менопауза, прийома алкоголю, деякі ліки, продукти харчування, приховані інфекції піхви, цукровий діабет. Він впливає на слизову, тому можуть бути такі особливості. Різна сексуальна конституція партнерів, індивідуальні фізіологічні особливості
307:42
Speaker A
жінки. Добре, якщо партнер в цьому розбирається і може їй допомогти. Основні принципи лікування та корекції сексуальних дисфункцій це психотерапевтичні методики, створені задля роз'яснення шляхів нормалізації сексуальної функції. Це коли, е, і сексопатологи, і сексологи, і психологи, і психіатри спілкуються з парою за
308:03
Speaker A
необхідності для того, щоб створити нормальну, так як вважається в соціумі нормальну сексуальну поведінку, е, обох у парі. Корекція сексуальної поведінки, те, про що ми говорили, вивчення ерогенних зортрів. На жаль, партнери зараз не обізнані і партнерки також.
308:19
Speaker A
Вони не знають ні не те, що зон ерогенних партнерів, вони своїх не знають. І це дуже велика проблема в сучасному світі. Світ дуже швидкий, все дуже, всі дуже поспішають і тому не вистачає часу на себе і на свого
308:31
Speaker A
партнера. Це дуже прикро, тому на це необхідно звертати увагу і задля отримання більшого задоволення.
308:37
Speaker A
Зменшення доз лікарських препаратів після консультації з лікарем саме тих препаратів, які впливають на сексуальну функцію, або ж їх заміна, якщо це можливо. Але це, звичайно, з в консультації з профільним спеціалістом, який займається лікуванням даної патології. І фармакологічна корекція
308:53
Speaker A
сексуальних дисфункцій, вона також існує. Про це повинно потрібно знати і звертатися до спеціалістів. Терапія порушень зволоження піхви. Ми так коротко пройдемося по тих основних пунктах, які є. Перше - це психотерапія.
309:05
Speaker A
Комплекс заходів, спрямованих на покращення функції центральної нервової системи та корекцію вегетативних порушень, включає психотропні засоби, місцеві засоби і раціональну психотерапію. Ідеально, якщо діагностику психоемоційних порушень, сексуальних дисфункцій і їх усуненням займаються мультидисциплінарна команда: психоневролог психотерапевт сексопатолог гінеколог уролог андролог. Тобто це повинно бути кваліф
309:29
Speaker A
висококваліфікована команда, яка зможе парі допомогти. Адже сексуальна функція - це всі чудово знають, це єдина парна функція організму. Тому працювати треба вдвох завжди. Немає такого поняття, що проблема лише в чоловіка або проблема лише в жінки. Це проблема загальна.
309:45
Speaker A
Друге - це фізіотерапевтичні процедури. Їх достатньо велика кількість. Лише деякі з них - це електросона, ампліпульс магнітолазер підводний душ-масаж. Лазерна терапія дуже сучасний методи сьогоденні. Використовується жінками, має хороші результати.
309:59
Speaker A
Недешевий, звичайно. Проте, якщо ми говоримо про задоволення, воно дешевим, на жаль, не буває ніколи. Загальна фармакотерапія - це менопаузальна гормональна терапія, це вітамінотерапія, ангіопротекторна терапія, донатори оксиду азоту. Препаратів дуже багато, звичайно, ми обираємо те, що підходить для в кожному конкретному випадку
310:18
Speaker A
індивідуально. Також це венотоніки, антиоксидантна терапія, фітотерапія. Достатньо розповсюджена, особливо в нашій країні, тому що рослинами за наші предки завжди цікавилися, використовували їх для лікування різних проблем, в тому числі і сексуальних також. Чому ні, якщо ми можемо цим користуватися, допомогти нашим
310:35
Speaker A
пацієнтам. Аюрведична терапія, якщо це допомагає, будь ласка, є пацієнти, які не налаштовані на гормональну терапію, наприклад, а вони займаються цими вченнями специфічними, наприклад, дуже часто відвідують країни, де, е, розповідають про таку нетрадиційну медицину теж. Якщо це допомагає і не
310:51
Speaker A
шкодить, будь ласка, чому ні, можна користуватися. І також місцева терапія, ми заговорили по загальному, це місцева.
310:57
Speaker A
Це фітотерапія і свічки, гелі, глобулі і гормональна локальна терапія. також препарати, наприклад, з діючою речовиною естроген, які дозволяють покращити зволоження, е, піхви. Але в основному, звичайно, без страху, що щось можна призначити та не таке, використовують препарати з гіалуроновою кислотою. Е, це
311:17
Speaker A
в кислота сама заповнює міжклітинний простір і тримає в собі воду. Ми звикли думати про те, що гіалуронову кислоту використовують лише в косметології, але насправді це не так. Її нею користуються і в гінекології, і в урології. Зараз он всі знають цей прекрасний скандал, який
311:34
Speaker A
відбувається під час Олімпійських ігор 26-го року специфічними ін'єкціями чоловікам. Але наші чоловіки теж сучасні, чому ні?
311:43
Speaker A
Деякі варіанти терапії можна також використовувати. Основна задача гіалуронової кислоти - це тримати тургор тканин. І тому ткани, які насичені гіалуроновою кислотою, вони пружні, вони еластичні, вони менш травмуються. Саме тому використовують не тільки місцеві препарати, такі як свічки, а і також
312:02
Speaker A
креми, наприклад. Також можна використовувати ін'єкції, але все треба робити з розумом, аби не нашкодити нашому пацієнту. Звичайно, жінка, вона отримує сексуальне задоволення і тоді, коли в неї нормальна любкація, і тоді, коли вона здорова. Тому що нормальна мікробіота людини забезпечує наше
312:20
Speaker A
здоров'я в певній мірі. Адже це аутобіода, це якісне і кількісне співвідношення в окремих органах та системах різноманітних популяцій мікробів, що підтримують біохімічну, метаболічну та імунну рівновагу макроорганізму, необхідну для збереження його здоров'я. Це дуже обширне поняття.
312:36
Speaker A
Звичайно, ми поговоримо про більш конкретну мікробіоту, хоча наша людська мікробіота за має налічує аж більше ніж 500 видів мікроорганізмів.
312:45
Speaker A
Це, звичайно, а не робить, тому що в більшості наших органів немає доступу кисню. Загальна вага 2 кг. Уявіть, що ми носимо з собою 2 кг міро мікроорганізмів. Е, вся нормальна мікробіота організована в біоплівки. Про них ми також поговоримо. Це дуже
313:00
Speaker A
достатньо цікавий такий медичний феномен. І для кожного біотопу шкіри травний тракт сечовидільна система характерна своя мікробіота. Ми повинні про це пам'ятати. Те, що не по чого не повинно бути в родово в родовій порожнині, воно є в піхві, наприклад. Ну
313:12
Speaker A
і навпаки. І організм людина і нормально мікробіота - це єдина екосистема, яка співіснує, працює, допомагає або ж шкодить один одному. Класифікація - це аутохтона, постійна, резидентна або індегенна. Вона чисельна. Вона має постійну присутність в осіб певного віку в певному біотопі. Здатна розмножуватися
313:32
Speaker A
в анаеробних умовах і має адегезивні та колонізаційні властивості щодо слизових оболонок та шкіри. Є базсна та стабілізуюча.
313:41
Speaker A
Також алохтона - це транзиторна тимчасова випадково. Вона не дуже чисельна, представлена непатогенними і умовно патогенними видами, потрапляє в організм з довкілля і перебуває тимчасово, не викликає захворювань. Є екзогенна, транзиторна рослинного тваринного людського походження і ендогени - це мікроби і мігранти, що
313:58
Speaker A
транслукують в біотоп випадково. Е, це так те, про що ми говорили, про ротову, наприклад, порожнину і е інші е органи і частини людського тіла. На склад мікробіоти впливають тип дихання, наявність поживного субстрату, фізико-хімічні умови середовища, наявність бактерицидних факторів,
314:16
Speaker A
мікробний антагонізм і розвиненість та стан імунного захисту. Мабуть, навіть імунний захист потрібно було першим поставити, тому що це має дуже велике значення задля здоров'я всього організму і певних його ділянок. М чи в тому числі склад нормальної мікробіоти змінюється в
314:32
Speaker A
залежності від віку, умов зовнішнього середовища, умов праці, раціону харчування, перенесених захворювань, травм та стресових ситуацій, особливо таких, як в нашій країні. Стресових ситуацій, по-моєму, вся країна, е, не може ніяк вийти, але ми все одно переможемо і на це сподіваємося і
314:49
Speaker A
працюємо в цьому напрямку. Нормальна функції нормальної мікробіоти дуже розповсюджені, це і вони дуже розширені.
314:55
Speaker A
Це блокування рецепторів адгезії. патологічної мікрофлори, антагоністична за рахунок продукції жирних кислот, перекисв бактеріоцинів вітаміноутворююча, участь у травленні, стимуляція перистальтики, участь в мінеральному обміні, регуляція всмоктування, обмін жирів кислот і більрубіну і жирних кислот, і жовчних кислот, і також тепловий обмін.
315:15
Speaker A
Достатньо широкі функції, які можна використовувати [сопіння] і вони використовуються в нашому організмі. Індукція імунної відповіді, стимуляція оновлення епітелю на поверхні ворсинок.
315:23
Speaker A
Це про кишечник. Ми говоримо протипухлинна, водно-сольовий обмін, синтез деяких незамінних амінокислот, виведення токсинів, детоксикація ксенобіотиків забезпечення колонізаційної резистентності. Те, що дуже важливо задньо для забезпечення місцевого імунітету. І ми можемо сказати, що мікрофлора піхви, звичайно, дуже залежить від мікрофлори кишечника і
315:42
Speaker A
вони працюють паралельно. Але може бути негативний вплив мікробіоти на організм людини, тому що вона здатна викликати розвиток інфекційних захворювань.
315:51
Speaker A
формуються абсцеси при проникненні мікроорганізмів через стінку органа після травми або хірургічного втручання. Тому, звичайно, хороша любкація з нормальною мікрофлорою дозволить не жінці не отримувати травм і буде мінімізований ризик хронізації інфекції і продукує шкідливі для організму продукти гниття. Є джерелом ендогенного
316:10
Speaker A
інфікування. Мікробіоти - це еволюційно сформоване співтовариство різноманітних мікроорганізмів, що населяють відкриті порожнині організму людини, що визначають біохімічну, метаболічну, імунологічну рівновагу макроорганізму.
316:23
Speaker A
Біотоп. Дуже багато понять цих слів. Ми можемо в них трошки плутатися, але розберемось. Це ділянка слизової оболонки шкіри чи орган макроорганізму з однотипними умовами існування мікробітних угрупувань.
316:36
Speaker A
Е, [сопіння] і зміна в певній ділянці довкілля одних спільнот іншими називається мікробною сукцесією. Це також цікаво знати. Еубіоз - це динамічна рівновага нормальної мікробіоти та організму людини. Може порушуватись підливом факторів довкілля, під впливом стресу, при застосуванні антибіотиків хіміотерапії променевої
316:51
Speaker A
терапії і, звичайно, нераціонального харчування. Основні закономірності будови постійної нормальної мікробіоти. Вона повинна бути стабільна, вона утворює біоплівку, те, про що ми говорили, в всіх органах і слизових, і шкірі є біоплівки мікроорганізмів, які повинні з на з нами співіснувати.
317:09
Speaker A
представлена кількома видами, переважаючими є анаероби, особливо внутрішніх органах. І співвідношення ви бачите, 10 до одного анаероби і аероби 100 до одного. Біоплівки дуже цікаве мікробіологічне поняття і медичне взагалі, тому що має під собою також і проблеми. Ми про це поговоримо. Отже,
317:25
Speaker A
біоплівка - це мікробне співтовариство, що складається з клітин, які прикріплені до поверхні або один до одного, вкладені в матрикс синтезованих ними полімерних позаклітинних речовин. Їх фенотип змінено порівняно з одиночними планктонними клітинами. В них змінені параметри зростання та експресії
317:40
Speaker A
специфічних генів. Є стадії формування біоплівок. Це перша стадія, стадія первинної адгезії, коли клітини планктонів кріпляться до е абіотичної чи біотичної поверхні за допомогою жгутиків, плавання, роїння і рухо рухомі забезпечують пілі четвертого типу.
317:57
Speaker A
Займає [сопіння] кілька секунд і є оборотною. Залежить, звичайно, і від стану організму. Стадія незворотньої адгезії - це незворотнє зв'язування бактеріальних клітин з поверхнею за допомогою адгезинів. Важливу роль мають також фімбрії, жгутики, поверхневі білки і формують мікроколонії. Відбувається агрегація клітин, що прикріпилися раніше
318:17
Speaker A
до твердої поверхні. Бактерії втрачають рухливість. Вони вже не є планктонними. Деякі з них злипаються одна з одним і починають виділяти полімери, які склеють між собою в багатоклітинний шар. При досягненні певної товщини шару клітин настає наступна стадія - це стадія
318:33
Speaker A
дозрівання біоплівок. Виникають компактні мікроколонії, об'єднані позаклітиннимним полімерним матриксом. Вони збільшуються в розмірах, ростуть, харчуються, утворюють макроколонії і формують специфічні структури біоплівки, такі як порожнини, вирости, пори і канали. Можливість зростання будь-якої біоплівки обмежена доступністю поживних речовин. Ми також повинні це розуміти,
318:53
Speaker A
але це вже грає в нашу сторону. І стадія дисперсії біоплівки. Біоплівка досягає певної критичної маси. І тоді вже від шаро від зовнішніх шарів біоплівки відшаровуються певні клітини, що колонізують інші поверхні. І щоб ці цикли повторювались, у рівнуванні біоплівки беруть участь власні
319:10
Speaker A
поверхнево-активні речовини бактерії. І за даними низки досліджень, планктонні клітини, що втратили зв'язок з біоплівкою, становлять дуже велику небезпеку в зв'язку з утриманням нових властивостей, включаючи стійкість до антибіотиків. Саме завдяки цьому наша фармакологічна промисловість повинна працювати, е, задля вивчення нових
319:28
Speaker A
антибіотиків і їх використання в медицині. Отаким чином виглядають е біоплівки під мікроскопом. дуже велике скупчення бактерій, які не дозволяють нормальним аутохтонним бактеріям розвиватися. І біоплівки та проблеми в медичній практиці. Це фактор патогенності мікроорганізмів, тому що набувають нових властивостей, можуть
319:51
Speaker A
мати резистентність до антибіотиків, викликають хрохнічні інфекції і біоплівки можуть утворюватися на різних органах та тканинах в організмі людини.
319:59
Speaker A
Також бактерії, що живуть всередині біопліють значно більшу стійкість до лікарських препаратів будь-яких рослинних і фармацевтичних. І серед всіх інфекційних уражень близько 80% викликають бактеріями, що формують біоплівки. Про це теж лікарі повинні пам'ятати, тому що є препарат, який впливають саме на руйнування біоплівок з
320:16
Speaker A
створеними патогенами мікроорганізми. Кількість мікроорганізмів в різних системах макроорганізму: 20% ротова порожнина і 10% вагінальний біотоп. У чоловіків вдвічі менше. Саме тому вагінальному біотопу приділяється набагато більше уваги. Хоча, звичайно, чоловіки також хочуть уваги до себе.
320:33
Speaker A
заселені бактеріями шлинково-кишковий тракт - це чостотева система, шкірні покриві, слизові і дихальні шляхи незаселені кром, лімфа, синовіальна рідина, спинно-мозкова рідина, внутрішні органи та плевральна порожнина. І якщо вже виділяють бактерії з тих незаселених бактеріями ділянок, значить є інфікування. І це має
320:52
Speaker A
діагностичне значення, як для постановки діагнозу, так і для призначення правильного лікування. Мікробіом та біоценоз. Ми повинні також розуміти, в чому різниця. Мкробіом - це більш вузьке поняття, це сукупність мікроорганізмів, що заселяють певне місце існування. Ми говоримо про піхву,
321:09
Speaker A
в даному випадку піхва, а біоцинис, це вже система, яка динамічна, вона розвивається, регулюється. І це, грубо кажучи, мікробіом разом з умовами його існування. Тобто це більш широке поняття. Мікрофлора та мікробіота. Також цікаві поняття. Мікрофлора - це достатньо старий термін. Його
321:26
Speaker A
використовували раніше. Е, і так була вагінальна кишкова мікрофлора. зараз не використовують або використовують не часто, тому що термін застарілий, адже бактерії не зовсім відносяться до, е, точніше не відносяться до, е, флори, до рослин. А мікробіоти - це супутні
321:41
Speaker A
сукупність мікроорганізмів без акценту на генетику та метаболічну активність, як у мікробіомі. Тобто мікробіом - це, знову ж таки, більш широке поняття, ніж мікробіота. Склад вагінального середовища, це рідиний компонент, те, що впливає на любкацію секрет сервікальних та бартерілінієвих залоз і серозний
321:58
Speaker A
трансудат. І клітинний компонент - це фактори гуморального клітинного імунітету, лейкоцити, дисквамовані клітини епітелію та мікробіота. Те, що має значення для для сексуального здоров'я жінки також.
322:10
Speaker A
Тобто це повинен бути здоровий рідиний компонент і клітинний компонент. Мікробіота статевої системи жінок представлена в основному паличками додерляйна. Їх 54% від загальної кількості мікробіоти піхви, що забезпечують кисле середовище. Ми повинні пам'ятати, що в піхві повинно бути кисле середовище і тому
322:27
Speaker A
користуватися деякими речовинами, спринцюваннями не потрібно, тому що це порушує саме мікробіом піхви. Є мікрооблігатні, є облігатні мікроорганізми вибачте обов'язково входять до складу і запобігають розвитку патогенних мікробів в піхві. Основні представники лактобактерії. В новонароджених дівчаток їх немає. Ее, далі вони починають колонізувати статеві
322:51
Speaker A
шляхи, підтримують нормальний біоциноз, тому що мають антагоністичну і конкурентну властивість щодо патогенних, умовно патогенних мікроорганізмів. Е, продукують перекисводню і утворюють біоплівку. Але це вже та корисна біоплівка, за яку ми боремося задля здоров'я статевих шляхів жінки.
323:09
Speaker A
Факультативні мікроорганізми непатогенні та умовно патогенні, зустрічаються в здорових жінок, не потребують лікування. І це такі мікроорганізми, як мікоплазма, муріоплазма гарнерели стрептококи кандидиди, якщо немає клінічних проявів.
323:21
Speaker A
Транзиторні мікроорганізми випадково заносяться в генітальний тракт з навколишнього середовища, швидко видаляються слизом і дуже великий, насправді їх спектр, якщо не будемо на ньому зупинятися. Лактобактерії 95-98% всієї мікрофлори, яка є в піхві, і чотири основних види плантарума, цедофілюсказе і ферменту, мають
323:41
Speaker A
антибіотикоподібну дію, стимулюють локальну імунну відповідь. конкурентну адгези, мають конкурентну адгезію. До патологічних і умовно патогенних мікроорганізмів синтезують перекисводню та молочну кислоту, що закислює середовище піхви. Але наш організм дуже розумний. Він завжди продумує механізми захисту. І ось є біологічний захист
324:01
Speaker A
статевої системи жінок від інфекції. Дуже цікаво придумано цей ці бар'єри. Отже, перший біологічний бар'єр - це зімкнутий стан статевої щілини, що забезпечує роз'єднання піхви зовнішнього середовища за рахунок тонусу м'язів промежени та тазового дна, що забезпечує змикальнення статевої щілини та
324:17
Speaker A
створення вульварного кільця. Другий біологічний бар'єр визначається будовою та функціями самої піхви. Це прилягання передньою та задньою стінок піхви. Немає букових стінок. Лише під час статевого акту і під час народження дитини є стінки бокові. В жінки є передня, в яка
324:33
Speaker A
не знаходиться в цих двох процесах, передня та задня стінка піхви. будова слизової оболонки, тому що це багатошаровий плоский епітелій, не сприяє розмноженню патогенних мікроорганізмів, бо він роговіває і здатність піхви до самоочищення саме завдяки цьому епітелію. І кисле середовище піхви кислотність 4-4, по мин
324:53
Speaker A
це запам'ятати, адже навіть аналізи проводяться на визначення кислотності піхви, щоб визначити, чи здорова жінка.
324:59
Speaker A
І вона може це робити в домашніх умовах, навіть не відвідуючи лікаря. Вже з результатами треба йти до лікаря. Третій біологічний бар'єр - це шийка матки.
325:07
Speaker A
Вузькість цервікального каналу, наявність слизового секрету. Це як імунна пробка. Е, і 2/3 цервікального каналу є стерильними. Це верхніх 2/3.
325:16
Speaker A
1/3, та, що знаходиться в піхві, вона нестерильна, тому що та мікрофлора в ній така сама, як у піхві. І четвертий біологічний бар'єр - це обумовлення стану матки та придатків. Циклічне відшарування функціонального шару ендометрію під час менструації - це
325:29
Speaker A
оновлення тканини, оновлення слизової, паристальтичні скорочення маткових труб у бік просвіту порожнини матки і стійкість до інфекції зародкового епітелію, що покриває поверхню яєчників.
325:40
Speaker A
Також про протидіє інфікуванню. Гарантії нормального біоценозу. Це домінування пулу лактобактерій в складі вагінальної мікробіоти. те, про що ми говорили, повноцінний неушкоджений епітелій, неорегваючий плоский, із достатнім вмістом глікогену, тому що глікоген, е, потрібен лактобактеріям. І кислотність піхви 3,8 4, ну, середні - це 4,4. Ми
326:04
Speaker A
також це пам'ятаємо. Чиники, які впливають на біоценоз, їх достатньо багато. Поговоримо про них. Це такі, як менструальний цикл, вагітність, сексуальна активність, дотримання правил індивідуальної та інтимної гігієни. Ми завжди про це говоримо. Треба спілкуватися про себе в першу чергу. Ну
326:18
Speaker A
і, звичайно, про партнера. Травматизація під час пологів, розриві, перінеотомія, тому що, якщо неправильно зашиті або неправильно загоїлись, викликають незімкнення вхід у піхви. І тому туди, звичайно, дуже легко потрапляють бактерії з прямої кішки, наприклад, і часто висівається кишкова паличка в мікробіомі піхви, чого не
326:38
Speaker A
повинно бути. Носіння синтетичної та неоргономічної білизни. Те, чим зараз грішать наші молоді дівчата. Вони хочуть бути привабливими, хочуть бути сексуально активними і тому носять ту білизну, яка не є корисною для їх організму. Це також задача і лікарів, і
326:53
Speaker A
матерів про це пояснювати дівчаткам ще з маленького віку. Збільшення тривалості життя, сексуальної активності та фертильності жінок.
327:02
Speaker A
Фармакологічна агресія. Зараз достатньо активно використовуються і свічки, антибіотики, антисептики. Всі бояться тих бактерій. Але ж є й хороші. Ми просто не розуміємо, що вбиваємо їх також. лікарська агресія, коли треба досягти стерильності в піхви, а потім нічим не заселяють тим, чим потрібно
327:16
Speaker A
заселитися. При зниженому імунітеті, звичайно, заселення відбудеться не тими бактеріями, які там повинні бути. Ну і зниження мологічної резистентності при інфекціях, хронічних захворюваннях. Хочу звернути вашу увагу на картину Леонардо да Вінчі. Це картина Дама з горностаєм.
327:33
Speaker A
Знаходиться в Кракові в музеї. Що дуже цікаво, тоді жінки аристократки носили з собою маленьких тваринок. Ну, звичайно, горностаї були достатньо дорогі тваринки, але були і більш дешеві варіанти. Навіщо це робилося? Е, всі думали просто для краси і для того, щоб
327:49
Speaker A
показати свою аристократичну приналежність. Але насправді тоді теж людина про себе думала, як яким чином могла себе забезпечити убезпечити від бактерій і мікроорганізмів, і макроорганізмів, паразитів. Адже температура тіла цих маленьких тваринок вища, ніж температура тіла у людини. І вважалося тоді саме для цього
328:08
Speaker A
використовувались маленькі тваринки, щоб паразити, які є на тілі людини, перекочовували плавно туди на на шкіру цих маленьких тваринок. Тому зараз дуже цікаво спостерігати за тими молодими леді, які носять з собою маленьких собачок.
328:25
Speaker A
Сподіваємось, що в них не така мета. Проте історично склалося саме так. Умови, що порушують бар'єрні механізми захисту статевої системи жінки, це пологові травми. Про них говорили.
328:38
Speaker A
Звичайно, вони викликають зайня статевої щілини, сприяють безперешкод проникнення мікроорганізмів. Тому задача гінекологів акушер-гінекологи які ведуть пологи, відновити пологові шляхи жінки задля забезпечення її е нормально нормального мікробіому. В подальшому випадіння та опущення стінок піфице в більш старших жінок, які важко працювали
328:57
Speaker A
або які мають патологію сполучної тканини. механічні, хімічні і термічні фактори, що пошкоджують епітелі слизової оболонки.
329:05
Speaker A
Також це розриви шийки матки під час пологів, що обумовлюють взяння зовнішнього вічка і порушення бактеріцидності цервлікального слизу.
329:11
Speaker A
Пологи, аборти менструації, тому що з менструацією вимивається цервікальний слиз, хоча і оновлюється слизова в в матці, що забезпечує її інтактність до інфекції. Проте спіхви слиз вимивається слиз разом з факторами імунітету і захисними лактобактеріями.
329:27
Speaker A
внутрішньоматкові контрацептиви, особливо якщо вони застосовуються довше, ніж про це нам каже інструкція, і використання тампонів. Адже тампон - це дуже активне середовище для розмноження бактерій. Тому ми рекомендуємо зараз більш сучасні методи гігієни. Вони є і це добре, коли можна ними користуватися.
329:45
Speaker A
Звичайно, для активних жінок там повний це була був прямо вихід із ситуації. Прокладками користуватися незручно. Але зараз є більш сучасні методи, такі, наприклад, як менструальні чаші. Ось ми про них розповідаємо нашим пацієнткам і їх дітям вже дорослим для того, щоб
329:59
Speaker A
мінімізувати заселення патологічними мікроорганізмами слизової. Основні функції нормальної мікробіоти - це захисна підвищення колонізаційної резистентності, ферментопродукуюча, синтетична та імунізуюча. Тобто це синтез імуноглобулінів і оподатковане дозрівання та функціонування імунокомпетентних органів. Ця проблема достатньо актуальна в Україні, адже вісім з 10 українських жінок
330:22
Speaker A
репродуктивного віку приходять до лікарів з проблемами порушення вагінального мікробіому. І мабуть дев'ять з 10ти україн українських жінок приходять з проблемами болю. А це вже тема іншої доповіді. Етіологія дисбіозу піхви дуже поширена, дуже всеоб'ємча і можемо говорити про це. І це
330:42
Speaker A
антибіотики, незбалансоване харчування, гострі кишкові інфекції, хронічні захворювання, по порушення екологічної обстановки, але тому фізіологічні особливості кишківника, харчова алергія, полігіповітамінози ферментопатії зміни гормонального фону при вагітності, менстру порушеннях менструального циклу, менопаузі пологах застосування бар'єрної контрацепції, спеміцидні смазки, презервативи, спринцювання і
331:04
Speaker A
постійне використання прокладок та тампонів, про що ми говорили, що є інші методи і можемо про них говорити. Також дисбіоз піхви у практично здоровий шнок також буває. Це він може бути віковий сезонний, нутріївний та професійний.
331:18
Speaker A
І в пері постменопаузі біоценоз змінюється і погіршується внаслідок вікових вагінальних змін, тому що стоншується адвентиція, зменшується сплощуються вагінальні склепіння, стоншується клітинний шар, розгладжується складчастість, втрачається вона, ідея колагенових волокон. І саме це до цього призводить зниження естрогена насиченість, витончуються епітелі і також дефіцит
331:45
Speaker A
глікогену, що є субстратом для лактобактерій. Мета нашої терапії має кілька етапів. Це створення оптимального фізіологічного середовища у піхві, відновлення нормального або максимально наближеного до норми мікробіоцинозу піхви і елімінацію умовно патогенних мікроорганізмів та анейробів, що активізуються при зниженні місцевого та
332:05
Speaker A
загального імунітету. Терапія для нормалізації мікробіома включає п'ять основних етапів. Це усунення екзогенних факторів ризику, компенсація порушених функцій організму та досягнення ремісії хронічних захворювань разом з профільним спеціалістом. Е, пригнічення надмірної мовно-патогенної мікробіоти, прийом препаратів, що містять живі бактерії з
332:24
Speaker A
урахуванням віку та стану біоценозу і закріплення отриманого на попередніх етапах початкового ефекту. Тому що ми з пацієнтки звикли, що кілька етапів провели, а на останнє не вистачає терпіння, то ми повинні виховувати це терпіння в наших пацієнтах. Закислення піхви. Для цього використовуються
332:40
Speaker A
лікарські кислотовмісні препарати, що містять молочну кислоту, аскорбінову кислоту, а також глікоген. Забезпечення адекватної естрогенової насиченості, профілактика гіпоестрогеннії в пери та менопаузі. Це фітоестрогени можуть бути як загальні, так і місцеві. Комбіновані оральні контрацептиви, менопаузальна, гормональна терапія, загальна та місцева
333:02
Speaker A
також дотація лактобактерій, застосування про про тата еубіотиків і елімнація умовно патогенних мікроорганізмів та анаеробів з використанням препаратів з антианаеробною дією. Їх дуже великий е спектр. Можемо обирати те, що підходить пацієнту і за ефективністю, і за ціновою політикою. Також первинна профілактика -
333:20
Speaker A
це мінімізувати причини порушення біоценозу, дотримання особистої гігієни. Наголошуємо нашим пацієнткам на тому, що красива мережана синтетична білизна повинна використовуватися лише в поодиноких випадках, коли вона збирається на побачення, те, про яке ми говорили на початку нашої лекції, ко коли жінка обирає білизну. Звичайно, ми
333:41
Speaker A
розуміємо, що гарна білизна, вона мережно синтетична, проте це не з не для здоров'я і використовуємо лише в тих випадках коли якісь є ароматичні налаштування в нашої пацієнтки. Також використання якісних засобів особистої гігієни. Якщо вже жінка налаштована використовувати прокладки, то ми говоримо, як часто
333:59
Speaker A
треба їх змінювати, що вони повинні бути максимально чистими, максимально сухими для того, щоб не продукувати більшу кількість бактерій. Адже кров - це поживне середовище для мікроорганізмів.
334:09
Speaker A
Особливо, якщо ця кров виходить ззовні, не приймати антибактеріальні препарати без призначення лікаря. Добре, що зараз їх відпускають за рецептами. Не дуже добре лікарям, чесно з власного досвіду можу сказати, коли необхідно пацієнт якась онлайн-консультація, їй потрібен рецепт, треба його виписати. Добре, що в
334:26
Speaker A
наших аптеках приймають фотографії рецептів але звичайно сімейним лікарям, можливо, в цьому плані трошки простіше. Якщо немає онлайн-консультацій, то на прийомі можна це зробити і можна виписати рецепт. Адже безконтрольний прийом антибактеріальних препаратів призводить до дуже великої кількості проблем не лише в сексуальному
334:42
Speaker A
здоров'ї. Ми це знаємо. Проте, на жаль, пацієнти пам'ятають не всі і дуже ображаються, коли в Європі не можуть купити антибіотик е без рецепту.
334:51
Speaker A
Використання натуральної спідньої білизни, те, про що ми говорили, про це потрібно пам'ятати. Е, треба робити все, щоб жінка була здорова. Вона буде здорова і буде щаслива. і своєчасне відвідування гінеколога двічі на рік з дотриманням рекомендацій фахівців, обстеження ацетології, мікробіом, те, що
335:05
Speaker A
необхідно робити і корекцію менструального циклу. І до речі, ще сюди входить обстеження на вірус папіломи людини, те, що дуже важливо, адже він викликає рак шийки матки. І сімейні лікарі, педіатри, терапевти про це повинні говорити молодим жінкам і дітям
335:18
Speaker A
і наголошувати на тому, що це профілактика раку шийки матки. І можемо навіть сказати, що це єдина вакцина від раку, яку зараз придумало людство. Тому необхідно цим користуватися, особливо, якщо є державні програми вакцинації дівчаток, є міста в Україні, де ця
335:32
Speaker A
державна програма запущена з 1 січня і необхідно нею користуватися, якщо є така можливість. Не бійтися вакцинації. І хлопчиків вакцинувати треба також. От, наприклад, Австралія зробила це масово і дівчат і хлопців, дівчаток і хлопчиків вакцинують в підлітковому віці. І в них
335:48
Speaker A
немає такої поширеної проблеми ракушейки матки. А в нашій країні рак шийки матки, е, конкурує з раком молочної залози, хоча візуальні раки там, і там, і пацієнт повинен побачити, що щось не так, і звернутися до лікарів. Лікар повинен проводити скриінгові обстеження
336:04
Speaker A
для того, щоб віднайти ту проблему, яка на початкових етапах розвивається. Е, тому пам'ятайте про вакцинацію. Це це захист свого здоров'я. І хоча є обмеження вікові, вважається, за інструкцією до 45 років можна робити цю вакцину. Проте вже при наявності проблем
336:21
Speaker A
е-е в жінки вакцину проводять навіть у старшому віці. Хлопчиків, на жаль, зараз безкоштовно не вакцинують, але якщо є можливість, поговоріть з своїми педіатрами, сімейними лікарями, що необхідно це зробити. Зараз вакцини в Україні є, незважаючи на війну, що дуже
336:36
Speaker A
добре. І вторинна профілактика - це одночасне лікування обох статевих партнерів. Обстежувати, звичайно, треба обох. І лікувати треба обох, навіть якщо в когось щось не виявлено. Не виявлено не значить, що немає. якщо в одного з пар партнерів це знайшли і лікувати треба
336:51
Speaker A
написано обох статевих партнерів. Ну так, в ідеальному варіанті партнерів то може бути багато і тому лікувань треба всіх задля того, щоб ця інфекція не розповсюджувалася і не передавалася.
337:02
Speaker A
Відновлення загального та місцевого імунітету. Ми про це говоримо завжди, адже це профілактика хронізацію будь-якої інфекції, яка може спіткати людину в будь-якому віці. Підтримані нормальної мікробіоти піхви. Це важливо.
337:16
Speaker A
Тому не потрібні спринцювання і лікування, якщо вони не потрібні. Просто піти в аптеку, щось купити, щоб щось поставити, бо так порадила подружка. Ну, це не неправильно. Сходіть до лікаря, запитайте в сімейного лікаря, запишіться до гінеколога. Зараз можливо це трошки
337:30
Speaker A
важче зробити, але це ж ваше здоров'я, про це треба пам'ятати. І говоріть про це своїм пацієнтам. Нехай не лікуються за допомогою гугла чи чиї подружки. Є більш кваліфіковані кадри. Вчасне ліку збереження кислого середовища Піхви.
337:45
Speaker A
Пам'ятаємо, 3,8, 4,6. Це повинно бути тому спринцювання, особливо те, що я знаю жінки, що зараз роблять і е господарськи милом спринцюються, думають, що так буде краще. Не треба такого робити. Не потрібно користуватися гелями для душу, е, для інтем інтимних
338:03
Speaker A
ділянок. Лише гель для інтимної гігієни, бо він збалансований, він має ту кислотність, яка необхідна, промежені. І про це також говоримо пацієнтці. вчасне лікування порушень шлунково-кишкового тракту і сечової системи. Ми розуміємо, що анатомічно так склалося, що уретра, піхва кишка знаходяться дуже близько
338:21
Speaker A
поруч одна з один з одним. І це резервуари інфекції. Уретра страждає від кишкового вмісту, піхва страждає також від кишкового вмісту. Тому профілактика повинна бути, гігієна індивідуальна також повинна бути. Це перший етап профілактики інфікування. і своєчасне консультування у профільних
338:40
Speaker A
спеціалістів, таких як терапевт, урологи, ендокринологи, тому що профільні захворювання ніхто не відміняв, на жаль, і звертатися треба до лікарів, маючи проблеми, для того, щоб комплексно можна було їх вирішити. Отже, є дві умови для здорового сексуального життя. Це здоровий партнер та здорова
338:59
Speaker A
партнерка. І є п'ять кроків до здорового сексуального життя. Це здорова жіноча сфера, це здорова гігієна та догляд, здоровий сон та мінімізація стресу, якби ж можна було зараз в цих умовах це зробити, але будемо цього прагнути.
339:12
Speaker A
Здорове харчування, фізичні навантаження і здоровий партнер. Тому хочеться нашим пацієнтам і нашим колегам побажати здоров'я. І ось хочу вашу увагу звернути на картину Миколи Поманенко, нашого українського художника. Початок XX сторіччя.
339:30
Speaker A
Побачення. бачимо також вродливу, молоду сором'язливу панянку. Можливо також якісь непристойності говорить її партнер, а можливо просто щось цікаве пропонує і вона не знає, як на це погодитись. Тому, якщо маєте бажання, погоджуйтесь. Лише за вашим бажанням ви повинні отримувати
339:47
Speaker A
задоволення. Але бачите, що у Франції, що в Україні і в інших країнах також партнерські відношення, вони повинні бути, сексуальне здоров'я повинно бути в парі обов'язково для того, щоб пара була щасливою. І тому і та пара, що танцювала сьогодні танок на балу, і ця пара, що на
340:07
Speaker A
тиночку притулилася поспілкуватися, вони теж будуть щасливими. Будемо на це сподіватися. Дякую вам за увагу і слава Україні.
340:14
Speaker A
Олена Юріна, дуже дякую вам за вашу доповідь. Дуже цікаво було, ее, дуже змістовно, грунтовно і цікаво. Дякую.
340:22
Speaker A
Але до вас, власне, від наших колег, е, є декілька запитань. Отже, яка різниця між мікробіомом і мікрофлорою?
340:34
Speaker A
Ми вже говорили про те, що є поняття мікробіому, мікробіоти і мікрофлори. Отже, наголошу ще раз. Мікрофлора - це застаріле поняття, яким зараз фахівці майже не користуються, хоча ми за звичкою його використовуємо. Це автоматично використовується осово щодо кишкового та вагінального мікробіому.
340:51
Speaker A
Проте мікробіом - це більш обширне поняття. Це бактерії разом з умовами їх існування. А мікрофлора неправильно те, тому що бактерії не відносяться до рослинного світу і поскільки вчені це вже знають, то модифікують ті терміни, якими ми користуємося. Тому за кордоном
341:10
Speaker A
поняття мікрофлори ви не знайдете і будемо прагнути цього в Україні також. Щиро дякую. Чи однакові лактобактерії в піхві та кишечнику?
341:20
Speaker A
Лакто бактерії в піхві та кишечнику це один рід бактерій. Проте і різні види ми говорили, які переважають в в піхві, в кишечнику переважають інші лактобактерії. На це теж повинні ми звертати увагу. І думайте, що ми, якщо ми приймаємо препарати для нормалізації
341:40
Speaker A
мікрофлори кишечнику, то це якимось магічним чином вплине на нормалізацію мікрофлори в піхві. Хочемо сподіватися, але навряд чи таке відбудеться. Так що, е, рід один, види різні.
341:51
Speaker A
Дякую вам за відповідь, Олена Юріївна. Цікаво. Ее, також запитання наступне. Чи впливає порушення любрикації у жінки на сексуальне задоволення чоловіка?
342:05
Speaker A
Звичайно, порушення любрикації жінки впливає на сексуальне задоволення чоловіка. Адже якщо чоловік намагається доставити задоволення своїй коханій партнерці, він буде страждати від того, що він цього зробити не може. Мало того, може отримувати мікротравми, тріщини, е, що також не принесе якихось приємних
342:25
Speaker A
відчуттів. Тому, е, жінка повинна бути здорова, чоловік повинен бути здоровим для того, щоб максимальне задоволення вони могли отримувати в парі. І, звичайно, корекція порушень любкації не найважча проблема в медицині. Вона дуже добре коригується і з цим звертатися до
342:42
Speaker A
лікарів потрібно. Чоловіки звертаються часто своїми проблемами, жінки соромляться, але зараз світ такий активний, що соромитись нічого не потрібно. Просто треба обрати профільного спеціаліста і до нього звернутися за консультацією. Бажано навіть у парі. Так легше буде лікарю визначити, що не так, і призначити
342:59
Speaker A
правильну терапію. Дякую за запитання. Дуже дякую вам за доповідь, за відповіді на запитання. Все було цікаво і ці теми варто піднімати. Вони є не смішні, вони є не ті, які потребують якогось певного відчуття незручності чи сорому. Тому варто про це говорити. Я
343:23
Speaker A
дуже дякую. Це було дійсно цікаво і науково обґрунтовано і доступно до розуміння навіть в практиці терапії також інших суміжних спеціальностей.
343:34
Speaker A
Отже, Олена Юріївна Гурженко. Знову ж таки нагадаю, що з нами була ї Олена Юріївна Горженко, кандидат медичних наук, асистент кафедри репродуктології та клінічної ембріології Національного університету охорони здоров'я України імені Платона Лукича Шупика. лікар, акушер-гінеколог вищої категорії. Щиро дякую і до нових зустрічей,
344:02
Speaker A
шановні колеги, ми продовжуємо далі. На зараз у нас доповідач Рогожин Антон Вікторович, кандидат медичних наук, доцент кафедри інфекційних хвороб дитячих інфекційних хвороб паразитології, фтезіатрії та пульмонології навчально-наукового інституту післядипломної освіти Харківського національного медичного університету. І власне Антон Вікторович представить нам свою доповідь на тему
344:30
Speaker A
"Сучасні виклики у діагностиці та лікуванні саркоїдозу". Запрошуємо до слова. Дякую, Людмила Олександрівна. Вітаю, шановні колеги. Тема моєї доповіді: сучасні виклики у діагностиці та лікуванні церкдозу.
344:48
Speaker A
Перше, що хочу сказати, що не дивлячись на те, що медична наука активно розвивається, на те, що лікарі дуже добре навчилися проводити складні операції, контролювати більшість інфекцій, е, ну, можна так сказати, вивчили генетичний код людини, але все ж таки залишаються такі
345:11
Speaker A
захворювання, які, е, викликають багато запитань. залишаються такі захворювання, у розумінні яких більше здогадів та гіпотез, ніж реальних фактів. І саме до таких захворювань відноситься серкаїдоз.
345:29
Speaker A
Навіть на одному з самітів, присвячених саркаїдозу, був такий тезис, що подорож із серкаїдозом є невизначеною та часом може здаватися самотньою та ізольованою.
345:43
Speaker A
І взагалі-то сам термін саркаїдоз звучить так доволі тривожно і навіть загрозливо, особливо для пацієнтів, які вперше зустрічаються з таким з такою термінологією. Тому, е, ну, на, напевно, шановним лікарям треба приділяти певну увагу, щоб пояснювати пацієнтам, що все ж таки у більшості випадків церкайдоз
346:08
Speaker A
має доброякісний перебіг. І щодо певних історичних таких моментів, декілька слів. Можна сказати, що Царкаїдос є відносно молодим захворюванням.
346:25
Speaker A
Його історія розпочинається лише із 1877 року, коли англійський дерматолог Джонатан Хатчетсон описав його у пацієнта з ураженням шкіри, як папілярний псоріаз. І протягом багатьох років саркайдоз вважався рідкісним дерматологічним захворюванням.
346:46
Speaker A
Після того, у 1889 році французький дерматолог Беньє уперше описав поряд із ураженням шкіри залучення у процес лімфатичних вузлів.
346:59
Speaker A
Трохи згодом, в 1899 році Цезарбек на основі схожості гістологічних змін у шкірі із саркомою вів такий термін, як саркоїд.
347:13
Speaker A
Йоргін Шауман у 1919 році описав пацієнта з ураженням шкіри, легеньки, сток, селозімки, печінки і припустив такий момент, що ознаки, які раніше відносились до різних захворювань, є однією системною патологією і назвав її доброякісним лімфограноліматозом.
347:35
Speaker A
Тобто вперше був відмічений такий системний характер серкайдоз. Вже у 1934 році на міжнародному з'їзді дерматологів у Страсбурзі була запропонована назва е цієї хвороби. хвороба Беньє Бека Шаумана, яка, до речі, досить довго залишалася і навіть у спогадах особисто початку моєї кар'єри
348:08
Speaker A
я навіть зустрічався з історіями хвороби, де було ще записано хвороба Беніє Бека Шаумана. А вже у 1948 році на міжнародній конференції у Вашингтоні замість даної назви був рекомендований вже термін саркайдос, який і на сьогодні використовується міжнародній класифікації вороб. Щодо основних
348:33
Speaker A
нормативних документів щодо СРК і дозу, то у нас в Україні існує наказ, наказ номер 634 від 2014 року. Це уні уніфікований клінічний протокол первинної вторинної та третинної допомоги Саркайдоз. Також існує адаптована клінічна настанова, також заснована вона у 2014 році. Е-е
348:58
Speaker A
більш така е сучасна настанова е 00135 серкайдоз. Вона є частиною фінських клінічних настанов, які адаптовані для використання в Україні. Ну і безумовно усі ці накази, вони сформовані на великій доказовій базі завдяки ее відомим товариствам. Це американське таракальне товариство і європейське
349:27
Speaker A
респіраторне товариство, а також існує всесвітня асоціація серкайдозу та інших гранолематозних розладів. Е, ви бачите, абревіатура Васох, яка щорічно, е, проводиться е-е з'їзд цієї асоціації. Ось найближчий у майбутньому відбудеться 15-17 липня 2026 року. Також слід сказати, що існують окремі видавництва, які
350:01
Speaker A
вивчають і викладають інформацію щодо саркаїдозу. Одні з таких сучасніших - це ее досягнення в діагностиці та лікуванні легеневого серкайдозу. Це видатництво MDPI, 2024 рік. Також досягнення у легеневому серкайдозі, лікування та моніторинг і діагностика 2025 рік. До речі, ці видання, вони доступні в
350:33
Speaker A
інтернеті, тобто вони є відкритими. Ее на цьому слайді ви бачите визначення саркайдоз. Ну, перш за все, це мультисистемне, аноліматозне, хронічне, е, і у більшості випадків доброякісне захворювання. І на сьогодні все ще не з'ясовано етіології з переважно хвилеподібним перебігом, що
350:58
Speaker A
характеризується розвитком у різних органах і тканинах продуктивного типу запалення з формуваннями петеліодно-клітинних гранульом, е-е, які намістять казу. Дуже важлива така е-е інформація, що на відміну, наприклад, від туберкульозної гранульоми, саме сар саркоїдної нульоми, вона не містить казиозу. Ну, в більшості
351:25
Speaker A
випадків результатом хвороби є саме розсмоктив або формування таких значних фіброзних змін. Це у випадку, коли захворювання набуває хронічного перебігу.
351:40
Speaker A
Щодо епідеміологічних особливостей саркаїдозу, слід сказати, що найбільш часто саркайдозрічається саме в скандинавських країнах. Це, зокрема, у Швеції. Там захворюваність може сягати 60 на 100 000 населення. Це і Фінляндія, наприклад. Ви бачите на цій діаграмі, що там також найвищі такі показники
352:05
Speaker A
захворюваності. Е, в той же час найменше випадків церкозу діагностують у країнах Азії, Південної Америки.
352:16
Speaker A
Ну і бачите, що певна частина європейських країн також там незначна кількість таких пацієнтів, це Іспанія, Греція, інші країни. Там серкайдозу зустрічається набагато менше. Щодо нашої статистики в Україні захворюваність на серкадоз саме органів дихання, вона становить середньому 1,1 2,6 на 100 000
352:43
Speaker A
дорослого населення. Ну, а поширеність вона коливається від 4,6 до 7,9 на 100 000 населення.
352:51
Speaker A
Також є такі дослідження, що на саркайдоз частіше хворіють все ж таки жінки. Це показує практика. І дійсно, більшість пацієнтів жіночок е-е полу саме більше 60%.
353:08
Speaker A
І більшість пацієнтів все ж таки молодого віку, приблизно 80% вік становить від 20 до 40 років.
353:18
Speaker A
Е, також відмічено, що прояви серкайдозу можуть залежати від етничної приналежності і значно відрізняються у представників різних рас. Так, наприклад, от в Сполучених Штатах Америки Серкайдос набагато частіше зустрічається у афроамериканців.
353:35
Speaker A
Ее для них притаманні важкі позалегеневі ураження, такі виражені шкірні прояви захворювання і все ж таки більш важкий перебіг. Ну, а для європейців більш характерна вузлова теритема. Набагато частіше буває безсимптомний перелік саме європейців.
353:55
Speaker A
Вузлова таєритема практично не зустрічається, якщо казати про темношкірих пацієнтів. Ну і, наприклад, у жителей жителів Японії найбільш часто спостерігається ураження серкайдозом серця та очей. Це така такі є цікаві ее дані, цікаві дослідження. Щодо етіології, ну, відомо, про це вже вище було сказано, що
354:22
Speaker A
церкаїдоз і на сьогоднішній день ее немає чіткої інформації е походженню цього захворювання, тобто невідома етіологія. Хоча висуваються різноманітні такі гіпотези, теорії, що це і може бути роль різноманітних мікроорганізмів, зокрема мікобактерій туберкульозу, інших видів типів мікобактерій, нетуберкульозних мікобактерій. Це
354:54
Speaker A
рекеції, хламідії. Це робота з шкідливими факторами, деякими шкідливими факторами, де є, ну, певна забрудненість виробництва наприклад взагалі забрудненість забрудненість навколишнього середовища. Ну і якщо підсу підсумовуючи, можна сказати, що серкайдоз це є кінцевий результат зміненої або неповної імунної реакції на
355:21
Speaker A
різні тригери у генетично схильному організмі. Тобто ро роль, окрема роль - це генетична схильність організму.
355:32
Speaker A
Щодо патогенезу, то для саркайдозу властивий продуктивний тип запального процесу з формуванням так званих епітеліонно-клітинних гранульом, е-е, що виникає на тлі різко вираженого порушення імунітету.
355:49
Speaker A
І це проявляється пригченням Т-системи, зменшенням Т-лімфоцитів, хелперфективацію B лімфоцитів. Загалом, слід сказати, що циркоїдна гранульома, вона має дуже багато спільного з туберкульозної гранульоми. Взагалі ці два захворювання, надалі ми також про це поговоримо, мають багато спільних рис. Е, ну, наприклад,
356:12
Speaker A
якщо казати про морфологічні особливості, то церкоїдна гранольома так само має гігантські багатоядерні клітини, клітини пірогованса.
356:23
Speaker A
Це і епітироїдні гістооцити. Це кільця з лімфоцитів. Але одна суттєва відмінність - це відсутність казоодів. Тобто, на відміну від туберкульозної гранульоми, де ми бачимо у центрі е-е казиозний некроз, так званий, у саркоїдній гранульомі він відсутній.
356:43
Speaker A
Також у частині гранульом може бути формування фібріноїдного некрозу у центрі. Це вже є ознака, ну, зворотнього ро розвитку захворювання.
356:55
Speaker A
ознака розсмоктування або геалізації. Е, щодо органів мішеній, ну, саркайдоз - це все ж таки мультисистемне захворювання, але відомо, що у більшості випадків органами мішенями є, ее, внутрішньогрудні лімфатичні вузли, лімфовузли середостіння. Здебільшого це бронхопульмональна група, це легені, це бронхи, тобто органи
357:23
Speaker A
грудної клітини. З іншого боку, екстрапульмональна патологія також зустрічається. Якщо брати структуру екстрапульмональної локалізації, то більш за все це може уражатися селезінка, печінка. Це також периферичні лімфатичні вузли. Е-е, дещо рідше це очі, ее нервова система, коли мова йде про нервови
357:56
Speaker A
нейросеркейдоз, це може уражатися серце та і кістки. Тобто мультисистемна патологія - це також, до речі, якщо порівнювати з туберкульозом, туберкульоз - це таке захворювання, яке також може уражати багато органів та систем.
358:13
Speaker A
Щодо скарг пацієнтів, то можна розпочати з того, що все ж таки у більшості випадків таркайдоз протікає безсимптомно або ж малосимптомно.
358:28
Speaker A
Е, ще одна спільна ознака з туберкульозом. Е-е хоча існують окремі випадки, коли захворювання протікає гостро.
358:39
Speaker A
Щодо основних симптомів, то тут також багато спільного із туберкульозом ми можемо побачити. Це і тут фібрильна температура, це загальна слабкість втомлюваність нездужання тобто синдром такий такої хронічної втоми. Це може бути пітливість. Ну, е, при туберкульозі все ж таки вона більш
359:02
Speaker A
виражена, ніж при саркайдозі. Це може бути артралгії, втрата маси тіла, ну і грудні скарги. Так як все ж таки органи мішені є органи грудної клітини, тут можна очікувати кашель, тривалий кашель.
359:17
Speaker A
Це може бути задишка, яка залежить, безумовно, від, е, обсягу ураження легеневої тканини. Ну і навіть можливий біль у грудній клітині.
359:29
Speaker A
Е, щодо особливостей клінічних проявів саркайдозу, то тут можна відзначити два таких відомих синдрома. Це синдром Левгрена. Це вважається гострим початком захворювання, коли спостерігається певна тріада симптомів, е, і проявів захворювання.
359:54
Speaker A
Це, як ви бачите на на цій оглядовій рентгенограмі, лімфоденопатія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, двобічна лімфоденопатія. Ви бачите, що тут на цьому конкретному знімочку ми бачимо, що корінь неструктурний і значно збільшені внутрішньогрудні лімфатичні вузли. Інший симптом цього синдрому - це артралгії.
360:23
Speaker A
Тобто в більшості випадків є ураження колінних та гомілкостопових углод. І також формування вузловатої ретеми, яка частіше все ж таки локалізується на гомілках. Інший такий більший, ну, він дуже рідко зустрічається, це синдром Хертфорда, який також характеризується певною тріадою. Це е враження судинної оболонки
360:58
Speaker A
ока у е у увіїїт іридоцикліт, пробачте, може бути і увіїдт, е також паратит та ее лихоманта, тобто підвищення температури тіла. Ее і також синдром Хертда може супроводжу супроводжуватись параличм бела, параличом ліцевого нерву.
361:22
Speaker A
Ну, загалом, загальний портрет пацієнта, як ми вже казали, це частіше хворіють жінки, більш ніж половина пацієнтів - це жінки молодого віку, е, ну і, як правило, з підвищеною вагою тіла або ожиріння.
361:41
Speaker A
І є також такі спостереження, що серед ее пацієнтів все ж таки працюючі е-е люди, тобто службовці. На відміну, до речі, від туберкульозу, коли ми більшість пацієнтів бачимо, які не працюють, тут навпаки це службовці.
361:58
Speaker A
Причому при цьому робота пов'язана, ну, це як соціальна сфера, це викладачі, це вчителі, е-е інші працівники, які багато спілкуються з людьми.
362:13
Speaker A
Е-е діагностика все ж таки основна роль належить дійсно рентгенологічному дослідженню. І у більшості випадків, так як захворювання має безсимптомний чи малосимптомний перебіг, саркаїдоз є випадковою такою знахідкою при черговому профілактичному огляді.
362:32
Speaker A
Таке таких пацієнтів більша маса, е-е, коли вони звертаються зі змінами, наприклад, в внутрішньогрудних лімфатичних чи ее також у легенях. Тобто це рентгенологічне дослідження, чи флюрографія, чи рентгенографія. Це може бути томографія. Ну і провідна роль все ж таки належить комп'ютерній томографії.
362:57
Speaker A
У більшості пацієнтів діагноз встановлюється по характерному клініко-ренгенологічному комплексу, е, також по характерним лабораторним даним. Ну, а в інших випадках верифікація здійснюється за даними гістологічного дослідження біоптатів уражених органів. Хоча, е, слід сказати, що у нас в Україні, ну, так склалося, що
363:24
Speaker A
до гістологічного дослідження е-е доволі нечасто. Е-е, і зазвичай лікарі, пульмонологи чи лікарі пульмонологифізіатри вони е-е будують свій діагноз дійсно на даних рентгенологічного клінічно-лабораторних даних дослідженнях.
363:47
Speaker A
Е-е, щодо стадійності саркайдозу, це захворювання дійсно має стадії, їх розглядається чотири. Ну, нульова стадія, коли, ну, з такими, ее, таких пацієнтів ми не бачимо і дуже мала кількість. Це, е, є певні симптоми, але немає змін на рентгенограмі органів грудної клітини.
364:09
Speaker A
Тобто діагностувати серкайдоз в таких випадках і подумати про серкайдоз доволі складно. Далі, це перша стадія захворювання, коли ми спостерігаємо, знову ж таки, завдяки ренгенологічним методам двобічну внутрішньогрудну лімфодинопатію. При цьому парінхіма легень незмінно. Таких пацієнтів, ну, близько поло половини.
364:32
Speaker A
Друга стадія захворювання, коли мова йде про двобічну внутрішньорудну лімфоденопатію. Плюс, е, є зміни у паренхінні легень, які ми чітко бачимо. чи рентгенологічно, чи завдяки комп'ютерній томографії.
364:50
Speaker A
Ну, тут відсоток вказаний 30%, хоча завдяки саме комп'ютерній томографії ми можемо бачити набагато більше. Інколи навіть, е, дрібні зміни у легенях при наявності внутрішньогрудної лімфодинопатії можуть бути розцінені як прояв саркайдозу. Вони мають також свої характерні свій характерний такий
365:13
Speaker A
вигляд. Тому, ну, 30%, можливо, це заменшена така цифра. Вона також, ну, десь приблизно, може, е, 40-45% таких пацієнтів.
365:28
Speaker A
Е, третя стадія, коли ми бачимо що у легеневій паренхімі ее залишаються чи наростають зміни, при цьому не виявляється внутрішньорудна лімфодинопатія. таких пацієнтів небагато, до 15%.
365:46
Speaker A
Ну і четверта стадія - це вже, е, коли захворювання набуває хронічного перебігу, важко контрольованого перебігу, коли ее вже формуються незворотні зміни у легенях, формуються фіброзні зміни. Таких пацієнтів ее небагато.
366:06
Speaker A
Е і при цьому є такий термін: стільникові легені. Ось на цьому, на цій комп'ютерній томографії ви бачите, наскільки виражені фіброзні зміни у даного пацієнта.
366:20
Speaker A
Звісно, при цьому будуть ознаки дихальної недостатності, порушень функції дихання шляхом, коли ми робимо спірографічні дослідження таким пацієнтам. Ну і, на жаль, такі зміни, вони вже не зворотні.
366:35
Speaker A
На цьому слайді ви бачите діагностичний мінімум. для пацієнтів з аркайдозом. Ну, це, по-перше, як ми вже сказали, рентгенологічні методи. Це є рентген органів грудної клітини, найінформативніший комп'ютерна томографія органів грудної клітини. Це рівень ангіотензинперетворюючого ферменту АПФ.
367:00
Speaker A
Цей показник має дуже високу чутливість, більш 90%, хоча його специфічність не сягає 75%. І у пацієнтів в активній фазі захворювання, коли ми бачимо е підвищення АПФ, це означає ее що є активне розмноження цих ее гранульом, саркоїдних гранульом, тобто
367:34
Speaker A
збільшення цих ее саркоїдних гранульом, що говори е каже нам про активність захворювання. Також це важливий аналіз - це аналіз крові на кальцій.
367:48
Speaker A
Також свідчить про активність захворювання. Як правило, у пацієнтів в активній фазі захворювання рівень кальцію також підвищується.
367:56
Speaker A
Е-е це пов'язано з активністю макрофагів таркоїні гранульомі. Ее інший тест - це рівень кальцію сечі.
368:08
Speaker A
При цьо, причому це добовий рівень кальцію в сече. В нас в Харкові далеко не кожна лабораторія робить це дослідження, але підкреслюю, що бажано робити саме е дослідження добового рівня кальцію усичі. Далі це імунограма.
368:28
Speaker A
Окремо цікавить тебе лімфацити, імуноглобулін. Це циркулюючи імунні комплекс. Бронхоскопія. Е, так як бронхи, е, також можуть долучатися до, е-е, процесу.
368:45
Speaker A
Е тому це дослідження воно показане пацієнтам серокаїдозом для того, щоб встановити чи виключити ще одну локалізацію ураження бронхі.
368:57
Speaker A
Наступний тест тест - це співвідношення CD4+, CD8+ клітин у бронхоальвелярному лаважі. Тобто при ее бронхоскопічному дослідженні ее треба зробити все ж таки забрати цей матеріал і зробити це дослідження. Протенні методи - це клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, глюкоза крові.
369:22
Speaker A
В подальшому при призначенні відповідного лікування треба обов'язково контролювати ці показники, зокрема глюкоза в крові. Реакція манту, е-е хоч хоча цей доволі вже такий старий метод і ми звикли його бачити в переліку основних тах тестів при діагностиці туберкульозу, хоча на
369:47
Speaker A
сьогодні існує більш сучасні методи. Це, наприклад, квантіфероновий тест. Ось, е, слід сказати, що реакція манту, ее, більш ніж у половини пацієнтів, а це 60-65% пацієнтів, мають негативну реакцію Манту. Тому це цей тест, він все ж таки допомагає в діагностиці. Ну і знову ж
370:08
Speaker A
таки, на відміну від активного туберкульозу, де ми бачимо позитивну реакцію манту у більшості пацієнтів, ее навпаки, бачите, що при саркай дозі реакція манту часто буває ее негативна.
370:24
Speaker A
Спіраметрія важливе дослідження для того, щоб знову ж таки при ураженні бронхів ми могли орієнтуватися на функції зовнішнього дихання для е відповідного призначення інгаляційних препаратів. Ну і біопсія, хоча тут вона розташована на останньому місці, я б все ж таки надав цьому
370:45
Speaker A
методу напевно е найбільшого значення, тому що якщо роби робиться біопсія, це вже буде більшою вірогідністю майже 100% верифікації діагнозу. Хоча, повторюю, що у нас в Україні, на жаль, до цього методу достатньо нечасто доходить. Е, загалом вистачає цих основних методів,
371:09
Speaker A
про які ми тільки що поговорили. Ну, існують додаткові методи обстеження. Це антитіла довіл, це дослідження макротиння, це УЗД печінки, селезінки, мирок, тому що не забуваємо, що захворювання може набувати системного такого характеру. Цей дослідження серця, Г, УЗД серця.
371:34
Speaker A
При необхідності консультація суміжних спеціалістів, коли є підозра на екстрапульмональну екстраторакальну локалізацію захворювання. Щодо визначення активності, все ж таки найкращим підходом до визначення активності саркаїдозу є традиційна клінічна оцінка на підставі характеру, початку і динаміки проявив захворювань.
372:01
Speaker A
в поєднанні з результатами рентгенологічного дослідження, ну і визначення функції зовнішнього диха. Ее що значить активність? Активність говорить нам про те, що продовжується утворення гранулем і це відображається підвищенням концентрації перетворюючого ферменту украї, нагадаю, він є один із з основних із основних для визначення
372:26
Speaker A
активності захворювань. Але слід сказати, що активність не є ідентичною з поширеністю і тяжкістю захворювання і не асоціюється з несприйнятливим прогнозом. Також не повинна бути інтерпретоване як необхідність почати терапію ее глюкокортикостероїдами.
372:47
Speaker A
Тому навіть при підвищенні ангеотензінперетворюючого ферменту, знову ж таки, він може бути мати різні показники. Якщо там верхня межа - це 70, так? То якщо у пацієнта там 70, 80, 85, ее 90, ну ее до 100, скажімо так. І при
373:09
Speaker A
цьому він почуває себе, цей пацієнт почуває себе абсолютно нормально, не пред'являє ніяких скарг. Е і рентгенологічно ми бачимо там, наприклад, тільки ураження внутрішньорудних лімфатичних вузлів. При цьому ми при таких вводних даних ми можемо зачекати і поспостерігати за таким пацієнтом.
373:31
Speaker A
Тому активність не завжди є показанням для призначення відповідної терапії. Е, основною метою лікування є попередження або контроль над пошкодженням органів, полегшення симптомів, поліпшення якості життя пацієнтів. Ну і все ж таки не допустити, щоб захворювання перейшло в хронічний такий процес
374:00
Speaker A
сформуванням вже незворотних фіброзних змін. Слід сказати, що ітіотропної терапії і на сьогодні не існує, так як невідома етіологія даного захворювання.
374:12
Speaker A
У всіх випадках основною тактикою лікаря є співставлення необхідності призначення лікування з тяжкістю наслідків від використованої терапії.
374:22
Speaker A
Е-е, всі існуючі схеми, які на сьогодні е є, вони є рекомендаційні. Ну, а препаратами вибору з першої лінії все ж таки є, е-е, оральні кортикастероїди.
374:40
Speaker A
Це препарати першої лінії. Ее тут на цьому слайді, е, це інформація з нашого наказу 634.
374:51
Speaker A
Представлені препарати першої, препарати другої лінії. Ви бачите, що до препаратів першої лінії відносяться плюкорпостероїди системні. Це метіопрідні залони, прідні залони. Ну, слід сказати все ж таки, що метілопреднізолон має переваги предмезалоном, е, тому що він має вищу протизапальну дію, активність, ее, він менше затримує
375:19
Speaker A
рідини та натрію в організмі при тривалому лікуванні, краще переноситься пацієнтами, ее, і має менш менше побічних реакцій, ніж приднізалон все ж таки. Тому, якщо обирати між двома цима, е, групами системних глюковеркортикоїдів, безумовно метілнізолон має багато переваг. Інгаляційні е-е ее
375:45
Speaker A
кортикостероїди, це, по-перше, буде саніт. Також можна використовувати флютіказон. Це якщо при дослідження функції зовнішнього дихання ми бачимо певні зміни за обструктивним типом, що може кажу казати і про те, що є ураження бронхів.
376:05
Speaker A
Е-е далі, ну, використовуються при певних випадках, знову ж таки, протималярійні засоби. цей гідроксі е-е гідроксіхін, ну, плаквініл, так, е-е, але здебільшого це пацієнти, які мають екстраторакальну локалізацію. Їм, в принципі, можна призначати е-е такий препарат. До препаратів другої лінії відносяться імуносупресанти. це
376:34
Speaker A
метатриксата азатіопм інфлікмап е тобто, коли не є ефективними препарати першої лінії, вже ми переходимо до приєднання, до лікування препаратів другої.
376:49
Speaker A
На цьому слайді ви бачите схему, приклад схеми лікування. Ця схема достатньо добре опробована в нас в Україні.
376:58
Speaker A
Ее препаратом вибору. Тут є метілпреднізон, який призначено через день. Це, знову ж таки, зроблено для того, щоб е пацієнт е отримував якомога менше побічних реакцій. Е далі ее ви бачите схему, з якою призначається цей препарат. Е-е, загальний курс
377:27
Speaker A
лікування триває до 12 місяців, але ж ми орієнтуємось на динаміку і ефективність лікування. Якщо бачимо, що вже, наприклад, на дев'ятому-110-му місяцю отримана дуже хороша, дуже виражена позитивна динаміка то в принципі ми можемо припиняти лікування. Ви бачите, що перші чотири
377:49
Speaker A
тижні призна призначається дозування 32 мг тіл приднізолону. прийом через день після їжі. Далі два тижні п'ятий-шостий тиждень 28 мг і надалі ви бачите кожні два тижні йде зниження на 4 мг метілпритнізолоди.
378:10
Speaker A
Е, після 12 тижнів лікування показан показан контроль. Тобто треба призначити обрати рентгенологічний метод дослідження. чи то може бути оглядова ренограма органів грудної клітини, чи, наприклад, комп'ютерна томографія органів грудної клітини, що є частіше все ж таки ее знову ж таки цей метод
378:35
Speaker A
більш інформативний і незавжди ми можемо бачити е-е е багато саме на оглядовій рентенограмі органів.
378:48
Speaker A
Ну і аналізи, рутинні аналізи - це клінічний аналіз крові, сечі і глюкоза крові, так як є тривалий прийом глікортикостероїв.
378:57
Speaker A
Надалі призначається, продовжується терапія. Метілприднізаон шість тижнів в дозуванні 12 мг, знову ж таки через день. Після цього 6сть тижнів 8 мг. Потім робиться повторний контроль і оцінка ефективності лікування.
379:17
Speaker A
включаючи ті ж самі методи, що були на першому контролі. Ну і надалі вже призначається до 6сти місяців мінімальна доза 4 мгнізолону.
379:29
Speaker A
Е-е вже до кінця лікування, знову ж таки, це може бути або 12 місяців загальний курс, або менше за відповідно до відгуку на лікування.
379:43
Speaker A
Так, як вище вже я казав, що може бути також призначений плаквініл. Щоденно він приймається протягом ее шести тижнів. Перші чотири тижні по одній таблиці двічі на день, потім по одній таблиці один раз на день. Ну і такафірола ацетат вітамін в дозуванні
380:04
Speaker A
400 мг зранку до їжі щоденно протягом майже всього курсу е лікування протяги протягом сти місяців.
380:15
Speaker A
Ну це знову ж таки схема достатньо добре опробована і показує достатньо добрі результати. Ее додаткові рекомендації. Якщо є потреба, то можуть бути призначені інгаляційні кортикостероїди. Якщо ми бачимо порушення функції зовнішнього дихання, бачимо тривалий кашель, е, можливі якісь аускультативні прояви
380:39
Speaker A
бронхообструктивного синдрому. Е-е, ну, препаратом вибору тут є все ж таки буде саніт від 200 мкг двічі на добу. Е-е, це чи може бути навіть флютіказон, е-е, 250- 500 мкг двічі на добу. Е, аспаркан - це як підтримуюча вже терапія
381:01
Speaker A
по одній таблетці три рази на день протягом 6сти місяців. Е-е, в деяких випадках при відсутності гіперкальціємії також можна призначати препарати кальцію, ну, і надавати рекомендації щодо дієти.
381:17
Speaker A
По-перше, це повинна бути білкова калійвмісна дієта з обмеженням солі. Щодо імуносупресантів, це препарати, які відносяться до препаратів другої лінії і призначаються у випадках неефективної терапії глюкокортикостероїдами, оральними глюкокортикостероїдами, чи у випадках резистентності до цих препаратів, ее при наявності протипоказів
381:50
Speaker A
або, ее, таке також буває, розвитку серйозних небажаних явищ у процесі лікування глюкокортикостероїдами. Ну і препаратом вибора все ж таки є метатриксат. Дозування 5-15 мг щотижня разом з полієвою кислотою.
382:09
Speaker A
Ось це основні такі рекомендації, основні основна схема, яку я вам показав. І можна брати, як би то мовити, на озброєння і займатися лікуванням пацієнтів серкайдозм.
382:27
Speaker A
Ее, шановні колеги, хочу продемонструвати вам декілька клінічних випадків, випадків з практики. Перший - це, бачите, пацієнтка молодого віку, яка звернулася за результатами профогляду, за результатами флюрографії. в неї було виявлено незначну лімфодинопатію і ураження тканини. При цьому е-е скарг
382:53
Speaker A
вона не пред'являла. І ви бачите, що за даними КТ від е червня 2024 року у легенях множинні вогнищеві тіні на різних зрізах. Тут є представлено ці зміни у легеневі і пареінхімії. Це верхівки легень. Е, це середні відділи, е, легень та е-е
383:20
Speaker A
трошки там знизу. Ось на [сопіння] цьому зрізі ви бачите незначну лімфодинопатію. Тут вона не не так виражена.
383:31
Speaker A
Е-е, тобто ось такими змінами пацієнтка була виявлена ренгенологічно. Надалі її було призначено до обстеження.
383:41
Speaker A
призначено основний діагностичний мінімум, скажімо так, і навіть було обстеження на мокротиння методом GXперт, дослідження на мікобактерії туберкульозу. І ви бачите, що ми отримали ангетензи перетворюючий фермент 96,7, кальцій крові 2,37.
384:04
Speaker A
Е, тобто кальцій крові у нормі, ангіотензин перетворюючий фермент підвищений. Ну, зазвичай за активність, якщо захворювання в активній фазі, е, показник вище 100, ее, вважається таким, на який треба все ж таки звертати увагу. Тут у пацієнтки, бачите, 96,7. При цьому доста достатньо
384:31
Speaker A
виражені зміни. Е-е, як мінімум дві локалізації ми бачимо, це внутрішньорудна лімфоденопатія та ураження паринхінолеги. При цьому АПФ96,7.
384:44
Speaker A
Кальцій сеч добовий 5 мль на л. Це відповідає також нормі. Імунограма в цієї пацієнтки була без особливостей.
384:52
Speaker A
Аналіз мократиння Джинексперт ее МБТ мінус бактеріаскопія. е-е кислотості, які е палички не знайдені, то тобто даних за туберкульоз немає. Реакція манту негативна. Ось це також те, про що сьогодні вже е говорили, що більш ніж у половини пацієнтів з аркайдозом реакція манти
385:18
Speaker A
негативна. Ну, а якщо казати взагалом про так популяцію українців віком старше 20 років, то знайти людей з негативною реакцією МНТО доволі складно.
385:34
Speaker A
В нас все ж таки з 95-го року була об'явлена епідемія туберкульозу, хоча на сьогодні захворюваність набагато нижча, але тим не менш знайти таких людей доволі складно. І ось при певних змінах, які можуть відповідати саркаїдозу, ще бачимо, що у цій пацієнт
385:55
Speaker A
реакція манту негатив. Е, спіраметрія, е, порушень функції зовнішнього дихання не було виявлено. Тобто пацієнтка почувала себе абсолютно задовільною.
386:07
Speaker A
Е, ці пацієнтки призначене лікування за схемою з метілприднізолоном. Початкова доза була 24 мг. Пацінка була мініатюрна. Во, її вага, здається, була 50 кг. Е-е, вітамін є 400 мг на день. А спаркам білкова каліємісна дієта.
386:32
Speaker A
Рекомендовано контроль через три місяці. Це комп'ютерна томографія органів грудної клітини, ну, і, е, клініка крові і глюкоза крові. що ми отримали після на четвертому місяці вже лікування.
386:48
Speaker A
Нагадаю, що вона розпочала своє лікування у е влітку, а саме е в червні. І ось вже у жовтні 24го року ми бачимо, що отримана позитивна рентгенологічна динаміка. Якщо ви порівняєте ці зрізи, тут стрілкою показана КТ вже на четвертий місяць
387:11
Speaker A
лікування. Це однакові зрізи, е, показані тут. І ви бачите, наскільки виражена позитивна динаміка спостерігається, е-е, у легенях.
387:26
Speaker A
Е-е, також є певне зменшення розмірів внутрішньогрудної лімфоденопатії, то, тобто внутрішньорудних лімфатичних вузлів. І далі ось тут обране таке міс місце, де зміни були найбільш виражені у легенях.
387:44
Speaker A
І наразі на четвертий місяць лікування, ну, дуже така позитивна динаміка. Пацієнтка продовжувала лікування і при черговому дослідженні на комп'ютерній томографії органів грудної клітини вже у січні 25-го року в порівнянні з жовтневою, де ми вже бачили позитивну динаміку, е спостерігалася подальша позитивна
388:13
Speaker A
динаміка у вигляді перчного зменшення кількості вузликів у верхній частині часті правої лег При цьому ее лабораторні показники були без особливостей.
388:27
Speaker A
Було рекомендовано продовжувати лікування. І у квітні 2025 року пацієнтка завершила курс лікування. Загалом він склав 10 місяців і було рекомендовано динамічне спостереження.
388:43
Speaker A
І вже при черговому огляді, коли підійшов час для контролю за, ну, скажімо так, за залишковими змінами після вилікуваркайдозу, на комп'ютерній томографії від липня 25-го року, тобто через рік від початку лікування, у порівнянні з жовтневою ее комп'ютерною томографією, на якій
389:10
Speaker A
спостерігалась перша позитивна динаміка. А також в порівнянні з останньою від січня 25го року спостерігалась негативна динаміка у вигляді появи численних вузліків у паренхімій легень обабіч і знову ж таки збільшенням розмірів внутрішньорудних лімфатичних вузлів. Тобто в даному випадку ми спостерігаємо рецидив
389:36
Speaker A
саркаїдозу. На жаль, десь приблизно у 15% пацієнтів трапляються рецидиви. Про це також треба все ж таки повідомляти пацієнтів, так як це хронічне захворювання.
389:47
Speaker A
Тому, на [сопіння] жаль, е трапляються і рецидиви. При цьому також у пацієнтки не було ніяких скарг. Основні лабораторні показники були без особливості. І ось ви бачите ж тут представлені дві комп'ютерні томографії органів грудної клітки. е-е липнева 25-го року і жо в жовтні на я на
390:09
Speaker A
якій було е-е отримана ее позитивна динаміка. Ось зліва це жовтнева і те, що ось показує рецидив.
390:20
Speaker A
Бачите, знову в верхівках обабіч, у верхівках легень, знову ми бачимо збільшення цих вогнищевих змін, які з ці вогнища зливаються між собою. Ее надалі також бачимо тут відповідно це також верхівка.
390:39
Speaker A
Конкретно тут в правій легені дуже добре видно є зростання цих наростання цих змін у легенях. Щодо внутрішньорудної лімфоденопатії, вона так і залишається незначною.
390:53
Speaker A
І, ну, відмічено все ж таки, знову ж таки збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів порівнянні з жовтневою комп'ютерною томографією. Ну, і ее в цьому місці, ось на цьому зрізі знизу, ви бачите також наростання змін у легеневій тканині. Відповідно встановлено діагноз серкайдоз другої
391:19
Speaker A
стадії внутрішньорудних лімфатичних вузлів та легень. Це рецидив. І прийнято рішення поновити прийом мітілприднізолону. В даному випадку обрано 12 мг за схемою.
391:35
Speaker A
Пацієнтка має вагу 48 кг. І до того вона вже пройшла курс метілпрмізолоном. Тому вирішена така тактика, що взяти дозування 12 мг. Е-е, приблизно плануємо ми 6сть-8сі місяців пролікувати пацієнтку. Е, і, е, додається метатриксат з фолієвою кислотою за наступною схемою. Понеділок 5 мг
392:00
Speaker A
метатриксату зранку, 5 мг ввечері, вівторок 5 мг зранку, е, а у середу 5 мг фолієвої кислоти. І таким чином, е, будується схема вже для пацієнтки з рецидивом саркаїдоз.
392:20
Speaker A
Ее надалі на контрольній комп'ютерній томографії від вересня 25го року у порівнянні з літньою е комп'ютерною томографією, яка була зроблена у липні, спостерігається позитивна динаміка у вигляді зменшення кількості вогнищ у легенях та розмі розмірів внутрішньорудних лімфатичних возлів.
392:46
Speaker A
Ее пацієнтка все не пред'являє ніяких скарг. Е-е є певні зміни у клінічному аналізу крові. Ви бачите, що виник лейкацитоз.
392:58
Speaker A
Ее причому у динаміці він трошки п підріз. Ее ее цей нейтроф нейтрофіли 12,3 е дещо зменшення лімфоцитів.
393:11
Speaker A
При при цьому печінкові проби у нормі. Ну, ці зміни у клінічному аналізі крові можна пов'язати саме з лікуванням. Тобто це така, як би мовити, лейкімойна реакція, таке доволі часто, до речі, спостерігається у пацієнтів, які приймають люпикортикостероїди.
393:30
Speaker A
Тому це не є показанням для призначення антибіотикотерапії. Е, ну і ось що ми побачили при контролі, коли вже був посилений режим терапії метатриксатом. Ви бачите, зновутаки, отримана позитивна динаміка, якщо порівнювати дві комп'ютерні томографії. І можна сказати, що навіть стало краще, ніж з
393:54
Speaker A
першим результатом, коли було отримано позитивну динаміку. Тобто це значне розсмоктування ее цих вогнищево-подібних тіней у е-е змін у легенях. Це зменшення внутрішньо грудної лімфодинопатії.
394:11
Speaker A
І ось на цих на цьому зрізі знизу знову все ж таки видно, що отримана достатньо по виражена позитивна динаміка, майже повне розсмоктування цих змін у легеневій тканині.
394:25
Speaker A
Е-е, в останнє пацієнтка була на контролі 11 грудня 25го року. Вона продовжує лікування. П'ятий місяць триває лікування метіоприднізалону з метариксатом. При цьому стан задовільний, скарг немає.
394:44
Speaker A
Ви бачите, що навіть при зменшенні дозування метілпреднізалону ее нормалізувались показники клінічного аналізу крові, тобто зникла зник лейкацитоз і ее отримана взагалі-то позитивна динаміка. були надані наступні рекомендації, що пацієнт потрібно продовжувати лікування. Знову ж таки, рекомендації щодо дієти - це каліймісна
395:15
Speaker A
дієта, білкова дієта, обмеження солі, уникати гіперинції, е, і періодично проводити контроль основних показників лабораторних. Це клінічний аналіз крові, це глюкоза крові е-е і заплановано комп'ютерною томографію органів грудної клітини в травні 2026 року. Е-е наступний клінічний ее випадок. Хочу вам
395:46
Speaker A
продемонструвати е-е пацієнтку із саркайдозом. Тут в такому режимі real time записана комп'ютерна томографія. І ви бачите, наскільки виражені зміни у легенях у цій пацієнтки. Ее при цьому надалі е також дуже виражена лімфоденопатія. На відміну від попередньої пацієнтки. Тут ми дуже добре
396:11
Speaker A
це бачимо. Ось тут трошки зупинсь. Дивіться, наскільки ее збільшені внутрішньогрудні лімфотичні вузли. бронхопульмональна група. Ну і майже усі легені обсипані такою дисемінацією, можна сказати. Е-е ось це такий типовий прояв ее саркаїдозу другого ступеню з ураженням легень та внутрішньо грудних лімфатичних
396:37
Speaker A
позив. Тобто це друга стадія е саркейдозу. При цьому також хочу сказати, що ее загальний стан пацієнтки був абсолютно задовільним.
396:49
Speaker A
І вона, ну, майже не пред'являла ніяких скарг. Ее, лабораторні показники. Був підвищений рівень ангіотензінперетворюючого ферменту, він був 105. Ось, е, при при цьому кальцій крові та кальцій сечі добовий був в нормі. Реакція манту також була негативна.
397:13
Speaker A
Пацієнтки було призначено відповідну терапію. Схема з метілприднізолоном. Початкова доза 32 мг через день, е, з поступовим зниженням дозування на 4 мг до мінімальної дози. І наприкінці лікування ми побачили виражений позитивний ефект.
397:43
Speaker A
А саме це, якщо ось зараз я повернусь, це перша комп'ютерна томографія була зроблена у травні 19-го року, а ось це вже через рік, [сопіння] ее травень 20-го року. І ви бачите, наскільки виявилось ефективним це лікування, що зміни у легенях майже зникли. Ее тут
398:05
Speaker A
місцями залишились такі певні фіброзні зміни. Це можна вважати залишковими змінами. При цьому незначна лімфоденопатія внутрішньоруднних лімфатичних вузлів. Ее і пацієнтка надалі продовжує спостереження. І на сьогоднішній день в неї така ж сама картина, як на цій комп'ютерній макасі. Тобто, е-е це
398:30
Speaker A
успішно пролікований саркаїдоз, дякувати Богу, без ознак рецидиву. Тож, якщо підсумовувати мою доповідь, ми знаємо, що саркайдоз - це мультисистемне захворювання з невідомою етіологією.
398:50
Speaker A
Ее морфологічно це неказіозні епітельїдно-клітинні гранульоми. Діагно діагностика золотим стандартом залишається комплексна діагностика. Це, е, рентгенологічні методи дослідження з перевагою комп'ютерної томографії органів брудної ее порожни клітини. Це дослідження ангіотензінперетворюючого ферменту як е-е основного такого показника, який можуть свідчити про активність
399:22
Speaker A
туберкульозу, якщо він підвищ, пробачте, старкайдозу, якщо він підвищується. Ну і безумовно це гістологічне підтвердження, е, коли є складнощі у діагностиці. Прогноз у більшості випадків це спонтанна ремісія це сприя сприятливий прогноз. Проте певна кількість пацієнтів, це 10-15- 30% пацієнтів можуть набувати е захворювання
399:50
Speaker A
може набувати хронічного перебігу. І це вимагає більш тривалої, більш посиленої терапії, як ми бачили на клінічному випадку першої пацієнтки.
400:02
Speaker A
І мультидисциплінарність, тобто введення пацієнтів серкайдозом, потребує залучення не тільки пульмонологів, фізіатрів, а і часто інших фахівців, тому що захворювання може набувати системного характеру перебігу з ураженням багатьох органів і систем. Тому ревматологи, офтальмологи, де дерматологи, кардіологи, інші спеціалісти е-е можуть долучатися до
400:30
Speaker A
введення таких е-е пацієнтів. В мене все, шановні колеги. Дякую за увагу і залюбки відповім на ваші запитання.
400:44
Speaker A
Антон Вікторович, дуже дякую ва за вашу доповідь. Дуже цікаво. І власне я, як ревматолог, який має доступ до пацієнтів з саркоїдозом, які теж приходять і, е, до нас в нашу практику, мені було дуже цікаво послухати і вашу доповідь, і
401:00
Speaker A
прийняти для себе ту інформацію, яку ви надали. До вас є кілька запитань. Наші колеги активні, і я дякую кожному, хто задає запитання. І я не тільки активний слухач, глядач, а також і активний допитувач.
401:17
Speaker A
Дозвольте запитати. Перше запитання: як правильно спостерігати пацієнта після завершення лікування? Дякую за запитання. Е, ну, пацієнти, які завершили, ее, курс лікування з позитивною динамікою, з очікуваним результатом, дійсно повинні спостерігатися.
401:42
Speaker A
І, як правило, основний метод спостереження - це, ну, це рентгенологічний метод. Здебільшого це КТ, тому що це є найінформативніший мето. Тому з такою періодичністю, перший раз через три місяці після закінчення лікування, е-е потім, е-е, через місяців, якщо все стабільно, все
402:04
Speaker A
без, е-е, наростання змін, е-е, чи без динаміки, чи може спостерігатися подальша позитивна динаміка. І після цього вже через рік, якщо все стабільно, ми бачимо, що немає ознак рецидиву серкайдозу, то ми можемо такого пацієнта спостерігати раз на рік ее і,
402:26
Speaker A
ну, напевно, навіть обирати метод, рентгенологічний метод. Якщо достатньо, ми бачимо, що на КТ в нас стабільно, все нормально, то ми можемо переходити на звичайні, більш рутинні методи, такі як е наприклад оглядова рентгенограма органі.
402:44
Speaker A
Дякую за запитання. Ще раз щиро дякую за вашу відповідь. Наступне запитання. Чи застосовують фактори некрозу пухлини у лікуванню саркоїдозу?
402:56
Speaker A
Так, дякую за запитання. У певних ее пацієнтів дійсно ми можемо застосовувати ці препарати, але все ж таки вони не є препаратами вибору щодо блокаторів фактору некрозопухлини.
403:14
Speaker A
Е, ці препарати, вони блокують цей ключовий білок, який може відповідати за формування, який відповідає за формування гранульому.
403:25
Speaker A
Твердження цьому є багато досліджень. Е, це такі препарати, як пентоксифілін, флексімап. Знову ж таки, при неефективності глюкокортикостероїдної терапії ми можемо ці препарати призначати.
403:43
Speaker A
Дякую за запитання. Наступне, третє запитання. Жінка з внутрішньогрудною аденопатією та незначними ураженнями легень, чи потрібно е лікування? Тому що з власного досвіду, власне, коли йде е аденопатія, незначне ураження легень, ми також виключаємо якісь аутоімунні процеси. Як з вашого
404:06
Speaker A
досвіду, чи потрібно такій жінці лікування? У такому випадку, якщо ми бачимо, що у пацієнтки є збільшення внутрішньо грудних лімфатичних вузлів, при цьому також ми бачимо, що є ураження легеневої тканини, хоча воно, як ви кажете, нерозповсюджене.
404:28
Speaker A
Тобто, ну, якщо порівнювати, наприклад, пацієнтку, яку я показав другим прикладом, то там дуже розповсюджені уроки. Ну, якщо вони локалізовані в межах там декількох е-е сегментів, то в принципі знову ж таки, при відсутності скарг, при е відсутності активності захворювання шляхом дослідження
404:52
Speaker A
ангіотензін перетворюючих ферменту, кальцію крові, добю сечі, відсутності іншої екстраторакальної локалізації захворювання Ми можемо цих таких пацієнтів спостерігати, тобто призначити контроль е через три місяці, якщо там все стабільно. Далі знову ж за схемою через шість місяців і далі щорічно.
405:22
Speaker A
Дякую за запитання. Щиро дякую за відповіді ваші на запитання колегам, за те, що вони цікавляться і задають е-е за вашу доповідь. І хочу нагадати нашим колегам, що з нами був щойно в студії Антон Вікторович Рогожин, кандидат медичних наук, доцент кафедри
405:43
Speaker A
інфекційних хвороб, дитячих інфекційних хвороб, паразитології, птезіатрії та пульмонології навчального наукового інституту післядипломної освіти Харківського національного медичного університету. Дякую і до нових зустрічей.
406:00
Speaker A
Ну що ж, шановні колеги, дякую за те, що надали можливість виступити на цій конференції. Бажаю всім міцного здоров'я, ее миру, наснаги та благополуччя. Дякую за увагу ще раз і до зустрічі.
406:18
Speaker A
Ну що ж, шановні колеги, ми завершуємо нашу зустріч. Дякую, що тривалий час були з нами. І хочу нагадати та підсумувати, що цей майстер-клас внесений до реєстру заходів безперервного професійного розвитку та дає можливість поповнити ваше портфоліо на 10 балів BPР. Щоб їх отримати, треба
406:40
Speaker A
по закінченню перейти посиланню на тестування. І тестування складатиметься з 10 запитань. І щоб отримати сертифікат з балами, достатньо дати правильних відповідей на 60 і більше вітків. Щодо адреси сторінки з тестовими питаннями буде опубліковано під вікном плеєра.
407:07
Speaker A
Тому, будь ласка, коли завершиться, обновіть сторінку та зайдіть на на це посилання, яке буде висіти внизу у під вікном плеєра у повідомленнях. Заходите, знаходите 10 тестових запитань.
407:21
Speaker A
відповідаєте 60 і більше відсотків. І власне, щоб м отримати сертифікат саме з балами, 10ма балами BPР, а-а варто очікувати 3-4ри тижні і вони сертифікат буде надіслано на електронну почту, яку ви вказували саме при реєстрації на цей ее захист за цей захід, перепрошую.
407:46
Speaker A
Тому, будь ласка, слідкуйте, слідкуйте в кожній папці вашої електронної почти. Можливо, він буде падати в папку спам, тому перевіряйте. Але якщо ви власне все правильно склали 60% і більше, то сертифікат у вас буде на електронній пошті. Я хочу подякувати кожному з вас,
408:07
Speaker A
хто був сьогодні, хто доповідав нашим шановним спікерам, практикуючим лікарям, нашим науковцям, які поділилися і власну інформацією, і інформацією науковою, яка буде корисна кожному з нас в практиці, хто практикує.
408:26
Speaker A
Також дякую всім організаторам, хто сьогодні з нами був і робив саме цей, власне майстер-клас.
408:35
Speaker A
Тому бажаю кожному гарного дня, мирного дня, щоби все, що з нами відбувається навколо, не ламало наш внутрішній дух.
408:47
Speaker A
Хочу подякувати ще раз нашим захисникам і захисницям, які дають можливість нам зустрічатися та працювати, незважаючи на різні ситуації, які відбуваються зараз із світлом та регенерацію і тепла, і водопостачання.
409:02
Speaker A
Е-е хочу побажати кожному з вас професійної стабільності та внутрішнього емоційно і морально-матеріального задоволення. Все ж таки, коли ви палаєте для пацієнтів, щоби не згоряли для себе, тому що в першу чергу ваш емоційний стан має бути стійкий і захищений від
409:25
Speaker A
будь-яких негараздів. Дякую кожному і до нових зустрічей. До побачення.
Topics: реактивний артрит клінічний досвід ревматологія симптоми артриту інфекції HLA-B27 безперервний професійний розвиток лікування артриту запальні процеси Україна

Get More with the SozAI App

Transcribe recordings, audio files, and YouTube videos — with AI summaries and speaker detection. 30 minutes free.

App Store Google Play
Or transcribe another YouTube video here →

Free tools: TXT to SRT · SRT Validator · Merge SRT · Subtitle to Text · All tools

Related Transcripts

View All
Учитель року 2017 Біологія Відкритий урок Засимович Р.С — Transcript 45:25
Учитель року 2017 Біологія Відкритий урок Засимович Р.С — Transcript
Studio Buchek
3,278 1 Ukrainian
[Вебінар] Вправи на розвиток психічних процесів дітей 4… — Transcript 1:32:06
[Вебінар] Вправи на розвиток психічних процесів дітей 4… — Transcript
Всеосвіта
8,417 1 Ukrainian
Природничі науки(Хімія). Лекція. Алкени,алкіни. Номенкл… — Transcript 1:09:22
Природничі науки(Хімія). Лекція. Алкени,алкіни. Номенкл… — Transcript
Олександр Бабич
7,044 1 Ukrainian
2.4.Робочий процес двотактного карбюраторного двигуна. … — Transcript 5:22
2.4.Робочий процес двотактного карбюраторного двигуна. … — Transcript
Alexsei
438 1 Ukrainian
Стислий переказ тексту художнього стилю — Transcript 3:42
Стислий переказ тексту художнього стилю — Transcript
Олена Гета
640 1 Ukrainian
РОЗІГРАШ PLAYSTATION 5 | СТРИМ#2 | НЕ ДИВІТЬСЯ ЦЕ НАОДИ… — Transcript 3:36:40
РОЗІГРАШ PLAYSTATION 5 | СТРИМ#2 | НЕ ДИВІТЬСЯ ЦЕ НАОДИ… — Transcript
MOYO
11,418 1 Ukrainian
Елітна нерухомість українських біженців у Дубаї: хто «п… — Transcript 12:25
Елітна нерухомість українських біженців у Дубаї: хто «п… — Transcript
Слідство.Інфо | Розслідування, репортажі, викриття
1,805 1 Ukrainian
Біда , українці перестали аналітично мислити! — Transcript 30:37
Біда , українці перестали аналітично мислити! — Transcript
Viktor Vikarchuk
3,796 1 Ukrainian
Свобода чи РАБСТВО! Як розмовляти з “господарями ситуац… — Transcript 35:22
Свобода чи РАБСТВО! Як розмовляти з “господарями ситуац… — Transcript
Viktor Vikarchuk
4,732 1 Ukrainian
КОЛОНІЯ Англії! МОНАРХІЯ в Україні — Transcript 44:49
КОЛОНІЯ Англії! МОНАРХІЯ в Україні — Transcript
Viktor Vikarchuk
6,073 1 Ukrainian
Суд “мiнyюtь”! А де УРСР? — Transcript 30:52
Суд “мiнyюtь”! А де УРСР? — Transcript
Viktor Vikarchuk
3,872 1 Ukrainian
Мову росіян “ЗАБОРОНИЛИ”?! Новий інструмент для маніпул… — Transcript 13:11
Мову росіян “ЗАБОРОНИЛИ”?! Новий інструмент для маніпул… — Transcript
Viktor Vikarchuk
777 1 Ukrainian