【解けたら医学生】腹痛で来院したこの症例…あなたはどう診断する？(医学部受験生,医師） — Transcript

どうもこんにちは医学製道場の石屋です 突然ですがあなたは実際の臨床現場でどの ように病気が診断されているかご存知 でしょうかほとんどの方が 病気や怪我などで病院に行ったことがある と思うので気になるところではありますよ ね実際僕も学生時代よく熱を出して病院に 行って薬をもらってましたドラマとか見 てるといかにも天才みたいな先生が患者 さんの人も見て 一瞬で診断しているこんなシーンあります よね私自身学生の時いやさすがにドラマだ しこんな簡単に辛辣かけないだろうとは 思いつつもいやでも実際 臨床でどうやって診断ってつけていくん だろう」って思ってましたということで 今回はどのように診断をつけていくの かっていうことに関して実際の症例を参考 にクイズ形式で勉強していきましょう医学 製道場は全国で東京5校大阪2校名古屋1 校福岡1校で 医学生の進級国家試験対策を現役士が支援 する 漁港です今回の動画を見てもらえば現役士 が教えるからこそ 臨床と 基礎医学が結びつけて学べるということを 実感してもらえるはずです今後も私たちと 一緒に勉強したいという方は配信を見逃さ ないようにチャンネル登録して待っていて ください今回の動画は勉強しながらの 流し見でもOKですそれでは早速やって いきましょう そもそも診断って 症状に当てはまる病名を言ってるだけじゃ ないのって思ってる方も少なくないと思っ てますそんな方のためにまずは診断をつけ ていくプロセスの基本からの問題ですこの 問題はこのチャンネルを見ている方なら 解けて当然の問題かもしれません

臨床推論とは患者さんの訴える 症状を経過体系疾患などから 問診 身体診察 臨床検査を通じて 診断を導き出すプロセスのことですでは 問診で 診断の何割がつくと言われているでしょう かA3割B5割BC8割 正解はCですなんと問診だけで8割もの 診断が作っていう風に言われてますつまり 問診の 良し悪し= 診療の 良し悪しになるわけですでも話を聞くだけ でそんなに診断つけられるのって思いませ んか実際言及しての僕もすごい驚いてます 問診が診断に一番重要って言われてる ぐらいなので割合が高いのは想像つきます けどここまで高いってねびっくりですよね ただ実際臨床に出て日々問診の重要さって いうのは 身にしみてますということで 問診が超重要ってことが分かりましたね 本日は少し 問診のテクニックの話もしていきます動画 の後半で出てくるので 楽しみにしててくださいね それでも話を戻して 臨床推論の基本からお話ししていきます 臨床推論とは 例えるなら 探偵ですあなたも一緒に想像してみて くださいあなたは名探偵コナン君ですまず 依頼人から話をよく聞いて 犯人はあの人かあの人だなっていう風に だいたい的を絞っていきますこれが 臨床推論でいう問診ですここで大事なのが ある程度 絞っておくっていうことになりますいや何

で最初から勝る必要があるの無理じゃない なんて思う人もいるかもしれないですけど もし犯人が20代から30代もしくは40 代から50代で学生または会社員もしくは 主婦を含む無職 男性と言われているが女性の可能性も否定 できないみたいなことになると ターゲットが広すぎて全然何も操作進ま ないですよねコナン君でもそんなシーンは 見たことありません 問診の時点では多くてもここから6個に 絞るのがいいという風に言われています そしてその中で一番それっぽいもの mostlikelyを一つ 絶対に見逃しちゃいけないつまり見逃すと 死に直結するものだったりとか重大な後遺 症を残すものをだいたい1つから2つその 他にも可能性があるものとしてだいたい2 個から3個を思い浮かべておくといいと 思います続いて現場検証ですさっき聞いた 話をもとに実際の現場に行って 証拠があるかを探しに行きます 犯人が誰々ならきっとここにあれがある はずだっていうふうなことを頭に 思い浮かべて操作していきます 依頼人に聞いて思い浮かべた推理の裏付け を取るっていうようなイメージですこれが 臨床推論でいう 身体診察になりますここでは何も考えずに 診察するわけではありません 問診で一番それっぽいと思ってる疾患の 可能性を高める所見がないか絶対に除外し なければいけない疾患の 除外するための所見がないかというものを 探していきます 問診してある程度疾患を絞り込んだ中で それの裏付けを取っていくっていうような イメージですコナン君でも最後に決定的な 証拠を見つけて無事に逮捕っていう風に ありますよねそれが

臨床推論で言う決定的な証拠を見つける ための 臨床検査になります 問診と身体診察を通じてやっぱりこれの 可能性が高いっていう疾患の確定診断をさ せるための臨床検査または 問診と身体診察を通じてやっぱりこれは 除外しておかなきゃダメだよねっていう 疾患を除外するための臨床検査そういう 流れになりますひとえに診断するって言っ てもいろんな工程を踏んで踏んでやっと 答えがわかるそういうような形になります なので今考えてもやっぱりドラマのあの ワンシーンは 信じがたいですドラマなので当たり前なん ですけどねここであなたに覚えておいて 欲しいことが一つあります 臨床検査って言っても 血液検査とかCT検査とか心電図とか色々 あるんですけれどもお金はかかるし 患者さんに負担になるっていう計算も やっぱり多いですそれだけじゃなくてなん となくでやった検査って 結局ノイズになったりすることも多いん ですなのでなんとなーくで血液検査とか CT検査をするっていうのは 患者さんにも僕らにも逆に負担になる可能 性があるっていうことを忘れないでおいて ほしいです今のうちに正しい臨床推論を 知っておくと医者になって働いてからも すごい助かりますよここまで 臨床推論のクイズとか 解説をしてきましたけれども 具体的なものがないとピンとこないと思う のでここからは実際に症例を使って細かい ところまでやっていきます先ほども言った ように 問診が一番重要なので今日はほとんど 問診の話をしていきますそれではやって いきましょう

ゴールデンウィークの真っ只中 医学生のあなたは普段の勉強の疲れを癒し に旅行に出かけています北海道から東京へ 向かう飛行機の中 急にアナウンスが鳴り響きますお客様の中 にお医者様はいらっしゃいませんか全然 アナウンスは悩みません誰かいないのか なーって思っていた矢先CAさんが近づい てきてお客様お医者様の卵ですよねなぜか 身バレしていました 身バレしちゃったので 仕方なく席まで見に行くことにするとお じいさんがお腹を抱えてうずくまってまし たこれから東京にいる 魔法の結婚式に行くんですそれでCAさん からは先生このまま東京に向かってもいい でしょうかそれとも緊急着陸した方がいい でしょうかどっちですかと 迫られましたそれであなたはおじいさんに 痛くなった時ってどうだったんですかって いう風に聞いてみました んですトイレに行こうとして立ち上がった 瞬間にお腹の右下の方が 急に痛くなったんですとのことでしたさて 疾患は何でしょうa 注水胃炎いい心筋梗塞C大腸がんT 腸閉塞 E大動脈瘤切迫破裂F 急性胆嚢炎G 尿管結石と言われてもなかなか難しいです よね現役辞書やっている私でもこのような 状況ではパッと診断するっていうのは やっぱり難しいと思います ではここでヒントとして 鑑別を考える時に使えるツールa×b アプローチっていうものを紹介しますAB アプローチを使うことでこのケースでは すんなり鑑別が上がってきますAB アプローチとはA 穴とみB

病態っていう意味ですまずAアナトミーに ついてですけれども例えばですけど 胸であれば心臓だったりとか大血管だっ たりとか 胃とか12章っていう上部消化管だったり とかその上には筋肉もあったり皮膚もあっ たりという風に考えていきます例えば今回 のようにお腹が痛いっていう人であれば 胃とか12章という上部消化管だったりと か小腸大腸っていうカーブショット感 カンタン水銀泌尿器系 血管生殖器という風にいろいろ出てきます よね次にB 病態ですけれどもこれは発症様式時間軸で 考えると分かりやすいです簡単に言うと いつどのように 症状が出てきたかということになります この表のようにsadenだったりとか ラピッドだったりとか キュートという風に分けてどのように症状 が出てきたのかっていうところに着目する と 鑑別が進んでいきますここで聞き方に一つ ポイントがあってだいたい皆さんいつ症状 出てきましたかどういう風に症状できまし たかって聞くといやー何とかしてた時急に ね痛くなったんだよねとか 突然痛くなったんだよねっていうことが 多いですじゃあこれを聞いてサテンだっ たりとかラピッドだったりとかじゃあこれ に当てはまるのかなって思うと実は結構 違ったりしますというのもだいたい皆さん 何十年って生きてきた中でお腹が痛いとか 体調が悪いっていうのは 突然襲ってきますよねなので皆さん聞くと だいたい 野球になったんだよねとか突然なったんだ よねっていう風に答えることが多いです じゃあどういう風に聞けば正しく聞けるの かっていうのもお教えしますそれは痛みが

最強になったポイントまでどれぐらい かかりましたかっていう風に聞くことです 実際の聞き方としてはお腹が痛くなった時 何してましたかっていうような聞き方をし ますその時に相撲を見てて誰々が誰々を 投げた瞬間に一番最強の痛みになったんだ よねって言ったら 突然サドンっていうことになります今回の 症例に改めて考えるとおじいさんなんて 言ったか覚えてますか 席から立とうとしたその 瞬間に痛くなったっていう風に言ってまし たねなので今回の病態は 瞬間 突然 猿になりますそしてこの発症様式には対応 した病態があります今回で言うと何かが 避けたとか切れたとかそういったことが 考えられますねじゃあ逆におじいさんが実 は半日ぐらい前からお腹痛くてだんだん だんだん痛くなってきて今最強なんだよ ねってことであれば 炎症が起きてるんじゃないかっていう病態 が予想できますこのように発症様式だっ たり時間軸を考えていくことで 病態を予想していくことができます最後に ABアプローチを組み合わせて考えていく と 具体的な 疾患名の予想ができますそれがこの形に なります例えば共通を訴える患者さんで あれば 瞬間的に痛くなりましたってことであれば タイドンばっかりは大丈夫かなっていう風 に頭に浮かびますし数分単位でどんどん どんどん悪くなってきてますってことで あれば心筋梗塞は大丈夫かなっていう風に 具体的な疾患名まで頭に浮かぶようになっ てきます それでは先ほどの勝利に戻って考えてみ

ましょうおじいさんはさっきまでは全然何 も具合悪くなかったんですトイレに行こう とした 瞬間にお腹の右下が痛くなったという風に 言ってましたねさてもう1回答えを考えて みましょうこれをABアプローチで考えて みるとだんだん答えが浮かんできたんじゃ ないですかまずABアプローチのA7と2 から考えていきましょうお腹の右下には何 がありますか 体表には 皮膚神経筋肉その奥には 腹膜小腸大腸だったり 血管だったり尿管だったりがありますね そしてBの 病態は 立ち上がった瞬間っていうところから サドンオンセットなので 切れたとか 裂けたとかそういう病態が思い浮かびます ねそしてもう一つ覚えておいて欲しいのが 実は 詰まるという病態も 瞬間で表されることがありますそれは 詰まった時に痛みが出るのはなぜかって いうところを考えると簡単に理解できます 詰まったという病態で痛みが出るのは苦難 の中で行き止まりになって 圧力が上がって 膜が引き伸ばされることによって痛みが出 てきますということは 普段の太さによって 詰まってから膜が引き伸ばされるまでの 時間が変わってくることがわかりませんよ ね例えばですけど大腸のような 比較的太さがあるものであれば 詰まってから 膜が引き伸ばされるまでそれなりに時間が あることがわかると思うんですけれども 尿ようなすごい細い管であれば

詰まってから引き伸ばされるまでにあまり 時間がないことが分かりますよねそこから 考えると 尿管結石とかで尿管がズドンと詰まって しまうと痛みが出るまでっていうのは結構 瞬間で表せることもありますじゃあこれも 踏まえてクイズの答えを考えていき ましょうまずAの穴と右のところから 考えると右下腹部に痛みが出るという ところを考えるとBの心筋梗塞とFの急性 胆嚢炎っていうのは可能性は下がりますよ ね次に 瓶 容態から考えると下げたとか 切れたとかあとは詰まったとかそういう 状態を考えられるのでこの中だと Eの大動脈解離だとかGの尿管結石この2 つに絞れてきますよねじゃああなたがもう 一度CAさんからこのまま東京まで飛んで も大丈夫ですかそれとも引き返して緊急 着陸した方がいいですかと聞かれたら あなたはどうしますか今あなたの頭に 浮かんでいる疾患は大動脈瘤の切迫破裂か 尿管結石この2つですよね大動脈瘤切迫 破裂であればすぐに対処しないと命を 落としてしまうような疾患になりますよね ということは答えは 緊急着陸になります 結局この症例では 緊急着陸して 病院にすぐに行って 造営CTを取ったところ大動脈瘤切迫破裂 という診断になりましたあなたの盲信で 1人救うことができましたね今回は普段は なかなか触れることがない 診断のことについてお話ししてきました ちょっとしたツールを使うだけでグッと わかりやすくなりますよねそして 解剖とか 病態とか生理学とかそういうところが

すごい大事になってくるってことがわかっ たと思います普段大学の授業とか試験で 会合とか病態とかほんと退屈だなぁって 思ってたかもしれないですけどこのように 実際に使えることがわかると少しやる気出 てきますよねそして大学の授業では 診断学ってなかなか教えてくれないところ ですよねでも実際に医師として働きだすと この 診断っていうのは何のかに行っても 付きまとってくるものになります私は実際 医者になってからこの 診断学っていうものをちゃんと勉強したん ですけれども学生の時にもっと早く 良かったなってすごい思いました今回は僕 のこの苦い経験を踏まえて 医師を目指すみんなには同じ思いをして ほしくないなぁと思って実際どのように 病気を診断しているのかというテーマで 動画を作りました今後もこういった 楽しくてしかも気軽に学べる動画を たくさん出していきたいと思いますので チャンネル登録とグッドボタンよろしくお 願いしますそして 医学生道場ではこのように頭に染み込む ような授業をたくさん行っています勉強に 行き詰まっちゃったよとか勉強のやる気 全然出ないよとかそういった方のために 医学生同士を公式LINEから 医学生やる気強化法というPDF1202 ページが無料でもらえるので是非登録して もらってくださいそれではまた次回の動画 でお会いしましょう最後までご視聴 いただきありがとうございました