Speaker A
Так, ну что ж, здравствуйте, здравствуйте, мои дорогие зрители. Сейчас я чат вытащу к нам и можем уже начинать. Всё отлично, всё вроде работает. Прошу прощения за задержку некоторую.
Разбор видео Александра Панчина об эффективности антидепрессантов с научной точки зрения и ответы на вопросы зрителей.
Key Takeaways
- Эффективность антидепрессантов остается предметом научных споров и исследований более 40 лет.
- Доказательная медицина требует большого количества данных, а не одного исследования.
- Антидепрессанты не работают одинаково для всех пациентов, эффект зависит от индивидуальных особенностей.
- Плацебо-эффект играет значительную роль в клинических результатах применения антидепрессантов.
- Критический и научный подход необходим для оценки психофармакологических препаратов.
What the video covers
- Владимир Алипов, врач и научный популяризатор, проводит разбор видео Александра Панчина о спорной эффективности антидепрессантов.
- Обсуждается важность доказательной медицины и необходимость множества исследований для подтверждения эффективности препаратов.
- Подчеркивается, что дискуссия об антидепрессантах продолжается уже более 40 лет и является актуальной в психиатрии.
- Алипов рассказывает о собственном опыте сдачи TOEFL и кратко делится новостями из своей научной и лекторской деятельности.
- Ведется живое взаимодействие с аудиторией, ответы на вопросы поступают через чат и донаты.
- Обсуждаются проблемы с методологией исследований и неоднородность эффекта антидепрессантов у разных пациентов.
- Приводятся примеры судебных разбирательств и штрафов фармкомпаний, связанных с антидепрессантами.
- Отмечается, что антидепрессанты работают не для всех и не одинаково, что усложняет оценку их эффективности.
- Обсуждается роль плацебо-эффекта и минимальные статистические различия между препаратами и плацебо.
- Видео направлено на популяризацию научного подхода и критический разбор популярных мнений о психофармакологии.
Chapters
- 00:00 Введение и приветствие зрителей
- 07:00 Обзор формата стрима и взаимодействие с аудиторией
- 18:06 Обсуждение сдачи TOEFL и личные новости
- 34:14 Введение в тему антидепрессантов и научный подход
- 34:24 История и контекст дебатов об антидепрессантах
- 34:29 Обзор научных исследований и клинических данных
- 49:40 Роль плацебо и индивидуальных различий в эффективности
- 58:00 Заключение и ответы на вопросы зрителей
Full Transcript — Download SRT & Markdown
Speaker A
Так, сейчас всё будет. Сейчас вы ещё увидите свои сообщения на экране. Да. Всем привет. Всем привет. Сейчас я ещё все анонсы закину. Пока. Расскажите, как у вас дела, как меня слышно. Может быть, погромче сделать, потише.
Speaker A
Так. Угу. Так. Привет, привет всем. Привет. Ловите сердечко. Я по вам скучал. Прошу прощения, что так давно не было у нас трансляций.
Speaker A
Но это из-за того, что было очень много дел. И, как вы понимаете, надо было ездить на лекции. Я сдавал TOEFL на прошлой неделе, и поэтому тоже из-за подготовки пришлось всё это отменить. Звук отличный. Классно.
Speaker A
Классно. Так, всё, кидаем анонс в нашу группу, наш Telegram-канал и начинаем. Так. Так всё, здравствуйте. Здравствуйте. Так, ну что же, у нас сегодня довольно интересная тема.
Speaker A
Сегодня разбор. Мы начнём немножко с разбора видео Александра Панчина. Я думаю, что мы не очень долго на этом застрянем, а потом будут ответы на ваши вопросы. То есть сейчас, если что, вы можете задавать вопросы в чате, вы можете задавать вопросы через
Speaker A
Donation Alerts или Don Pay, ссылка, которая внизу, и на эти вопросы ответы будут даны.
Speaker A
Так, сейчас я всё это открою. Уже до стрима прилетело некоторое количество вопросов важных. Сейчас, сейчас мы к ним перейдём.
Speaker A
Сейчас мы всё это откроем. Так, ну что ж, напомню для тех, кто совсем недавно подключился, сейчас я кое-что настрою.
Speaker A
Так вот так сделаем. Всё-таки так. Для тех, кто только что подключился, меня зовут Владимир Алипов.
Speaker A
Я по образованию врач, занимаюсь научной нейробиологией фундаментальной и занимаюсь, в том числе, популяризаторством науки, да. И вот мы разбираем всякие интересные, сложные клинические случаи с точки зрения адекватной медицины. И сегодня у нас на разборе будет видео Александра Панчина про эффективность
Speaker A
антидепрессантов. У нас будет разбор тезисов Александра Панчина, конечно. Так, а, ну что ж, значит, у нас формат обычно нашего стрима такой, что сначала у нас есть какая-то тема основная лекционная, в данном случае сейчас вот разбор видео. И по ходу я
Speaker A
буду с вами взаимодействовать. У нас живой формат, поэтому я буду отвечать на ваши вопросы, читать, что вы пишете в чат, то, что вы отправляете в Donation Alerts и Donat Pay. Те вопросы, которые будут по теме, они будут сразу
Speaker A
отвечаться и с ними сразу будет взаимодействие и реакция на эти реплики. А те, которые будут не по теме, они будут после, соответственно, лекционной части. Вот так. А если вас интересует в целом что-то ещё посмотреть, потом вы можете на канале найти вкладку
Speaker A
трансляции, там можете много всего интересного найти. Вот. Всем привет. Всем привет. Рад всех видеть. Рад всех видеть.
Speaker A
Так, а по поводу TOEFL, пару слов скажу, пока люди собираются. Э, я сдавал его онлайн, то есть это Home Edition. Вы можете зайти на сайт, это всё оформить. Это стоит в районе 200 долларов в зависимости от региона, э, где вы
Speaker A
хотите это сдавать. И всё это делается, там есть свои сложности, то есть должна быть веб-камера, должен быть телефон ещё с камерой, чтобы можно было подключить.
Speaker A
Нужно, чтобы был биометрический паспорт, чтобы это всё проверить, чтобы телефон мог этот биометрический паспорт скачать, ещё считать. Вот. То есть здесь проблемы, не так-то это всё просто, конечно, но в целом там достаточно понятная, хорошая инструкция. Вот. А так
Speaker A
мне кажется, что TOEFL достаточно простой тест. Вот. А, поэтому если у вас уже хороший уровень английского, то вот можете неделю-две подготовиться и уже сдать. Всё зависит от того, насколько для чего вы его сдаёте и какие вы хотите вообще баллы получить в итоге.
Speaker A
Да, я думаю, что на 100 там, на 90 почти все могут сдать. Вот так.
Speaker A
Так, ну что ж, всё вроде работает. А звук громче? Слушайте, почему громче? Кто-то сказал, что надо громче звук сделать. Сейчас давайте я попробую немножко погромче сделать.
Speaker A
Так, вот так вот. Норм звук, да? Я просто думаю, что, чтобы вы ASMR не получали, прямо совсем близко не поднимать. Я, может быть, чуть-чуть, чуть-чуть поближе сделаю
Speaker A
к нам. Вот так. Спасибо всем, кто был на лекции вчера, кстати, в Санкт-Петербурге. Вот. И ещё столько мне подарков надарили. Вот. Держите сердечко. Было прикольно. Мы как раз обсуждали нейробиологию депрессии, то есть современные теории того, откуда она берётся и что это такое. Вот. И сегодня
Speaker A
вот мы как раз в эту тему с вами плавно въезжаем. Итак, давайте просто с места в карьер будем смотреть видео.
Speaker A
Так, сейчас, сейчас я его открою. Так, так, так, так. Напоминаю, что Александр Панчин — это известный популяризатор науки, который очень много делает, на самом деле, полезных вещей в плане борьбы с мракобесием, с гомеопатией, со всякими фуфломицинами, с биохакерами. За это ему
Speaker A
большой респект. У нас с ним было много всяких разных взаимодействий. То есть мы и спорили с ним по поводу каких-то нюансов доказательной медицины и научной медицины Science Based.
Speaker A
Мы с ним вместе разбирали Брайана Джонсона. Вот. А вместе были на дебатах с Дадали [смех] и накидывались на него, на несчастного Дадали. Да.
Speaker A
То есть в целом я думаю, что мы с Александром на одной стороне. И в этом плане я думаю, что мы должны быть на стороне все, в принципе, люди, которые считают, что они за какой-то научный подход, за то, что какие-то вещи
Speaker A
должны быть доказанными, да, что нельзя просто так говорить, что что-то работает или что-то не работает. И мне кажется, это очень важно, что основной принцип доказательной медицины — это то, что любое утверждение должно иметь достаточно много доказательств.
Speaker A
Недостаточно одной какой-то работы. Это должно быть большое количество исследований, которые все вместе будут указывать в каком-то одном направлении.
Speaker A
Да. Если мы этими принципами не руководствуемся, то тогда мы выпускаем мир всяких чудовищ, типа там ежовиков гребенчатых, метиленовых синих и прочие, прочие замечательных вещей, которыми занимаются биохакеры, да? Это альтернативный подход. То есть это антидоказательная медицина, это недоказательная вообще
Speaker A
даже не медицина, а как это, не знаю, назвать. То есть это такой магический подход к тому, как в целом мы работаем с информацией. Вот. И поэтому, я думаю, поскольку большинство людей это разделяет, идея сегодняшнего стрима именно даже не больше поспорить, потому
Speaker A
что у меня были дебаты, например, с Сергеем Потаниным. Вот Сергею привет, это психиатр. Он придерживается позиции, что антидепрессанты работают хорошо, это доказано. И на канале "Зачем мы такие?" мы с ним проводили дебаты. А у меня были дебаты с Михаилом Громовым. То
Speaker A
есть он записал в своё время ролик с разбором, говорят, что Алипов не прав. Алипов ошибается по поводу антидепрессантов.
Speaker A
Мы с ним провели дебаты. Запись она есть на канале Йотуна там для платных участников, но бесплатно она есть у меня просто в Telegram-канале в виде записи нашей трансляции. Вот. И вы можете тоже её послушать. Но сейчас, поскольку мы с Александром не очень
Speaker A
находимся, и, наверное, было бы не очень хорошо просто так типа говорить, что вот Александр не прав, Александр ошибается, нет. Цель сегодняшнего разбора — чтобы как раз показать, что дискуссия об эффективности антидепрессантов — это важный вопрос, что она не беспочвенна,
Speaker A
что об эффективности антидепрессантов спорят уже 40 лет с момента, как они появились. То есть подумайте сами, что если до сих пор почти каждый год выходят статьи, в которых со знаком вопроса спрашивается, эффективны ли антидепрессанты, и проводятся дорогостоящие исследования,
Speaker A
рандомизированные клинические, проводятся дорогостоящие и мощные метаанализы, то значит, вопрос остаётся, да, потому что если бы его не было, если бы действительно никого это не волновало, то никто бы этим не занимался. И кроме Кёрша, Манкрифа, Гётша там и других
Speaker A
людей, про которых обычно говорят и на которых вешают клеймо антипсихиатров, этим занимается огромное количество психиатров. То есть это работы, связанные с эффективностью антидепрессантов.
Speaker A
Они являются мейнстримом современной психиатрии.
Speaker A
далее, и так далее. То есть, э, американская психиатрическая ассоциация, журнал американской психиатрической ассоциации, Transational Psychiatry и много, много, много, много чего вот в этих кругах, на этом уровне этот вопрос поднимается. То есть это не маргинальный вопрос, это как раз
Speaker A
мейнстримный, один из самых главных важных мейнстримных вопросов сейчас в психиатрии да. А и что касается проблемы, почему это важно? Потому что антидепрессанты действительно являются одним из самых прописываемых медикаментов в целом, даже не просто в психиатрической практике. То есть их
Speaker A
прописывают пациентам с депрессией, с тревожным расстройством, с расстройствами личности, с проблемами, например, там бросить курить, да, чтобы помочь человеку бросить курить. Проблема преждевременного семеизвержения.
Speaker A
Это может быть социальная тревожность. Это может быть просто какое-то немножко подавленное настроение, проблемы со сном. И там список вообще ситуаций, в которых людям назначают антидепрессанты, он огромный, он колоссальный. И по большому счёту у нас есть огромное количество людей, то
Speaker A
есть это миллионы людей, то есть она там до 10-20% в разных странах доходит количество людей, которые принимают антидепрессанты, причём принимают их не просто один раз, а принимают их длительно в течение месяцев и даже лет.
Speaker A
И вот, а, собственно, почему это так происходит? Потому что есть позиция, согласно которой антидепрессанты эффективны. Раз, то есть, значит, что они работают хорошо, и поэтому их можно, причём они хорошо работают при таком широком спектре состояний. То есть там и какая-нибудь
Speaker A
фибромилгия, болевой синдром, э, депрессия, аффективные расстройства, все остальные и всё вот в этом роде. И самое главное, что при этом они ещё безопасны, то есть поэтому мы можем назначать их такому большому количеству людей. Вот реальность не такова, да? То есть очень
Speaker A
важно понимать, что каждый из этих, вы можете сами это проверить, можете посмотреть, насколько каждый вот из этих вот тезисов, то есть что антидепрессанты эффективны при этих расстройствах, что антидепрессанты безопасны, что самое главное у нас есть какие-то данные о
Speaker A
том, что антипрессанты можно принимать в течение длительного времени, там, в течение лет и так далее. Вот ничего из этого, на самом деле, у нас нету доказательной базы, надёжной, чтобы сказать, что это так. Это очень важно.
Speaker A
И, собственно, э идея сегодняшнего стрима, в том числе, отвечая на то, что в своём ролике говорил Александр Панчин, показать, что это именно так. Вот.
Speaker A
А, хорошо. Мм, давайте переходить к видео, да, опять же, некоторый дисклеймер сразу. Я сам не являюсь антипсихиатром. Я не считаю, что психиатрия - это плохая наука или там, что психиатры они какие-то шизы или что психические расстройства не связанные с нарушениями
Speaker A
в работе мозга. Я люблю психиатрию. Я сам хотел стать психиатром. Я до сих пор очень много читаю и смотрю, наблюдаю за этой областью. И вот, видите, участвую в том числе в таких дискуссиях. И у меня было очень много дискуссий и
Speaker A
взаимодействия с психиатрами, в том числе там кто-то анонимны мне писал просто. С кем-то у меня были дебаты, с кем-то у меня были дискуссии. Например, вот привет Глебу Филонскому, Павлу Кучерявому. А это в этом плане, поэтому мне кажется, что
Speaker A
это не, э, это как раз дискуссия, которая должна вестись и ведётся в психиатрическом сообществе внутри. Вот.
Speaker A
Хорошо. А что ещё? А ещё один важный дисклеймер, что сама эта тема, насколько они депрессанты, эффективные, насколько они безопасны, это не тема и не призыв. к тому, чтобы вы каким-то определённым образом лечили свою депрессию. То есть вам важно понимать,
Speaker A
что все вопросы, связанные с диагностикой вашего состояния, с лечением вашего состояния, с там подбором терапии, с тем, чтобы как-то купировать побочные эффекты и так далее, и так далее, вы должны решать со своим личм врачом. То есть в целом это
Speaker A
некорректно, когда люди, например, обращаются за психиатрической консультацией онлайн, да? Потому что для постановки хорошего диагноза, для того, чтобы понять, что с человеком происходит и назначение правильного лечения, требуются там десятки минут, часы взаимодействия с человеком. Это раз.
Speaker A
Два, эта дискуссия, она научная, да? То есть все тезисы, которые привожу я, приводит Александр, приводят другие авторы и так далее, это дискуссия в рамках именно научного сообщества. И здесь мы отвечаем на вопрос, насколько они эффективны или неэффективны, насколько они безопасны или небезопасны.
Speaker A
Другой вопрос. Нужно ли человеку принимать антипрессанты или нужно ли человеку принимать антипрессанты? Он лежит вне этой дискуссии, да? То есть вот как только ответ будет получен, станет понятно. Это отразится на клинических рекомендациях, там, назначениях врачей и так далее, и так
Speaker A
далее, и так далее. Вот. Хорошо. Так, хорошо. Давайте с вами приступать к видео. Наверное, всё самое важное проговорили.
Speaker A
А значит, я специально пропущу часть, связанную первые 13 минут, потому что они посвящены в целом того, что такое депрессия, там, клинической картине депрессии и это, скажем так, common knowledge. То есть это в целом известные вещи. И здесь расхождения какого-то, какой-то острой
Speaker A
позиции в целом нет дискуссии. Давайте начнём с теории депрессии, да? Чем она, что это такое, чем она вызывается?
Speaker A
Так, сейчас, чтобы вам было попроще. Секундочку, давайте я надену, наверное, наушники, чтобы вам не было особо слышно. Один момент. Давайте я вам пока, чтобы вам было не скучно, я посажу сюда Ксена. Вот Ксена. Ксена. Он за карательную психиатри.
Speaker A
Так сейчас не дошёл. Так, так. Всё, теперь Теперь мы будем с вами за вот так вот в наушниках. Надеюсь, меня слы слышно всё ещё хорошо. Так, включаем сейчас само видео.
Speaker A
Так. Угу. Так давайте сделаем поменьше. Так вот. Итак, напомню, что разбираемое видео называется антидепрессанты за гору большой фармы.
Speaker A
Давайте включим. Начнём с того, что у депрессии есть генетическая компонента. Кто-то более предположен к ней, кто-то менее. По современным данным, наследиемость депрессии оценивает в 37%, может быть, чуть больше. Эта оценка берётся из данных по сравнению близнецов и полногеномного поиска ассоциаций. Но
Speaker A
считается, что наследуется не сама депрессия, а скорее склонность к тому, чтобы какое-то неприятное внешнее событие стало для неё триггером. В свою очередь гены могут влиять на и на лист некоторых неприятных внешних событий. От поведения человека может зависить, как
Speaker A
часто он попадает в серьёзные стрессовые ситуации или насколько высоким будет уровень его жизни. Но от некоторых внешних причин не застрахован никто.
Speaker A
Война, эпидемия, развод, потеря близкого человека. Есть исследования, показывающие связь между депрессией и безработицей. С одной стороны, отсутствие работы может усиливать проявление депрессии, с другой, депрессия влияет на работоспособность человека, получаясь такой порочный замкнутый круг. Ещё один фактор социальной связи. Чем больше у человека
Speaker A
контактов, общения и поддержки, тем меньше вероятность, что он окажется в депрессивном состоянии. Подписывайтесь и приходите на лекции. Будем дружить, чтобы не быть в депрессии. Кроме того, физическая активность снижает риск депрессии. Подписывайтесь бегом. Но если мы говорим про антидепрессанты и их
Speaker A
эффективность, нас интересуют в первую очередь биологические аспекты развития депрессии. что происходит в нашем мозге и почему он решает так, как важно нас предать. Сразу скажу, что гипотез депрессии несколько. Есть идеи, что депрессия связана с дефицитом дофамина, нопинифрина, снижением уровня
Speaker A
нейротропного фактора мозга бинфластичной нервной системы. Есть глутаматная гипотеза, воспалительная и даже гипотезы о роли в патогенезе депрессии микрофоры кишечника и куча других, которые ещё к тому же можно комбинировать друг с другом в различных пропорциях. Но самую большую известность
Speaker A
обрела стеротониновая гипотеза депрессии. Серотонин - это один из нейромедиаторов химических веществ, с помощью которых нейроны передают сигналы друг другу. Серотонина синтезируется из аминокислостоты тариптофана и участвует в регуляции настроения, сна, аппетита, терморегуляции, боли, поведения и много чего ещё. А серотониновая гипотеза
Speaker A
депрессии - это идея, что депрессия возникает из-за недостатка серотонина или его активности в некоторых отделах мозга. Считается, что снижение передачи серотониновых сигналов между нейронами ухудшает настроение, а антидепрессанты, повышающие эффективность такой передачи, частично восстанавливают этот баланс.
Speaker A
Собственно, наиболее популярным классом антидепрессантов, используемых в психиатрии, являются селективные ингибиторы обратного захвата сертонина. Вы наверняка слышали название вроде прозак заловт или ципролекс. Вот это как касание. Я попробую объяснить, как они работают, но сразу скажу, что применил страшное оружие научного коммуникатора.
Speaker A
Очень сильное упрощение. Серотонин энергически нерванные - это нервные клетки, которые используют нейромедиатор серотонин для передачи сигналов.
Speaker A
Да, давайте сразу сделаем оговорку. Значит, э действительно, во-первых, теория депрессии, как Александр сказал, их очень много. Э-э, и, э-э, кроме тех, которые он перечислил, на самом деле есть ещё гипотеза, которая связана с тем, что это может быть какая-то
Speaker A
защитная реакция поливагальная. Есть гипотеза, что это поведенческая адаптация, да, гипотеза выучено беспомощности, которая связана с депрессией. Вот.
Speaker A
И много, много, много, много, много огромно. Ещё, что касается серотониновая теория депрессии, то она часто генерализуется в целом как моноаминовая теория депрессии. И это концептуализируется так, что вот у нас есть три нейромедиатора: дофамин, норадреналин и серотонин. И у нас есть
Speaker A
депрессивная триада, да? То есть у человека у него пониженное настроение, гипотемия, у него движена двигательная и мыслительная заторможенность, у него потеря мотивации, потеря сила воли, энергичности и всё в этом роде. Да. И такое вот простое объяснение, которое сразу ложится, оно
Speaker A
следующее, что у нас получается, что пониженное настроение связано с тем, что человека мало серотонина, двигательная заторможить и мыслительная заторможенность, она связана с тем, что мало норадреналина. А вот эти вот все проблемы, которые связаны с нарушением мотивации, силы воли, неспособности
Speaker A
испытывать удовольствие, ангедония, оно вызвано недостатком дофамина. Вот. Ну и, соответственно, это получается так, что вот, глядя на какие-то симптомы человека, можно подобрать ему соответствующую комбинацию препаратов, которые действуют на тот или иной нейромедиатор, и тем самым его вылечить, да? То есть это такая, это,
Speaker A
чтобы вы понимали, это теория химического дисбаланса. И по определённым данным, до середины 2000х годов почти все психиатры, они были полностью уверены, что депрессия, она вызывается недостатком серотонина в мозге. Вот именно недостатком.
Speaker A
И до сих пор огромное количество людей и огромное количество видео, которые вы можете найти, там лекции на Ютубе, они будут так вот их нейробиологическая часть, связанная с депрессией, она будет выглядеть так, что вот у нас то, что сейчас Александр
Speaker A
скорее он расскажет про механизм действия, да, но идея в чём? что у нас по какой-то причине серотонинергические нейроны начинают выделять меньше серотонина, либо клетки почему-то к этому серотонину менее чувствительные становятся. И вот поэтому возникает депрессия. И, соответственно, Созс и другие
Speaker A
антидепрессанты, они как-то повышают количество серотонина и тем самым они могут убирать все симптомы и лечить депрессию.
Speaker A
Да. Вот. Ну давайте послушаем дальше. Далеко не все нейроны используют этот нейромедиатор. Большинство не используют, но некоторые используют.
Speaker A
Такие нейроны выбрасывают серотонин в крошечный промежуток между своим отростком и другой клеткой в синоптическую щель. Синапс - это, собственно, и есть контакт между двумя нейронами или нейроном и клеткой мышцы.
Speaker A
Серотонин цепляется за рецепторы другого нейрона и воздействует на них. Так он придаёт сигнал, потенциально активируя этот второй нейрон. Чтобы сигнал не действовал постоянно. Первый нейрон обычно забирает серотонин обратно с помощью специальных белков транспортёров. Это называется обратный захват. антидепрессанты из кваса ингиби.
Speaker A
Ну, нужно сказать, что некоторые уточнения, да, что серотонин он не обязательно вот так вот контактно выделяется, да, из клетки клетки. Бывает ещё такое объёмное выделение, называемое волютрическое. Это значит, что серотонин из таких вот как бы выбуханий, таких вот
Speaker A
варикозных утолщений на аксоне выделяются просто в окружающее пространство и действует как бы на все нервные клетки, которые там рядом, есть, в том числе на саму себя, да, на сам этот нейрон может действовать. И сама серотониновая система начиная вот в
Speaker A
основном все серотонине энергические нейроны у нас в ведре шва находится, она вот так вот очень активно ветвится почти вот по всему мозгу. Это одна из самых ветвящихся систем вообще, которые есть, да.
Speaker A
Здесь очень, но здесь есть очень важный момент, важный нюанс. Дело в том, что очень важно, откуда и что за нейроны эти этот серотонин выделяют, что это за тип нейронов, где они находятся, в каком ядре. Очень важно на что они действуют,
Speaker A
потому что мы знаем, что эффекты просто выделения серотонина в разных отделах мозга, они совершенно разные вещи несут.
Speaker A
И здесь ещё огромное количество разных рецепторов серотониновых, которые тоже будут определять эту очень большую специфичность. Мы знаем, что есть огромное количество препаратов, которые так или иначе действуют на серотониновую систему, да? То есть есть препараты, которые её как-то активируют, например,
Speaker A
вот как сейчас будет действовать CЗС, да? Есть препараты, которые действуют и стимулируют непосредственно рецепторы серотониновые да например самые наверное, известные для всех там психоделики некоторые, да? А есть препараты, которые наоборот блокируют участки серотониновой системы, да?
Speaker A
Некоторые препараты против мигрения, есть некоторые против аллергические препараты с такой активностью. Но что мы видим? Мы видим, что вот один и тот же препарат, как бы вот, а у них примерно один и тоже должен быть эффект. Они оба
Speaker A
активируют серотонин, но эффекты у них совсем разные. То есть один там вызывает галлюцинации и изменения восприятия. Другой ничего подобного, да, что-то там как-то влияет на сильнее на желудочно-кишечный тракт, потому что там тоже серотонин играет активную роль, да, что-то меньше влияет,
Speaker A
да, говорит о том, что на самом деле это действительно, как Александр правильно сказал, это очень сложная система, поэтому так вот просто как-то объяснять, что у нас есть какой-то центр хороших эмоций, который выделяет там серотонин, и поэтому мы чувствуем себя хорошо. Нет
Speaker A
такого, нет такого нет. То есть у серданина нету прямой роли повышать человеку настроение или как это влияет на человеческое настроение.
Speaker A
Он определённым образом участвует в разных процессах, которые связаны там с м нашим поведением, с двигательной функцией и так далее. Но точно так же, как и все другие, на самом деле неры медиаторы. Ну давайте посмотрим дальше.
Speaker A
Битров обратного захвата серотонина частично блокирует этот процесс. Вы ожидаете, серотонин не может быстро вернуться обратно в первый нейрон, и его уровень в синопсе немного повышается, то есть он действует дольше. Казалось бы, человек должен сразу почувствовать себя лучше. Но и
Speaker A
Ну здесь вот ещё надо уточнить, что есть и другие не антидепрессанты, да, которые блокируют фермент, который расщепляет серотонин в синобической щели. Может, вы знаете, как этот фермент называется, что это за группа препаратов.
Speaker A
Серотонинный синдром - это просто как раз вот гиперактивация серотониновой системы. То есть это как раз вот один из других препаратов, других механизмов, как можем, да, вот правильно написали VГА и Advent Adventure и SSS USS 76.
Speaker A
Пётр Осипов, да, это, соответственно, моноаминооксида. Это фермент, который просто разрушает серотонин прямо в синоптической щели, поэтому становится меньше, его активность проходит. Это нормально. То есть для многих нейромедиаторов есть какая-то система очистки их из синапса, да, чтобы они там
Speaker A
долго не действовали. Вот, например, для отсилхалина есть халинраза. Вот. А здесь вот есть эти моно ингибиторы моноаминоксидазы, которые блокируют этот фермент. И точно так же они могут повышать количество время и количество серотонинов.
Speaker A
синобической щели, да. Вот, значит, что касается как раз вот серотониного синдрома, серотониного криза, это бывает тогда, когда человек получает несколько препаратов или из-за какой-то индивидуальной свой части к одному препарату, которые действуют тем самым, что они усиливают эффекты серотонина. То
Speaker A
есть это может быть, например, CЗSС плюс какой-то ингибитор мономиноксидазы и и несколько таких препаратов. или так, что у него печень работает плохо, поэтому ему нужно более малень меньшую дозу этого препарата, иначе у него будет очень сильный эффект. Он этого не знает
Speaker A
и получает такую ситуацию. Из близкого к биохакерам это метиленовой синий. Метеленовый синий является слабым ингибитором мономиноксидаза. Поэтому, если человек там, будучи биохакером, ещё закинется, он может словить как раз серотониновый синдром.
Speaker A
Так, эффект антидепрессантов проявляется не сразу. Нейроон, который выбрасывает серотонин, теперь не может закачать его обратно в нужном количестве и начинает меньше выбрасывать серотонина. Но такое положение вещей ему противоестественно, поэтому он постепенно находит способ эту нехватку собственной активности компенсировать, в итоге со временем
Speaker A
выбрасывая больше серотомина. Долговременные перестройки происходят и на стороне второго нейрона. В нём начинает меняться работа ряда генов, в том числе ответственных за производство факторов, влияющих на рост нейронных отростков. И за счёт этого в теории улучшается пластичность нервной системы,
Speaker A
то есть способность нейронов. образовывать новые связи. В пользу сертониновой гипотезы депрессии есть множество различных аргументов, которые собираются в нечто напоминающее эдокий пазл. Например, я упоминал, что животным, которым искусство создавали депрессию, могут помогать ингибиторы обратного захвата серотонина. С другой
Speaker A
стороны, при снижении уровня серотонина у людей, прерасположенных депрессии, наблюдали ухудшение настроения. Эти опыты проводили с помощью метода, который называется типтофановая депривация. Он основан.
Speaker A
Давайте пару слов скажем вот про то, что Александр уже сказал. На самом деле это как раз в пазл не очень укладывается, потому что вот первое, что мы точно знаем, что когда человек принимает CЗС, у него количество серотонинов синобической щели повышается сразу
Speaker A
практически. То есть вот как только они начинают действовать, как только мы блокируем транспортёр обратного захвата серотонина, тут же серотонина становится много. Но эффекты терапевтические они появляются спустя месяц. То есть, ну, у кого-то, конечно, может быть быстрее, но у кого-то ещё дольше, да. В среднем это
Speaker A
четыре от четырёх недель получается эффект какой-то терапевтический. Надо даже там 5 недель. И это непонятно, да?
Speaker A
То есть уже непонятно, ну, серотонин уже много стало, а симптомы сохраняются. А, и чтобы это объяснить, была придумана гипотеза. Сейчас я вам её покажу.
Speaker A
Значит а так, секундочку, сейчас я её найду, картинку вам, которая бы говорила так. Ага.
Speaker A
Ну, наверное, там есть какой-то механизм, вот про который Александр говорил, что там вот эти нейроны постепенно перестраиваются как-то, что там как будто какая-то пробка, которую надо пробить, да?
Speaker A
Вот. А, соответственно, это Давайте я вам сейчас я вам покажу, что это такое. Это гипотеза ауторегуляторных рецепторов.
Speaker A
Давайте вот это сделаем. Так вот. Итак. Значит, смотрите, была следующая гипотеза, что у нас вот так вот, что есть рецепторы к серотонину активирующие различные всякие типы рецепторов к серотонину, а есть рецепторы к серотонину тормозящие, да, это вот так
Speaker A
называемые аурегуляторные 5HT1 рецепторы. Идея была в чём? Что у людей с депрессией очень много вот этих вот ауторегуляторных рецепторов. Как это работает? То есть нейрон серотониновый, он хотел бы выбросить серотонин и активировать вот этот вот нейрон. То есть это то, что мы хотим. То есть идея
Speaker A
какая? Там вот согласно этой гипотезе серотониновой, что вот если этот нейрон получает серотонин синенький, то он активируется, мы становимся счастливыми, да, там депрессии нет.
Speaker A
А, но для этого вот этот нейрон должен серотонин выбросить. Ну, смотрите, он выбрасывает серотонин, но как только он это делает, сам серотонин, который он выбрашивал, действует на эти ингибирующие рецепторы и останавливает этот процесс, да? То есть он как будто бы сам себя бьёт по
Speaker A
рукам, да? Он только хочет что-то сделать хорошее, выбросить серотонин, тут же вот эти вот ауторегуляторные рецепторы бьют его по рукам. И идея была в чём? Что мы, э, это вот до лечения мы начинаем активно давать антидепрессанты.
Speaker A
Эти антидепрессанты, они начинают выбрасывать очень много сертонина. То есть здесь его всё ещё мало выбрасывается, но на вот эти вот аурегуляторные действует очень много серотонина, поэтому их становится всё меньше, меньше и меньше по какой-то причине, да, и в конце концов их
Speaker A
становится так мало, что эта пробку пробивает, и он перестаёт сам себя ингибировать. Вот серотонина становится очень много, и этот нейрон нижний счастливый становится, да? Вот. То есть вот такую вот придумали концепцию именно для того, чтобы пытаться как-то объяснить, что же там происходит, почему
Speaker A
не действуют антидепрессанты быстро, да, если серотонин связан с настроением, и серотонин связан с депрессией. Но если это так, то тогда мы должны, во-первых, видеть, что у пациентов с депрессией, правда больше вот этих вот ауторегуляторных рецепторов, чем у здоровых людей. Ну, как вы видите, это
Speaker A
не так, да? То есть было как минимум два метаанализа, которые смотрели и увидели, что их не только не больше, чем у здоровых людей, их может быть даже меньше. То есть в любом случае никаких данных за то, что вот вот это вот
Speaker A
работает, нет. То есть это просто неправда. Это просто выдумка. То есть вы можете это просто перечеркнуть. Более того, разрабатывались препараты, которые напрямую сразу ингибировали вот эти вот ауторецепторы. Ну то есть какая была идея? Если они мешают тому, чтобы
Speaker A
антидепрессанты сразу начали действовать, давайте мы их сразу заблокируем с помощью другого какого-то вещества. Специально для этого разрабатывали его, и тогда сетониин будет сразу выделяться.
Speaker A
Фармакодинамически вещество работало так, как оно должно работать. Оно связывалась с этими рецепторами, но клинически никакой эффективности у неё не было, да? То есть там исследования этого вещества, они были прекращены досрочно, да? То есть вот эта вот идея о
Speaker A
том, что у нас есть какое-то объяснение, почему антидепрессанты действуют так медленно за счёт там каких-то пробок, там серотониновых ауторецепторов, она не подтверждена. То есть у нас нету данных за это, понимаете? То есть очень важно.
Speaker A
То есть можно, конечно, всё что угодно сказать, но вот есть проблема, есть проблема, что если серотониновая теория депрессии верна, то антидепрессанты должны работать сразу. И опа, чтобы её решить, начинают придумываться различные объяснения. Вот это первое из них.
Speaker A
Второе объяснение, оно было связано с BDNF. Из BDNF, ну, давайте я вам сразу покажу. Значит, а там была какая идея, да? То есть смотрите, мы знаем, что у пациентов с депрессией, у них в целом меньше вот этого меньше пластичность, да, что у них они
Speaker A
медленнее могут обучаться. Это клинически мы знаем, да, то есть мы то же самое знаем на животных с то есть тут очень важно ещё понимать, что такое животные с депрессией. То есть животное с депрессией - это не депрессия человека, потому что животное с
Speaker A
депрессией - это либо генетически специально выведенные линии какие-то, либо это, э, животные с выученной беспомощностью. То есть, во-первых, мало того, что это животные, а не люди, и их нервная система - это не нервная система людей, да? Так это ещё большой большой
Speaker A
знак вопроса, является ли вот эта вот модель выученной беспомощности тем же самым, что и депрессия у человека.
Speaker A
Поэтому всё, что мы видим там на животных с якобы депрессией, это всё вот с таким вот знаком вопроса. То есть опять же, обратите внимание, что это не доказательство, но была работа, которая показалась, что вот это одна из таких
Speaker A
работ, где смотрели посмертно мозг нескольких женщин, а, в частности это миделевидное тело на количество BDНФ, которое там есть. И смотрите, вот каждая точка - это по сути показывает о том, что там вот много этого бединов в этом месте, да, в этом
Speaker A
нейроне. А и что оказалось? Вот это вот мозг здоровых женщин - это мозг женщин с депрессией. Видите, мало BDНФ. Мало BDНФ. Вот BDНФ - это, видите, это нейротрофический фактор роста, вытащенный из нейронов, да, из мозга. То есть эти факторы роста, чтобы вы
Speaker A
понимали, как они действуют. Это как прикормка для фикуса. То есть вы даёте её, и он начинает там расцветать, давать там больше листьев и всё в этом роде.
Speaker A
Вот. И идея была какая? Ага. Ну что, значит, у людей с депрессией меньше этого BDНФ. Значит, антидепрессанты действуют на самом деле не через серотонин. Они там действуют на BDНФ.
Speaker A
BDНФ выделяется и потом эти пластические процессы требуют времени. Как раз месяц проходит. Что интересно, есть препараты, которые вот это вот, видите, Rapid Acting, antidepressants, да? То есть это быстродействующие антидепрессанты. Что к ним относится? Это, например, китамин, да, или какие-то препараты,
Speaker A
которые действуют на глутаматную систему, да, они действительно, это было показано, они приводят к тому, что повышается выработка BDNF. И вот был такой вот у нас ээ э-э плохой чедушный синапс, да, стал такой большой, хороший, да, но что очень важно, что
Speaker A
антидепрессанты, ну, то есть вот эта вот идея о том, что антидепрессанты действительно как-то там влияют на выброс BDНФ заметным образом, она не подтверждена. У нас до сих пор нету каких-то надёжных данных о том, что антипрессанты повышают количество BDНФ,
Speaker A
выработку бединеф. То есть это вот вся история. Ну, то есть и очень важно сказать, что сам по себе этот BDNF, он там э-э колеблется его количество там в крови и спинозгой жидкости от чего угодно, то есть там от электросудорожной терапии,
Speaker A
от физической активности, просто какое-то удивление, хронический стресс, всё, что угодно может влиять на уровень бединов. Там просто человек поспал, не поспал. То есть, э, этот фактор, ну, просто, ээ, по большому счёту, во-первых, это не самое главное вещество, которое нужно для
Speaker A
пластичности. Во-вторых, его роль в депрессии, она явно преувеличена. И в-третьих, самое важное, что никто не показал, что антипрессанты действительно могут каким-то значительным образом влиять на вот эту систему BDNF. Есть даже данные, что они где-то могут понижать количество BDНf. Ну вот выброс
Speaker A
BDНФ. Поэтому это тоже не объяснение. Опять же, эта загадка. Это очень важно, что до сих пор то, что антидепрессанты работают почему-то только спустя недели от приёма, несмотря на то, что побочки появляются раньше, вот это вопрос до сих пор загадка. Это как раз не укладывается
Speaker A
в пазл. Вот это вот очень важно, чтобы это я обращаю внимание Александра и там всех людей, которые там пытаются разобраться в этом вопросе, что вот эта вот дырка, она уже есть. Всё. Вот вот на этом моменте рассказа про середанинную
Speaker A
теорию дырка уже есть. То есть почему-то у нас естьще, если мы говорим, что депрессия вызвана понижением серотонина, у нас есть вещество, которое серотонин поднимает, но почему-то депрессия остаётся. Да и мы знаем, что если здоровый человек будет принимать антидепрессанты, он лучше себя
Speaker A
не почувствует, да, ему не будет легче, он наоборот может тревога у него может начаться, да, и это очень важно. Дырка остаётся. Вот вам первая дырка очень важная, до сих пор открытая зияющая дыра, зияющая рама рана.
Speaker A
Так, так, давайте возвращаться. А почему у меня у меня делся Александр? Мне интересно. Так.
Speaker A
Ой, спасибо, спасибо, помойна панда. Спасибо. Так, всё, мы вернулись. Он о том, что серотонин синтезируется из аминокислоты триптофана, поступающей с пищей. Человеку дают 100 г специальной смеси аминокислот, не содержащий триптофан, с водой и шоколадным сиропом для вкуса, что вызывает уменьшение
Speaker A
поступления триптофана в мозг и падение синтеза серотонина. Через 5 часов уровень серотонина снижается. И по поводу китамина дело в том, что вот на той схеме, на которой я показал, то, что тестировалось, это тестировалось именно для китамина, да? Поняете дело,
Speaker A
что китамин нельзя его использовать в клинической практике по многим причинам. Так вот, у него есть риск возникновения зависимости достаточно сильной, да? А это у него есть большое количество побочных эффектов, и поэтому на его основе был разработан препарат скитамин,
Speaker A
да, который как раз вот он показывает быстрый эффект. То есть практически сразу, когда человек начинает его получать, у него появляются положительные эффекты. Это очень важно, что э многие другие вещества, которые как антидепрессанты тестируются, они тоже дают эффект быстро. То есть,
Speaker A
например, э есть данные по психоделикоссистированной психотерапии. То есть там эффект возникает не через месяцы, да, а через дни, да, э этого воздействия, намного быстрее. Это как раз вот тоже подумайте, как вы думаете, что значит ближе и сильнее связано с
Speaker A
патогенезом заболевания? То, что действует быстро или то, что действует там через какой-то очень длительный период времени?
Speaker A
У предрасположенных людей могут появляться симптомы депрессии или тревожности, что используется для изучения роли серотонина в настроении.
Speaker A
Да, есть споры, насколько эти опыты этичны с учётом рисков, которые несёт в себе депрессия, но такие работы есть.
Speaker A
Важно отметить, что у большинства людей снижение триптофана не вызывает депрессию. Максимум лёгкую грусть, усталость или раздражительность. Но у тех, у кого депрессия уже была раньше, особенно если раньше им вот, соответственно, вот я не знаю, вот в этот момент уже можно было, конечно,
Speaker A
сказать, что смотрите, если депрессия связана с тем, что у человека снижается количество серотонина, у нас есть механизмы, которые позволяют действительно заметно снизить количество серотонина в мозге, да? То есть это, э, не просто человек начинает есть меньше триптофана, там ещё используются
Speaker A
специальные вещества, которые не дают триптофану проникать через гематоэнфалический барьер. Это позволяет заметно там на там 30-40% снизить количество триптофана в мозге.
Speaker A
И что мы видим?Ни у животных не возникает никакой депрессии, не похожих там симптомов, похожих на выученную беспомощность.
Speaker A
Не у человека, не у людей здоровых, а уже, наверное, надо тоже задуматься, что это дыра на самом деле в пазле, а не наоборот, там пазл складывается, магали ингибитор обратного захвата серотонина, эффект совсем другой. После такой процедуры симптомы депрессии
Speaker A
возвращаются. Также важно отметить, что если убираете смеси аминокислот не триптофан, а какую-нибудь другую аминокислоту например лизин такого эффекта не наблюдается. Да и уровень серотонина можно сжать другими способами например лекарствами подавляющими фермент, синтезирующий серотонин из стриптофана. эффект будет похожим. Есть и другие аргументы в
Speaker A
пользу этой гипотезы. Не, вот это очень важно сказать, что есть конечно работы которые показывают, что теплея триптофана у людей, у которых уже была депрессия, что она вызывает депрессию. Но очень важно понимать, что есть, что во-первых, есть работы на людях, у
Speaker A
которых была депрессия или которые уже в депрессии, у которых сейчас есть депрессия, на которых депрессия триптофана никак не влияет. Это очень важно понимать, потому что всегда можно найти какую-то одну работу, которая какой-то эффект подтверждает.
Speaker A
Вот здесь такого нет. Здесь есть работы, а, причём метаанализы даже крупные, современные. Вот если мы просто сейчас посмотрим с вами там, а, ну, давайте какую-нибудь работу возьмём.
Speaker A
Так. А, ну это тические аспекты. Тут какие-то старые. Я хотел ко-нибуд поновее найти. Ну слушайте я Это всё работы двухты000чных, аля около 2000х годов. Ну, сейчас давайте вот я вам одну, по крайней мере, покажу. А очень важную, очень важную, которая уже
Speaker A
100% не укладывается вот во всю эту историю, а с с тем, что серотонин связан с депрессией. Давайте я просто прямо на той же вкладке, где Александр, это покажу.
Speaker A
Вот. А, стоп, не то. Почему-то мне это скопировалось. Сейчас. My B. My BТ. Так, вот это, ну, смотрите, это Jмакайте. Это хороший журнал. Что они здесь делают? То есть они смотрели именно у людей, э, что как на них будет влиять деплес триптофана у
Speaker A
людей, которые не принимают препараты, да, депрессивных пациентов. Ну и вот у них конклюionн, что депрессия триптофана никак не влияла на симптомы депрессии.
Speaker A
Ну, соответственно, это указывает на то, что серотонин он напрямую не влияет на депрессию, да, и что серотониная функция не связана с депрессией. И то, что Александр говорит, что есть какие-то отдельные работы, которые показывают, например, у людей, которые использовали
Speaker A
там препараты CЗС, да, и у них как-то там диплес стриптофана что-то на что-то на них влияло. Это даже наоборот это загрязнённые данные, да? То есть мало того, что кто у кого-то они получаются, у кого-то не получаются, то есть они не
Speaker A
воспроизводятся в целом, то есть это очень важно понимать, что если мы говорим что что-то вызывает заболевание, там, не знаю, там ирсипестис вызывает чуму бактерии, да, что бактерия вызывает чуму, то у нас должна быть достаточно сильная воспроизводимость, если мы
Speaker A
говорим про причинуследственную связь. То есть мы должны сказать, что вот если мы берём человека, то почти всегда там человек, которого мыводим этих херсиний, у него развивается чума. Или там почти из всех людей, у которых есть чума, мы выделяем эту ернию пестис, да? Если мы
Speaker A
там убиваем эту рсинию пестис, то человек выздоравливает от чумы, да, что-нибуд в этом роде. Ничто из этого здесь не воспроизводится. То есть опять же э да какая-то одна там работа есть, которая показала, то есть на здоровых не работает, вообще не вызывает, да?
Speaker A
У людей, у которых уже есть депрессия, тоже не вся работает. Есть какая-то одна работа, которая показалась, что у людей, которые принимают СЗС, у них депрессия триптофана может приводить к ухудшению настроения, да, там или к к ремиссии. Но здесь очень важно это понимать, что, э,
Speaker A
наверное, люди, которые принимают СUSЗС, у них-то что-то как раз может уже пойти не так. То есть в любом случае, даже если бы это было воспроизведено, уже это нельзя использовать как аргумент, потому что у них их серотониновая система изменяется и нарушается под действием
Speaker A
СОЗС. То есть у нас нет никаких оснований, доказательств, которые бы указывали на то, что у человека с депрессией что-то в серениной системе не так по сравнению со здоровыми людьми. Но мы точно знаем, что если человек будет принимать в течение длительного времени
Speaker A
СОЗС, у него что-то будет не так в серотониновой системе. Это логично, потому что мы гиперактивируем выброс серотонина, и происходят как раз адаптационные изменения в этой системе.
Speaker A
И то, что у этих людей, у таких людей что-то там может проявляться при депрессии триптофана, о'кей, ну вообще, как это связано с депрессией? Как это связано с серотониновой теорией депрессии? Или с тем, что сюз помогают?
Speaker A
Поэтому это снова это дыра. Дыра. То есть до сих пор вот даже эти данные по деплеции триптофана не воспроизведены, не реплицированы. Это очень важно понимать. Это си это ещё одна дыра, то есть уже какая там третья дыра в серотониновой теории.
Speaker A
Но если всё так хорошо, почему бы до сих пор не победили депрессию и почему столько споро вокруг эффективности антидепрессантов?
Speaker A
С детства нам говорят, что каждый из нас особенный, и это, конечно же, правда. Но когда вам назначают антидепрессанты, всё довольно банально. Вы базированные здесь вы не уникальны. Все вокруг сидят на таблетках. Об этом классно поётся в песне из замечательного мюзикла
Speaker A
Сумасшедшая бывшая. Да, я фанат и посмотрел все серии. Антидепрессанты - одни из самых назначаемых препаратов в мировой психиатрии. Причём их выписывают не только при депрессии, но иногда при тревожном и посттравматическом стрессовом расстройствах и некоторых других состояниях. Бывают даже
Speaker A
назначения при психогенном чесании, мышечных болях и диабетической невропатии. Рекорсмент употребления антипрессантов в Европе внезапно Исландия, где их принимает в количестве около 150 дневных доз на 1.000 человек.
Speaker A
Да, вот тоже опять же я обращаюсь ко всем, кто пытается разобраться в этом вопросе. Как вы думаете, вообще это логично, что есть у нас какая-то чудотаблетка, которая помогает от всего?
Speaker A
Вот что мы сейчас перечислили? Какие-то вещи совершенно не связаны между собой. Там, не знаю, депрессия ещё. Ладно, может быть, как-то связано с тревожными расстройствами, но там какие-то расстройства личности, это купирование каких-то абстинентных синдромов, это проблемы со сном, это
Speaker A
преждевременная, это эннурес, это расстройство аутистического спектра, чего только нет. То есть какие-то невропатические боли, э-э, фибромиалгии.
Speaker A
То есть вы только посмотрите, какой широкий спектр показаний к приёму этого препарата, да? То есть вообще кажется ли вам что а ну во-первых что объединяет все эти расстройства, наверное, да, какое-то кое-что их всех объединяет, а, во-вторых, не кажется ли
Speaker A
вам это странным, да, что все они одной таблеткой с одним механизмом действия лечатся и что это всё вот каким-то волшебным образом замазано на серотонине? Это уже нелогично, да, потому что у нас других примеров такого нет, чтобы какое-то одно вещество вот
Speaker A
так вот магическим образом много чего делало сразу. Замечательно. И для всего это было замечательно. Всё это было круто. И ещё абсолютно безопасно.
Speaker A
Наоборот, это большая проблема, то, что антидепрессанты вот так вот, не имея соответствующей серьёзной доказательной базы их эффективности и безопасности, вот настолько широко применяются, да.
Speaker A
На втором месте Португалия 13. Причём потребление антидепрессантов только растёт. Например, в США в 2023 году их понимали более 11% взрослого населения.
Speaker A
В России в 2021 году продано 11 млн упаковок антидепрессантов. Это примерно на четверть больше, чем пару лет до этого. Я думаю, что среди ваших знакомых немало людей, понимающих эти лекарства.
Speaker A
В то же время людей, которые с недоверием относятся к любым таблеткам для головы и вообще к психиатрам, можно понять. В некоторых странах ещё не так давно существовала карательная психиатрия. Людей могли насильно помещать в больнице, кого чем попало, чтобы они думали правильно. 100 лет
Speaker A
назад симптомы депрессии вообще лечили опиум. Не самая хорошая идея. А ещё свою позицию активно похраняют, да, бензодиспинами. А почему? Вот мне интересно, почему опиум плохая идея лечить э депрессию?
Speaker A
Наверное, потому что у него есть побочные эффекты, да? То есть, наверное, кому-то тоже помогало, то есть не всем, но какому-то там 20-30% людей становилось лучше. И в целом, наверное, опиум работа лучше, чем плацеба, и, может быть, даже лучше, чем
Speaker A
антидепрессанты. Но почему мы не назначаем опиум? Потому что у него есть проблемы. Потому что у него есть риск возникновения физической зависимости, да, потому что у него есть какие-то другие побочные эффекты, которые влияют и на нервную систему, и на организм, на все эти все вещи, да.
Speaker A
Вот. И вот это как раз, если бы мы вернулись с вами во времени, там начала XX века, у нас бы тоже такая была история, что ну как, а чего ты против использования амфетамина для того, чтобы там просто люди как-то
Speaker A
бодрее становились? То есть там, не знаю, какая-нибудь мать троих детей, она устала на работе. Вот у нас есть простое средство, да, вот там кокаин, амфетамин принять и всё, и сразу бодрым становишься и классным. Все же знают, что это абсолютно полезная штука, все
Speaker A
его используют. В своё время была идея такая что курение табака помогает от респираторных заболеваний, то есть защищает. Вот там вы слышали, например, Александр Невзоров, он до сих пор говорит, что там то, что он курил, защитило его от коронавируса. Вот. А так ещё были люди
Speaker A
работы и такие концепции, что курение табака помогает в лечении бронхиальной астмы. Ну вот тоже как бы. А потом в какой-то момент почему-то мы отказались от того, ну и нам кажется смешным, да, что вот можно говорить о том, что табак
Speaker A
- это там хороший способ ээ как-то поправить человеку здоровье. И то же самое, что, э, использование опиума, амфетамина, бенсдезипинов в большом количестве, не знаю, барбитуратов, что это хороший способ, да, с такими вещами справиться. Почему? Потому что как раз
Speaker A
оказалось, что недостаточно данных о какой-то стабильном э сильном эффекте, эффективности препаратов, но зато огромное количество побочных эффектов которые соответственно вред превысил пользу, да, и появились какие-то альтернативные мед, альтернативный подход.
Speaker A
религиозные движения вроде сантологов, которые считают психиатрию чуть ли не врагом человечества номер один. Но в итоге вокруг темы антидепрессантов сформивался культ недоверия, где мифы, страхи и личный опыт переплетается с внезапно и научными аргументами.
Speaker A
Например, в 2022 году вышла статья, вернее, так называемый зонтичный анализ психотерапевта Джуаны Монкарев. В ней утверждалось, что серотониновая гипотеза не выдерживает критики, а депрессии вообще не связаны с химическим дисбалансом в мозге. Сама Монри, в принципе, не считает депрессию болезнью
Speaker A
и выступает против антидепрессантов. В психиатрическом сообществе долгое время звучали мнения, что нет ни одного доказательства серотониновой гипотезы депрессии, при том, что она была широко распространена и подавляющее большинство считало или продолжает считать её истины.
Speaker A
По её мнению, сетониновую гипотезу просто распиарили фармацевтические компании, чтобы продавать больше таблеток. Монкрев выдвигает следующие тезисы против серотониновой гипотезы.
Speaker A
Во-первых, исследования не показали, что у людей с депрессией уровень серотонина или его метаболитов в крови на мозговой жидкости или мозге стабильно ниже, чем у здоровых. Во-вторых, не обнаружено устойчивых и воспроизводимых изменений активности серотониновых рецепторов и транспортёров в мозге пациентов с
Speaker A
депрессии. В-третьих, вообще ни один объективный показатель серотониновой системы не подтверждает устойчивое различие между людьми с и без депрессии.
Speaker A
Звучит убедительно. Я помню, тогда вышел звончный анализ Джонны Монкоев, и я сам подумал: "Ну всё, разгромили сертониновую гипотезу капут. Помню, что про этот анализ рассказывали чуть ли не с каждого чайника". Но оказалось, что статья - это далеко не без изяна. В июне
Speaker A
2023 года в журнале молекулярной психиатрии вышел ответ от нескольких десятков специалистов. Протекающий зонтик мало чего стоит. Свидетельство указывает, что сетониновая система всё же вовлечена в депрессию. Кстати, среди её авторов один из самых известных специалистов психиатрии Дэвид Нат. Я
Speaker A
много рассказывал о нём в ролике про микродозинг. Ещё много критики поступило в виде писем журнала от отдельных специалистов. Если ознакомиться с критикой, становится понятно, что Монкрив борется со своего рода соломенным чучечём. Современные модели говорят не просто о низком уровне
Speaker A
серотонина при депрессии, а о сложных нарушениях его регуляции и взаимодействии с другими системами, в том числе с дофамином, ногналином, стрессом, воспалением и нейропластичностью. Это делает существенной части возражения монкоев не очень актуальными. Кроме того, Монкайв очень тенденциозно подбирает исследования для своего обзора.
Speaker A
Например, она цитирует исследования о слабом эффекте депривации тритофана на здоровых людях, но игнорирует работы, показывающие, что депривация тритофана таки влияет на людей с историей депрессии. Или, например, вот работа о том, что у людей с тяжёлой депрессией часто бывает пониженный уровень
Speaker A
триктофана в крови. Напомню, что из триктофана синтезируется серотонин. Причём эффект особенно заметен у пациентов, которых не лечили антидепрессантами. Наконец, Монкрев обходит стороной свона в комнате.
Speaker A
Свидетельство в пользу эффективности антидепрессантов. На самом деле, это и есть самое важное. Как отметил один из критиков, мы лечим высокое давление диюретиками, то есть мочегонными. вовсе не потому, что высо так. Ну, там, я так понимаю, что дальше там уже про серениновую теорию не будет.
Speaker A
А очень важно, что по поводу вот этого разбора, то есть, во-первых, очень, чтобы вы просто понимали, как это всё развивалось, то есть до пятидесятых годов XX века не было никакой мономиновой теории депрессии.
Speaker A
Это очень важно понимать. И наоборот, было огромное количество данных. То есть там, например, работа Вайс и его модели, которые показывают, что, например, ядро шва, выделяя серотонин, да, один из основных источников серотоинергических нейронов, действуя на мидалевидное тело, может провоцировать развитие тревоги у
Speaker A
животного, да, и нарушать, соответственно, его нормальное поведение. Ну и было такое представление что наоборот серотонин - это важный там какой-то компонент, э, системы, который участвует в панических атаках, которые участвует в реакции страха, там, избегания. тревоги и всё в
Speaker A
этом роде, да, но в обратную сторону, да, это же и подтверждали какие-то там вот работы связанные. Вот кто слышал там про выученную беспочность Серигмана, да, то есть их ситуация, когда там разрушается ядро шва, у животного не вырабатывается выученная беспомощность. То есть
Speaker A
спасибо, спасибо большое, спасибо, спасибо Марина. А и, ну, соответственно, ну, и в этом даже тоже очень важно понимать, что в этом тоже не было какого-то однозначности, потому что мы, как мы говорили, что серетониная система, она очень сложная, там очень большое
Speaker A
количество звеньев, и как-то сказать, что вот точно там серотонин вызывает тревогу или там серотонин снижает тревогу или что вот вообще он с тревогой связан, нельзя было, да, и никто так это не концептуализировал. Как вы думаете, в какой момент появилась серотониновая
Speaker A
теория депрессии? Она появилась в момент, когда появились антидепрессанты. То есть, по сути, это единственный аргумент в пользу того, что депрессия связана с серотонином. То есть, чтобы вы понимали, как открылись антидепрессанты.
Speaker A
Если вы думаете, что это было так, что сначала была установлена связь между серотонином и депрессией, а потом создали препарат, который влияет на серениную систему, ну, как было бы логично. Нет, это не так. Дело в том, что в пятидесятые годы XX века
Speaker A
тестировали препарат для лечения туберкулёза и прониазит. Этот препарат оказался неэффективен для лечения туберкулёза. И, соответственно, фармкомпании, что им делать? Да, они тратят на разработку каждого препарата годы и сотни там, ну, десятки, миллионы долларов. Если препарат не показывает эффективности, это не окупается. Это
Speaker A
просто потраченные в никуда деньги. И иногда бывает так, что фармкомпании просто задвигают куда-то в ящик этот препарат, либо они пытаются найти ему какие-то другие применения, да? То есть, например, как это было с Ялисом, да? То есть препарат, который, по идее, должен
Speaker A
был влиять на серсудистую систему и как-то на риски там и лечения артериальной гипертензии, оказалось, что ему нашли применение классное для лечения э ректильной дисфункции, да. И всё. И слава богу, там фармкомпания была счастлива. То же самое оказалось с
Speaker A
циниазидом. То есть они стали смотреть записи, и оказалось, что вот этот препарат, который влияет как раз на систему мономинов, активирует её, он приводит к тому, что у пациентов э какое-то воодушевление возникает. И тогда, соответственно, возникла идея, а почему бы не попробовать этот препарат в
Speaker A
лечении депрессии или депрессии. И первая работа Кляйна, она опять же она показала очень странные вещи, то есть какой-то эффект слабый, но возникал спустя 5 недель лечения и прониозидом.
Speaker A
Но этого, в принципе, было достаточно, потому что тогда особо и не было препаратов для лечения депрессии, как вы понимаете. И в целом в психиатрии особо не было препаратов. А и дальше у Ипрониазида, у него оказалось слишком много побочных эффектов тяжёлых. Поэтому
Speaker A
люди просто такие: "Нет, лучше я вообще не буду его принимать, да, чем я буду его принимать". И стали искать, искать.
Speaker A
Оказалось, что наиболее там такое благоприятное соотношение как раз эффекта и побочных эффектов у препаратов, которые действуют именно серотониновую систему. И вот был синтезирован флокситин СОЗС, да, первое СЗС, которое э назвали торговое название прозак. И понимаете, что вот дальше по
Speaker A
сути вот эта вся идея о том, что депрессия связана с серотонином, она базируется исключительно на том, что, э, прозак помогает людям в депрессии. Вот так. То есть до этого были вот эти вот, как я вам говорил, что там вот дофамин -
Speaker A
это удовольствие, нормально - это двигательная активность. Это всё не подтвердилось, да, но остался серотонин, да, остался серотонин, что вот та депрессия с серотонином связана. И дальше что пошло? Пошёл огромный вал работ следующего характера. Знаете, вот эту вот известную поговорку, да, что когда
Speaker A
вы потеряли ключи, где вы будете искать ключи, если вы их потеряли ночью? Вы будете их искать под фонарём, да? То есть поняте дело, что не обязательно вы их под фонарём потеряли, но просто там видно и там вы можете их попытаться
Speaker A
найти, да? И здесь то же самое. То есть, как только более-менее появился такой мейнстрим о том, что серотонин, связанный с депрессией, стали искать нарушения серотонинную систему у пациентов с депрессией, то есть там брали просто, э, когорту пациентов депрессивных, когорту здоровых, и
Speaker A
смотрели разные показатели в их системе серотониновой, то есть там и гены какие-то. Очень важно, что с генами никакие, то есть понятное дело, что есть огромное количество работ, которые говорят: "Вот там этот ген серотониновой системы, который там влияет на синтез
Speaker A
серотонина или на работу транспортёра серотонина, вот он повышает риски". Но потом это всё не воспроизводилось. То есть на данный момент, ну, давайте я вам одну такую работу покажу.
Speaker A
Это же касается и А так давайте вот здесь покажем. Это же касается и генов, это же касается и изменений транспортёра, и деплеции траптофана, и ээ каких-то изменений рецепторов и всех остальных вещей. То есть до сих пор нету ни одного
Speaker A
воспроизведённого эффекта, да? То есть всегда можно, если взять группу людей с депрессией и группу здоровых людей, найти у них какую-то разницу. Это все можно просто взять двух, две группы здоровых людей и между ними найти разницу какую-то в серотониновой системе. Но чтобы это
Speaker A
подтвердить, нам что? Нам нужно такие же различия потом найти у других людей с депрессией, да? И так далее, и так далее, и так далее. И, соответственно, что смотрели? Смотрели уровень серотонина в крови, смотрели уровень серотонина в спиномозговой жидкости.
Speaker A
смотрели количество различных рецепторов к серотонину, да, их доступность. Смотрели вот эти депресционные штуки, смотрели активность транспортёра серотонина. То есть оказалось, что ну по по теории, да, что если м серотонинный транспортёр, он как-то связан с э депрессией, да, что он его вызывает, то
Speaker A
значит он должен работать активнее, то есть он быстрее высасывает серотонина синоптической щели, значит его меньше становится, у человека возникает депрессия. Стали смотреть, что там происходит. Оказывается, либо разницы никакой нет, либо у людей с депрессией он работает даже хуже. То есть он уже
Speaker A
хуже работает. Да, вот так вот. То есть это в обратную сторону. То есть ни одного до сих пор, это очень важно, ни одного подтверждения вот того, что серотониновая система как-то воспроизводимым образом нарушается, ломается, неважно, что там искать, да, какие-то сложные
Speaker A
взаимодействующие не нашли. Вот и всё. Поэтому вот в целом э мейнстрим психиатрический такой, что говорить о том, что с, э, депрессия вызывается дисбалансом или каким-то там нарушением в системе серотонина, это просто ни на чём не основано. Э, как сказал один из
Speaker A
психиатров, он недавно написал работу, я про неё тоже пост делал, а она была опущена как раз вот метафорическим объяснением психиатрии. То есть очень важно понимать, что DСМ5 - это вот диагностический эстетический мануал пятого издания Американский по психиатрии. Он изначально разрабатывался
Speaker A
с целью того, чтобы создать там, чтобы там были не только клинические критерии депрессии, то есть там пониженное настроение, как там человек проходит тесты, на что жалуется и бла-бла, а были какие-то биологические или инструментально определяемые критерии.
Speaker A
То есть, чтобы можно было там, не знаю, МРТ сделать человеку. что-то в крови, анализ крови сделать и сказать, что вот у него депрессия и ничего не подтвердилось, да? То есть специально люди старались, пытались что-то такое найти, но ни одного
Speaker A
воспроизводимого маркёра найти не удалось. Это очень важный момент, да. Поэтому вот то, что Манкриф, ну, это очень важно сказать ещё вот по поводу этой истории с Манкриф. А давайте сейчас гу Давайте откроем.
Speaker A
Так, сейчас это ответ Манкрив. Давайте сейчас [смех] Вот, собственно, это сам обзор Манкриф. Очень важно понимать, что вот говорить, что там как с Кёршем, так и с Манкриф, что типа смотрите, это сумасшедшие люди, а вот Манкриф, она вообще там, не знаю,
Speaker A
бутерброды ест вверх ногами, поэтому она не права. Это не аргумент. И самое важное понимать, что кроме Манкрив здесь есть огромное количество других специалистов. То есть, например, вот Марк Хоровец - это один из самых крупных вообще специалистов в мире
Speaker A
по синдрому отмены. Бенсдизипинов, антидепрессантов. Это большой специалист, который работает в UK. И самое главное, что эта статья, естественно, она прошла, э прошла пиреw в Molecular Pychiatry. И самое главное, что сам вот этот вот обзор, его методология, она была прирегистрирована и она
Speaker A
соответствовала критериям. То есть они просто следовали при отборе статей критериям. Они пререгистрировали его, вы понимаете? То есть вот это вот нападки, что они там какие-то статьи не учли, ещё что-то не учли, всё. Вот они следовали гайдлайном, как Рейн. Всё. Вот
Speaker A
если сделать по гадлайнам, как Рейн, вы получите тот же самый результат какого-то злого умысла, говорить о том, что там Манкриф злая, она ела бутерброды и там, не знаю, читала труды Ленина в этот момент, и поэтому она со зла
Speaker A
специально там какие-то работы упустила. Это не так. Это наоборот обман. Более того, они сами опубликовали развёрнутый ответ, где они указали, что вот тут вам надо, правда, доступ к этой штуке получить. Вот. А что, во-первых, все те клеймы, которые там
Speaker A
против них выдвигались, они не обоснованы, потому что, опять же, они указали, что, да, вот какая-то одна работа есть по деплеции триптофана, более ранней, более даже современные работы указывают, что это не так, ничего не воспроизводится. И самое главное, они
Speaker A
указали, что если вы будете точно так же делать этот обзор, как и мы, вы получите те же самые результаты. Вот я ещё вот вам хочу указать вот на Мартина Плёдерла. Это тоже один из очень высоких там специалистов по психиатрии, по
Speaker A
клинической эпидемиологии. Вот это, собственно, те, кто критикует серотониную теорию депрессии, да. А теперь я вот хотел вам а показать са, собственно, это саму саму эту работу. Так, где же там это? А вот вот, ну, давайте просто откроем. Значит,
Speaker A
ну, во-первых, вам кажется, что ого, да, действительно, это вот, а, зончичный обзор, он ничего из себе не стоит.
Speaker A
Посмотрите, какое количество здесь авторов сразу здесь как раз вот есть Дэвид Нат, про которого Александр говорит, да? Ну, смотрите, значит, размер, о чём они говорят. То есть в целом, если просто посмотреть, они говорят, что ой, что-то не включили.
Speaker A
Это мы уже с вами обсудили. Дальше, э-э, э, работы по деплес триптофана. Опять же, то, что есть какое-то количество этих работ с положительным результатом, это не говорит о том, что это воспроизводимый какой-то эффект. Если у нас есть достаточное количество когорта,
Speaker A
даже метаанализы, которые показывают, что деплес триптофана не работает и не воспроизводится, не даёт какой-то сильный эффект, значит это не подтверждено.
Speaker A
А дальше они говорят, что смотрите, вот все эти данные по количеству рецепторов, например, вот этот 5 HTA1, они ничего не стоят. Почему? Они говорят: "Потому что сейчас у нас на самом деле нету хороших механизмов к тому, чтобы действительно
Speaker A
как-то напрямую Viv в мозге человека измерять активность. Система серотонина. Отлично. О'кей. То, что у нас нету работ, которые могут посмотреть разницу в активности семисеротонина, это подтверждает то, что у человека с депрессией снижена активность серотоинности? Нет, опять же, вот. А, ну
Speaker A
и всё, собственно, вот она очень короткая. Можете сами это почитать. Здесь по сути про что? Что? Смотрите, не всё так однозначно. Опять же, вы понимаете, что не всё так однозначно.
Speaker A
Это не это так можно критиковать, конечно, зондичный обзор, но так нельзя подтверждать серотониновую теорию депрессии, да? То есть, снимаете, вот из там двадцати человек, тридцати, которые участвовали в этой в написании этой этого ответа разгромного, посмотрите, что у них получилось. Три абзаца текста.
Speaker A
Но самое интересное, вам, наверное, известно, что такое конфликт интересов. Вы знаете, что ко интересов возникает тогда, когда люди, они получают деньги там от какой-нибудь фармкомпании, производителя какого-то вещества. И таким образом они заинтересованы в том, чтобы более одобрительно отзываться,
Speaker A
более комплементарно отзываться там об его эффективности, безопасности и так далее. Мы знаем, что если существует конфликт интересов в целом, то обычно эффект там положительный эффект какого-то препарата, он завышается в исследовании и наоборот, да, а это проблема. То есть именно поэтому в
Speaker A
каждой статье есть часть, да, раздела, который называется вот конфликт интересов, да, и посмотрите вот, э, ну, то есть это, а, сама статья, да, тут где-то там можете посмотреть, там 11.000 знаков и посмотрите раздел конфликт интересов.
Speaker A
Посмотрите, то есть здесь просто указывается, от каких фармкомпаний авторы этой работы получали деньги, да?
Speaker A
И за что. Я просто буду вам опускать медленно, медленно. Смотрите. М-мбам-бам-бам. То есть как бы заставляет ли задуматься то, что размер вот этого раздела с конфликтом интересов, он соответствует размеру самой статьи, которая этими людьми написана, в которой по существу
Speaker A
на самом деле критики нету, она отсутствует. Нет, это очень важно сказать, потому что критика чего угодно можно написать критику вообще, да, всегда есть к чему докопаться.
Speaker A
является ли эта критика какой-то состоятельной в пользу сереной теории депрессии? Нет. Нет. Но я вам ещё добавлю некоторый контекст. Дело в том, что, а, в, а, сейчас я вам покажу, что вот как раз Дэвид Нат, как про которого Алексан
Speaker A
говорит, что он там действительно ведущий психиатр и в каких-то вещах я с ним согласен, но он очень сильно завязан как раз вот на фармкомпании, которые производят антидепрессанты.
Speaker A
И, э, в своё время, совсем недавно, это была недавняя работа, он как раз вот решил провести работу с новым методом, который позволяет оценить там нарушается ли работа и выброс серотонина в мозге человека или нет.
Speaker A
Значит, сейчас я вам эти работы покажу. Значит а так секундочку. Так, нет, у меня здесь в истории нет.
Speaker A
Сейчас так найду. Так. Угу. Так, ну, значит, что они сделали? А, так, давайте я вытащу вам, чтобы вы тоже это видели. Вот это уже после это было. То есть, опять же, смотрите, по большому счёту, до ещё обзора, э, какие-то селёные
Speaker A
свидетельства о том, что серотонин связан с настроением или что он связан с депрессией, не было. Но когда он вышел, это очень сильно подорвало, на самом деле, ну, в том числе доверие к антидепрессантам. Потому что если серотонинованая теория депрессии
Speaker A
неверна, это значит, что непонятно, как антидепрессанты действуют. То есть опять же, как я уже говорил, во-первых, непонятно, почему они только через месяц действуют. Во-вторых, непонятно, почему они, э, если серотонин никак не связан с депрессией, вообще на что они там
Speaker A
действуют и почему они должны работать. Да, у нас, конечно, есть вещества без механизма действия, но к этим веществам нет зато вопросов к их эффективности, в отличие от антидепрессантов. Вот. Ну и смотрите, значит, что они сделали. Ну вот они посмотрели с помощью ПЕД нового
Speaker A
метода они посмотрели э там специальная проба которая вызывает выброс серотонина в мозге у людей. Соответственно, с её помощью они посмотрели, э, вот есть ли различия в том, что вот мы заставляем мозг человека из депрессии выбрасывать серотонин и мозг человека без депрессии. И вот у них
Speaker A
получилось вот что они, что первая прямая оценка выброса серотонина у людей с депрессией, и она даёт чистые однозначное доказательства дисфункции серотониргической передачи при депрессии.
Speaker A
Показывает снижение серотониной передачи у пациентов, у которых большой, ну, эпизод большого депрессивного расстройства, да. Вот. Э, а, во-первых, я обращаю ваше внимание, что это, по словам самих авторов, что это первая реально прямая оценка этого. То есть до этого их не было, да? То есть это
Speaker A
вопрос, о чём была речь до этого, до этой работы. Но самое главное, что на самом деле, а, очень быстро вышла статья, можете сами её прочитать, вот, аа, которая была написана вот специалистами, про которых я уже с вами говорил. То есть, видите, это не
Speaker A
Манкриф, там не Кёрш, да? Они просто взяли те же самые данные самой этой работы, и они сказали, что без того, что, ну, во-первых, эту работу никто не реплицировал, уже к ней доверие пока ещё не очень высокое должно быть, но они
Speaker A
говорят, что даже если взять данные самой этой работы, то есть просто вот то, что они сами сделали в работе разницы между пациентами с депрессией, без депрессии по выбросу серотонина не было. То есть это сама работа НАТО, по большому счёту, это очень сильный
Speaker A
аргумент в пользу того, что никаких проблем с серенином у людей депрессии нету. Всё до сих пор. Сколько вот вот можно долго вот пытаться лезть в эти все вещи, но никаких данных до сих пор нет.
Speaker A
Вот так. Поэтому это просто, чтобы вы понимали, а вообще контекст, да, что там происходит. То есть специалисты, которые занимаются серотонина, ну, можете сами попробовать провести срч по литературе, и вы видите, что по сути единственным доказательством того, что серотонин
Speaker A
связан с депрессией является эффективность антидепрессантов, которая сама под вопросом. Вот. Хорошо. Ну, давайте дальше смотреть.
Speaker A
Стокое давление возникает из-за избытка крови. Точно также стероиды показаны при многих болезнях не потому, что у пациентов дефицит стероидов. Мы меняем физиологию, чтобы добиться нужного эффекта. Работа Монгв, неважно, нравится она вам или нет, приводится многим именно как аргумент против антидепрессантов. И этим
Speaker A
она не является. Кстати, забавно, что Монкрев и её соавторы упустили из виду один очень серьёзный факт, который можно было бы интерпретировать в пользу её утверждения, что серотонин в депрессии ни при чём. Оказывается, есть мыши, у которых вообще наружен синтез
Speaker A
серотонина, генетически выключен фермент, который его вырабатывает. То есть животные живут практически без серотонина и вроде у них нет признаков депрессии. Казалось бы, вот подтверждение того, что значимость серотонина переоценена. Но знаете, что самое смешное? Если таким мышам создать стресс, ингибиторы обратного захвата
Speaker A
сетонина всё равно во многих случаях им помогают. Да. Не, ну во-первых, это замечательно. Это работа на мышах, да, как обычно замеча, то есть это забавно, да, что, э, мы говорим про работы, про огромное количество работ на пациентах с
Speaker A
депрессией, ээ про какие-то новые интересные, сложные способы этой оценки. Вот. А в качестве как бы контраргумента приводится исследование на мышах. Но дело в том, что на мышах-то есть огромное количество, э, обратных работ, да? То есть вот сейчас я его попробую
Speaker A
найти а работа работа. Так, где-то она мне тут была. А, так по середатанину. Что? Вот, да, значит, давайте я вам его вытащу. То есть в чём дело? То есть как с работами на самом деле на людях там, так и на животных.
Speaker A
Обычно там что дают просто, ну, то есть, во-первых, здесь опять же есть забавный момент, что в этой работе на этих мышах там острые эффекты смотрели, быстрые эффекты серотонина, скажем так. А мы знаем, что при депрессии эффекты возникают опять же
Speaker A
очень отложенно по времени. То есть опять же это разный механизм в любом случае. Во-вторых, поня, что генетически модифицированные мыши, это они отличаются даже просто от обычных мышей, потому что очень важно, что когда у вас ген или какая-то система не работает,
Speaker A
изначально в процессе эмбринального периода она идёт перестройка всей системы, всего каскада, да? То есть это вот эта с чем это можно сравнить?
Speaker A
Смотрите, у вас есть человек, который изначально врождённо у него отсутствует можичок, и мы знаем таких людей. и человек, которому вы уже там в 30 лет мужичок удалите, да, это вот примерно такоя разница, да? Вот. Но очень важно понимать, что есть
Speaker A
более интересные работы, которые вот вообще в обратную сторону говорят, да, о том что наверное серотоним надо аккуратнее. Вот сейчас, э, например, вот такая вот M.
Speaker A
Вот здесь уже у нас не какие-то там генетически модифицированные мыши непонятные, которые вообще непонятно, о чём они нам говорят, да, о чём они нам нужны. А вот у нас исследование южнокорейских авторов, где хроническое лечение антидепрессантами у обычных нормальных мышей. И к чему она приводит?
Speaker A
Она приводит к тому, что у них повышается тревожность, и у них как раз нарушается способность как-то защищаться от стресса, да? То есть, что серотонин, ээ, большой в большом количестве использование в длительном периоде антидепрессантов нарушает нормальное эмоциональное состояние этих
Speaker A
мышей, да? То есть это был бы вот если мы уже там переходим на аргумент ad animals, да?
Speaker A
А говорим про модельных животных, там всё ещё менее однозначно, да? Почему так? Возможно, потому что серотониновые транспортёры могут взаимодействовать и с другими нейромедиаторами, норадреналином и дофамином. А функции сетоновых нейронов в регуляции поведения взяли какие-то другие нейроны. Но вообще, кто его
Speaker A
знает. Интересно, что у людей бывает мутация, почти как у этих мышей, но она не полностью выключает механизм синтеза серотонина, а снижает его примерно на 80%. В одном из исследований учёные сравнивали людей с разными видами депрессии и контрольной группой.
Speaker A
Депрессия бывает униполярная, когда исключительно грустно, и биполярная, когда периоды грусти резко сменяются периводами мании, слишком хорошего настроения. Так вот, мутация, которая подавляет синтез серотонина, обнаружилась у девяти из 87 пациентов с униполярной депрессией и только у трёх человек из 219 среди кон. Ну, здесь
Speaker A
любой человек, который занимается генетикой и там биоинформатикой, но я думаю, сам Александр тоже понимает, что это ничтожное совершенно исследование с такими выборками, да, то есть, что у нас там N87, N60, N200, то есть как бы вообще говорить там о какой-то
Speaker A
частотности или там о какой-то причинносредственной связи про ассоциации какие-то там геномные, на таких выборках это невозможно сделать.
Speaker A
Это, ну, здесь можно бесконечное количество получить различных, э, ложных положительных результатов. Контрольной группы разница в 7, по раз.
Speaker A
Уже пациентов с биполярным расстройством такой мутации не было вовсе. Выборка, конечно, небольшая, да и мутация редкая.
Speaker A
Тем не менее, это уже пример связи между серотонином и депрессией. Мутации не было. Да, ну, я опять могу сказать, что здесь разница, конечно, так можно сказать 7, по раз, но эта разница получается, что между там полутора% и 10%, да, то есть
Speaker A
разница на 7%. Выборка, конечно, небольшая, да, и мутация. Тем не менее, это уже пример связи между серотонином и депрессией, который Монтереев.
Speaker A
Только, как я уже говорил, что до сих пор у нас нету, то есть вот это не там исследование на тридцати людях, да? Это огромные крупные когортные исследования на больших выборках, которые не показывают какой-либо связи между там генами, связанными с
Speaker A
серетонинной системой и депрессией. Решила пропустить. Наряду с исследованиями о том, как антидепрессанты усиливают, например, нейрогенез в гипокампе у людей и даже у животных. Хотя не факт, что благодаря.
Speaker A
Да, мне интересно, как можно людей померить нейрогенез. Это невозможно, если что. Да. То есть мы до сих пор не знаем, есть ли у людей нейрогенез вообще в гиппокампе или нет. Это большой вопрос.
Speaker A
А тем более посмотреть, как на него влияет приём антидепрессантов. Это замечательно. Второе, опять же, возвращаясь к исследованиям на животных.
Speaker A
То есть вот я опять же говорю, что очень сильное заявление, что изменения в уровне серотонина связаны с депрессией.
Speaker A
И, ну, как бы людей с депрессией очень много. Это тяжёлое расстройство, разная степень тяжести. Их очень много. Он и до сих пор вот приходится вот как что-то пусть усеком пытаться. Ой, там мушей, там антидепрессанты там влияют на что-то
Speaker A
там на бединов. Есть работа, которые показывают, что приём антидепрессантов уменьшает нейрогенез у мышей. Есть работа, которые показывает, что приём э антипрессантов нарушает пластичность у мышей, да? Ну и что? То есть это работа на мышах, да? То есть это ээ во-первых,
Speaker A
работа на мышах, во-вторых, даже они не воспроизводятся, да? ротоми. Кстати, вот вам ещё один любопытный факт. Если блокировать фермент, отвечающий за синдоротонина у кошек и мышей, можно получить побочный эффект, противоположный действия некоторых антидепрессантов. Гиперсексуальность.
Speaker A
Ура, развратные бобры. Дело в том, что серотонин, в том числе регулирует сексуальное влечение, а одним из побочных эффектов антидепрессантов является снижение либида.
Speaker A
Что, кстати, не для всех людей плохо. Некоторые специально используют ингибиторы обратного захвата сетонина, чтобы решать другую проблему сексуального толка. скажем так, слишком быстро.
Speaker A
Короче, говорит, что сегоновая гипотеза как-то опровергнута явно преждевременно. Ну и нет, я вот не совсем понимаю, как из чего Александра здесь исходит. Если вот приходит к вам человек и там, не в научное сообщество говорит, что ээ депрессия вызывается нарушением в
Speaker A
системе серотонина, и ему говорят: "Ну, приведи какие-то пруфы". И ни одного пруфа, кроме того, что антидепрессанты помогают, нету вообще вот до сих пор, даже из видео Александра, там какие-то работы на животных, там на мышах что-то, на людях, ээ, нету ни одного
Speaker A
воспроизводимого результата. Ни одного. То есть до сих пор вот сколько лет, вот мы смотрели даже над недавно сам показал, что у людей с депрессией нету нарушения в выбросе серотонина в мозге, да, с помощью нового метода. Сам сам по
Speaker A
сути показал, да. Ну вот. Ну как это и как после этого можно говорить, что эта теория подтверждена, да? То есть это а опять же м это похоже, вот если так смотреть, да, это похоже на попытку человека э доказать, что существует чайник красола
Speaker A
где-то там на орбите Земли летает в космосе через то, что указывает на то, что ты не можешь опровергнуть, что это чайник красовует. То есть идея о том, что о, Манкриф там вот эту вот работу пропустила, там вот ту-ту там вот. Нет,
Speaker A
просто Манкриф, она никогда не сможет в своей жизни. И опять же это этим не только Манкрив занимается, этим занимается огромное количество других исследователей, психиатров и в том числе там нейроучёных.
Speaker A
Никогда не сможет ээ убедить полностью и полностью сказать, что вот на 100% мы доказали, что серотонином всё нормально, да?
Speaker A
Потому что всегда может быть так, что вы берёте какую-то группу пациентов и что-то у них там не так серотониновой системой. Более того, депрессия как какой-то сложное расстройство может затрагивать большое количество разных систем нейромедиаторов. И там и дофамин, и глутамат, и серотонин, и что-то там
Speaker A
где-то можно найти, какие-то риски можно найти в каких-то популяциях людей, у которых там что-то с серотонинами рецепторами происходит, да. Вот. Но говорить о том, что депрессия - это какой-то дисбаланс в системе серотонина, просто это ни на чём не основанно в
Speaker A
данный момент утверждение. Оно не было основано до этого, и оно тем более ни на чём не основано сейчас. Иначе нужно привести какой-то пруф. То есть ещё раз, пруф достаточно просто привести просто, э, как в принципе с любым заболеванием,
Speaker A
да, вот показывает, что вот есть какой-то фактор, и он в конце концов приводит к этому заболеванию. И у большинства, по крайне мере, пациентов мы на разных выборках кроссвалидируем, что мы это можем найти, это обнаружить, это изменение и так далее. Но мы это
Speaker A
сделать не можем при депрессии. Всё. Да. А дальше там это уже опять же это может продолжаться бесконечно.
Speaker A
А я приведу слова одного как раз известного психиатра, которого который писал вот про эту нейромифологию, про то, что там дофамин вызывает шизофрению слишком много, там, что серотонин, мало серотонин вызывает депрессию. Он говорит, что это было бы странно, да, и немножко наивно, да, если
Speaker A
бы три первых нейромедиатора, которые мы там обнаружили в мозге, что они бы отвечали за три основных психических расстройства, про которые мы знаем, да?
Speaker A
То есть там, не знаю, какой-нибудь э шизофрения, депрессия, там, не знаю, расстройство физического спектра, что вдруг это всё магическим образом объясняется вот так вот просто одним из первых нейромедиаторов, про которые мы увидели. Нет, это опять же, это вот
Speaker A
проблема поиска ключей под фонарём, да, наивно. Вот. И это не, ещё раз, это не является мейнстримом. То есть большинство психиатров всё-таки это можно проследить, потому что на сайте американской психиатрической ассоциации до 2003 года в статье, посвящённой депрессии, там прямо указывалось, что
Speaker A
депрессия связана с дисбалансом системы серотонина. Сейчас они эту строчку убрали. То есть там сейчас они не пишут ничего про то, что депрессия - это дисбаланс серотонина. Да. И никто так не говорит. Вот это очень важно понимать.
Speaker A
То есть в этом плане Манкриф, она намного более права. И даже когда она выпустила свой обзор, ей сказали: "Зачем ты это сделал? И так это было понятно. Чем ты занимаешься?
Speaker A
Займись делом. Да чем тем более, чем над и все остальные. Доказано, её сложно назвать. Скорее всего, играет свою роль, но важен не только он. Но независимо от того, верна гипотеза или нет, вопрос об эффективность антидепрессантов остаётся открытым и практически самым важным.
Speaker A
Так работают антидепрессанты или нет? С одной стороны, у нас есть крупный и довольно однозначный метаанализ 2018 года в журнале LНЕТ, посвящённый 21му антидепрессанту. Авторы пишут, что все рассмотренные антидепрессанты были эффективнее, чем плацебо, если измерять число пациентов, у которых симптомы
Speaker A
депрессии снизились хотя бы на 50%. Вот список из 21 препарата. И эффект каждого из них на графике оказывается справа от линии, отмечающий уровень плацеба. Если что, этот метаанализ основан на 522 двойных слепых исследованиях, включающих 116.477 человек. Казалось бы, вопрос
Speaker A
закрыт, но помимо формального, помогает ли препарат или нет, возникает ещё один вопрос: а насколько? Ведь у антидепрессантов есть и побочные эффекты, и польза желательно должна превышать минусы. И вообще, что если отрицательные результаты исследования антидепрессантов скрывают?
Speaker A
И тут нам придётся откатить время немного назад и поговорить про ещё одного из яростных критиков антидепрессантов, Ирвинга Керша. Это психолог, преподаватель Гарвардского университета. Большую часть своей карьеры он посвятил изучению эффекта плацеба и почему-то гипноза. Странно. Ну да ладно. Ну и теперь в борьбе с
Speaker A
антидепрессантами. В 2009 году Кирш выпустил книгу с броским названием "Новое лекарство короля, развенчание мифа об антидепрессантах". Его главный вывод: такие препараты почти не работают. Или точнее так работают только потому, что мы в них верим. Киш утверждает, что большая часть улучшений
Speaker A
при приёме антидепрессантов - это эффект плацеба. Всего лишь 25% эффекта от приёма антидепрессантов обусловлено действием самого препарата.
Speaker A
Казалось бы, но ведь исследование антидепрессантов делается двойным слепым методом с плацебоконтролем. Случайная часть людей получает препарата, вторая часть пустышку, и между ними есть разница. Но по мнению Керша, с антидепрессантами ослепление не работает. Пациент ощущает побочные эффекты, понимает, что он в настоящей
Speaker A
группе. Не, это несколько упрощения, потому что аргумент Кирша он следующий. То есть давайте сейчас вернёмся к этой картинке, где там у него вот что. Э, тут очень важно понимать, что почему мы делаем ослепление двойное, потому что мы знаем, что если мы его не делаем, то по
Speaker A
большому количеству причин, то есть там, не знаю, просто само по себе расстройство проходит через какое-то время, эффект того, что человек участвует в клиническом исследовании, за ним наблюдают просто сами исследователи, они там по какой-то причине недостоверно там завышают, скажем так, какие-то
Speaker A
показатели, эффект от этой терапии, что если мы не делаем вот это вот ослепление, то у нас появится эффект там, где его нет. Это очень важно. Была такая работа хрестоматийная, можете тоже про неё посмотреть. Это была работа, посвящённая, ну, давайте я вам её покажу, собственно,
Speaker A
чтобы вы понимали, что это не ерунда, да, что вот это вот так. А, так, где-то у меня тут была эта презентация.
Speaker A
Так, сейчас, сейчас мы с вами вернёмся. Был захват. Вот смотрите, значит, представьте себе, что у нас идея, что мы можем провести какую-то манипуляцию, хирургическое разрушение определённых там нервных структур, симпатических стволов рядом с почными артериями. И тем самым мы можем снизить артериальное
Speaker A
давление. И это звучит логично, потому что действительно, по сути, артериальноальное давление регулируется почками. Если кровоток в почке снижен, то почка там из-за того, что артерии слишком жёсткие, там какой-то атеросклероз этих артерий, что угодно, а то почки будут повышать в целом
Speaker A
артериальное давление, потому что они будут считать, что это не просто к ним мало крови приходит, это в целом крови мало и надо повышать давление.
Speaker A
Соответственно, если мы уберём симпатическое влияние, то сосуды расширятся, крови к почкам будет поступать больше и давление будет падать у людей, да. Вот. Ну и смотрите, что они получили. Значит, это вот исследование без контроля. Видите, что здесь вот было
Speaker A
огромное количество э пациентов, да, то есть вот, ну, около ми0. Их наблюдали в течение длительного времени, то есть 36 месяцев, это 3 года, и смотрели, что у них происходит с артериальным давлением, да? Вот, то есть у них систолическое
Speaker A
давление снизилось на 21 пункт, ну, там через 3 года на 32 пункта. Диасталическая на 14. То есть, грубо говоря, уних там было давление 160, стало 130, да? То есть было высоко, у них была артериальная гипертензия, бац, практически до нормальных величин это
Speaker A
всё снизилось, да, просто до повышенного давления. А, ну и когда эта работа вышла, там, естественно, был бум, потому что вау, значит, не надо, чтобы люди сидели на препаратах, постоянно их принимали. Можно, значит, просто сделать эту операцию один раз и всё. И
Speaker A
человек получается там вот до конца жизни у неё давление будет нормально. Но это было без ослепления. Ну все говорили: "Ну как это? Зачем нужно ослепление, если это же просто операция, да? Что там какой там может быть эффект ещё не специфический, да? Не связанный с
Speaker A
самой этой операцией. Ну когда сделали ослепление, вот вы видите, соответственно, это вот здесь проводили операцию, а здесь не проводили операцию.
Speaker A
И видите, что это вот, соответственно, было до, это после стало. То есть вот было до операции 180, после операции стало 166. Вау, круто.
Speaker A
Но и люди, которым не делали никакой операции, у них тоже было 180, стало 168.
Speaker A
Почему? Да и вот вопрос: откуда в группе плацеба вот это вот снижение? Здесь, чтобы вы понимали, а давайте я вам порисую немножко что-нибудь. Так. А, пам-пам-пам-пам-пам.
Speaker A
Давайте перейдём на мира. А нет, так вот это забитая у нас доска. Сейчас так да, чтобы в пенте, наверное, рисовать не очень красиво. Я буду вам рисовать мира.
Speaker A
Так. И давайте я сюда перейду. Итак, откуда это берётся, да? То есть кажется, что это, ну, какая-то магическая штука.
Speaker A
Почему у них снизилось вдруг давление? Дело в том, что каждый раз, когда мы говорим вот с вами про сравнение групп двух, то есть у нас здесь две группы, вот потому что у нас было, мы говорим про эффект какого-то
Speaker A
препарата, да, из чего он будет складываться. То есть у нас вот есть, вау, вот такой вот классный эффект. Было столько, там, не знаю, ноль, стало там 70. Вообще круто, да? Но очень важно понимать что посмотрим, а что будет, если мы вообще
Speaker A
никакого лечения не будем назначать человеку, будет ли ему хорошо. Вот мы видим, что через какое-то время какому-то количеству людей просто так естественным образом станет хорошо. То есть за счёт естественного течения болезни, за счёт регрессии к среднему, да? Вот. Э и вот мы, получается, вот эта
Speaker A
вот часть, да, давайте там покажем серым, да, вот эта вот часть этого эффекта, она связана чисто с мм вещами, которые э вообще не связаны там с исследованием, с вмешательством и так далее. То есть это просто люди, которые даже не приходили в это
Speaker A
исследование, просто они были в листе ожидания, да? Дальше. А, а вот это вот, ну, наверное, вот это вот всё, это эффект самого препарата. Нет, чтобы посмотреть, это эффект препарата или чего-то ещё, мы должны просто дать пустышку, дать плацебо и посмотреть, что
Speaker A
тут получается. Вот. [смех] И вот получается так, что если мы даём пустышку да плацеба мы видим вот такой вот эффект, да, здоровый.
Speaker A
Это что значит? Это значит, что, ну, сам по себе вот это то, что мы здесь видим, это называется плацебо ответ, да, или плацебо response. И сам по себе плацебо responsт, он состоит из опять же вот этой вот неспецифической части,
Speaker A
как и везде. То есть просто какая-то часть пациентов ей просто стала лучше естественным образом, да? А что вот это вот такое? А это А это уже более сложная вещь. То есть это вот как раз что сюда может входить. Сюда может входить,
Speaker A
собственно, то, что называется плацеб эффект. Да, сюда может, ой, да, сюда может входить, например, то, что люди, находясь в исследовании, они чувствуют, что за ними так хорошо приглядывают, что вообще они не безразличны самим этим исследователям. И от этого им уже Ой,
Speaker A
слушайте, а мне тут половина не видно, да? Опа. Вот так. Сейчас мы с вами сделаем.
Speaker A
Прошу прощения. Это я, конечно, это я, конечно, погорячился. Сейчас вот так сделаем с окнами. Окна меня победили.
Speaker A
Вот я сами вас байтил на донат. Да. Вот. А, да. Вот смотрите, значит, что мы здесь видим. Мы видим, что вот это вот естественное выздоровление - это естественное течение болезни просто, да, просто как бы какая-то часть просто выздоровела, да. Вот. А, а вот это вот
Speaker A
это вот плацебо responsнс, который состоит из того, что люди, может быть, как-то себя лучше чувствуют от того, что он участвует в исследовании. И мы знаем это вот в моих дебатах с Сергеем Потаниным, он говорил о том, что в целом
Speaker A
если в современных исследованиях получается так, что вот этот плацебо ответ, он растёт. И он растёт. Почему?
Speaker A
Плацебо эффект, например, было показано, что чем больше визитов нужно пациенту сделать в течение исследования, тем сильнее будет этот плацебо ответ. То есть получается так, что просто люди, приходя и отмечаясь, делая там какие-то тесты, им уже от этого может стать
Speaker A
хорошо, да, по разным причинам. Потом там может быть эффект, который связан как раз с со самими медицинскими специалистами. Потому что когда они знают, что тестируется какой-то новый препарат, они там измеряя состояние пациента, как-то его оценивая, даже меряя артериальное давление, они могут
Speaker A
чисто подсознательно, даже без какого-то злого умысла завышать данные, потому что у них будет установка, что, ну, наверное, должно это сработать. Они просто не знают, кто в какой группе, да, но, наверное, должно сработать. Вот. А, и это всегда будет так. То есть в этом
Speaker A
случае вот те эффекты, которые я говорю, они не связаны с нарушением ослепления. Здесь все всё делают правильно, как раз в данной ситуации. Пока вообще никаких проблем даже нет, да. Но вот этот вот плацебы эффект, он возникнет в любом
Speaker A
случае. То есть какое-то количество вот эффекта будет просто артефактом от того, что сами исследователи будут завышать улучшение пациентов.
Speaker A
Вот. А и давайте, давайте это как-то отметим. Вот там, не знаю, а от врачей врачи пускай будет розовым цветом.
Speaker A
То есть это вот какие-то неспецифические вещи, то есть не связаны с самим лечением, которые связаны просто с э проводимым исследованием, да, с тем, что человек участвует в исследовании.
Speaker A
И, наконец, вот это вот что ещё там может быть? Там ещё может быть, собственно, то, что чаще всего понимается под эффектом плацеба, это эффект самовнушения, да, то есть, что человек, принимая какую-то таблетку, ему может стать лучше. И мы точно знаем, что
Speaker A
при некоторых субъективных состояниях плацепэффект может быть очень сильный, он может быть очень выраженный, да? То есть мы знаем, что, э, так можно лечить боль, да, снижать просто интенсивность полевых ощущений у пациента, просто дав ему пустую таблетку. Причём интересно,
Speaker A
что там цвет таблетки влияет на эффективность. Тип, да, то есть таблетка работает хуже, чем инъекция, да, ну просто физраствора, да, тоже пустого пустого физраствора. То есть ээ там это вот вмешательство, которое сделано в каком-то специальном сеттинге.
Speaker A
То есть в каком-то специальном э медучреждении, где там все в белых халатах, она будет более эффективна, чем если это сделано там, не знаю, на коленках, непонятно кем, да. Вот. И мы знаем, что ещё у разных людей, у них
Speaker A
есть разная степень этой внушаемости. То есть кто-то он, а легко так вот внушает себе какие-то ощущения, а кто-то не очень. И если вы сомневаетесь в том, что люди могут себя внушать какие-то вещи, было такое явление, как мисмеризм.
Speaker A
Собственно, это кто знает, что такое месмиризм вообще был? Да, по поводу ренальной деривации. В итоге она сработала, но это очень важно понимать, что это в тот момент то, что там было показано, это было чисто артефактом да?
Speaker A
Что такое мисмиризм? Кто в курсе? Кто слышал? А месмеризм - это месмеризм. Давайте я вам какую-нибудь картинку найду с месмиризмом, чтобы вы понимали. Это вот касается всё это биохакинга тоже касается. То есть это, собственно, месмеризм - это причина
Speaker A
того, почему вообще стали контролируемые эксперименты слепые делать. Несмено это была идея о том, что на человека может воздействовать магнетизм.
Speaker A
О, что-то я не понял, в чём проблема. Вот смотрите. И таким образом через какой-то там магнетизм или воздействие там на ауру, скажем так, да, можно лечить какие-то заболевания. Человеку становится лучше или даже хуже. Можно вызвать какие-то ощущения. Ну и,
Speaker A
соответственно, обычно это выглядит так, что вот миссмерист, он сам, в принципе, уверенный в том, что он классно что-то делает, и там какой-то его пациент, который максимально тоже убеждён, что всё это работает. Но чтобы проверить, что это так, что можно сделать? Можно
Speaker A
просто взять и поставить здесь какую-нибудь загородку, да, и посмотреть, вот если этот эффект будет, если сам пациент не будет знать, оказывает у него месмерист какое-то воздействие или нет, будет ли какой-то эффект. И как вы думаете, никакого эффекта нет, да? И там был даже забавный
Speaker A
такой случай, где одного парня его выпустили. Там есть такой эффект, что миссмирист может даже мог, да, слава богу, сейчас уже такого нет, он мог заряжать какие-то объекты некоторые.
Speaker A
Соответственно, если человек дотрагивается до этих объектов, он как бы получает заряд этой мисмертической энергии. Ну и, соответственно, одного мальчика, который парня подростка, который был уверен, что он так вот на него всё это воздействует и всё это так и есть, его э выпустили в
Speaker A
специальную рощу, где сказали: "Вот одно из этих деревьев, оно заряжено мисмилистом, попробуй его найти". И он так вот шёл и там бац, вдруг одну берёзу обхватывает, резко хватает её, вскрикивает и теряет сознание. Вот. и говорит, ну, когда он приходит себя, он
Speaker A
говорит: "Вот я почувствовал это дерево, заряженное этой энергией". Ему сказали: "Никакого мисмирства здесь даже не было никогда. Это обычный берёзы". Да, [смех] видите? Ну, то есть, чтобы вы понимали, то есть там можно себе галлюцинации внушить, там всё что угодно. Вот поэтому
Speaker A
вот этот вот эффект у разных людей это, конечно, по-разному. Этот эффект поцеб может быть очень сильный, но он работает, очень важно понимать, в отношении субъективных симптомов. То есть никто не продемонстрировал, что можно так там, не знаю, на артериальное
Speaker A
давление влиять, ещё на что-то. Но если мы говорим про боль, если мы говорим тем более там про какое-то субъективное состояние, а субъективные переживания, то здесь этот эффект может быть очень сильный. Очень сильный, да? И есть и обратный эффект, есть эффект ноцебо, то
Speaker A
есть можно себя внушить, что у тебя там что-то не так. Знаете, как там человек прочитал какие-нибудь статьи по симптомам онкологических заболеваний и потом у себя это всё находит, да, сидит и думает, это ужасно, да?
Speaker A
А, да, это про это всё прекрасно написано, соответственно, в книге Петра Талантова Дканая медицина П меньше 05.
Speaker A
Вы очень просто прочитайте её и там гораздо больше всяких интересных историй. Но это очень важно, что именно поэтому мы проводим вот это вот ослепление, потому что действительно, если мы просто дадим какой-то препарат, пустышку, у нас будет вот, понимаете,
Speaker A
что в исследовании у нас получается, что вот вот такая вот часть этого эффекта в случае антидепрессантов, она просто не связана напрямую, вот как следует из исследования, не связана с действующим самим веществом. То есть получается, что над неспецифическими всеми этими вещами,
Speaker A
да, вот эффект препарата какой, да, и Кёрш получил, что это составляет очень мало, что это составляет всего 1,8 пунктов по шкале Гамильтона. Что эти вот 1,8 баллов, ну, то есть как это получается, что, грубо говоря, в целом у
Speaker A
нас пациенты Так, давайте это уберу, чтобы это не не смущало. что пациенты с на антидепрессантах они улучшаются на 10 пунктов им лучше становится, да, минус 10 баллов по шкале Гамильтона. А пациенты из группы плацеба, они улучшаются на 8,2 пункта, да, у них улучшение
Speaker A
происходит и разница вот 1,8, понимаете? И в этом основной аргумент, да, кршибл, что да, то есть поняте, что человек, когда принимает антипрессанты, ему будет лучше, чем тогда, когда он их не принимает. Это вот как раз вот видите, вот эта вот разница, большая разница. То
Speaker A
есть там, не знаю, здесь не знаю, там каким-нибудь цветом покажем, давайте. Dark Orange мне не нравится, не похож на Dark Orange.
Speaker A
Серым, что значит без лечения там улучшения почти нет. Или оно может быть даже ухудшение, да? То есть просто в листе ожидания, если человек находится.
Speaker A
То есть получается так, что действительно, если человек принимает препарат, ему становится лучше, там на сь баллов лучше, чем если бы он вообще ничего не делал. Но прикол в том, что он то же самое бы получил, если бы он
Speaker A
просто получил э плацеба, да? Вот так вот. Ну, давайте сейчас вернёмся к тому, что рассказывает Александр. Так, сейчас всего лишь 25% эффекта от приёма антидепрессантов обусловлено действием самого препарата.
Speaker A
Казалось бы, но ведь исследования антидепрессантов делаются двойным слепым методом с плацебоконтролем. Случайная часть людей получает препарата, вторая часть пустышку, и между ними есть разница. Но, по мнению перша, с антидепрессантами ослепление не работает. пациент ощущает побочный, не? А вот, э, соответственно, дальше вот
Speaker A
этот аргумент про ослепление, это про что? Он говорит про то, что вот эта вот разница, которая там возникает, она возникает не за счёт того, что у нас есть, э, что у антипрессантов есть какой-то свой эффект поверх этого эффекта плацеба. То есть у него идея
Speaker A
такая, что мы знаем, то есть вот мы говорили с вами про ослепление пациента, для этого делается плацеба, да, но есть ещё понятие ослепления для самих э специалистов, которые это исследование проводят, для исследователей. Поэтому этотся двойное ослепление. Сейчас даже
Speaker A
есть тройное ослепление, когда у нас есть ослепление пациента, ослепление медицинского работника, исследователя и ослепление того, кто проводит статистический анализ. Почему? Потому что оказалось, что если мы этого не делаем, то там эффект препарата может на 40% вырасти.
Speaker A
На 40%. И это не ерунда. Очень важно понимать что э это работает таким образом. То есть смотрите, первое, что ну это про это сейчас Александр расскажет, да, что если у нас плацеба не имеет побочных эффектов, а препарат имеет побочные
Speaker A
эффекты, пациенту перед началом исследования ему говорят: "Вот ты либо получишь сейчас препарат, который может тебя спасти, либо ты получишь плацепа, который никак не работает". Ну представьте себе, что вот вы сидите и вдруг вы получаете побочные эффекты, про которые вы читали в информированном
Speaker A
добровольном согласии. Это обязательно те там всё прописано в этом в протоколе самого исследования. И как только вы чувствуете побочные эффекты, вы такие: "Вау, э так я получаю препарат". И вы начинаете себя, естественно, эффект плацебу у вас от этого становится лучше.
Speaker A
Или с другой стороны, вы получаете препарат и не видите у себя побочных эффектов. Если вы не видите у себя побочных эффектов, то к чему это приводит? Это приводит к тому, что у вас вы наоборот такие: "Ага, кажется, я в
Speaker A
группе плацеба, кажется, я умру". Да, и у вас наоборот эффект плацеба будет снижаться, да? или даже там эффект нацева будет возникать, но даже важнее, то есть это вот нарушение ослепления для пациента таким образом может происходить. Но самое главное, что таким
Speaker A
же образом нарушение ослепления происходит для самих специалистов. То есть двойное нарушение ослепления сразу. И это двойное нарушение, оно связано с чем? Что когда э собираются побочные, ну там просто э специалист спрашивает: "Ну как вы себя чувствуете?" Человек говорит: "У меня пересохло во рту". Да,
Speaker A
этот такой частый побочный эффект, очень быстро возникающий на приёме COС, да, и он такой и у него уже что в голове? Он такой: "Ага, этот человек ээ в группе активного препарата". Значит, он в целом должен чувствовать себя лучше. А
Speaker A
поскольку шкалы оценки улучшения, они делают самим специалистом, он будет завершать результат, да? Он будет подсознательно или сознательно, да, стремиться этот результат завысить. Это автоматически работает. Причём, э, забавно, что иногда сами специалисты очень хотят узнать, кто в какой группе
Speaker A
пациент. И про этого, кстати, вот у Петра Талантова написано, что они там иногда брали вот эти вот запечатанные конверты с номерами пациентов, кто в какой группе, они там даже в рентгенаппарат засовывали, чтобы как-то попытаться понять, что там. Поня дело,
Speaker A
что там ничего не было видно, да, но вот это просто, чтобы вы понимали, что это проблема, да, то есть вот эта проблема ослепления - это проблема. Если его нет, то возникают эффекты, которые, ну, мисмиризм то значит мисмиризм работает, значит, там всякие эти ежовики
Speaker A
работают, значит, какие-то там гомеопатия работает, да? То есть вот э соответственно вот мы, возвращаясь к истории с антидепрессантами, у антидепрессантов у них есть большое количество побочных эффектов, известных побочных эффектов. У плацеба побочных эффектов нет. Может ли это приводить к
Speaker A
нарушению ослепления? Может. А теперь смотрите, вот мы возвращаемся к этой истории, что эффект разница между антидепрессан эффект вообще ответом антидепрессантов и ответом плацеба очень маленькая. И при этом мы ещё знаем, что там есть нарушение ослепления, как бы, и мы знаем, что нарушение
Speaker A
ослепления приводит к завышению эффекта. То есть у нас так два балла по шкале из пядвух пунктов. То есть это очень мало.
Speaker A
Два балла. Так, чтобы вы понимали, два пункта - это, э-э, здесь такая специальный комитет, который разрабатывает клинические рекомендации Министерство здравоохранения Соединённого Королевства. Nice, да, это National Initiative of Clinical Excellence, да, или National Institute of Clinical Excellence, да. Э, и она
Speaker A
занимается тем, что она разрабатывает клинические рекомендации, в том числе то, как можно оценивать этот эффект. То есть вот вам просто может показаться, что вот улучшение на два балла, разница, да, между тем, что человек получил пустышку или он получил антидепрессант,
Speaker A
это очень мало, да, ну просто уже так субъективно. Но это и объективно так. То есть сами найс, они установили критерий минимальной значимости в три балла, да?
Speaker A
То есть вот это минимально, это не то, что там вот разница между препаратом и плацеба должна быть в три пункта по шкале Гамильтона. То есть это не то, что средний эффект или сильный эффект, а хотя бы минимальный эффект, чтобы был. И
Speaker A
вы понимаете, что вот по тому, по тем данным, которые получил Кёрш, даже минимального эффекта достигнута не было разницы. При том, что есть нарушение ослепления. Если вы, э, здесь вы можете, да, я хочу, чтобы это переварили, да, то есть эффект маленький
Speaker A
был получен при учёте того, что есть нарушение ослепления. А теперь что там ещё есть? Значит, вы можете сказать, что, ну, мы же делаем какое-то предположение некоторое, да, о том, что ослепление, нарушение ослепления здесь играет какую-то роль. Дело в том, что,
Speaker A
э, чтобы это проверить, нужно было бы провести сравнение между плацебо, между активным плацебо, у которого, ну, например, там дать какой-то препарат типа атропина, да, потому что атропин - это халиноблокатор, он тоже будет вызывать сухость во рту, да, но, естественно, он не будет как-то
Speaker A
там действовать на депрессию, да, потому что он на серотонин никак не влияет, да, и все этого, то есть он точно не CЗС.
Speaker A
Вот поэтому как один из вариантов можно и так часто делают, например, так и в онкологии тоже так часто делают и в кардиологии, то есть используют активные плацебо чтобы какого-то действующего вещества там не было, но были какие-то вещества, которые
Speaker A
ээ мимикрируют под побочные эффекты вот этого нашего тестируемого препарата. Ну и соответственно значит а это посмотрели, да? То есть вот была такая работа в сейчас я вам покажу.
Speaker A
Она опубликована была в Как где Давайте сейчас я вам это уже вытащу, где соответственно сравнивали а результаты активного и пассивного, то есть, видите, активная плацеба против антидепрессантов для депрессии. Да, вы, конечно, здесь скажете, что здесь в авторах Манкрив, но
Speaker A
вообще-то кроме Манкриф здесь ещё главный автор - это Ребека Харди. Весли- это вообще-то как реновский обзор, да?
Speaker A
То есть а что они там писать не будут. И что у них получилось? У них получилось, что у них, э, как только, э, пройдёт чувствительный анализ, э, то разница в эффекте вот между активным плацебой и антипрессантами составляла 0,17 по
Speaker A
коину. То есть вот доритетный интервал ноль пересекает, да? То есть эффекта нет. Вот. Вот так вот. Ну, соответственно, в любом случае, то есть это эффект ещё меньше. То есть надо понимать, что там где-то вот эти два балла по шкале
Speaker A
Гамильтона 1,8 у нас соответствует эффекту там 0,28, да, по коину. Вот этот средний, э, средней стандартной разницы, да, вот SMD, а здесь 0,17, то есть в два раза меньше разница становится. То есть она была там 0,3, если у нас нет активного
Speaker A
плацеба, всё равно маленькая, всё равно не достигает клинической какой-то значимости, но здесь она становится ещё меньше, да? То есть это говорит о том, что отсутствие активного плацеба в исследованиях антидепрессантов действительно приводит к завышению эффекта. Вот. То есть у нас есть
Speaker A
доказательство этому. Вот. Хорошо. Так эффекты понимает, что он в настоящей группе и его вера усиливается, наполненный силой этой благодати.
Speaker A
Человек исцеляется от депрессии и ему становится хорошо. За 10 лет до книги, в 1998 году, Кирш опубликовал статью слушаем прозак, но слышим Уацеба.
Speaker A
Метаанализ всех исследований антидепрессантов, доступных на тот момент. Тогда Килиш пришёл к выводу, что хотя формальный эффект антидепрессантов увидеть можно, разница между ними и плацебо минимальна. Интересно, что редактор журнала уже о чём-то догадывался и написал комментарии, что статья противоречива, но статью всё
Speaker A
равно стоит опубликовать, потому что многие из коллег, которые рецензировали её, считают, что у неё есть значительная ценность. И у статьи действительно больше тысячи цитирований. Но звёздный час для Кирша был в 2008 году. Ранее Кирш заметил, что не все данные
Speaker A
исследований антидепрессантов опубликованы. Злая фарма, вероятно, скрылась. Не, ну тут очень важно понимать что во-первых Кёрш изначально он у него не было никаких вообще отношений к антидепрессантам. Он исследовал эффект плацеба про то, что Александр говорит. И он на самом деле
Speaker A
просто хотел посмотреть ээ ну опять же это установленный факт, что вот Александр на этим иронизирует, но это не так. Дело в том, что эффект плацеба существует. Он просто для субъективных симптомов. И есть даже работы с с открытым плацебо. То есть тогда, когда
Speaker A
людям говорят, что мы вам, э, вообще даём пустышку, и вот эта вот открытая плацеба всё равно облегчает симптомы при многих таких хронических болевых состояниях, да, э и уж тем более, соответственно, вот этот эффект плацебы может быть. И в том числе Кирш подумал,
Speaker A
а может ли он быть при депрессии? То есть он как раз и хотел примерно оценить, существует ли там этот эффект плацеб или нет. И мы точно знаем, что он существует, да? То есть вот Александр говорит, что, ну, там он
Speaker A
иронизирует, что, э, этого эффекта его нет, да. Ну вот я сейчас вам ещё раз просто покажу этот, так, где у нас это? А вот, вот посмотрите. То есть ещё раз, что мы здесь видим. Мы видим вот, то есть вот
Speaker A
мы просто ничего не даём. Это разница между тем, что человек ничего не получал, да, нет лечения. Вот там no treatment пишет и тем, что он получал плацебо. То есть это, то есть здесь человек может в ремиссию войти, то есть
Speaker A
у него было там, не знаю, 15 баллов по шкале Гамильтона, остановится 8 баллов по шкале Гамильтона, да? А здесь он в ремиссию не входит. То есть получается так, что действительно вот этот вот эффект, связанный с неспецифичным, эффект плацеба и так далее, он имеет место
Speaker A
быть, и он действительно может излечивать пациентов, приводить как их к ремиссии, там, к полному ответу и так далее. Вот.
Speaker A
А, и возвращаясь кёрша, да, то есть в конце, это девяносто восьмой год, Кёрш, по сути провел один из первых метаанализов, просто пытаясь посмотреть, какое там вообще в целом будет соотношение между эффектом антипрессантов и эффектом плацеба.
Speaker A
Дело в том, что до этого, вообще-то, метаанализы особо не проводились. То есть это был один из первых реально метаанализов вообще, да, который был проведён в этом плане как бы тоже заслуга кирши. В чём? то, что он вообще обратил внимание на этот метод, э,
Speaker A
работы с данными. А, и самое главное, что когда когда он его получил, почти не один журнал не хотел его принимать, потому что как раз было такое представление о том, что антидепрессанты, они достаточно хорошо работают и соответственно, ну что это за ерунда,
Speaker A
зачем вообще это всё нужно делать? И эффект плацеба никого не интересовал. Он был просто клинический психолог, да? То есть его это интересовало чисто с точки зрения эффекта плацеба. Вот. Но потом, в конце концов, когда его опубликовали, это была действительно такая взоравшаяся
Speaker A
бомба, потому что, ну, как так, да, препарат, который мы прописываем огромному количеству людей, он практически так же помогает, как если бы мы просто пустышку давали людям, да? Ну, что это такое, да? И посыпалось огромное количество критики. Ему в первую очередь
Speaker A
ему говорили, что у тебя слишком мало исследований, то есть ты только по опубликованным данным это всё делал. И это очень важный момент. Дело в том, что, чтобы вы понимали, про это есть огромное количество работ, огромное количество статей на эту тему. А, но,
Speaker A
ну например самую наверное ту которую вам обязательно надо прочитать. Сейчас я давайте её вытащу вам.
Speaker A
Вот почему у меня в Укипедии открылся? Так вот. А это прям любому человеку, который интересуется медициной, обязательно нужно вот прочитать вот эту вот работу.
Speaker A
Вот. Э Джон Ионизис. Почему большинство опубликованных исследований ложны, да? О чём там идея? Э давайте посмотрим. Может быть, тут картинка есть. Вот. Дело в чём, что, а, так, нет, здесь наглядной какой-нибудь картинки нет. Давайте я вам просто оставлю. А,
Speaker A
значит, проблема заключается в чём? Что когда люди делают работы какие-то и они получают, ну, во-первых, когда вы проводите какую-то работу, какой-то эксперимент, даже клиническое исследование, вы не обязательно её опубликуете. То есть можете её просто не захотеть публиковать по какой-то причине. Или вы можете, э,
Speaker A
попытаться её опубликовать, но никто не примет её в журнал, да. Соответственно, получается так, что какое-то огромное количество вообще в целом исследований, они не публикуются. Соответственно, а те исследования, которые публикуются- это, как правило, исследования с положительным результатом. То есть, если
Speaker A
вы получили отрицательный результат, то есть, например, у вас есть исследование, в котором вы говорите, что, ага, у вас, э, там антидепрессант не лучше работает, чем плацебо, да, то, соответственно, вы, ээ, там просто придёте в журнал, он скажет: "А чем нам
Speaker A
это? Это неинтересно, мы не хотим это публиковать". И всё. И тут приходит человек, который говорит: "Смотрите, у нас новый какой-то антидепрессант, и он эффективнее, чем плацеба". Да. И всё, эту работу берут в публикацию. И если вы посмотрите просто на список
Speaker A
опубликованных работ, у вас сложится интересное мнение. Окажется так, что, а, например, там 43 работы опубликовано, из них только одна с говорит о том, что антидепрессанты не работают, а там 42 говорят, что работают. А среди неопубликованных, там ещё 60
Speaker A
неопубликованных, из них наоборот, то есть только две говорят о том, что они удиверсант работает, а 58, что нет, да?
Speaker A
А и ну, во-первых, у самого Ионидиса есть на эту тему, а, хорошая работа. То есть, э, сейчас я вам покажу. Так, значит, [смех] так, Яндекс плохо ищет. Давайте Google.
Speaker A
А, вот тоже хорошая работа, которую тоже всем советую прочитать, кто интересуется. Значит, а он как раз и говорит о чём? Что, смотрите, мы когда мы говорим про эффективность антидепрессантов смотрите значит а мм, так, нет, я думаю, сейчас он где-то
Speaker A
подборку покажет соотношение. Ну, это он просто сколько там люди получают. Значит, а просто почитайте эту статью. Я вам ещё, э, другую скину, сейчас покажу более интересно. Значит, он как раз говорит о том, что смотрите, а получается, как у нас
Speaker A
какая-то, э, компания, она про, а, я вам не показываю, я вам не показываю эти работы.
Speaker A
Кошмар. Надо лечиться. Давайте я вам покажу, значит, сначала про то, про которое я говорил. Значит, это вот почему большинство опубликованных работ ложные и анидис. А это вот то, которое я сейчас обсуждаю, это эффективность андепрессантов - это миф, сконструированный из тысяч
Speaker A
рандомизированных исследований. Да. Так, всё, лучше работа, да? Ну вот о чём там идея, что у вас получается так, что давайте я вам порисую картинки.
Speaker A
Так, сейчас я вам включу. Сейчас вы скажете: "Не включил, не включил". Да, сейчас мы всё включим. Итак, смотрите, вот у вас предположим, вы какая-то фармкомпания проводит какое-то количество клинических исследований, да?
Speaker A
И получается как что всего мы проводим 100 исследований. И из них получается так что 50 на50.
Speaker A
То есть, что вот у нас есть 50 работ, которые показали, что всё работает, и 50 работ, которые показали, что не работают антипрессанты.
Speaker A
И как вы думаете, как это будет опубликовано? То есть если бы они все были опубликованы, то вы бы увидели бы если просто открыли бы научные журналы, ну, примерно картину, что ни туда-ни сюда, да? То есть вряд ли у них есть
Speaker A
какая-то сильная клиническая эффективность, но публикуется это примерно вот так. Вот, да. То есть публикуются почти все работы с положительным результатом и только очень маленькое количество работ с негативным результатом. И у васдаётся впечатление о том, что вау, ну нет, ну
Speaker A
смотрите, у нас там типа есть 48 работ с положительным эффектом и только две с отрицательным. Да, наверное, они точно работают. Вот. И если вы думаете, что про это только и Андис писал, то на самом деле нет. Да, сейчас я вам покажу
Speaker A
несколько таких работ хороших на эту тему, которые тоже можете прочитать. Это, к слову о том, что вот обычно все ссылаются, говорят: "Ну вот кёрж там, кёрш, кёрш, кёш". Нет, это проблема эффективности антидепрессантов. Это проблема серьёзная, которой занимаются вообще
Speaker A
огромное количество специалистов. Вот смотрите, это New Journal of, то есть, ну, анидис там Джон Анидис - это как большая величина. Вот это огромный крутой журнал. Посмотрите, здесь среди авторов нету никакого ни к Пкёрши, ни Манкриф. И о чём они пишут,
Speaker A
что это выборочная публикация результатов исследования антидепрессантов. И как это влияет на оценку эффективности, да? Посмотрите просто вот сейчас вот здесь есть красивые графики. Вот смотрите, значит, а у нас 74 исследования, да? Вот. И мы смотрим, соответственно, а из тех вот у
Speaker A
нас там, э, тёмно-синим, а те, которые не опубликованы, э, таким вот такого цвета, это которые опубликованы, но они не совпадают с мнением FTA, там об одобрении антибрессантов. Это те, которые совпадают, да, с тем, что говорят FDA.
Speaker A
То есть, что мы видим? Мы видим, что положительные, они почти все опубликованы, да, данные. Негативные, из них опубликовано только три, да, 12%. А большинство не опубликовано. Вот.
Speaker A
Вот. А, ну это, соответственно, это просто, да, ну и количество пациентов в этих работах, да, чтобы вы просто понимали.
Speaker A
Вот это одна такая работа, да? Это работа в Journal of Medsin. Такая же работа похожея. Это нсет.
Speaker A
Так вот. А, соответственно, это применение СюЗС у паци у детей, да, при депрессии. Значит, а в чём-то была история? Ну, как только сначала одобрили СЗС для лечения взрослых, а потом такие: "Давайте у подростков и давайте потом у детей". Но
Speaker A
потом стало оказываться, что идут к слову там Александр так типа с кавычками по поводу того, что там что-то скрывают.
Speaker A
На самом деле скрывают, потому что вы можете посмотреть историю с Паксилом. То есть как раз вот история была такая, что была работа, которая показывает, что Паксил он невероятно эффективный, классный, легко переносимый, без побочных эффектов. А потом оказалось, что фармкомпания, которая производитель
Speaker A
Паксила, она скрывает данные о частоте самоубийств. Я оказалсь, что в группе Поксила частота самоубийств подростков была намного больше, там в разы больше, чем в группе плацева. И и она это скрывала буквально, то есть она об этом не сообщала регуляторам. И когда об этом
Speaker A
выяснилось, то было судебное разбирательство. Поксил запретили к использованию подростков, а, соответственно, сама компания заплатила 3 с лишним миллиарда долларов штрафа за все эти вещи. Но вот такая же вот история с детьми в целом. Видите, о чём они говорят, что, соответственно, они
Speaker A
смотрели, э, что говорят про антипрессанты у детей, опубликованные данные и о чём говорят неопубликованные данные, да? Ну и, соответственно, оказалось что а соответственно, вот если писать просто публикованные данным, то всё замечательно, да? То есть вау, да? То есть для некоторыхс
Speaker A
соотношение риска и пользы она прекрасная, замечательная. Вот. Но если добавить неопубликованные данные, то оказывается, что риск и побочные эффекты, они могут перевесить пользу от этих препаратов.
Speaker A
Вот. Ну соответственно это проблема, да, чтобы вы просто понимали. Это не Кёш, это не Манкриф об этом говорит. Это просто, видите, это психиатрический мейнстрим в серьёзных научных журналах.
Speaker A
Так, у которых были не самые лучшие результаты, а Киш смог выбить, в том числе и неопубликованные данные.
Speaker A
Да. Вот. А дальше что было вот, собственно, с Киршем, когда онты опубликовал? посыпались куча как раз данных о том, что ой, ты не использовал, ты используешь только опубликованные данные, поэтому у тебя там не всё, а в FDA подаются не только опубликованные
Speaker A
данные. То есть в целом фармкомпания, она подаёт почти всё, что она проводила, как правило, да, если она такая по-честному работает, все свои трайлы какого-то вещества попадают их в FDA. И FDA, если там есть два, по крайней мере, то есть там может быть 40 эрицательных
Speaker A
результатов, но если по крайней мере два есть э клинических исследований третьей фазы, которые подтверждают эффективность РКИ, то тогда препарат одобряе одабривается для одобряется для применения вот для лечения той или иной болезни у управления. И вот, соответственно, ой, соответственно, Кирш, чтобы
Speaker A
разобраться вот с этими нападками, которые против него были, он как раз решил заново сделать, ну, то есть, во-первых, ему самому было интересно, и он заново решил сделать метаанализ, только уже на большем пуле данных, то есть его расширить до тех данных,
Speaker A
которые есть в FDA, да? И смотрите, обратите внимание, что происходит со стороны критиков. То есть критики, вместо того, чтобы сказать там, не знаю, провести свой метаанализ, да, и показать, что они работают, нет, они как и в случае с Манкриф, они не приводят
Speaker A
доказательств эффективности, они просто говорят, что вот смотрите и так далее, и так далее. Я вам хочу просто на всякий случай. Я ещё вот, кстати, тоже это интересный момент, что а есть чтобы вы просто понимали, что есть неопубликованные э
Speaker A
статьи хорошие работы, крупные, которые показывают неэффективность антидепрессантов в лечения депрессии. Вот КИ, смотрите, вот это недавно опубликованная работа опять же в LНЕТ Patry в девятнадцатом году. Это панда исследования одного из самых широко распространённых антидепрессантов сертлина. Вот просто для лечения
Speaker A
депрессии. Вот это просто прагматическое, чтобы посмотреть вообще там назначать, не назначать, кому назначать. Двойное слепое, плацебо контролируемое рандомизированное исследование. И что у них получилось?
Speaker A
Да, у них получилось, что сертлин никак не влияет на симптомы депрессии спустя 6 недель приёма, да. Вот просто вот если человек приходит, э как вот как в амбулаторном режиме, да, ему ставится диагноз депрессии, выписывается, э, серетролен, никакого эффекта нет на
Speaker A
депрессию, да, он может оказывать какой-то эффект на тревожность, да, если у пациента есть тревожность, но на депрессию никакого эффекта нет, да, то есть на депрессивные симптомы никак не влияет. Вот это только это вот одна из опубликованных работ, которые вот
Speaker A
крупных серьёзных плацебоко контролируемых. Сейчас тут 655 пациентов, да, чтобы вы понимали, показала неэффективность антидепрессантов в лечении депрессии так надзора закачестно пищевых продуктов и медикаментов США, то есть у FDA. Он провёл ещё один метаанализ и пришёл к похожим выводам, что антидепрессанты
Speaker A
работают, но не очень. В 2010 году статья была одной из самых читаемых в опубликовавшем её научном журнале Постди. Надо подчеркнуть, что и тут антидепрессанты показывали результаты формально лучше, чем Плацебо, особенно при тяжёлой депрессии. Но у Кириша была своя интерпретация, почему. В частности,
Speaker A
Кириш показывает вот такой график, где красные треугольники - это эффект антидепрессантов, а серые кружки - плацебо. На горизонтальной оси изначальная тяжесть депрессии, на вертикальной степень улучшения. Казалось бы, и правда, чем сильнее депрессии, тем лучше помогают антидепрессанты, но Кирш
Speaker A
увидел другое. Де сказать, дело не в том, что антидепрессанты лучше помогает, а в том, что чем сильнее депрессия, тем меньше помогает. Из этого Кирш делает вывод: да, антидепрессанты вроде бы чуть эффективнее пустышек, и это даже тически значимо, но вот клинически значимым, то
Speaker A
есть существенно влияющим на жизнь пациента, этот эффект становится только при самой тяжёлой депрессии. И даже это не заслуга препаратов, просто плацеба проседает. Надеюсь, что здесь вы уже начинаете чувствовать, насколько непредвзят кирш к объектам своего исследования. Ведь эффект лекарства и
Speaker A
есть разница между ним и плацебо. Мне эта ситуация напомнила историю о том, как плоскоземельщики решили повести. Не, ну мы разбирали, что такое, что это на с вами не просто разница, да, что особенно когда мы говорим там про проблемы со
Speaker A
ослеплением, которые есть в этих исследованиях. Вот. А значит, ну ладно, давай эксперимент пустили, как они думали параллельно уровню водоёма лазер и увидели, что вдали от источника лазер вожится выше над уровнем воды, чем в начале своего пути. И хотя это
Speaker A
прекрасно объясняется искревлённой формы земли, от плоской земли оказаться они готовы не были. Я обещал вам рассказать, как менялось моё отношение к антидепрессантам. можно выделить три уровня погружения в научную сторону вопроса. На первом мы видим, что есть клинические исследования, которые
Speaker A
показывают, что антидепрессанты запомните эту работу, кстати, тоже вот лансет, вот это вот, видите, это Чеприани в 2018 году это тоже широко цитиру метаанализ 21го антипрессанта.
Speaker A
Это такой вот нетворкметаанализ. То есть смысл его в чём был? Чтобы посмотреть, во-первых, как они с плацебо эффективны они, неэффективные, но это то, как они между собой, чтобы в целом как-то помогать в принятии клинических решений, да, вот э специалистам, то есть к ним приходит
Speaker A
пациент, какой им антидепрессант назначить. Вот работают, всё классно. Далее появляется критика, которая говорит, что эффект препаратов ничтожен, и она кажется достаточно убедительной, чтобы начать сомневаться, тем более, да. Но интересно, что опять же вот этот метанальщипряни вышел через 10 лет после
Speaker A
работы Кёрши, да. Вот. И давайте я вам сразу скажу кое-что. А значит, после, ну, опять же, вот часто критики, э, критики антипрессантов, критики критики, они говорят следующее. Они говорят, что, ну, вот там кёрж, ну вот у него там метаанализ плохой, там, ну, вот
Speaker A
у него там есть и это там недостатки и всё. Нет, очень важно понимать, что после Кёрша было проведено огромное количество метаанализов, и в том числе этот метаанализ Чиприани. И вы знаете, какая разни? Ну давайте так. Сейчас я вам просто Давайте вернусь ещё порисую.
Speaker A
Так сейчас всё это пошире сделаю только. Вот. Итак, смотрите, значит, очень важно понимать, помните, вот мы с вами говорили про разницу между клинической значимостью и статистической значимостью. То есть антидепрессанты, они показывают статистическую разницу.
Speaker A
Эта статистическая разница между антидепрессантами и плацебо, она составляет примерно два пункта по шкале гамента.
Speaker A
А, и это маленький эффект, это меньше, чем тот эффект, про который говорит на Да.
Speaker A
Но, ну, это же как бы статистическая разница есть. Но вот здесь очень важно понимать что а во-первых это вот пример там, который сам Кёрш приводит, он говорит: "Представьте себе, что вот у вас есть два лекарства, которые одно вот у вас есть какое-то
Speaker A
лекарство, вы говорите, это лекарство продлевает жизнь, и оно ещё много стоит, но у неё там есть, конечно, побочный эффект, но она, правда, продлевает жизнь статистически лучше, чем просто плацеба, если мы будем давать человеку. И потом оказывается, что она проливает жизнь на
Speaker A
10 секунд. То есть вы будете ли вы как бы всерьёз рассматривать такое лекарство? Да. Другой пример - это вот вы берёте просто в одну комнату вы набиваете там людей ростом 179, а в другую комнату людей ростом 180. И между
Speaker A
этими группами по росту у вас будет статистическая разница, да, достоверная. Вот просто она будет составлять 1 см, да, будет ли между ними действительно какая какое-то различие или нет.
Speaker A
Вот тоже об этом подумайте. Вот. А, и основная как раз вот, э, критика в отношении к антидепрессантов, это состоит в том, что эта разница, она слишком маленькая, то есть она, э, вот эти два балла, человек не может её
Speaker A
заметить, да, сам по себе. И вот очень важно, что если мы посмотрим с вами, давайте я вытащу картинку, значит, э так вот, давайте такую.
Speaker A
Смотрите, это здесь как раз проведены все метаанализы, которые были сделаны там с 2004 года. То есть это после Кёрш там в 998 году сделал свой метаанализ, потом й это сами сделали свой метаанализ, потом Кёрш вместе с FDA, потом сам потом ещё
Speaker A
огромное количество людей. Вот там это Фурньер в 2010 году сделал, Гибенс, Якобсон. И вот он Чеприяни, да, 2018 года. А здесь вот, соответственно, вот вы здесь вы видите, это как раз вот средняя, э, стандартированная разница в эффекте между антипрессантами и плацебо. Ещё
Speaker A
раз. Значит, это эффект по коину. Он, ну, примерно так считается, что как бы согласно N минимальным значимым эффектом является 0,5. То есть это слабый эффект, да? Вот если у вас 0,5 эффект - это слабенький эффект. Вот. Но хотя бы есть слабенький,
Speaker A
но есть всё. Соответственно, что меньше 0,5, но это значит, что эффекта как такого практически не существует. Вот этот эффект, ну, как раз соответствует разнице вот, ну, примерно в три балла по шкале Гамильтона тоже опять же, что такое там, ну, там 3-че балла, 3-че
Speaker A
балла там по шкале Гамильтона. Что такое там 3-4 балла по шкале Гамта? Тоже ни о чём. То есть у нас шкала там от нуля до 52.
Speaker A
Там просто, если вы посмотрите, какие там диагностические критерии, просто если человек там солнце свой нормализует, он получит разницу в шесть баллов по этой шкале, да? Но о'кей, но это вот на так установила, хотя бы такая разница должна быть между
Speaker A
антидепрессантами и плацетом. А теперь смотрим, вот как тут получается. Вот. А Найс в 2004 году получил это я вот специально вот, ну, давайте так я вам покажу. Вот это вот то значение, которое Nice считает минимальным эффектом. А вот те значения
Speaker A
разницы между плацебо и антипрессантами, которые было получено. То есть, ну, крш у него там где-то здесь получилось. Найс чуть-чуть побольше, ну, там 0,30 4, да, но тоже меньше, видите, чем 0,5.
Speaker A
Это в 2008 году, то, что он получил, да? Это то, что получил. Арол там фурьер, там, вот он побольше, но ух там ноль там 37, да, но всё равно заметно меньше, чем 0,5, да. И самое главное, вот он
Speaker A
Чеприани вот этот тот метаанализ вот 2018 года, да, в котором было включено 522 исследования, и они получили то же самое значение, как и кёш. То есть разница, средняя разница между антидепрессантами и плацеба, она не достигает минимального значения эффекта.
Speaker A
То есть это не дело не в каком-то вот метаанализе кёрша девяносто восьмого года или 2008 года. Есть ещё вот та работа, которой на этом графике нет. Это вот Стоун 2022 года, которая там Александр дальше будет разбирать. И они получили точно
Speaker A
такое же значение, даже меньше. То есть у них их средняя разница, она получилась меньше. Ещё вот так вот.
Speaker A
То есть вот то, что это, ну, грубо говоря, просто даже глядя вот на те работы, которые были проделаны в этом направлении, складывается ли у вас ощущение, что действительно есть какая-то заметная клиническая разница между антипрессантами и плацебо? Это вот,
Speaker A
видите, не только кёрш. То есть кёрш - это вот давайте выкиньте просто метаанализ кёрша, оставьте всё остальное. То же самое получается. То есть у всех получается одно и то же, причём с разным количеством работ. У Кёши в девяносто восьмом году было там,
Speaker A
ээ, там пару десятков исследований. Там в 2008 году у него было 35 исследований. У Чеприани уже 522 исследования. Всё равно тот же самый, причём там какое-то количество неопубликованных исследований он даже использовал. И всё равно значение очень маленькое получается.
Speaker A
Вот. И это просто факт. Это вот с этим надо просто всё это уже надо признать.
Speaker A
Что этот факт значит? Это уже другой вопрос. Как это интерпретировать? Потому что с одной стороны можно сказать, что это очень маленький эффект клинический, значит, его нет. И по идее разницы между плацебо и антидепрессантами нет. Это первый вариант. Второй - это сказать,
Speaker A
что это вот при том, что ещё сами эти исследования, они очень грязные. Это мы про это тоже с вами сегодня поговорим.
Speaker A
Второе - это сказать, что что-то не так со шкалой. То есть шкала Гамильтона какая-то неправильная, мы неправильно её оцениваем или критерий неправильный.
Speaker A
Нужно критерий меньше сделать, сдвинуть его, предположим, сюда. Но это надо как-то обосновать, да? То есть надо обосновать, почему мы должны пользо другой шкалой, почему мы должны снизить критерий этот и это тоже воспроизвести.
Speaker A
То есть после того, как мы там говорим: "Вот сейчас мы другую шкалу будем использовать", а показать, что на этой шкале антидепрессанты действительно начинают работать, да? Пока этого не сделано. То есть это может быть в будущем, может быть у кого-то это
Speaker A
получится, но пока это не сделано. Вот это очень важно понимать. Вот. М Давайте сейчас сделаем перерыв.
Speaker A
Просто я вот оставлю эту вам картинку. А я опять она у меня тут съехала, я вам ничего не показываю, да?
Speaker A
Вот так. Да. Чтобы теперь вы можете ей насладиться нормально, [смех] да? Илия, по поводу 2002 года мы с вами ещё поговорим про этот метаанализ, да, что он на самом деле показал, да, показано что-то или нет.
Speaker A
Вот, ну, просто вот сейчас посмотрите вот на на те значения, которые вот это вот минимальный критерий. Это значение, которое получено вот во всех метаанализах по настоящее время, среднее. Вот.
Speaker A
Без кёрша выкинем. Кёрша. Выкинем метаанализы кёрша. Всё, он злодей. Злодея мы выкинули. Всё. Есть ли какой-то метаанализ, который показывает что антидепрессанты, они достигают вот этого минимального эффекта на и почему его нет? Да, если вот самый лучший 2018 года
Speaker A
и тот, который был э-эtient level метаанализ 2022 года, показывает, что разница очень маленькая, что это вот абсолютная разница в пунктах шкалы, э между ними достигает 1,8 балла по шкале Гамитана.
Speaker A
Хорошо. Так, давайте сейчас сделаем перерыв. Я налью себе чайку. Вот потом посмотрю ваши вопросы, какие были, и продолжим дальше смотреть.
Speaker A
Александра, вот так. Давайте сейчас я оставлю Ксена, чтобы он за вами наблюдал. Вот. И сейчас приду. Так, давайте у нас перерыв будет на 5 минут. То есть надолго, надолго не разбежимся. Давайте так.
Speaker A
Вот перерыв на 5 минут. А не на 5 минут. Давайте это неправильно писать надо.
Speaker A
Перерыв до до 2тх 2т сокаче. Так, всё. Периода до 33 сочетых. Всё, всех жду. Давайте, не опаздывайте, не опаздывайте. Дальше будет тоже интересно. Ещё у нас там ещё стоун метанализ, все дела. Давайте Так, а я вот решил пораньше подскочить.
Speaker A
Сейчас заодно пока посмотрю, что вы тут делаете. Сейчас смотрю уже 2343. Надо ещё надо же нам ещё тут столько дел пересмотреть просмотреть.
Speaker A
Спасибо, спасибо всем, кто задаёт вопросы, кто присылает донаты. Угугу. Я сейчас пока посмотрю ваши донаты.
Speaker A
Так, я пока смотрю, если вопросы по мм да ну вот там как раз аноним же сердечко спрашивает: "Здравствуйте, смотрел подкаст с неврологом, который очень рекомендует СЗС при СРК, мигрениях, хронических болях, голове и спине, тревоге, нарушении сна, диабетической полинейропатии,
Speaker A
э для улучшения нейропластичности. Вот что объединяет все эти расстройства? То есть, как вы думаете, как как может действовать вещество, которое помогает при таком широком спектре расстройств, то есть каких-то непонятных, которые не имеют какой-то конкретной соматической причины, которые часто заключаются в
Speaker A
ощущениях людей, да? Ну, как бы как будто бы логично предположить, что этот эффект не связан с действием каким-то с действующим веществом этого препарата, а именно связан с эффектом плацеба. И, как вы понимаете, интересно, что есть как раз большое количество работ с открытым
Speaker A
плацебо, который показывает эффект при вот почти всех этих перечисленных состояниях. Да. А помойная панда спрашивает: "Привет, привет, панда, наш кит, привет. Я не шарю в этой теме. Девушка просила задать вопрос. Есть ли какая-то информация про эффективность антидепрессантов при
Speaker A
эндогенной природе тревоги? Были какие-то сви на эту тему? Мм, ну, по поводу эффекта антипрессантов при тревожных расстройствах.
Speaker A
Там я не смотрел на сами эту тему подробно, да. То есть в целом, если смотреть опять же какие-то вот метаанализы и сравнения с плацебо, то там эффективность примерно такая же, сопоставимая с антипрессантами. Вот иногда что-то получше, иногда что-то
Speaker A
похуже. В любом случае антидепрессанты сильно от плацеба по эффекту не отличаются. И, например, от психотерапии и так далее. Вот. Аноним, а что делать, если не антидепрессанты? Помимо базы нет цели в жизни, как будто. Смотри, значит, антипрессанты могут помогать, но то, что
Speaker A
они помогают, это вряд ли связано с тем, что, как мы видели, с тем, как они действуют на мозг, там, с этими эффектами на серотонин, скорее всего, большинство, больший компонент этих эффектов связан именно с эффектом плацеба, да, который здесь возникает,
Speaker A
эффектом плацеба и с какими-то другими вещами, которые связаны с течением самого состояния. Но у антипрессантов, у них есть неприятные состояние, побочный эффект. То есть может возникать синдром отмены, может возникать, причём опять же есть сайт вот Surviving antidepressants, это как раз людей, которые не могут
Speaker A
слезть с антидепрессантов. То есть у них очень сильный, особенно у какого-нибудь паракситина, очень сильный, может быть, такой адитивный эффект. Этот эта адикция, которая формируется, с ней потом люди всю жизнь живут, да, и не могут от неё избавиться. Плюс большое
Speaker A
количество других побочных эффектов. Самое главное - это стабильность. Стабильность вот этих вот антидепрессивного эффекта, да, как срывается. Вот при психотерапии такого нет. Поэтому психотерапия в любом случае лучше.
Speaker A
А GCH Games, спасибо за вопрос. как раз вот, э, хотел узнать про работу АД на своём примере при бар. Обратился в ПНД, там выставили цикломию и выписали антидепрессанты и норматимики сказали, что может произойти версия фазы, она и произошла. Разве такая работа
Speaker A
антипрессантов не может говорить о верности серотониновой теории? Смотри, дело в том, что, э, по сути антидепрессанты, они что могут делать?
Speaker A
Они могут не только инверсию фазы вызывать, они могут вызывать переход там униполярной депрессии в биполярную. Ну, скорее всего, это либо это была такая полярная депрессия, она перешла, просто стала проявилась таким образом, да? Вот. Либо другой вариант, что он может что-то
Speaker A
дестабилизировать в мозге, потому что известно ещё, что есть работа, которые показывают, что на приёме антипрессантов есть у человека бар, у него частота смены фаз увеличивается. То есть у него там, если так это циклы менялись там в течение года там с периодами ремиссии,
Speaker A
то потом они начинают там в течение месяцев там или месяца даже происходить переключение. И это, смотри, понятное дело, что хочется сказать, что человек выпил антидепрессант, у него повысился серотонин, и поэтому у него мания началась. Надаю первый вопрос: а
Speaker A
почему мания не начинается у человека, который здоровый и пьёт антидепрессанты? Да. А во-вторых, почему у человека происходит мания, да? Почему у него вообще вот этот переход депрессивная фаза, маниакальная фаза? Потому что у него переключатель сломался, да? То есть, грубо говоря, человек же как бы
Speaker A
переходит в манию из депрессивной фазы, не потому, что у него вдруг резко начинает откуда-то серотонин выделяться, да, или почему он начинает у него резко выделяться, да, в этот момент и наоборот. То есть человек выходит в депрессию из маниакальной фазы, не
Speaker A
потому, что у неё там серотонин закончился, да? То есть просто есть какая-то дисбаланс, разбалансировка в определённом переключателе в мозге, да, который может работать на уровне цикломии, а может переходить уже там биполярное эффективное расстройство. И естественно ли было бы предположить, что
Speaker A
препарат, который обладает психотропным действием, который точно действует на систему серотонина в мозге, да, может как-то эту систему дополнительно разбалансировать и приводить к тому, что вот он, то есть он так там был еле-еле держался, он становится совсем расхлябан, потому что мы знаем, что,
Speaker A
например, то же самое может случиться, когда человек там электросудорожную терапию там получит или получит много алкоголя выпьет или какие-то ещё психоактивные вещества попробует. будет.
Speaker A
Да. Вот поэтому здесь как раз ничего удивительного нет. И это как раз наоборот, да, можно было себе предположить, что если человек у него биполярное эффективное расстройство и он находится в состоянии депрессии, то приом антидепрессантов должен был бы вывести его в норму. Ну или, ну, как бы
Speaker A
если у него вообще там нет серотонина, да, вот, э, с чего бы у него вдруг там сразу мания началась. Вот. Но этого не происходит. Этого не происходит.
Speaker A
Так. Угух. [смех] Х-х. Так, спасибо, ребят, спасибо вам за поддержку, спасибо за донаты. Давайте смотреть дальше.
Speaker A
Двигаться на движениях. Так. Так, сейчас что у нас там показывает? Всё. Так, это вот что это? Просто, чтобы вы понимали, контекст, да? То есть даже если сказать, что там крш какой-то предзятый, там манкриф предзятое, есть огромное количество литературы, данных.
Speaker A
То есть вы видели, во-первых, что примерно поровну получается так, да, что вот среди опубликованных ээ и неопубликованных работать и всех сложить, эффективность антидепрессантов доказывает половина исследований, половина доказывает неэффективность. И причём есть, конечно, аргумент э в пользу того, что, ну, какая-то часть
Speaker A
исследований из неопубликованных, там дозировки неправильные, там они просто калибровались, это так. Но там же есть и огромное количество исследований, в которых нормальные дозировки использовались, и всё равно они не показали никакого результата. Ну и вот я вам показал panda trial, да, и таких
Speaker A
очень много. То есть даже среди тех, которые опубликованы, есть с негативным результатом. Вот. Вот поэтому не кёршим единым. Не кшим едино. Ну давайте двигаться дальше. Будем смотреть а ролик дальше. Критика опубликована в научных журналах, а аргументы критиков порой звучат разумно и понятно. Но
Speaker A
только бывает, что и у критика куда больше грехов, чем у тех, кого он критикует. И мы опускаемся на третий уровень, на уровень критики критики. и вынуждены вернуться туда, откуда начинали, к исходному тезису. О'кей? С некоторыми уточнениями и поправками.
Speaker A
Возьмём эти знаменитые работы Кирша и проверим их на методологическое качество, насколько они вообще корректны. Как он оценивал разницу между антидепрессантами и плацебо? Когда я изучил критику критики, я, если честно, чуть под стол не упал. Для своих метаанализов Кирш брал десятки
Speaker A
исследований, где антидепрессанты сравнивались с Плоцебо в рандомизированных клинических исследованиях. Казалось бы, нужно в каждом исследовании сравнить лекарство и плацебо и получить значение разницы эффекта, а потом вычислить среднюю разницу или посмотреть, как эта разница зависит от первоначальной тяжести депрессии. Логично. Логично. Но не так
Speaker A
сделал Керш. Он посчитал, как менялось состояние людей во всех плацебо группах, и померил средний эффект плацебо. Потом он сделал то же самое в группах с препаратами, получил средний эффект препарата, а затем сравнил эти средние.
Speaker A
Кто давно подписан на мой канал, интересуется научным методом, проверкой гипотез, проходил мой цикл, лекции про критическое мышление, кстати, он доступен по ссылке, наверняка уже знают, в чём подвох. Парадокс Симпсона.
Speaker A
Не Симпсона, в смысле, я всё уже был в Симпсонах, а Симпсона, честь статистика Эдварда Симпсона, который, впрочем, не был первый открывателем этого эффекта.
Speaker A
Если что, это ещё называется парадокс объединения. Допустим, у вас два эксперимента. В первом участвовало 200 человек с тяжёлой болезнью. 160 человек лечили лекарством и из них 32 вылечилась, то есть 20%. 40 человек лечили плацебо и из них четыре
Speaker A
вылечились, то есть 10%. Лекарство лучше плацебо. Во втором эксперименте участвовало 600 человек с лёгкой болезнью. 100 человек лечили лекарством и вызрело 50, то есть 50%. 500 человек лечили плацебо, из них вызровело 200, то есть 40%. Лекарство снова лучше Плацеба.
Speaker A
Можно сказать, что в обоих случаях лекарство давало на 10% больше выздравлений, чем уацеба. А теперь смешаем данные. Суммарно в двух экспериментах мы пролечили лекарством 260 человек и вылечилось 82, то есть 31,5%.
Speaker A
Мы пролечили плацебо 540 человек и вылечилось 204, то есть 37,8%. Та-да, немного некорректного объединения групп и у Ацеба вообще оказывается лучше лекарства. И прикол в том, что весь метаанализ Кирша - это такое некорректное об Не, ну тут то, что сказал Александр, это
Speaker A
как раз наоборот работает. То есть у нас бывает так, что у нас есть огромное количество маленьких исследований, и на маленькой выборке у нас появляется какой-то эффект заметный. Но смысл метаанализа в том, чтобы увеличить выборку. Некорректно это может быть
Speaker A
только, если указать на то, что почему-то э мы должны учитывать какую-то определённую специфическую разницу. То есть, например, что популяция там в одном каком-то исследовании, она каким-то заметным образом отличается от популяции в другом исследовании. То есть, например, если мы там сравниваем
Speaker A
мужчин и женщин, да? Потому что иначе наоборот, если мы можем взять вот с вами какое-то большое крупную работу и мы будем её делить на подгруппы, какие-то сравнения, у нас где-то может получиться в итоге слишчеко раз. То есть вот то, что Александр привёл, это как
Speaker A
раз наоборот, показывает, что маленькие исследования были неверны. То есть на основании этих маленьких исследований нельзя было установить, что там препарат работа или нет. Просто размер контрольной группы и группы сравнения он был неадекватный. Вот и всё, да? То есть вот первое
Speaker A
исследование, где Александр показал, это логично, да? Почему здесь только четыре человека, да, которые в контрольной группе находятся и 40 человек, которые не в контрольной.
Speaker A
Соответственно, в другой группе тоже неадекватно у нас получается, что очень много получается пациентов с очень мало красных пациентов и очень много у нас получается синих пациентов, да? Это естественным образом будет, если у вас мало людей там в одной группе и много
Speaker A
людей в другой группе, это будет приводить к тому, что у вас будет искажение эффекта в любом случае. Вот поэтому то, что мы здесь видим, это как раз является артефактом статистически то, что мы здесь намечаем, не то, что мы
Speaker A
их объединяем между собой, если эти группы одинаковые, действительно, если это одни и те же люди, то у нас никакого парадокса с ним не возникает. Если бы это были там мужчины и женщины, например, или там, не знаю, какие-нибудь беременные женщины в одном исследовании
Speaker A
и там, не знаю, там старики без руки в другом исследовании, тогда это бы имело значение. Тогда надо было действительно учитывать и как-то равносильно вклад этих двух групп, как-то там их между собой сравнивать, если это не показать. Если нет, нет у нас каких-то
Speaker A
оснований считать, что, например, те люди, которых участвовали в исследовании Кёрш, они действительно там чем-то отличались между собой от исследования к исниму. Например, что препарат, который он там давал, тоже там имеет какой-то сильно разный эффект. Например, там один CЗС и другой CЗС, и их нельзя по
Speaker A
какой-то причине объединять в одну группу людей, которые получают антидепрессанты, то никакой ошибки тогда Кёрш не делает в этой ситуации.
Speaker A
540 человек и вылечилось 204, то есть 37,8%. Та-да, немного некорректного объединения групп и плацебо вообще оказывается лучше лекарства. И прикол в том, что весь метаанализ кирша - это такое некорректное объединение групп, то есть его можно смело выкидывать в помойку.
Speaker A
Даже упоминать такое исследование должно быть немного стыдно. Даже редактор журнала тогда это заметил. Если не верите мне, то в 2011 году в журнале Psycleфарм вышел подробный разбор основного метаанализа Кирша, где, собственно, отметили в том числе и эту проблему. Вы ожидаете некорректного
Speaker A
объединения в выборах у Кирша получилось, что разница между рекарством поцеляет 1 и восемь баллов по шкале Гамильтона. Клинически значимым в области принято считать эффект от трёх баллов. Авторы критики-критики провели реанализ тех же данных, чтобы утирша, как положено, без парадокса Симпсона. И
Speaker A
у них эффект получился в полтора раза больше. 2,7 балла. Не три, но почти, это в среднем. А для случаев тяжёлой депрессии понятно, что эффект будет ещё выше.
Speaker A
Не, вот мне интересно вот этот вот прикол, да, что у них разница меньше чем на один пункт шкале Гаммильтона выросла после того, как они ещё раз вот тот реанализ, который был сделан - это просто альтернативный способ проведения метаанализов. После Кёрши его же
Speaker A
результаты примерно тем же самым способом были получены и Чеприане, и Стоуном. Кирш никаких страшных там непонятных ужасных ошибок методологических не совершал. Это очень важно понимать. Просто авторы вот этого пересчёта, который был опубликован в 2011 году, они исходили из
Speaker A
того, что пациенты с тяжёлой депрессией или пациенты, которые принимают разные антидепрессанты, они чем-то заметно отличаются. Но в этом как раз может заключаться ошибка. Почему? Потому что, смотрите, это очень легко продемонстрировать, как некорректное вот переназначение весов, оно может приводить к тому, что у вас
Speaker A
увеличивается эффект пла эффект самого антидепрессанта. Смотрите, если вы берёте, например, в каком-то исследовании у вас только были пациенты с тяжёлой депрессией, ну, там их мало было, в каком-то исследовании у вас было много пациентов, но у них была средняя
Speaker A
лёгкая степень тяжести. И вы говорите: "Ну, нужно как-то сравнять вклад вот этих двух исследований. Нельзя их просто вот так вот в кучу смешивать, потому что пациенты с тяжёлой депрессией чем-то отличаются от пациентов с лёгкой депрессией. И вы, соответственно, даёте
Speaker A
там какой-то коэффициент, увеличивающий вклад группы из этого маленького исследования тяжёлой депрессии. Но там у них тяжёлая депрессия, предположим, у них там может быть 30 баллов по шкале Гамильтона там или там 40 баллов по шкале Гамильтона, да. Соответственно, у
Speaker A
них может быть вот это вот изменение в абсолютных величинах, в пунктах шкалы, как вот это анализировали в этой 2000 в работе 2011 года, оно может составлять там 25 баллов, да? Да, то есть у них вот может быть тратится 25 баллов в этом
Speaker A
исследовании между базовым уровнем и эффектом там антидепрессанта или эффектом которые там они могут получить от плацеп. В человек с лёгкой средней степенью депрессии он в принципе не может получить такого че такого улучшения, да? Вот потому что а у него в
Speaker A
целом там, не знаю, 16 баллов, да? Он не может на 25 баллов улучшить себе свой результат. Вот. И проблема как раз вот этой работы 2011 года, она заключалась в том, что они, во-первых, исходили из того, что пациенты чем-то отличаются,
Speaker A
потому как они будут отвечать на плацебы, как они будут отвечать на антидепрессанты, что не так, потому что есть большое количество работ и работа одиннадцатого года, и работа, э, двенадцатого года, которая и вот, собственно, и работа стоны 2022 года,
Speaker A
которая показала, что какой-то заметной разницы в там в том том, как пациенты отвечают на антидепрессант по степени тяжести нет, да, и то же самое на плаце какая-то. Но вот эта вот внутренняя гетерогенность, которую они учитывали по там по относительному этому и
Speaker A
абсолютному значению по шкале Гамильтона, они не учитывали. Они на это закрыли глаза. И самое главное, что они решили почему-то именно сравнивать и записывать эффект в виде шкалы Гамильтона, хотя это не является общепринятым. То есть, если посмотреть на метаанализ Кёрша, на
Speaker A
метаанализ Найс, если посмотреть на анализ Циприани, на анализ Стоуна, то там всё в ээ коиновском величине эффекта, да, то есть там 0,3 0,4 0,5 и так далее, да? Почему? Потому что как раз вот эти вот абсолютные значения, они
Speaker A
очень легко подвергаются искажению, когда мы начинаем брать вот там какие-то группы, которые изначально имеют разный базовый уровень по шкале Гамильтона. То есть у кого-то там 40 баллов в депрессии, у кого-то 16 баллов депрессии, да? Но если бы мы взяли, а
Speaker A
это просто в размере эффект size, то этого бы нам удалось избежать. Вот. А эти ребята этого ничего не сделали. То есть на самом деле э вот это утверждение о том, что Кёрш там какую-то, во-первых, страшную ошибку сделал, это надо ещё
Speaker A
обосновать. Надо доказать, что эти группы были каким-то принципиальным образом друг другу от друга отличались, чему в последующем не было найдено подтверждений каких-то. Второе, они сами использовали не общепринятый способ оценки величины эффекта, который приводит к тому, что у нас идёт завышение эффекта депрессантов.
Speaker A
Но самое главное, что при всём при этом, посмотрите, какие у них значения получаются. У них значения всё равно получается, что разница с фиксированным и рандомизированным эффектом либо 2,4, либо 2,7. То есть всё равно даже до трёх не дотягивает, то есть даже до
Speaker A
минимального уровня клинической значимости это не дотягивает по шкале Гамильтона. То есть даже вот с учётом того, что там есть они, во-первых, они реанализировали не все данные, то есть они анализировали только вот эти 35 исследований, которые анализировал Кёрш.
Speaker A
То есть им не были доступно большое количество неопубликованных данных, которые были по антидепрессантам, а там э значение эффекта меньше, ещё меньше становится. И при всём при этом они всё равно не дотянули до минимального значения клинической эффективности, да?
Speaker A
То есть можно, конечно, сказать почти три, но три - это не то, что там работает. Три - это значит просто минимальный эффект появляется, да, по сравнению с плацебом. Вот. И самое главное, что после этого, чтобы очень понимать, таким способом именно данные
Speaker A
по работам, по антидепрессантам анализировал только вот ээ эти авторы 2011 года. Все последующие метаанализы, они так не делались именно по той причине, потому что, чтобы так сделать, нужно сначала обосновать, почему нам нужно действительно именно таким образом присылать веса вот
Speaker A
этим разным группам из разных исследований. Вот за больше 2,7 баллов. Не три, но почти это в среднем. А для случаев тяжёлой депрессии понятно, что эффект будет ещё выше. Что делать, когда твои непонятно вот на чём основывается, что для тяжёлой депрессии эффект будет
Speaker A
выше. Они изначально исходили из того, что про тяжёлой депрессии будет выше, поэтому у них так получилось, но это среднее. В самой этой работе они отдельно не анализировали разные группы.
Speaker A
Это очень важно понимать. Метаанализ как раз они, э, смотрели просто вот эту среднюю разницу. Но есть несколько работ. Ну, сейчас давайте какую-нибудь из них я покажу, которые покажет, что разницы между в между тяжестью депрессией и эффектом практически нет. Да. Так. Аа
Speaker A
так это А бам-бабубам-бумм. Сейчас так этохоordр. Мм, вот сейчас давайте вот, то есть это вот тоже 2011 год. Это, видите, это Константинос Фонтолакус Калакис и Мёллер. Значит, эффективность антипрессантов реанализ реинтерпретации данных Кёрши, да. Вот, значит а к чему они пришли, да? А
Speaker A
они пришли к тому, что нету разницы в ответе на, ну, то есть они они тоже у них там получилось чуть больше, чем у Кёрши, но тоже не добираясь до А, ну, то есть у них там 218, 2,68, да, примерно.
Speaker A
Вот. А, но, значит, а, э, у них получилось, что нету разницы между тяжестью депрессии и ответом на те или иные вот эти вот ответом на андипресанты, да, или там ответом на плацебы. И, собственно, это то, собственно, это вот, ээ, наверное,
Speaker A
это очень это же Стоун уже на уровне пациентов, где там было известно для каждого пациента, по сути, данные по их базовому уровню депрессии, можно было разделить как раз там по степени тяжести их. То же самое у них получилось. Да, это очень
Speaker A
важный момент. Данные опровергают тебя. Будь как показемельцы. Измени правила игры. Измени критерии. В более плотних работах Кир со авторски с Джуан Монкрев вообще предлагает считать значимый эффект от семи баллов. С этими баллами вообще есть множество проблем, потому что, сроко
Speaker A
говоря, никто не доказывал, что тяжесть депрессии зависит от них линейно. Условно для случая тяжёлой депрессии и один балл может быть о разнице между я иногда думаю о смерти, но не собираюсь ничего делать и поступком Честера Бенингтона. Но чтобы вы понимали,
Speaker A
насколько нереарелистичный критерий Кирша, приведу такое исследование. В 2021 году группа шведских учёных пыталась проверить, каким вообще мог бы быть максимальный эффект от антидепрессантов, если бы они работали, ну, прямо вообще идеально. Они смоделировали два сценария. В одном пациенты выздоравливают полностью, во
Speaker A
втором они теряют половину симптомов депрессии, которые остались бы на фоне приёма плацеба. Вот этом графике видно, как разы баллы пошколемент у пациентов до начала лечения. После начала лечения увеличивается число пациентов с низкими балами по этой шкале в левой части
Speaker A
графика. С учётом различных поправок на реализм исследования такого вот идеального году группа сем бал году группа приёмовцебо. Вот этом гайке видно как только это не п начала следания, это это плацебо это как ны баышка легаментного пациентов до начала лечения
Speaker A
после начала лечения увеличивается число пациентов с низкими балами по этой шкале в левой части графика с учётом различных поправок на реализм исследования такого вот идеального несуществующего антидепрессанта в вакууме у них получилось что устранение половины симптомов депрессии сверхэффекта плацеба
Speaker A
дало бы лишь пять ишесть баллов по заветной шкале меньше чем хочет керш и только первый сценарий полного стопроцентного сления депрессии у 100% людей дал бы 8 балла то есть чуть выше семи а можно поступить Иначе сами клиниче не Ну вот соответственно меня вот
Speaker A
интересно и какой вывод мы должны сделать вот из этой работы то есть скажите у кого возникает ощущение что значит э эта работа доказывает ну во-первых эта работа говорит про гипотетические антидепрессанты то есть ещё раз антидепрессанты не дают разницу в 555
Speaker A
баллов и тем более они дают разницу 8 баллов в среднем и они полностью изличивают пациентов Ну, это говорит о чём? Это говорит о том, что, во-первых, плацебо очень сильный ответ даёт, да? То есть это не говорит о том, что антидепрессанты там
Speaker A
как-то сложно создать или ещё что-то. Это говорит о том, что у нас есть достаточно во-первых здесь используются как какие здесь модели у нас есть, да? То есть у нас есть такая история, что у нас очень сильный плацебо ответ почему-то в исследованиях
Speaker A
антидепрессантов. Вот. То есть, в принципе, чтобы добиться какого-то заметного улучшения по сравнению с плацебо, нам действительно нужно просто вот невероятное какое-то создать вещество, да, там суперсильным каким-то эффектом, потому что почти все выздоровали.
Speaker A
Так, какой вот мы должны для этого сделать? То есть если плацеба уже даёт достаточно сильный эффект, зачем нам тогда используются антидепрессанты?
Speaker A
Вот. Или это первый вопрос? То есть значит, что действительно плацеба помогает, значит плацеба действительно лечит. Это первый момент. Второй момент, современные антипрессанты, они такой эффект даже близко не дают. То есть мы они дают примерно то же самое, тот же
Speaker A
самый эффект, что и плацеба, то есть разница вот в эти два балла по шкале Гамильтона. И при этом они дают эту разницу маленькую с учётом всех проблем, которые там есть. Проблемы со ослеплением, отсутствием активного плацеба, проблемы с качеством и
Speaker A
публикацией результатов и всем, всем, всем с этим. И при этом у них ещё есть побочные эффекты, да, тех, которых нету у плацеба. Вот. То есть я не понимаю, вот что эта работа должна доказывать. То есть она должна доказывать, что
Speaker A
что плацеба хорошо работает. С учётом различных поправок на реализм исследования такого вот идеального, несуществующего антидепрессанта в вакууме, у них получилось, что устранение половины симптомов депрессии сверхэффекта процеба дало бы лишь 5 ише баллов по заветной шкале. меньше, чем хочет Кирш. И только первый сценарий
Speaker A
полного стопроцентного целения депрессии у 100% людей дал бы 8,8 балла, то есть чуть выше семи, а можно поступить иначе и сравть клиническую эффективность антидепрессантов с другими медикаментами. Такое сравнение было сделано в 2012 году в британском журнале психиатрии. И у них получилось, что хотя
Speaker A
есть лекарства с большей выраженностью клинического эффекта, антидепрессанты в среднем не лучше и не хуже среднестических препаратов. Синие точки на графике из их статьи - это антидепрессанты, а белые - все остальные лекарства. Как видите, антидепрессанты как класс лекарств не очень выбиваются
Speaker A
из общего тренда. Но вернёмся к киршу. Не, ну тут это, во-первых, давайте посмотрим. Значит, это статья, а, 2012 года левоча, она посвящена чему? Она посвящена тому, что, смотрите, почему-то у антидепрессантов очень слабый эффект.
Speaker A
О чём это говорит? Во-первых, что о том, что средняя разница в эффективности антидепрессантов по сравнению с плацебо около 0 находится по коину, то есть где-то два пункта там по шкале Гамильтона. это мейнстрим, то есть это вот просто мейнстрим, да? То
Speaker A
есть это то, с чем все в целом соглашаются. Дальше, значит, а давайте посмотрим саму эту статью, саму эту работу. А так, значит, да, это Bries Journal of Scatry Steфан Лёш.
Speaker A
И сейчас давайте я вам её открою, чтобы мы смогли с вами это просто посмотреть, да?
Speaker A
Это выглядит. То есть идея какая, да? То есть часто, когда люди на это смотрят, они говорят: "Ну вот смотрите, у нас Так, что-то здесь не очень красиво это, конечно, выглядит. Ну давайте, ладно, всё равно я вам открою".
Speaker A
Так сейчас. Вот она. Итак, значит, видите, то есть моем на эффективность психиатрических препаратов и препаратов в целом для других там каких-то патологий, да. Ну и смотрим, значит, у нас здесь вот написано, значит, это эффект для психотропных препаратов. Вот Standard mean
Speaker A
difference, помните, там вот 0,5 это считается найс минимальным критерием. То есть антипрессанты, они там 0,3, то есть они где-то здесь находятся, там есть те, которые ещё поменьше. Ну и вот они говорят: "Ну, посмотрите, а вот есть ещё препараты для других, соответственно,
Speaker A
состояний например анти гипертензивные препараты, которые снижают давление артериальное. Или есть какие-то препараты, которые антикоакулянты, например, которые мы принимаем для того, чтобы снизить риск тромбообразования.
Speaker A
Или есть там какие-то препараты, которые влияют на инфекционные процессы, на, там, не знаю, работу почек, на работу печени, э, и так далее, и так далее, и так далее. Смотрите, видите, у них эффект средней по сравнению с плацебо такой. Ну, то есть, конечно, там
Speaker A
суперкрутые, классные, да, но в целом э нормально. То есть психотропные препараты сильно не выбиваются.
Speaker A
Но здесь есть какая проблема? Э когда мы говорим про вот это вот значение станортизированное средняя разница, а что мы сравниваем между собой? То есть мы мы говорим, что, ну да, вот эффект слабенький, да, то есть небольшое небольшая разница в количестве чего, да?
Speaker A
Вот случай антипрессантов - это количество баллов по шкале Гамильтона. То есть это два балла по шкале Гамильтона.
Speaker A
А если мы говорим с вами про антигипертензивный препарат, то это разница в количестве инфарктов. Вы понимаете, что невозможно? То есть одно дело, вы там на два инфаркта меньше у вас в группе в какой-то, да, а другое дело у вас на два балла шкалы Гамильтона
Speaker A
меньше у пациентов. Вы понимаете, что невозможно эти вещи сравнивать между собой, да? И, собственно, и сам Лёш, и в последующем после него тоже там э исследователи, они как раз даже специальная была статья, а, пампам-пам, сейчас я вам её открою.
Speaker A
Вот смотрите, значит, э, то есть это журнал пионщий Science 2018 года. И она что, она смотрела на типа они смотрели, как люди обычно цитируют вот эту статью Лёша. Как они её приводят?
Speaker A
Они говорят, типа, люди обычно приводят эту статью в защиту того, что вообще-то психотропные препараты хорошо работают и что у них эффект такой же, как у всех.
Speaker A
Но это неправильно. Собственно, сам даже автор потом в более поздних работах он писал следующее. Он говорит, что ээ проблема не только в том, что этот эффект маленький, а проблема в том, что мы используем суррогатную метрику. То есть, когда мы говорим с вами про
Speaker A
депрессию, мы говорим там про то, что вот у нас этот препарат, андепрессанты помогают, классно, всё лечат. Что мы имеем в виду? Мы же хотим, что мы хотим, например, там повлиять на риск суицидов, улучшить качество жизни самих пациентов.
Speaker A
Мы хотим, э, ну, просто, чтобы были какие-то клинические, то, что называется, значимые исходы, да? То есть, например, в случае, когда у человека повышено давление, мы хотим, чтобы в результате снижения этого давления у человека было меньше случаев развития, например, сердечной недостаточности или
Speaker A
там инфаркта миокарда или инсульта или ещё чего-то, да. Но мы можем использовать суррогатный метод. можем, например, вместо того, чтобы вот эти исходы оценивать, как там наш препарат работает, мы можем взять, например, там, а, насколько снизилось артериальноная давление, там насколько снизился
Speaker A
холестерин, да, какие-то шкалы ещё использовать, да, и это получается вот, ну, в случае антидепрессантов как раз, да, это вот, э, такая тоже серьёзная проблема, что когда мы говорим про исследование их эффективности, когда мы говорим про эффективность антидепрессантов, мы говорим с вами про
Speaker A
шкалу Гамильтона, да, которая чаще всего в этих исследованиях использует Угу. использутся, но никто не показывает, не сравнивает в рандомизированных клинических исследованиях в большинстве своём, да, за редким изучением. А что там происходит, например, с качеством жизни пациента? Вообще они сами довольны? То
Speaker A
есть вот они пришли, да, у них там было больше баллов по шкалегами, стало меньше. Но как они сами это ощущают? То есть улучшилась ли их жизнь от этого в лучшую сторону? э стали они там меньше думать и там меньше попыток суицида
Speaker A
совершать там, не знаю, лучше ли они стали функционировать на работе, дома, где угодно, да, эта шкала, она это всё не цепляет. Есть работы отдельные, которые показывают на то, как это всё влияет на качество жизни. Например, большое крупное проспективное
Speaker A
исследование, сравнивающее людей с депрессией, которые получали антипрессанты, те, которые не получали, говорят, что разницы в качестве жизни нет. То есть антипрессанты не улучшают качество жизни.
Speaker A
Это очень важный момент. Вот. Но самое главное, да, что просто вот эта вот история, то, что, ну, эффект маленький, а такой же он маленький везде, нет, невозможно сравнивать. И сам автор тоже, естественно, этого не делает.
Speaker A
Нельзя так оправдывать. Говорит, что вот здесь эффект маленький, и когда мы инфаркты предотвращаем, тоже эффект маленький, и значит это одинаковые эффективные препараты. Нет, всё-таки два балла по шкале Гамильтона - это мало вообще во всех, как мы на это не
Speaker A
посмотрим, да? То есть любой человек просто со стороны, если он посмотрит на эти два балла по Шкаль Гамильтона, он скажет: "Это незначительная разница". И опять же, мы здесь не говорим про какие-то арбитрарные критерии крша с Манкриф, там восемь баллов, да, по
Speaker A
шкага. Мы просто вот берём реально то, что у нас есть по этим данным. Вот.
Speaker A
М. Хорошо. О'кей. Давай смотреть дальше. Лекарства с большей выраженностью клинического эффекта. Антидепрессанты в среднем не лучше и не хуже среднестатических препаратов. Синие точки на графике изкстать - это антидепрессанты. А де белые все остальные лекарства, как видите, антидепрессанты как класс лекарств не
Speaker A
очень выбиваются из общего тренда. Но вернёмся к киншу. Как видите, он всюду пытался эффект антидепрессантов принизить и недооценить. Но что если я скажу, что есть огромное количество причин, по которым на самом деле рандомизированные клинические исследования недооценивают потенциал антидепрессантов в условиях реальной
Speaker A
жизни. Во-первых, многие рандомизированные исследования, в том числе включённые в метаанализы Кирша, короткие, несколько недель, может быть, месяца или полтора, в то время как часто люди пьют антидепрессанты в течение полугода, а то и дольше. Эффект не происходит мгновенно. Во-вторых,
Speaker A
антидепрессанты и не Ещё раз, по-моему, это проблема. То есть проблема, во-первых, то, что эффект почему-то не развивается очень долго. То есть я не знаю, вот интересно, а если мы говорим, что у нас какое-то какое-то вещество, которое как-то патогенетически должно
Speaker A
действовать, оно даёт свой эффект там спустя недели. воздействие только притому, что побочные эффекты возникают сразу практически, да? Первый вопрос.
Speaker A
Второй вопрос, это же как раз минус. То есть никто не пьёт антидепрессант в течение 4х недель. Большинство, подавляющее большинство работ по антидепрессантам - это четыре, ну, максимум 8 недель. То есть мы просто не знаем, что происходит с человеком,
Speaker A
который принимает антидепрессанты год или 2 года. То есть, может быть, ему вообще плохо становится. Может быть, он там, э, умирает, загибается от побочных эффектов. Может быть, он, э, у него и терапевтический эффект весь проходит, да, мы просто этого не знаем. И это вот
Speaker A
странно, потому что если мы говорим про, например, кардиологию или про онкологию, там в клинических рекомендациях, если там говорится, что вот такой-то препарат должен приниматься там в течение, там 16 месяцев или такой-то препарат там должен несколько лет приниматься, то есть
Speaker A
соответствующее клиническое исследование, которое показывает или может быть не клиническое, но по крайней мере какое-то обсервационное исследование, да, которое показывает, что происходит с пациентами, которые принимают этот препарат в течение там длительного времени, а здесь такого нет.
Speaker A
То есть действительно у нас вот есть действительно э как сказал хоровец, я помню, когда мы с ним списывались, он сказал, он говорит, что это проблема, потому что в течение 4тых недель исследование всё, что угодно может улучшить состояние человека, да?
Speaker A
То есть, может быть, там он алкоголь бы пил каждый вечер. Мы бы им давали просто выпить ээ кружку пива, его бы состояние тоже могло улучшиться, да, ещё бы что-то ему давали, но чтобы с ним было там через 8 недель, через 16 недель, там
Speaker A
через 3 года вот момента этого исследования. Если бы он пил алкоголь каждый день, да, он бы, наверное, бы ему уже он же без себя уже хорошо не чувствовал, да, и мы этого не знаем, а у нас просто таких данных нет. А при этом
Speaker A
препараты назначаются, да? То есть обычно люди никогда не пьют там один антибрессант или не пьют его там э в течение 4тырёх недель. Это обычно э либо длительное использование, либо ещё аугментация какими-то другими препаратами, которые тоже не тестировались. То есть когда вот
Speaker A
человеку говорят там, смотри, вот тебе антипрессант, у тебя какие-то побочные эффекты, вот тебе нейролептик, а вот ещё к неролептику бензопиin, эти комбинации не тестировались. Если вы откроете клинические рекомендации, опять же там например NCCN да посвящённые там лечению алкологических пациентов, на
Speaker A
каждой стрелочки вашей вот диагностическогоре решения есть сноска на исследование, которое подтверждает, почему вот в данном случае нужно добавлять этот препарат. Почему здесь нельзя добавлять препарат, а на какой препарат мы меняем?
Speaker A
Нет, вот с антидепрессантами, и мы этого тоже коснёмся, такого нет. То есть у нас нету, когда человек приходит, ему выписывают вот эти все препараты, под ними нету научных данных никаких. Ну то, собственно, о чём Александр говорит, имеет разную эффективность. Есть
Speaker A
препараты старого и нового поколения. Условная цифра в 2,7 баллов, как в честно пощитных данных Тивша - это средняя по всем препаратам. Значит, для каких-то из них эффект на самом деле выше трёх. Вот Александр, он сам манипулирует, потому что он выбрал одну
Speaker A
работу, в которой арбитрарно взяли один определённый метод подсчёта и проведения метаанализа. Игнорирует все последующие метаанализы, другие игнорируют недостатки этого подхода и говорит, что вот в честно подсчитано будет 2,7.
Speaker A
При том, что, ну, во-первых, да, то есть это к вопросу о предзятости тоже. Кто предки Кирш или Александр Панч? В этом вопросе это хороший вопрос. Вот. Но у нас есть огромное количество данных и других данных, которые говорят, что это
Speaker A
не так. Да. Второе, да, это вот что касается одинаковой или неодинаковой эффективности антипрессантов. Дело в том, что они в целом, вот это тоже проблема, что новые и старые антидепрессанты, они в целом примерно одинаково эффективны. Причём интересно, что чаще, да, вот если мы возьмём там,
Speaker A
например, ну там сравнение то, что называется head to headad вместе, то, что сделал Циприани, да, там разница между ними очень маленькая была, но вырывались вперёд немножко трициклические антипрессанты, типа амитриптирина, да? И как вы думаете, вот и может ли быть какая-то связь между
Speaker A
тем, что на старых антипрессантах больше побочных эффектов, что они более эффективные, чем COС? Но более эффективно - это вот опять же там разница очень маленькая, то есть разница 0,17 примерно 0,17. То есть можете сами посмотреть. То есть это в целом тоже
Speaker A
является частью мейнстрима того, что большой разницы между антидепрессантами в рамках одной группы антидепрессантов и даже между старыми новыми нету. То есть там эта разница, она незначительная. Это тоже большой вопрос, потому что механизм действия у них отличается, а эффективность примерно одинаковая.
Speaker A
Причём эта эффективность связана каким-то образом, да, с количеством побочных эффектов. Когда критики Кирша сделали повторный анализ тех же данных, оказалось, что два антидепрессанта превысили порог клинической значимости больше трёх баллов по шкале Гамильтона. Ещё два оказались ниже порога. Ну, вы поняли.
Speaker A
Классическая средняя температура по больнице. Кстати, один антидепрессант, причём очень актуальный, Сетралин. Киш вообще выкинул по причинам, хотя именно этот антидепрессант им не назначали. При этом одним людям подходят один.
Speaker A
Ну вот мы видели с вами панда стадии, 622 человека Сертлин оказался неэффективен в течение 6 недель, да.
Speaker A
препараты, а другим людям другие. Вот что происходит в реальной жизни. Врач видит, что эффекта нет или побочки слишком неприятная и назначает другое лекарство или меняет дозу или дополняет антидепрессант ещё одним назначением.
Speaker A
Как правило, в рандомизированном клиническом исследовании такое не предполагается. Ну и самое главное, допустим, отметка три баллов улучшения - это то, что ощутимо для Вот это ещё раз в этом же и проблема. То есть а с какого перепуга тогда
Speaker A
назначается ещё какой-то антипрессант? Почему мы решили, что вот если человек на одном антипрессанте у него ответа нет, то на другом у него ответ будет?
Speaker A
Да. Вот на чём это основывается? Если у нас нет никакой научной базы, почему мы вообще должны этим заниматься? Почему мы вообще обозначаем тогда антидепрессанты, а, например, там не занимаемся перебором каких-нибудь грибов, ещё чего-то, да?
Speaker A
Если исследований всё равно нету ни там, ни там. Вот на на то, что вот мы здесь не сработало, какой мы следующий назначаем или делаем какую-то комбинацию из этих препаратов, а с какого препарата вообще начать. И здесь очень важный
Speaker A
момент есть. Дело в том, что попытка вот такой алгоритм создать, она была. Это работа, которая называется Start.
Speaker A
Значит, сейчас я я вам её открою. Мм, значит бум-бум-бум-бум-бум. Значит, а давайте вот я хорошую статью вам просто обзорную покажу, чтобы долго на ней не зависать. Сейчас, если она откроется. Ой-ой, она может быть times. Может быть она она там закрыта. Нужно через обходной
Speaker A
манёвр всё это проходить. Хорошо. Значит, давайте я вам попробую вытащить картинку. Значит, в чём смысл старди? То есть вот у нас есть клинические исследования. Но в чём проблема клинических исследований?
Speaker A
Во-первых, там есть вот это вот компонент того, что человек в исследовании находится, там сильный плацебо-эффект, а нам хорошо бы посмотреть вообще, что в реальной практике, да, то есть вообще в реальной практике какая-то эффективность будет или нет. И самое главное ещё
Speaker A
посмотреть, а что нам делать, то есть вот с какого препарата лучше начинать, на какой препарат переходить и так далее, да? И это было очень большая такая работа. То есть она так и называется, вот эта последовательные альтернативные варианты лечения для
Speaker A
лечения депрессии. Да, сейчас давайте как какую-нибудь работу вытащу. Значит, в чём там история была? Дело в том, что О, открылась, да? Смотрите, значит, а дело в том, что вот как выглядела сама эта работа. То есть начинаем мы с
Speaker A
циталопрама, и это часто тоже, наверное, так начинается. А потом, если у пациента есть ремиссия на целопраме, мы там его оставляем. Если нет, мы выбираем из шести разных опций, то есть либо перейти на другой какой-то антипрессант, то есть видите пропион, сертралин, милофаксин,
Speaker A
либо добавить что-то, да, то есть циталопрам плюс бупропион, цилом плюс буспропион, э, или попробовать когнитивную терапию или циталопром с когнитивной терапией, да, соответственно, если это работает, то, э, мы пере если это не работает, ну, если это работает, то мы так и остаёмся.
Speaker A
мы ничего больше не делаем. Если нет, то мы переходим с вами на третий этап. То есть мы, видите, тут другие типы препаратов. Может быть, добавляем литий к той схеме, которая у нас уже есть.
Speaker A
Может быть, добавляем Т3 даже к нашей схеме. Это гормон щитовидной железы, да. Ну и, наконец, на четвёртом этапе, да, вот мы пробуем ещё две таких комбинации препаратов.
Speaker A
Вот. Надеюсь, вам это хорошо сейчас видно. Чис гляну. Вот. И, соответственно, они взяли большое количество пациентов, там было 4.000 пациентов, и вот так вот за ними наблюдали, да. И в итоге у них получилось так, что в целом, а, в реальной практике там у где-то 67%
Speaker A
вот так вот, пройдя все четыре степа, возникает ремиссия, да? То есть не просто там ответ, да, а вот именно ремиссия возникает у пациентов.
Speaker A
Но а в чём проблема была? Дело в том, что, ну, это уже, во-первых, это уже не очень хорошо, да, потому что, ну, 40% человек примерно, они, получается, ремиссию не получают, даже спустя четыре, э, стадии лечения антидепрессантами, да? То есть в этом
Speaker A
какая-то проблема уже была. Ну, ну как бы 60%, 60-70% - это уже неплохо. Вот.
Speaker A
Но проблема была в том, что они отошли очень сильно от дизайна самого этого исследования. То есть там дело в том, что каждое исследование хорошее, оно сначала прорегистрирует дизайн, чтобы там по ходу не заниматься пихакингом, ещё чем-то, да, и потом уже это
Speaker A
исследование проходится. А вот оказалось, что вот в 2015 году вышла работа, сейчас вот я вам её покажу. А так вот значит а так, где она тут одиннадцатая? Вот она.
Speaker A
Значит, это Эдмунд Пигат, ну, хороший специалист. Он NA в NH работал. И, соответственно, он тут написал такую статью. То есть почему-то оказалось, что авторы самой этой работы, они отошли от своего предполагаемого дизайна исследования. То есть они стали другую
Speaker A
шкалу почему-то использовать, кроме Гамельтовской шкалы. Они не стали исключать пациентов некоторых, которые должны были бы исключить из анализа.
Speaker A
Вот. И он говорит, что надо бы всё это перепроверить, эта работа. И когда эта работа вышла, на неё обратил внимание как раз Национальный институт здоровья США, который и и спонсировал Star Driрал. И он говорит, обратился, во-первых, к авторам
Speaker A
исследования, они не смогли как-то это на это нормально ответить, поэтому он тогда нанял Пигата и ещё кучу других исследователей, чтобы они провели реанализ данных вот этого Старди, да. Ну вот, соответственно, в 2023 году в British Medical Journal было
Speaker A
опубликовано да вот соответственно реанализ этих данных, да, смотрите, что они смотрели, да, они смотрели, как часто ремиссия бывает, ответ, да, ну и, соответственно, э что это имеет, вот, собственно, насколько действительно эффективны антидепрессанты в нормальной клинической практике. Вот. А так, ну, смотрите,
Speaker A
значит, первоначально в Старди, а, у них получилось 67% ремиссия, да, после четырёх вот этих вот попыток, но после реанализа только 35% оказалось, да? То есть, если следовать просто самому протоколу исследования, то ремиссия достигает около 35% людей, да, если честно проводить реанализ этих
Speaker A
данных. А, во-первых, это плохо, да? То есть плохо, потому что, э, получается, что 65% людей, даже спустя четыре этапа подбора препаратов, они не достигают ремиссии. Во-вторых, проблемы, которые были связаны вот, собственно, с самой этой работой, с её методологией, с
Speaker A
тем, как она открыта и честно была и чисто проведена, они ставят под сомнение вообще способность создать вот какой-то исследовать вот, например, вот это вот какою-то предполагаемую алгоритму при назначении препаратов, при назначении антидепрессантов. То есть до сих пор поэтому нету какого-то нормального,
Speaker A
хорошего алгоритма, по которому нужно выбирать первый препарат. по какому назначать второй препарат, там аугментацию и так далее. Ну, заметьте, что, собственно, просто сравните с тем, что обычно назначается, да, когда человек приходит в психиатрическую практику, да, то есть даже вот в этом
Speaker A
таком расширенном протоколе сравнения этих препаратов нет, да? А да. Ну, самое главное, да, что вот мы видим с вами, что в среднем внутри клинических исследований у людей как раз ответ в среднем на антидепрессантах, когда они получают, составляет примерно там 10-11
Speaker A
баллов, что нормально, да? То есть там у него была примерно там 20 баллов, стало 11, ему стало хорошо, да? Но, э, если посмотреть на данные STD, то там оказывается, что в среднем улучшение только шесть баллов составляет. То есть
Speaker A
это мало. То есть вы понимаете, что, ну, там, не знаю, у пациента 20 баллов, у него в среднем он может ожидать улучшение на 6 баллов только, если он принимает антипрессанты.
Speaker A
Вот. И ремиссия может получить только 35% людей. Говорит ли о том, что антидепрессанты хорошо работают? Вот. А нет конечно.
Speaker A
Пациенты, а представьте себе, что у вас половина пациентов имеет улучшение на пять баллов, а половина на ноль. В среднем 2 с по Но можно ли сказать, что такой препарат не имеет клинической эффективности? Конечно, нет. А попытки кирша восхвалить эффект плацеба. Что это
Speaker A
вообще было? Он говорит так, будто самовнушение кого-то там исцеляет. Но Плацеба - это прежде всего Александр только что приводил исследование, которые показывал плацебо ответ в клинических исследованиях.
Speaker A
Вот и мы, собственно, есть огромное количество работ, про которое мы с вами говорили, что действительно эффект плацеба для субъективных симптомов, он присутствует. И как раз логично было бы себе предположить, что если мы говорим про какие-то психические расстройства, то эффект плацепы тоже
Speaker A
может быть в них сильным, потому что иначе тогда вопрос: а как тогда психотерапия работает? Это же просто слова, это же просто говорение. Как там говорение на биохимию мозга-то может влиять? Да вот здесь то же самое. Нет, на самом деле самовнушение, эффект
Speaker A
плацеп может очень сильно влиять на то, что там происходит в мозге у человека и на систему ощущения боли, на симптомы.
Speaker A
от синдром раздражённого кишечника, фибромилгия и в том числе почему бы нет депрессии, да, тревожное расстройство.
Speaker A
Инструмент клинического исследования, оно позволяет нам сделать эксперимент более честным и получить группу сравнения, чтобы оценить на фоне неё эффективность лекарства. Но это не значит, что хоть какая-то часть улучшений в плацебо группе связана с внушением.
Speaker A
Это не те дроиды, что вы ищете. Это не те дроиды, что мы ищем. Иногда люди становятся лучше просто потому, что болезни проходят сами. Кроме того, есть эффект регрессии к среднему.
Speaker A
Состояние любого человека колеблется. то лучше, то хуже, то лучше, то хуже. И мы обычно идём к врачу именно в тот момент, когда нам максимально плохо. Через какое-то время становится легче, но не потому, что подействовалцебо, а просто потому, что наступил естественный откат
Speaker A
к привычному среднему состоянию. Чтобы оценить эффект внушения, надо как минимум отнестись к самому плацебо как к экспериментальному вмешательству и сравнить его, ну, хотя бы с полным отсутствием лечения. Про это есть большой метаанализ. Вот забавно что во-первых мы это с вами видели, это из работ
Speaker A
просто по антипрессантам есть группа так зва листа ожидания. И мы видим, что в этой группе улучшения нет такого, как в группе плацеба. То есть это не просто там регрессия к среднему, это не просто естественное течение самого заболевания, да? Это раз. Потом, если мы с вами
Speaker A
откроем вот эту вот саму эту работу, как Рейн, во-первых, ну, это забавно, потому что она сделана, эта работа гёрши.
Speaker A
А Гётши, он такой очень сильный антипсихиатр, и он в первую очередь очень сильно критикует.
Speaker A
Давайте сейчас очень сильно критикует эффективность антидепрессантов. У неё там есть такая работа. Почему я считаю, что антидепрессанты приносят больше вреда, чем польза? Это, если что, основатель. Э, ну, не основатель, а такой один из самых больших таких вот специалистов в кокреновском сообществе,
Speaker A
да. Вот. Но очень важно смотреть, что А так сейчас что-то плюжно не работает. [смех] Вот что, да, давайте этого откроем. что даже в этой самой работе, естественно, они говорят, в первую очередь, они ориентируются на эффекты, да, то есть
Speaker A
клинические состояния, например, артериальная гипертензия, сахарный диабет, и там плацебэффекта нет, да, потому что, по-видимому, ну, по крайней мере, это никто не продемонстрировал. И странно, если бы так было, если бы мы могли, например, за счёт там нашей мысли как-то менять уровень глюкозы, инсулина
Speaker A
в крови, ещё чего-то, да. Вот. Но на самом деле, если посмотреть на вещи, которые связаны с субъективным состоянием, да, то есть боль, например, да, то там на самом деле там есть эффект, да, он может быть небольшой, но он присутствует там. И это это
Speaker A
субъективные симптомы. И в этом, в этой работе, на самом деле, вот это эта версия в 2010 году была опубликована, но сейчас есть достаточно много работ по эффектам активного просто открытого плацеба, когда людям просто дают, ну, давайте я вам какую-нибудь
Speaker A
такую работу покажу. Вот. А есть даже всякие обзоры этих открытых плацеба. Вот представьте себе, что вы прямо говорите человеку, что это пустышка, а у него эффект есть.
Speaker A
А угу. Вот, ну там, например, вот. А так нет, это просто давайте какой-нибуд систематический обзор.
Speaker A
Угу. M. Ну вот смотрите, давайте, например, посмотрим. Ну вот. какую-нибуд такую последнюю работу, одну из последних.
Speaker A
Вот это вообще, это не плацебо, ещё раз, это open label плацеба, то есть это вы прямо говорите, что это пустышка.
Speaker A
Эффект, естественно, будет ниже, чем если вы не говорите. И то, смотрите, значит, эффекты на э физическое функционирование 0,4 эффекты на интенсивность боли 0,46.
Speaker A
Помните, какие эффекты там были у антипрессантов сно плацебо? А сколько там было, да? Вот. А, то есть это, конечно, небольшой эффект, да? Ну, видите, маленький, от маленького до среднего, но он присутствует у открытого плацеба. У открытого плацеба, у
Speaker A
закрытого плацеба эффект ещё будет больше. Так, конечно, всё остальное, там онкология, не знаю, сахарный диабет, артериальная гипертензия, инфарктные инсульты, плацебо не лечится. Но вот такие состояния, они могут даже открытым плацебо лечиться. Вот это сейчас активно исследует, на это активно обращают
Speaker A
внимание из Кахрейна 2010 года, где ровно это исследовали, там изучили больше 60ти состояний здоровья. И в итоге оказалось, что Плацеба не помогает ни при одном из них, кроме субъективных вещей вроде восприятие боли ранее, да, и депрессия, да, депрессия - это не
Speaker A
боль, а точно так, кстати, да, ведь подцеп исследовании авторы пришли к выводу, что, в частности при депрессии плацеба не показывает никакой разницы с невмешательством, но не лечится депрессия пустышкой и улучшение в контрольных группах людей с депрессией связано не с пустышкой, а с банальным
Speaker A
течением времени. Но авторы критического разбора метаанализа Кирши продолжают его уничтожать. Проблема не только в способе анализа, который применил Киш, но и в самих данных, которые он использует.
Speaker A
Эффективность антидепрессантов может сильно меняться между испытаниями. Где-то участвовали люди с тяжёлой депрессии, где-то с более лёгкой. Разные возрастные группы, разные пропорции мужчин и женщин, разные госпитали страны. В одних исследованиях пациенты параллельно ходили к психотерапевтам, а в других нет. То есть слишком много
Speaker A
факторов, которые его грубый анализ просто не учитывает. Это и есть то, что открывает путь к парадоксу Симпсона. Ну и в качестве вишенки на торте Кирш, критикуя антидепрессанты, предлагает вместо них медитацию и акупунктуру.
Speaker A
Вы можете получить такой же эффект, как от антидепрессантов и психотерапии, занимаясь физической активностью, а также практикуя йогу или медитацию.
Speaker A
Ну это как бы он не предлагает это. Он говорит что это не в пользу акупунктуры, наверное, говорит, это в пользу, это против антидепрессантов. То есть если у нас реально есть вмешательство, которое в целом также эффективно или даже хуже, чем
Speaker A
психотерапия, особенно в плане долгосрочных эффектов, оно так же эффективно, как не зависит от действующего вещества практически.
Speaker A
Потому что и, э, трициклические антидепрессанты, и CЗС имеют примерно одинаковую эффективность, да. Разные вещества даже, которые вот тианептин, например, да, препарат, который является наоборот активатором обратного ненорманального захвата серотонина, действует на апиоидный рецептор и при этом тоже обладает антидепрессивным
Speaker A
эффектом. Есть работа с отваром зверобоя. Давайте вам её покажу, да, раз уж так. То есть это просто посмотрели. Вот смотрите, это British Medical Journal, девяносто девятый год. Это, соответственно, рандомизировано мультицентровое исследование, 8 недель. Что сравнивали?
Speaker A
Да, они сравни 263 пациента. А они сравнивали вот этот хиперикум. Это хиперикум - это зверобой.
Speaker A
имипрамин, вот или плацеба, да. Ну и, соответственно, оказалось, что в целом что этот экстракт, он оказался так же эффективен, как мипрамин, да, и то есть at least at least as effective, как 100 мг промина, видите, вот так вот. То есть о чём это говорит?
Speaker A
Это, наверное, не говорит о том, что как-то отвар зверобоя действует на какие-то особые системы мозга человека и лечит депрессию, да, связано с патогенезом. Наверное, мы подумали, что это значит, что антипрессанты вряд ли действительно как-то патогенетически на это влияют, если там какие-то явно чисто
Speaker A
пустышечные воздействия имеют примерно сравний эффект с ними. Даже гомеопатия имеет эффективность, сопоставимую с антидепрессантами.
Speaker A
Ну, там-то, видимо, эффекта поцеба совсем нет. Очень научно. Есть и другие аргументы в пользу антипрес. В том-то и дело, что как раз аргумент крш, он состоит в том, что если антидепрессанты в основном, по крайней мере, это эффект плацеба, а кто-то, если мы ещё раз
Speaker A
помните это аргумент, что это неактивная плацебо, значит эффект там завышен. Что это что, почему бы тогда не использовать какой-то любой другой вариант плацеба без побочных эффектов?
Speaker A
Потому что у антидепрессантов есть достаточно серьёзные побочные эффекты. Лесандов исследования, в которых пытаются понять, как это всё работает в реальности, когда люди понимают лекарства по реальным схемам. Например, есть исследование 2024 года, сделанное в Кембридже. Оно основано на данных почти
Speaker A
673.000 человек. Тут уже, правда, никакой плацебой группы, поэтому напрямую сравнить с клиническими исследованиями нельзя, но зато можно увидеть общую динамику. В течение года приёма антидепрессантов депрессия у людей в среднем снижалась с 17,1 пункта по шкале PHQ9 до 12,9 пунктов, то есть
Speaker A
примерно на четыре балла. Опять-таки, у кого-то эффект был лучше, у кого-то хуже. Хотя здесь дизайн затрудняет установление причин следственных связей.
Speaker A
То есть как вам такое за год загодно четыре пункта шкалы печку девять, да? То есть это мм скажем, это не разница между плацебо, это просто разница эффект, который получает человек, который принимает антипресса.
Speaker A
Лучшее соотношение пользы к рискам побычных эффектов было по утверждению авторов у трёх ингибиторов обратного захвата серотонина: цитовопрама, флокситина и сертлина. Есть ещё интересные исследования, в которых проверяли, могут ли антипресси вот это же просто покажет, что по сути там это,
Speaker A
ну, как бы вы видели, то есть это вот действительно в рамках исследования человек, который получает антидепрессант, он может получить большую разницу, а здесь в реальной практике, что в старди, что вот этой исследовании, покажет, что разница очень маленькая. Через год приёма
Speaker A
антибресвресанты работать на опережение, [музыка] то есть предупреждать депрессию. Есть болезни, после которых депрессия возникает особенно часто, например, инсульт, травма мозга, ишемическая болезнь сердца. В таких случаях врачи могут назначить антидепрессанты заранее, чтобы предотвратить развитие депрессии.
Speaker A
Метаанализ 2023 года показал, что у людей, которые принимали антидепрессанты, риск впасть в депрессию был примерно в два раза ниже, чем у тех, кто их не принимал. Правда, в конце авторы анализа делают оговорку, что необходимо дополнительное исследование.
Speaker A
Ну куда же без этого. Ну и да, в реальной жизни это важная оговорка. Это говорит о том, что когда такая оговорка есть, это значит, что данные, которые есть там, они либо очень низкого качества, либо низкого качества. И невозможно сделать
Speaker A
какой-то вывод. То есть сказать, что это исследование доказало, что если мы будем давать людям антидепрессанты, то у них риск впасть в депрессию будет меньше.
Speaker A
Это неправда. Оно не доказало это. Порой антидепрессанты назначаются не по отдельности. Есть крупное исследование, которое показало, что комбинирование препаратов порой эффективней монотерапии. Причём в этом исследовании посчитали, сколько пациентов, принимавших несколько препаратов, будут вынуждены прекратить лечение из-за побочных эффектов. И оказалось, что
Speaker A
таких пациентов не больше, чем в группе, которая получала монотерапию. Кстати, когда я рассказываю, здесь очень важно понимать, что там за исследование, что там они смотрели. Дело в том, что в этом исследовании там было комбинирование не антидепрессантов, там было комбинирование антипрессантов с
Speaker A
агментацией, в том числе и другими препаратами из других групп. Это большая разница, потому что это если мы посмотрим, что здесь мы что у них получилось? У них получилось, что комбинирование депрессантов, они давали какое-то преимущество, а, но не в плане того, там того, что они
Speaker A
лучше потом на решение, если их комбинировали с присинаптическими ингибиторами альфа-2 авторецепторов, э, которые это не это не говорит о комбинации антипрессантов. То есть когда человек принимает несколько антипрессантов вместе, это не то, что в этой работе принимались.
Speaker A
проверялась. То есть эта работа не об этом. Это об аугментации определённо в специальных препаратах, да? Видите, это миансрин, миртозопин, трозадон. То есть это не CЗС. То есть когда мы говорим там про то, что человек там принимает несколько СОЗС или там СЗС, там трициклические
Speaker A
препараты какие-то, это не то, что в этой работе смотрели. Для остальных, да, какого-то заметного эффекта положительного не было обнаружено.
Speaker A
Поэтому как бы говорит о том, что, например, когда психиатр назначает комбинацию препарата или, например, когда один не работает, он означает ещё дополнительно, что это как-то обосновано, это никак не обосновано.
Speaker A
Дазывая о науке про радикальное продление жизни, я всегда подчёркиваю, что и там не будет одного чудосредства и разные подходы придётся комбинировать.
Speaker A
Приходить на лекцию 3 января в Лисабоне, расскажу об этом подробнее. И всё же при всей этой критике надо отдать должное Киршу. В последнее время он сам, возможно, того не понимая, приблизился к компромиссу, к модели, которая может объяснить все противоречия.
Speaker A
В 2022 году вышел свежий метаанализ в British Medical Journal, в котором Керш указан как один из авторов. К этой работе тоже есть вопросы, и он снова повторяет, что разница между лекарством плацебо не превышает 1,8 балла. Но там есть один очень важный момент. Сам Керш
Speaker A
признаёт, что примерно у 15% пациентов, да, это не то, что он повторяет, это то, что было и в Чеприане получено. Это то, что было получено в этот метаанализ был со Стоуном вместе написан человеком, который в FDA работает и вообще группой
Speaker A
истретели в FDA. То есть Кирш там один из авторов, это не метаанализ Кирш. Наблюдается значительное улучшение самочувствия на фоне приёма антидепрессантов даже по его собственным не очень реалистичным критериям. И вот это признание многое меняет, потому что, возможно, именно в этих 15% и
Speaker A
заключается вся суть спора. Клинические испытания оценивают средний эффект одного препарата. Не, там очень важно, что работа совсем не об этом. И, а, там критерии Кёрша, они на самом деле ни при чём. Но давайте сейчас посмотрим её, потому что очень часто, по сути, это
Speaker A
единственная работа, которая вот у нас был спор с Михаилом Громовым по поводу этой работы. Давайте просто на неё посмотрим раз и навсегда, что там показали. Значит, а вот сама эта работа, да, вы видите, что это British Medical Journal, двадцать второй год. Здесь
Speaker A
первый автор - это Марк Стоун. Кёрш просто один из авторов, да. Вот. А, и они проанализировали гораздо большее количество работ, там 232 две работы, не то, что там в работе 2011 года они там смотрели 35 работ и получили, да,
Speaker A
соответственно, что в зависимости там от того, как они смотрели, да, у них получилась разница примерно 1,8, да, балла средняя, но потом, смотрите, это вот как это обычно делают, то есть в среднем не работает, но может быть кому-то помогает. И дальше что они
Speaker A
сделали? Дальше они попробовали посмотреть, а вдруг вот это вот распределение, которое мы видим, вот эта вот группа сиреневая антидепрессантов, это группа, которая получает плацеба, вдруг там на самом деле, ну, можно сказать, просто два холмика, да? Давайте я вытащу, может быть, там эту картинку.
Speaker A
А сейчас давайте я вытащу её нам на мир. Так, сейчас переключусь туда. Вот смотрите, а они подумали: "Ага, а вдруг действительно в целом в среднем не работает, но там есть какие-то пациенты, которым сильно работа сильно работает, а каким-то совсем слабо работает", да? То
Speaker A
есть вот то, о чём Александр говорил, что там у кого-то пять баллов, у кого-то ноль баллов, да? Это бывает такое, например, в онкологии, то есть когда в среднем препарат не показывает эффективности никакой. Это, например, э там связано там с гистологическим типом
Speaker A
опухоли, там с наличием или отсутствием тех или иных рецепторов. И потом, когда мы делаем анализ подгрупповой, мы видим, что там есть какая-то группа особая пациентов, э, которые чем-то отличаются от всех остальных. И вот у них препарат эффективен в целом не эффективен, а вот
Speaker A
у них он эффективен. И тогда, соответственно, мы что делаем? Во-первых, ээ это просто гипотеза, что у пациентов, предположим, там с какими-то рецепторами этот препарат может сработать.
Speaker A
Дальше надо её проверить. Нужно взять этих людей, мы выяснили, что это за люди, мы выяснили, чем они отличаются, и ещё раз провести исследование только с ними. Да. Вот недавно там была такая работа, где они, помните, а вылечили там
Speaker A
100% было излечение от определённого типа колоректального рака у определённых пациентов, да. Вот. А здесь что они сделали? Они сказали: "А давайте вот мы представим, что здесь у нас не два таких вот холмика. Видите, вот раз холмик, да, и там два холмика". А у нас
Speaker A
есть три холмика, да, в каждой группе. И это три холмика, которые как те, у кого нету никакого ответа почти, да, есть, э, ой, вот, прошу прощения, минимальный ответ. То есть это значит, что изменения по шкале Гамильтона составляет меньше
Speaker A
двух баллов. Да, группа, у которой в средней какой-то ответ, средняя группа, у которой примерно девять баллов.
Speaker A
И группа сильного ответа, у которой разница в 16 баллов по шкале Гамильтон. Ну вот. И, соответственно, когда мы так разделяем, то есть вот здесь, соответственно пунктирная это Так сейчас значит здесь видите, что вот это по группам это плацебо. Тоненькие линии - это плацебо.
Speaker A
Толстой линии - это сам препарат. И у них что оказалось? Ну вот смотрите, вот, например, давайте посмотрим именно на тех, у кого был большой ответ, 16 баллов. Вот они. Прошу прощения, давайте я красно выделю вот это. Вот так. Вот сейчас я пожирнее сделаю.
Speaker A
Вот это вот будет холмик людей с большим ответом в группе получавших антидепрессанты. А это будет холмик из тех, кто получал с большим ответом из тех, кто получал плацеба, да? Ну вот мы видим, есть разница. Вот это вот различие между ними, она как раз
Speaker A
составляет 15%, да? То есть вот если мы посмотрим на процентный состав, то мы видим, что в группе препарата 24% людей, у которых был большой ответ, а в группе плацеба 10%. Да. Вот.
Speaker A
А все остальные они, соответственно, вот в группе активного препарата ещё чучуть было поменьше тех, у кого вообще не было почти никакого ответа, да? Ну, в среднем вот средний ответ у них был примерно одинаковый да 6369.
Speaker A
И что это значит, да? То есть первое, они говорят, значит, что люди отличаются. Это значит, что у нас есть три типа людей, которые по-разному, совершенно по-разному реагируют на антидепрессанта. И они чем-то, наверное, отличаются.
Speaker A
И вот как раз те, кто могут ответить, они от плацеба получают очень маленькую разницу, а вот от антипрессантов получают большую разницу. И поэтому имеет смысл давать антидепрессанты, потому что кто-то из из просто пациентов в реальном мире, он может быть вот из
Speaker A
этой группы. У него может быть какие-то характеристики этой группы, да? Поэтому это может иметь смысл.
Speaker A
Это раз. Это первый тезис, который они сделали. То есть, что люди разные, что люди с депрессией разные, и поэтому на них по-разному действуют антипрессанты.
Speaker A
Вот что в среднем не работает, в общем, но у кого-то очень хорошо работает. Второе, они говорят: "Ну вот это вот разница в 15 баллов, в 15%. Но что это за разница в 15%? Это не разница на 15%. То есть, например, там на 15%
Speaker A
меньше инфарктов там или на 15% больше ремиссий, да, что-то в этом роде". Нет, смотрите, это разница.
Speaker A
Вот это мы уже там много раз разбирали, и мы об этом как раз болтали с Михаилом Громовым. Но смотрите, здесь если вы просто даже вот посмотрите, например, задаете себе вопрос: "У какого количества людей в группе антидепрессантов, вот в этой группе, группе Large
Speaker A
Response, было больше 16 баллов улучшения? Это только половина, да? Потому что мы видим, что вот эта вот группа вот на 16 баллов больше только вот здесь, да? Вот здесь вот это те, у кого меньше 16 баллов.
Speaker A
То есть это что? Это получается половина только вот этой вот группы, половина этого холмика. То есть половина этого холмика слева лежащей, это сколько будет? 12%. Ну и, соответственно, вот этого маленького холмика плацеба.
Speaker A
Это вот эта вот группа, да? Если там было 10%, то это 5%. То есть получается разница на самом деле у тех, у кого было ответ больше 16 баллов в группе антидепрессантов их было, получается 12 про, а в группе плацеба
Speaker A
их было 5%. Ну какая здесь разница? Между двенадцать и пять разница получается 8%. То есть даже если мы зададим, например, вопрос: "Сколько было людей с ответом больше 16 баллов вот в этой группе Large responsс между антидепрессантами плацеба, то у
Speaker A
нас окажется ответ на 8% больше. Да, это мало. То есть 15% соответствует number need to treat 7, да? А здесь, ну, это почти в два раза больше, да? То есть это 14 значит нам надо прилечить 14 человек. чтобы хотя бы у кого-то была
Speaker A
был какой-то ответ. Это значит, что то, о чём в принципе Кёрши говорил, что для большинства людей, то есть до 90% людей, которым назначаются антидепрессанты, не просто людей, а тем, кому назначаются антидепрессанты, они будут неэффективнее плацебо. Ну ладно, но здесь есть ещё
Speaker A
сложнее. Дело в том, что разницы даже вот в эти вот 8% и нет на самом деле, потому что если мы просто посмотрим, мы увидим, что вот количество пунктов больше 16 баллов может набрать и человек из синей, из синего распределения.
Speaker A
Видите, они же сюда тоже заходят. И плацеба, плацебо побольше даже, да. Вот. И активного препарата, да. Вот. То есть они все пересекаются. То есть вот это вот ээ заявление о том, что в группе антидепрессантов на 15% больше ремиссий
Speaker A
было, оно просто не соответствует действительности и не соответствует тому, о чём эта статья на самом деле, да? Вот так вот. То есть в реальности разница маленькая, да, между ними. То есть это даже если так вот делить на эти
Speaker A
три группы, то там различие всё равно будет в проценты, да, небольшое количество процентов. Вот так. А, то есть, что ещё раз подтверждает версию Кёрша о том, что антидепрессанты, они в целом для большинства пациентов бесполезны, бессмысленны. Это раз. Но а следующее -
Speaker A
это вопрос, что это за группа пациентов, существует ли она на самом деле или нет.
Speaker A
То есть, э, опять же, если бы это было онкологическое исследование, мы бы должны были сказать, что эти пациенты действительно чем-то отличаются, и мы можем это найти. То есть мы можем, например, с вами, а, э, взять и, э, там, ну, да, кстати, ещё
Speaker A
вот одно дополнение важное, что то, что здесь просто больше людей, вот мы посчитали количество людей больше 16 баллов, это не говорит вам про относительное, а сколько там на плацеба.
Speaker A
То есть, грубо говоря, если у человека улучшение было на 15 баллов, он просто в эту группу не попадёт, а у того, у кого было 16 баллов, он туда попадёт. Но больше ли разница между тем, у кого 16 баллов, и тем, у кого 15 баллов, да? То
Speaker A
есть это ещё раз говорит о том, что на самом деле вот вот эта вот средняя маленькая разница, она отражает и если мы спускаемся на уровень уже отдельных пациентов их изменения, да, изменения их вот с их безлайна, с того, сколько у них там было
Speaker A
пунктов по школе Гаметам, да, но самое главное, что в результате этой работы им не удалось выяснить, чем вот эти вот люди, которые якобы находятся вот в этом вот распределении large response, то есть large респондеры, люди с большим ответом,
Speaker A
Чем эти пациенты отличаются от всех остальных? То есть, как в случае, например с онкологией, там никаких предикторов, ни тяжесть депрессии, ни пол, не там сопутствующие медикаменты, отсутствие этих медикаментов, ещё что-то, да? Вот.
Speaker A
А что это значит, да? То есть значит, что а может быть этих какой-то особой группы людей не существует? То есть это может быть просто статистическим артефактом или может быть эти люди, они отличаются от всех остальных, потому что они просто
Speaker A
сильнее реагируют на плацебо. Или, может быть, это люди, которые больше прочитали там про побочный эффект антиперсантов и лучше подготовились к тому, что их ждёт на самом исследовании. Что это получается за группа такая пациентов? И а было несколько две работы, по крайней
Speaker A
мере, выполнены, да, которые были как раз вот, то есть вот это вот то, что пациенты из депрессией делятся на три группы, на тримодальное такое распределение, да, на три холмика. Это же можно проверить. То есть это может быть просто результатом,
Speaker A
таким вот статистическим артефактом, который мы видим просто в результате этого исследования. А может быть, что это реально так существует. Чтобы это проверить, что нужно сделать? Нужно взять данные каких-то ещё исследований.
Speaker A
И вот, э, сейчас [смех] значит, в двадцать пятом году, э, была проведена вот такая работа. То есть она сейчас так, давайте я сейчас переключусь к нам.
Speaker A
Мм. А вот всё нормально, да? Это она есть. Так вот, была проведена работа ээ как раз с реанализом уже данных по Stди. То есть посмотреть, например, вот у нас есть пациенты 4.000 человек. Если действительно вот то, что мы видели в
Speaker A
этом исследовании Стоуна и Кёрша предыдущем, что действительно имеется три холмика, то есть три разные группы людей, разные группы пациентов, то это должно воспроизвестись и вот в этом старди исследовании. Ну, то есть это же везде, то есть в любом, на любой большой
Speaker A
выборке мы должны тоже эти холмики как-то видеть, да, между собой. Но оказалось, вот они пытались брости репликацию этих данных, да, но оказалось, что у них это не получилось, да, то есть что в целом лучше всего это описывается просто холмиком одним, да,
Speaker A
то есть либо одним холмиком, либо двумя, да, то есть либо унимодальное распределение, либо бимодальное распределение. То есть вот эти вот large responders, которых якобы там сильно больше там на 15% в группе антипресантов, это скорее всего просто ассистический артефакт. Это не
Speaker A
единственная такая работа, потому что в до этого вышла хорошая Аво-вом. Сейчас в джама. Так, сейчас бы я её сейчас нашёл вам.
Speaker A
Так, давайте я попробую так быстренько найти. Вот они взяли уже те же самые данные, что и Стоун, и попробовали посмотреть только на тех пациентов, у которых есть сейчас так, у которых есть тяжёлый Так, что такое? Почему скопировалась какая-то фигня?
Speaker A
Так. Так, а смотрите, они это Jama Network Open, значит, видите, тоже здесь не какие-то злодеи. Они взяли ещё раз то же самое исследование, то есть здесь 57.000 пациентов, 232 рандомизированных исследования H. Ну и, соответственно, они потом посмотрели, а
Speaker A
группу, есть вот какая-то различие в группе людей, например, там если взять только людей с тяжёлой депрессии, будет ли у них вот это вот тримодальное какое-то распределение? Вот. Ну, у них оказалось, что их модель она не показывает, что есть какое-то между ними
Speaker A
заметное различие, да? Вот. А что ещё раз не подтверждает выводы, которые были получены Стоуном или которые и выводы, которые там о том, что действительно есть какая-то вот особая группа людей, которые действительно по-настоящему особо чувствительны к этим антидепрессантам. И здесь мы
Speaker A
возвращаемся снова вот к этой истории про что? что у нас есть а что у нас есть вот какой-то то есть если мы возьмём просто как обычно тестируют эффективность препаратов то мы не увидим эффективности антидепрессантов дальше мы начинаем всякие фокусы выкидывать и давайте
Speaker A
попробуем вот эти вот mixture model сделаем вдруг там есть в среднем не работает а у кого-то работает и в одном исследовании это получается да оказывается что нету никаких каких-то предикторов, непонятно, что это за люди, да, чем они отличаются от других. То
Speaker A
есть это какая-то волшебная группа пациентов. И дальше мы можем это интерпретировать. У нас есть альтернатива. Первая, что действительно у них там есть какие-то магические особенности, там что-то с генетикой, что-то с активностью ферментов печени, что-то там с особенностью их патогенеза,
Speaker A
депрессии, всё, что угодно. Либо мы можем сказать, что эта группа являетсяческим артефактом или результатом нарушения ослепления, да, как это есть. И вот вопрос, что является более обоснованным? Какая версия? Тем более, если первая версия о том, что действительно этот этот три горбие, тре
Speaker A
третья группа пациентов существует, по крайней мере в двух работах не подтвердилось, да, на большой выбороке людей. При этом не учитывается, что кому-то препарат подходит идеально, а кому-то нужен совсем другой. Если антидепрессант хорошо помогает 15% пациентов, а у остальных эффект слабый
Speaker A
или отсутствует, то эти 85%, разумеется, размывают статистику. Средний результат получается невысоким. Но для той части людей, которым лекарство действительно подходит, клинический эффект может быть настолько мощным, что радикально меняет их жизнь. Что и видят некоторые психиатры в своей клинической практике.
Speaker A
Да. Почему вообще одни и те же лекарства могут быть эффективны для одних людей и бесполезны для других?
Speaker A
Ну вот это вот опять же, то есть это может быть, но это надо продемонстрировать. Пока у нас ничего такого нет. То есть у нас нету каких-то предиктивных шкал, у нас нету способа эту группу, даже если бы мы увидели, что
Speaker A
эта группа правда существует вот там в каки в каком-то исследовании, да, при анализе каких-то данных, мы должны были бы потом просто взять именно конкретно этих людей с этими конкретными какими-то маркёрами особенностями и с ними провести отдельное исследование антибрессантов и показать, что
Speaker A
действительно вот эти вот люди, они суперкруты. Давайте ещё раз, вот я вам ещё раз это покажу, как эта логика должна работать. То есть у нас в среднем не работает препарат э для лечения опухоли какой-то, но мы видим, что
Speaker A
какая-то там группа женщин с у которой рак молочной железы, они вроде как отвечают сильнее, чем остальные. И мы видим, что у них там есть какие-нибуд там, например, мутация, которой нет у других женщин. Мы не говорим сразу: "Всё, мы доказали, что, значит, наш
Speaker A
препарат работает при этой мутации". Нет, мы делаем ещё одно клиническое исследование, где включаем только этих женщин, только с этой мутацией и смотрим, правда ли это так. Потому что есть вот этот ещё эффект знаменитый да мексиканской толстой, одногай женщины, да, про то,
Speaker A
что если вы просто берёте в среднем, у вас не работает препарат, вы можете дробить группы сравнения до такого момента, пока не найдёте какую-то группу с какими-то характеристиками где разница будет значимой, да? Итак, можно получить значимую разницу для любого
Speaker A
препарата в рамках одного исследования. Просто это вот такой пихакинг, да, обычный пихакинг. Но именно поэтому, как только вы говорите: "Да, вот мы нашли в рамках большого исследования такую группу пациентов, надо её взять и потом продемонстрировать, что действительно это так работает". Вот так. Для
Speaker A
антидепрессантов ничего подобного сделано не было. То есть даже существование этой группы, оно не подтверждено, да? То есть оно пока что ээ это она просто вот как гипотеза выдвинута и всё. То есть её даже никто не нашёл, никто не нашёл предиктиных
Speaker A
факторов. Что это такое? И самое главное, никто это не валидировал отдельно в каком-то ещё исследовании.
Speaker A
Во-первых, мы достаточно точно знаем, что депрессия по-разному появляется у мужчин и у женщин. И эффективность антидепрессантов тоже зависит от пола.
Speaker A
Женщины во взрослом возрасте примерно в два раза чаще сталкиваются с депрессией, но при этом в полтора раза чаще выздоравливают, начиная принимать ингибиторы обратного захвата серотонина.
Speaker A
Опять же, этот эффект будет сложно увидеть, если в исследованиях всех пациентов считают вместе. Но самый точный ответ мы найдём, если посмотрим не только на пол, а на весь наш геном.
Speaker A
Есть целая наука, которая изучает, как наши гены влияют на действие лекарств. Она называется фармакогенетика.
Speaker A
Существует такая организация, консорциум по внедрению клинической формакогенетики. Эти ребята систематизируют всё, что известно о том, как генетика человека влияет на эффективность и побочные эффекты лекарств. У них на сайте есть гайдлайны по разным генам, в том числе есть целый
Speaker A
список генов, которые влияют на то, как человек усваивает антидепрессанты. Например, есть два ключевых гена ЦИП 2D6 и ЦИП2C19. Они кодируют ферменты цихромы P450. Это белки, которые производят прежде всего печень. Их задача перерабатывать ксенобиотики, то есть все вещества, которых в организме изначально
Speaker A
нет. Проще говоря, всё чужое. Скорее всего, много ксенобиотиков в ксеноморфах. Так что поедание чужого может плохо сказаться на вашей печени.
Speaker A
Предупреждаю на всякий случай. Наши далёкие предки, разумеется, регулярно сталкивались с какими-то новыми, загадочными и незнакомыми веществами. И в ходе эволюции у них появилась система, скажем так, отвечающая за метаболизм широкого спектра чужеродных соединений.
Speaker A
Это могли быть токсины растения, продукты жизнедеятельности бактерий, иногда просто что-то ещё химически непривычное. Представьте, человек мигрировал, оказался в новом климате.
Speaker A
Так, ну я чувствую, что там дальше. А так это всё вот про то, что они генетически неоднородные. Что можно сказать? Здесь просто как гипотеза, это нормально. Данных за то, что это так, нет, да? А действительно, скорее всего, люди из депрессии, они очень
Speaker A
гитерогенные, но это ничего не говорит об эффективности антидепрессантов, что они должны быть эффективны или тем более, что они точно эффективные. Это всё надо доказать. Доказательств пока нет. Вот мы сегодня и из видео Александра, из того, что вы с вами
Speaker A
видели, все данные они указывают об одном. То есть и данные реальной клинической практики. И вот та работа двадцать третьего года и анализ Старди, в которой 4.000 пациентов было, который был вот ещё там в рамках такой нормальной хорошего, серьёзного контроля
Speaker A
была выполнена. И данные метаанализов, даже если мы примем тот метаанализ, на который ссылается Александр, всё равно там получается разница незначительная маленькая недостаточная. И при этом, при всём, при том, что есть огромная проблема с побочными эффектами антидепрессантов, да? Давайте сейчас вот я вам просто, а,
Speaker A
хочу с метологической точки зрения хочу вам показать очень важные компоненты, которые а просто Давайте так это переключим.
Speaker A
Так вот, смотрите, значит, если мы просто с вами посмотрим на размер эффекта в опубликованных исследованиях по антидепрессантам, то есть не просто они чаще дают положительный эффект, там размер эффекта, смотрите, какой он обычно большой, да, ну, то есть не очень
Speaker A
большой, но он такой нормальненький, крепенький, да? А если мы посмотрим на неопубликованные, то в неопубликованных средний размер эффекта 0,15. И вот мы смотрим, это те работы, которые обычно включаются в метаанализ. То есть мы понимаем, что если бы мы включили все
Speaker A
работы, да, то эффект был бы очень маленький, да, то есть, ну, он был бы ближе к 0,15. Вот это без учётом того, что мы А теперь представьте, если бы мы это ещё сравнивали, там было бы не пассивное плацебо, а активная бы
Speaker A
плацебо, какой был там вообще эффект, да, эффективности анипсанта. Теперь очень важный момент, как у нас идёт набор в исследованиях. То есть вот часто говорят, что, ну, вот там эти исследования, они завышают эффект плацеба. Нет, они на самом деле очень
Speaker A
сильно у них очень сильный баяс с точку зрения наоборот того, чтобы занизить эффект плацебу.
Speaker A
Потому что смотрите, один из примеров, что мы делаем, берут пациентов, а потом какое-то время, это называется пласибо run in, мы даём им плацебо. И, соответственно, те пациенты, которым становятся лучше, что мы с ними делаем, если им становится лучше? Мы их
Speaker A
исключаем из исследования и оставляем только тех, у кого нет ответа на плацебо. То есть, ну, идея в чём, что люди на плацебо, они сидят, чтобы все лекарственные препараты у них там вышли из организма, там, и заодно посмотреть на их ответ на
Speaker A
плацебы. То есть здесь буквально этот протокол нужен для чего? Чтобы исключить тех, кто хорошо сильно отвечает на плацеба. Но если мы исключаем тех людей, которые очень сильно реагируют на плацебо, что у нас происходит с эффектом плацеба, да? То есть он снижается. То
Speaker A
есть это работает в пользу чего? работают в пользу нашего лекарственного препарата, в пользу антидепрессантов.
Speaker A
А то есть люди, которые на пассивные плацебы ответили, да, мы их исключаем, оставляем только потенциально депрессант сшаа активный плацеп. Вот. И что интересно, что если пациенты ранее получали антидепрессанты, они всё равно включаются в исследование. Как правило, это не является критерием исключения. А
Speaker A
теперь представьте себе, что вот у вас пациент, он получал антидепрессанты, и тут вы ему говорите: "Неделю ты не получаешь антидепрессанты, неделю ты сидишь просто на плацеба". Что с ними будет происходить? У кого-то из них это от 15 до 79% людей. В зависимости от
Speaker A
антипрессантно парокситине, это вот там 80% может людей быть, будут испытывать э симптомы синдрома отмены. То есть им будет становиться плохо. симптомы синдрома отмена, они могут, э, ну, как любой обсидиантый синдром, на самом деле, они могут, э, мимикрировать под
Speaker A
рецидив депрессии. И, соответственно, что мы видим, что, э, те люди, которые будут затем получать антипрессанты, у них синдром отмены пройдёт, потому что они получили свой антипрессант, им уже от этого станет лучше. А те пациенты, которые после этого продолжат получать
Speaker A
плацеба, им лучше не станет, им может быть хуже. Да. Ещё раз, в пользу чего это работает? В пользу увеличения силы группы плацеба, ответа в группе плацепа или в группе антидепрессантов? Конечно, в группе антидепрессантов. И есть вот хорошая работа, я вам давайте сейчас её
Speaker A
продемонстрирую. Это в British Medical Journal Open опубликовано. Я вообще всем советую, кто, а, ну, хочет погрузиться в эту тему, вообще в целом с этой работой, с этой работы ознакомиться, потому что там А так сейчас где у нас тут?
Speaker A
Так, давайте я сейчас переключусь. Вот так вот, посмотрите. Значит, эта работа, опять же не опубликована там каким-то злым Кёршем или Манкриф, да?
Speaker A
Она опубликована людьми, которые работают в какйновском содружестве, в кокрайнском центре. И если не ним, то кому можно тогда доверять? И что они пишут? Значит, они смотрят недостатки метаанализа Чеприани.
Speaker A
И там дере достаточно много недостатков, да, в целом. Ну, то есть, например, они посмотрели, что если в исследовании был плацебо раны, то тогда в целом эффект анниверсантов был выше. То есть это не просто гипотеза, это они подтвердили это, что это так и есть, да. И то же
Speaker A
самое касается включения пациентов, которые раньше получали антипрессанты или не включения их, да. Ну, и соответственно, что у них получается? То есть у них в целом, да, у них так и получается, что вот они снова получили те самые значения
Speaker A
1,97, да, э баллов по шкале Гамингтона. И с учётом того, что такая маленькая разница и с учётом вот этих всех метологических проблем, то есть видите, как по критериям там по критериям просто оценки качества работ статей, там в плане того, что там
Speaker A
может быть какой-то какие-то проблемы искажения результатов. Качество работ по андепрессантам, которые говорят об их эффективности, оно очень низкое. Очень низкое.
Speaker A
Вот. И с очень высоким риском каких-то искажений. И это всё на фоне публикационного искажения, да, и публикационного баяса и всё в этом роде, да. И к какому заключению они приходят? Они приходят заключение, что в настоящий момент нету каких-то надёжных доказательств тому,
Speaker A
что действительно а антидепрессанты помогают людям с депрессией. Да. Вот видите, что непонятно и неясно, действительно ли антидепрессанты эффективнее, чем плацебы. Но эта работа хороша именно почему? Потому что здесь есть хорошие такие ставки. Ну вот это вот я отсюда взял эту картинку с разными
Speaker A
анализами. И здесь есть ещё классные вот такие вот, э, боксы с тем, чтобы, где они объясняют, в чём проблемы, да, что такое пласибо run, что такое минимальная клиническая значимость, что такое responsс и почему response rate - это плохая метрика, да?
Speaker A
Вот. Ну и, соответственно, куча-ку всяких других недостатков. Ну, очень хорошая работа. Я думаю, что на многие вопросы вы сможете здесь ответить, да.
Speaker A
Ну и вот в отличие от некоторых людей, здесь у них нету конфликта интересов, да? А не получают деньги от Кёрша, не получают деньги от Манкриф, не получают деньги от не знаю, там каких-нибудь антипсихиатров и этим всем не занимаются, да? Это
Speaker A
просто честные учёные, получается. Вот. Хорошо. Так, ну я думаю, что давайте досмотрим и пойдём пойдём спать. Я думаю, что там дальше уже по сути именно эффективности адепрессантов ничего не будет.
Speaker A
Попробовал местный мёд, а там особые пчёлы, которые произвели какие-то редкие соединения. Это вещество упало внутрь, и организм такой: "Так, а что это вообще такое и куда это девать? Цитохром, помогай". Это, конечно, очень утрировано. И всё равно система цитохромов действительно распознаёт
Speaker A
многие новые молекулы и обезвреживает их, способствуя их превращению в простые знакомые соединения, удобные для выведения. И, конечно, наши новомодные лекарства - это часто клиенты стахромов.
Speaker A
Например, сахром P452D6 участвует в метаболизме примерно четверти всех клинических препаратов, и от его активности часто зависит, как будет работать лекарство. При этом у разных людей фермент работает с разной степенью интенсивности. Если фермент слишком активен, лекарство быстро разрушается. Если фермент наоборот
Speaker A
работает, препарат можется и информацию о том, какие препараты они получали и приходилось ли менять лечение.
Speaker A
Оказалось, что среди людей с нормальным метаболизмом антидепрессант приходится менять примерно у 8% участников. А вот среди обладателей сверхбыстрого метаболизма уже у 24%, а среди тех, у кого был метаболизм слабый, около 19%.
Speaker A
Нормальный метаболизм, если что, это, скорее всего, тот, который встречается у большинства людей в клинических исследованиях, на основе которых подбирается оптимальная дозировка по умолчанию. Но вот пара мутаций и старая дозировка уже не подходит. В ещё одном исследовании посмотрели, как на усвоение
Speaker A
антидепрессантов влияют генетические варианты гена другого цихрома ЦИП-2C19. Для этого они измеряли концентрацию лекарственного вещества у людей с разными генотипами после их приёма. У тех, у кого фермент работал медленно, концентрация антидепрессантов в крови могла быть в три с лишним раза выше, чем
Speaker A
у людей с его типичной версией. Вот и решение нашей сложной задачки. Антидепрессанты работают просто не для всех и не одинаково.
Speaker A
Не, ну вот ещё раз, это хорошая гипотеза, но тогда нужно Дело в том, что это касается всех препаратов лекарственных, не только антидепрессантов, это касается и препаратов гипотензивных, это антикоагулянтов касается. Есть даже шкалы там для подпора антикоагулянтов.
Speaker A
Это касается там антибиотиков, чего угодно в этом плане, да, там препаратов для снижение уровня сахара, контроля сахарного диабета, да, но у нас нету сомнений в том, что у нас мы видим, что в среднем, если они правда работают, то мы видим достаточно чётко
Speaker A
воспроизводимый сильный эффект, в отличие от антидепрессантов. И да, действительно, если человек есть люди, у которых из-за активности ферментов печени концентрация антидепрессантов может быть выше, а может быть ниже при одной и той же дозе.
Speaker A
Но то же самое касается и, например, отвара лопуха любого вещества, которое они примут. Это не значит, что ээ это вещество там какой-то особый эффект у одних будет оказывать, которого о не будет оказывать у другого. Тем более какой-то такой специфичный, как на
Speaker A
депрессию. Если мы хотим это выяснить, нам нужно взять людей, у которых вот мы предполагаем, что антидепрессанты должны быть эффективны, и это продемонстрировать. Мы должны взять их, ага, сделать этот генетический тест и потом отправить их в отдельное клиническое исследование. Вот так вот.
Speaker A
Но в любом случае это интересно, да, что а это опять же подтверждает просто тезис кёрша изначально. То есть изначально он о чём говорил? Вот если просто посмотреть там вот ка там первый записи, он говорил, он так и утверждал, что
Speaker A
антидепрессанты эффективны не более чем у 10% людей, которые их принимают, эффективнее, чем плацебы. Вот. И в целом, даже если мы примем вот эту всю историю с тем, что Сноун по в работе двадцать второго они сделали с тримодальным распределением, получается
Speaker A
примерно та же самая цифра, да, около 10%. То есть получается так, что неважно, что мы там какую версию мы будем брать там, что это люди с тяжёлой депрессией лучше отвечают на антидепрессанты, что не так, по-видимому, что там есть какая-то
Speaker A
особенность цитохрома, и поэтому они там отвечают на антидепрессанта. В любом случае подавляющему большинству людей антидепрессанты не нужны. Они приносят только побочные эффекты. А побочные эффекты могут быть страшные, потому что это синдром отмены, это может быть потенциальное повышение риска суицидов,
Speaker A
это могут быть проблемы со здоровьем там в целом соматической системы и даже более редкие, но страшные состояние типа серотонинового криза, всё индуцированного такого апатического синдрома, который очень тяжело лечится, да. И вот если действительно у нас там есть большое
Speaker A
количество вмешательств, типа психотерапия там какой-нибудь просто плацебо, апунктуры, даже гомеопатии, да, то зачем вообще нам давать эти амбересанты? Ещё раз, я не зато я не мне не нравится гомеопатия, мне не нравится аквапунктура. Это говорит о том, что это там эффективно
Speaker A
как-то и супер там особые какие-то вещи есть. Это ненаучно. Но это не более не научно, чем говорить о том, что они депрессанты как-то специальным образом действуют на мозг. То есть вот если просто вы посмотрите на весь спектр э
Speaker A
данных, да, то что получается, что вот человек, который делает такую пунктуру, он то же самое вам может рассказать. Он может сказать, что у человека есть каналы определённые, и вот когда у человека депрессия, у него забивается какой-то меридиан. И вот так вот
Speaker A
пунктура этот меридиан раскрывает. Ээ да, у нас пока нету надёжных данных. которые показывали бы, что меридианы у человека с депрессией закупорены, да?
Speaker A
Ну, в будущем, может быть, они появятся, ведь мы знаем, что акупунктура работает, да? Это буквально то же самое, что говорят люди про антидепрессанты. Они говорят: "Ну да, там немножко, но всё-таки эффективнее, чем плацебо, да?
Speaker A
Ну, пускай там плохого уровня качества исследования самих, да". Но, ээ, посмотрите, вдруг у человека, правда, там что-то с серотониновой системой в мозгу, а вот антидепрессанты на неё там как-то особым образом влияют или, может быть, там генетика. Просто это более
Speaker A
умными словами всё говорится, но уровень доказательности он примерно одинаковый. У нас нету никакой уверенности в механизме действия, что действительно они могут как-то влиять на депрессию, на её патогенез. И у нас нету никакой уверенности в их эффективности, на самом
Speaker A
деле, по крайней мере, по сравнению с плацебо. И это и данные из реальной практики, они показывают, что частота ремиссий она её нету у большинства пациентов, которые принимают раз антипрессант, 2 3 4 5. При этом у нас есть очень много данных о большом
Speaker A
количестве побочных эффектов. Есть, ещё раз сайing antidepressant. Если вы мне не верите, просто зайдите, посмотрите, как это всё тяжело может протекать, да.
Speaker A
Вот. Э зачем тогда? Зачем получается это нужно? Хорошо. Но что там с танцами? Ани-то помогают при депрессии. И тут хорошие новости, скорее всего, да. Вшдикол в 2023 году вышло исследование, где сравнили разные способы лечения: физическую активность, психотерапию, йогу, отдых и медикаменты. Самые сильные
Speaker A
эффекты оказались у танцев и ходьбы. Ходьба. Вот так вот. Потом шли когнитивно-помическая терапия и йога. А уже после антидепрессанты. Кстати, у нас на канале есть ролик про научность психологии. Там же немножко про психотерапию обязательно и йога. Ну вот
Speaker A
это очень интересно, что даже на этой картинке, да, то есть поня дело, что они напрямую их не сравнивали, но мы видим, что в тех исследованиях, которые были по танцам, там, ну, по крайней мере, серьёзный есть эффект, да, то есть
Speaker A
около единицы, да, или там больше 0,5 у самих по себе просто антидепрессантов, да, вот сез так се давайте уберём это вот у CZS такого эффекта даже близко нет. Вот, то есть авторы самой этой работы, вот они сравнивают. Опять же,
Speaker A
это мейнстримная точка зрения, что эффективность антидепрессантов по сравнению с плацебо оно очень маленькое, да, ниже клинической значимости. Вот это ещё раз. Ещё раз в статье в British Medical Jourнаal, это ещё раз они подтвердили и показали, да? То есть это
Speaker A
не придумки кёрша. Мне нравится. [смех] Ну, понятно, что здесь просто очень маленькие работы с маленькими выборками, и там не было прямого сравнения, но есть достаточно много работ прямого сравнения между психотерапией и фармакотерапией. И оказывается, что, например, в плане
Speaker A
устойчивости результатов долгосрочных последствий и количество побочных эффектов психотерапии превосходит антидепрессантысь у танцев и ходьбы. Ходьба. Вот так вот.
Speaker A
Потом шли когнитивно-поническая терапия и йога, а уже после антидепрессанты. Кстати, у нас на канале есть ролик про научность психологии, там же немножко про психотерапию обязательно посмотрите.
Speaker A
При этом антидепрессанты тоже показывали лучший эффект в тех исследованиях, в которых их совмещали с физическими упражнениями. Кстати, ненулевой эффект нашли и у сивых тренировок, и у аэробики, и даже у гимнастики Тайцицуань. Я как человек, который обожает танцы, могу подтвердить. Когда я
Speaker A
активо танцевал, ходил в танцевальную школу и на Фрунзинскую набережную, я чувствовал себя сильно лучше и был счастливее. Но есть нюансы. Тогда и в мире не творилась такая дичь. Так что выходит, что танцы помогают лучше, чем таблетки. Многие сделали такие выводы.
Speaker A
Хотя вот их делать не совсем корректно. Проблема в том, что никто не сравнивал напрямую танцы и антидепрессанты в похожих условиях на однородные выборки.
Speaker A
Фанали включили 218 разных исследований. Среди них были и исследования танцев. И таких было, кстати, всего пять. И исследования антидепрессантов. Их было всего 16 разных. Видимо, они всё включили. В исследованиях участвовали разные люди из разных популяций с разными формами депрессии, разного
Speaker A
возраста пола, находящиеся в разных странах и так далее. Грубо говоря, люди, которым от депрессии назначают антидепрессанты, скорее всего, не те же люди, которым предлагают пойти потанцевать. Да и танцы, как отмечали авторы статьи, скорее рекомендовали девушкам, а не мужчинам. А зря. Тем не
Speaker A
менее, физическая активность в любом случае полезна. В ролике простроение мозга я рассказывал, что риск дименции на фоне регулярной нагрузки снижается примерно на 30%, а риск болезни Альцгеймера снижается ещё больше. При депрессии движения тоже часто помогает.
Speaker A
Хуже не будет, а для здоровья точно плюс. Итак, средняя эффективность антидепресса. Да, опять это о чём говорит? Смотрите, вот вы говорите, смотрите, ну мы же показали разницу с плацебо в каком-то исследовании, но такую же маленькую разницу или даже больше можно получить
Speaker A
от большого количества других вещей. То есть там, э, бензодезипины, апунктуры, гомеопатии. И вот опять же, если мы верим и мы принимаем говорим, что да, вот антипрессанты работают, мы должны точно так же сказать, что, ну, значит, и акупунктура работает, да, там, не знаю,
Speaker A
гомеопатия работает при депрессии, да, вот э потому что там примерно одинаковое количество доказательств на это там, ну, мы даже видим, что там вот пять исследований по таммцу, ну, пять целых пять исследований, да. Давайте ещё сделаем какое-нибудь большое, крупное.
Speaker A
Очевидно, мы там найдём тоже достаточно большую разницу. Те, кто танцует, там, конечно, проблема со ослеплением, да, потому что как там они могут танцевать?
Speaker A
Видите, какоя там большая штука, большой эффект, но можно сделать вот с гомеопатией вполне себе, да, там такую-то штуку получить какой-то эффект.
Speaker A
Вот. И эта проблема, это как раз говорит о том, что скорее всего а те интервенции, которые мы делаем Ой, спасибо, спасибо, Наним, привет.
Speaker A
А у них нету какого-то специфического патогенетического механизма. То есть они как-то не влияют ни на причину, не на какие-то изменения в мозге при депрессии. Вот это очень важно, потому что это тормозит развитие каких-то более эффективных методов лечения, потому что,
Speaker A
как я уже говорил, есть препараты, которые дают быстрый эффект и более стабильный эффект, чем это получается на антидепрессантах.
Speaker A
Но если мы будем говорить, что антипрессанты они эффективные, что они классно помогают, что это там не только эффект плацеба, то фармкомпании люди тоже продолжат сидеть вот на таких вот не очень не очень сильно эффективных препаратах. Вот тактов тически выше, чем у плацеба. И с этим
Speaker A
фиг поспоришь, да, усредённый эффект кажется не таким уж большим, и кто-то считает его клинически незначивым, но это именно что средняя больница. А на практике одним людям антидепрессанты помогают очень хорошо, а другим почти не помогают. Возможно, потому что им нужны
Speaker A
другие препараты или лекарства в другой дозировке, а может и не нужны. Люди разные. Для этого и нужны специалисты, назначающие препараты с умом, соединяющие данные клинических исследований с клиническим опытом. Но даже без удачного подбора препарата примерно 15% пациентов испытывают не
Speaker A
просто улучшение на фоне приёма антидепрессантов, а существенные изменения психического самочувствия. И это уже очень хороная интерпретация. То есть то, что мы с вами видели, вы можете сами это просто проверить, взять эти данные, просто посмотреть, всё это пересчитать. Там на
Speaker A
7% больше людей, у которых ответ 16 баллов и выше. Ещё раз, это ничего не говорит о сравнении. То есть вот ещё раз вопрос, который можно задать здесь. А вот, например, вот мы говорим, что эти 7% они получили 16 баллов и выше по шкале Гамельта на
Speaker A
ответ. Но сколько бы они получили, если бы они получали плацебы. Единственное, что можем сказать, вот используйте данные этого распределения, это то, что меньше 16, но насколько меньше, то есть там 15, 14, да, это большая разница, там 13 и так далее. Там не было такого
Speaker A
сравнения. То есть это вот когда люди говорят, что там у нас есть данные о том, что на у группе антибрессантов, в отличие от группы плацеба, там есть какой-то большой ответ. которого нет в группе плацеба. Это не так, да? То есть мы
Speaker A
просто посмотрите, как это всё устроено. Вот там в любом случае в каждой копорте, как вы не возьмите там базовый уровень депрессии, тяжесть депрессии, где они находятся, там разница всегда будет очень маленькая. Вот. И понятное дело, что там, да, какое-то количество людей
Speaker A
там у них будет чуть-чуть чуть-чуть побольше будет тех, у кого будет большой ответ, чуть поменьше, тем у кого нет ответа. Но это как раз вполне себе согласуется даже не с триматальным, а просто вот с такими двумя этими холмами
Speaker A
распределения. как это обычно бывает, если мы будем просто их там по-снему сравнивать. Вот так. И мы также выяснили, что вот это вот существование, вот это вот группы Large responders, оно не доказано, да? То есть оно может быть просто статистическим артефактом,
Speaker A
который мы там видим. Вот. И это очень важно, потому что ээ есть исследование, там, не знаю, предположим, какой-то препарат, влияющий на свёртывающю систему крови там, может быть, или там антибиотик какой-нибудь. И вот там действительно мы там видим, что,
Speaker A
например, группа людей, у которых чума, они получают антибиотик на 15%. Давайте так, онкологически история, онкологический препарат, да, мы видим, что там в целом выживаемость больше на 15%. Вот это вот действительно мы видим, что там есть вот 15% людей, да, в группе, которые получали
Speaker A
препараты, которые не умерли там к пятилетнему периоду, предположим, да, в отличие от тех, которые умерли, которые получали плацебы.
Speaker A
Здесь в этом сведении вообще не так. Вообще не так, да? Если вы сомневаетесь, спросите там, не знаю, у какого-нибудь специалиста, попробуйте сами просто поработать, спросите у Dipsку, у чата и GPT. Это просто неправильная интерпретация вот результатов этой работы, которая, естественно, вот очень
Speaker A
важно, что до этого, до этой работы в целом не было вообще не за что было зацепиться. Можно было только кричать Кирши, Манкриф, антипсихиатра. Но когда она появилась, фиска сказали: "Так, ладно, до этого это была ерунда, вот сейчас вот всё, мы точно доказали, что
Speaker A
пускай около 15%, но эффект есть, да, но это тоже не так, да? То есть это работа не про то, что там у 15% людей ээ в отличие от группы плацебы будет какой-то ответ большой, которого бы в группе плацебы бы у них не было. Да, это очень
Speaker A
важно, понимаете? Вот хорошо, не надо это обесценивать. А если подходить к лечению более индивидуально, учитывать форматику, дозы индивидуальной непереносимость, сочетание с психотерапией эффективность антидепрессантов можно повысить. А вот однобокая критика антидепрессантов может многим людям навредить. Да, у кого-то депрессия вовсе может пройти сама или
Speaker A
пройти после танцев, но повезёт далеко не всем. Особенно печали, что в этом научном споре будто присутствует некий идеологический компонент. Ну, не любят некоторые люди медикаментозную психиатрию, в принципе. В итоге часть научной критики антидепрессантов оказывается предвзятой и с грубыми
Speaker A
ошибками. Антидепрессанты - это не волшебная таблетка. У них есть оббочные эффекты, их нужно принимать по назначению врача. Иногда менять, иногда комбинировать и подбирать дозировку. Да, есть альтернативы физическая активность, танц.
Speaker A
Ещё раз, вот вот это вот комбинирование менять ничем не обосновано. У нас нету данных, нет научной работы, которые говорят, например, что если человек не отвечает на антидепрессанте, что нужно его поменять, а, например, и вообще перестать ему давать антипрессанты, да?
Speaker A
У нас нету никаких данных о том, что надо их как-то комбинировать между собой там и в какой комбинации, да, с чем там добавлять, тем более в комбинации не с антидепрессантами, а аугментации там нейролептиками, м там какими-то бензодиазипинами, другими транквилизаторами, ещё что-то
Speaker A
такое, да? такого вообще нет. То есть в итоге это действительно получается так, что у нас есть препараты без доказанного какого-то понятного механизма действия, которые в целом в среднем как-то должны одинаково работать, но почему-то одинаково не работают. Приходит пациент,
Speaker A
у которого тоже нет никаких предиктивных критериев, почему мы должны давать ему этот препарат, а не этот препарат. И мы начинаем просто тупо перебор с какими-то элементами магического мышления. То есть сначала этот препарат даём, потом этот препарат даём.
Speaker A
Если не повезло, этот ещё даём препарат. Ну то есть и действительно, вот это реальная такая клиническая практика, что люди ходят и они получают по три каких-то психотропных препарата, придя туда, например, с лёгкой средней депрессией.
Speaker A
Вот зачем, да? То есть они и так вот они получают, они принимают эти препараты там годами, выходят в какую-то ремиссию, снова начинают это всё делать. Да. И это ещё хороший вопрос, последний, наверное, очень важный. Это в плане того, как
Speaker A
антидепрессанты действительно, что они делают с человеком самим, потому что, а, была работа, и, кажется, Александр тоже её приводил, про то, что антидепрессанты, они снижают риск рецидивов. Но если посмотреть просто на методологию само этой работы, то он выглядел так, что у нас есть какая-то
Speaker A
группа пациентов, которая принимала э препарат антидепрессант. Потом мы часть этой группы пересаживаем на плацебо, часть мы оставляем на препарате и смотрим, у кого случается рецидив.
Speaker A
И вау, в группе плацеба рецидивы случались чаще, чем в группе препарата. Но очень важно понимать, что если человек принимал антипрессанты, у него возрастает очень резко вероятность того, что у него будет синдром отмены. А синдром отмены очень похож. Это есть
Speaker A
несколько работ. Можно того же хоровиса почитать. До 90% психиатров и 90% пациентов э интерпретируют симптомы синдрома отмены как рецидив депрессии.
Speaker A
Причём он может возникать там через почти сразу после отмены препарата, а может возникать через неделю после отмены препарата. Да, естественно, как это интерпретировать? Человек начинает снова если мы возьмём шкалу Гамильтона, у него вот так вот было, то есть он там
Speaker A
принимал депрессант, у него всё нормально снизилось, потом он переходит на плацебо, у него синдром отмены снова по шкале Гамильтона растёт количество баллов. Это интерпретируется как рецидив. Вот. Но если мы берём работы, где, например, человек изначально не принимал антидепрессанта, а получал,
Speaker A
например, психотерапию или получал просто плацеба, то там риск рецидивов меньше, чем если он принимал антидепрессанты. То есть антидепрессанты, они являются фактором риска, на самом деле рецидивов самой этой депрессии. Вот, э, по по крайней мере вот за счёт этого эффекта с
Speaker A
синдромом отмены. И здесь очень важный момент, как меняется, соответственно, как по действиям приёма антидепрессантов меняется сам патогенез расстройства.
Speaker A
Потому что если действительно посмотреть, что про депрессию писали там в древности, там, конечно, это было немножко другое расстройство, но предполагалось так, что вот у человека эпизод тяжёлый такой вот большого депрессивного расстройства, и он проходит и всё, и больше это
Speaker A
состояние не возвращается. А теперь, э, мы видим, что люди они вот, несмотря на то, что они вроде как получают лечение, у них это просто вот волнообразное хроническое бесконечное лечение, да, и вполне возможно, что это может быть результатом патоморфоза на фоне приёма самих этих
Speaker A
антидепрессантов. Вот так вот. Это хороший вопрос, на который стоило бы ответить. То есть, э, учётом того, что у нас есть данные, которые говорят, что в долгосрочном периоде, э-э, антипрессанты, они не улучшают качество жизни, и они повыша могут повышать риск рецидивов, да,
Speaker A
возникает вопрос, как бы это надо посмотреть. То есть, по-хорошему, сейчас действительно не хватает хороших исследований реальной практики, что дают по-настоящему антидепрессанты пациенту, то есть не наносят ли они ему больше вреда, чем пользы. Вот так.
Speaker A
А ну что ж, а, хх, так, спящие бизнесмены. Ладно. Господа, что-то мы задержались. Сегодня уже 1:30.
Speaker A
А вообще я, конечно, хотел ещё с вами пообщаться, поотвечать на вопросы, но я думаю, что нам пора ложиться спать.
Speaker A
Я вчера приехал из, точнее, сегодня даже приехал из Петербурга утром. И тема хорошая, интересная. Я думаю, что, наверное, хорошее было бы хорошей идеей ещё подискутировать, если будет какой-нибудь человек, занимающий противоположную позицию. Может быть, психиатр, может быть, Александр, если
Speaker A
сам захочет. Вот. А может быть хорошая идея там это провести какое-то хорошее исследование тоже на эту тему.
Speaker A
Вот. А, но в любом случае цель сегодняшней трансляции она была именно такая, чтобы показать, что вопрос с эффективностью антипрессантов он актуальный, он не закрыт, и есть серьёзное основание сомневаться в их эффективности и безопасности.
Speaker A
Вот так вот. Хорошо. О'кей. Ну ладно, всё, давайте тогда ловите сердечки, давайте спать. Хорошей вам рабочей недели и увидимся с вами в следующее выходные. Надеюсь, вам было интересно. Почитайте те работы сами, которые я скинул. То есть не верьте мне,
Speaker A
не верьте моим интерпретации. Вот. И всё. Хороших снов, не болейте. Всем выздоровления от депрессии. Вот.
Speaker A
Ловите сердечко.
Topics:
антидепрессанты
эффективность
доказательная медицина
нейробиология
психиатрия
плацебо
научный подход
Александр Панчин
Владимир Алипов
депрессия
