Speaker A
こんにちは、医学生道場です。今回はオキに受かった人も落ちた人も、もう少し知って欲しいことをお伝えしていきたいと思います。ウスキに合格するために大事なことというのは、大抵の場合、意思になった時にもとっても大事なことなんです。しかし、それがどれだけ大事かということは医学生のうちにはなかなか教えてくれる先生はいません。ということで今回は、皆さんが意思になった後も将来苦労しないように、患者さんから喜ばれたり周囲から評価される意思になれるように、おにおいてとっても大事な部分を抽出して解説します。最も大事なものの1つが医療面接になります。スキーの医療面接では、どんな症例がやってくるか分からない中で、お偉い試験官の先生方に見守られながら問診をしたり身体診察をしたり、そして病状を説明することはとっても緊張します。ただ話を聞いて診断を当てて治療を提案するだけじゃんと簡単に思える方もいると思いますが、人と人とのコミュニケーションですから、その方法論をしっかり知らないと、とっても重要な情報が抜けるだけで正しい診断にたどり着くことができないでウスキに不合格になったり、臨床現場では最悪の場合患者さんを危険にさらしてしまうことがあります。ということで今回は医療面接において、主訴や原病歴、そして患者さんの本当の思いを聞き取るために大事なことを絞って解説していきます。この動画を最後まで見れば、オスキー対策になるのはもちろん、実際に意思になった時に現場で使える知識が身につきます。ウスキをこれから受ける人も、そして受かった人も落ちた人も、是非息抜きだと思って最後まで聞いていってください。自信を持って医療面接ができるようになるはずです。ということで今回は効率のいい患者さんからの情報収集の仕方、真の意味で役立つ首相や原病歴の取り方、そして最後に実はこれを知らないと医療面接の最後の最後でどんでん返しを食らってしまうかもしれない書き換えというものの聴取の仕方を解説していきたいと思います。それでは1つ目に効率のいい患者さんからの情報収集の仕方です。あなたはスキーで1番よく落ちる人のパターンを知っていますか？それが時間内に終わんないことなんです。実際の臨床現場でも1人の患者さんに当てれる時間が10分とか15分しかないということはよくあるんです。そんな限られた時間の中で必要な情報をキャッチすることはとっても重要なことです。一生懸命真面目に話を聞いて診断にたどり着くことも大事なんですが、時間がかかっていては不合格になったり将来使えません。なかなか外来が終わらず1人で残業したり、そしてそれに付き合ってくれる看護師さんや受付の方、皆さんを残業させてしまわないように是非診察の際には時間も意識したいところです。ということで効率のいい質問のテクニック法として大きく2つ質問法があることを認識しましょう。1つ目がオープンエンドクエスチョン、そして2つ目がクローズドクエスチョンです。知ってる人も多いと思うのですが、知ってることと使えることは別なので1つ1つ解説していきます。オープンエンドクエスチョン、まいわゆるオープンクエスチョンというのは患者さんが自由に喋れる質問です。例えば私が「今日はどうされましたか？」と質問すると、患者さんは「なんか昨日から頭が痛くて、仕事に行った時に集中ができないんです。精神的に辛いことがあって、そこからお腹が痛いんです。実は最近孫が生まれたんですよ、先生」とかなんと答えようがオッケーですよね。このオープンクエスチョンの利点は、患者さんが今困ってること、そして今伝えたいこと、関心を持っていることを自由に話してくれるということです。ということでこのオープンクエスチョンというのは患者さんが最初にやってきた時に、まずはなんで今日来たかを質問して自由に話してもらう時間を設けましょう。そして自由に話してもらったことの中から「あれ？お腹が痛いの？お腹が痛いのはいつから？吐き気はあったのか？なお腹のどこが痛いんだろう？」とかその詳しい質問を次に説明するクローズドクエスチョンで聞いていくようにすると効率がいいです。しかしオープンクエスチョンにはデメリットもあります。患者さんが自由に話してくれるので、短い時間でまとめて自分の症状を話すことが苦手な方も多いので、何でもかんでも「うんうん、あそうですか、うんうん」と聞いていると気づいたら5分10分と時間が経っていることも多いです。ということでそんな時に使えるのが2つ目のクローズドクエスチョンです。これは閉鎖型質問とも言われますが、簡単に言うとYesかNoかどちらかでしか答えられない質問です。「お腹が痛いですか？」「今日家で熱測りましたか？」とかこういった質問です。イエスかノーでしか答えられないので患者さんも「はい」とか「いいえ」で答えてくださいますので短い時間で情報交換が行えます。しかしこのクローズドクエスチョンのデメリットは、我々意思が想定していないことは患者さんが答えてくれないということです。「お腹は痛いですか？」て言われて「はい」か「いいえ」かしか答えてくれないわけですから、その時に「お腹は痛くないけど下痢はしてるんだよな」って思った時に患者さんが答えてくれないこともあるんです。その時に「下痢はありますか？」と言われれば「はい」「いいえ」で答えてくれましたが、聞かれなかった場合、私たちは患者さんに下痢があったことを認知できない可能性があります。なのでこのオープンクエスチョンとクローズドクエスチョンをバランスよく使って患者さんから情報をキャッチすることが大事です。実際の流れはこの後説明する2番で解説しますので是非聞いていってください。それでは2つ目、真の意味で役立つ首相や原病歴の尋ね方です。主訴や原病歴というのは医療面接の基本ですよね。それぐらい普通に聞き取れるよと思って動画を飛ばそうとしたあなたはちょっと待っていただければ嬉しいです。とある研修医を指導した時のお話です。救急外来で研修医の先生が問診をして、その内容を私にプレゼンしてくれました。「先生、普通の患者さんが来ました。下痢を伴っているので一兆円だと思います。とりあえず痛み止めと成長剤を出して帰宅の方針でいいですか？」しっかり原病歴も取れて診断も考えて治療方針も話してくれる、とっても優秀なプレゼンだとは思います。でも結果的にはその診断は間違っていました。結果的にその患者さんは中水炎盲腸でした。正しい診断に至るための重要なポイントを解説していきます。今紹介した患者さんの主訴は何でしたか？主訴は腹痛、お腹が痛いことでしたよね。確かにこれは正しかったかもしれません。しかしよくよく話を聞いていくと、主訴はお腹の痛みですが痛みと言っても右の下っ腹が痛かったんです。これを右下腹物と言います。そしてさらに言うと最初は深化部胸の辺りが痛くて、その後右の下っ腹に痛みが移動してきたということです。患者さんはそれらをひっくるめてお腹が痛いと言っていたことになります。患者さんからするとお腹の痛みが移動していることというのは別に診断において重要なことだと気づいていない人も多いです。そんなことよりも早く痛みを取って欲しいからとにかくお腹痛いんですだけ伝える方も多いです。是非お腹が痛いとか頭が痛いと言われた時に具体的にどこが痛いのか、いつから痛いのか1つ1つ詳しく聞いていくようにしましょう。私、頭痛持ってて頭が痛いんですって言われた時と、仕事をしている最中に後ろからバットで殴られたように突然頭に激痛が現れたんですと言われるのでは考える病気が変わってきますよね。後者の場合はくも膜下出血を考えてすぐにCT室に連絡します。是非そういったアンテナを貼って手相を聞くようにしましょう。そして次に原病歴になります。原病歴というのは最もな訴えに対してそれ以外の症状を自系列でストーリーで話せるようになることが大事です。例えば先ほどの例なら今朝起きた時には深化の辺りが痛くて、その後痛みが右の下っ腹に移動してきて、そして痛すぎて吐き気も出てきたという順番になります。一兆円であればもしかしたら1週間前に鳥の刺身を食べたなんていう病歴が取れるかもしれません。主訴があってそれに至るまでの経過と、そしてその後の経過を肉付けしていくことが原病歴ということになります。ということでこの主訴と原病歴をしっかり取るためにどうしていったらいいか、それが1番で説明したオープンクエスチョンやクローズドクエスチョンを活用することです。まずはオープンクエスチョンで患者さんが何で来たのか、そして何が辛いのか、そしてどうして欲しいのか、これらを聞いて考えられる病気はこれとこれとこれとこれがあるからこれらのうち最もそれらしいのはどれか問診をしてクローズドクエスチョンで聞いていくという流れが1番スマートです。特にウスキでは腹痛の患者さんがよく現れますので、腹痛に関してとっても大事なOPQRST法をご紹介していきます。OPQRST4とはこちらです。OはオンセットのOでいつから始まったのかです。いつからって朝からだよって言われても朝の何時何分か思い出せるぐらいはっきり覚えていますか？ということです。例えば朝まるまるのニュース番組をまさに見ていた時にお腹の痛みが現れたんですとはっきり覚えていた場合は、お腹の痛みが突然0から急に出現したことが考えられます。いつからかはあんまりはっきり覚えてないんですけど朝起きた時からまニヤニヤ痛くなっていって、で大体9時ぐらいになった時には痛みがどんどん強くなっていましたと言われると、痛みはゆっくり出現してだんだんと強くなっていることが予想されます。よくよく聞いてみたら「いや実は3ヶ月ぐらい前からお腹ずっと痛くて」なんてこともありますので、いつ痛みが出現したのか、そしてその痛みはどれぐらいの時間をかけてマックスに達したのか、そこを質問することが大事です。数秒でマックスに到達する痛みというのはレッドフラッグサインと言って、血管が破ける病気や詰まる病気、そして胃腸がねじれてしまう病気など大変危険な病気の可能性が高いですのでしっかり聞いていけるようにしましょう。2つ目のPが感覚因子と増悪因子です。何をした時に痛みは良くなりますか？逆に何をした時に痛みが悪くなりますか？そこを聞いていきます。便を出したらお腹の痛みが良くなりますとか、歩くとお腹がぐるぐるなってお腹が痛くなりますなど、どういう状況で改善悪化するかで考える病気は変わってきます。そしてQはクオリティとクワンティティになります。お腹がピリピリと痛いのか鈍いドツなのか、それか差し込むようなピンポイントの貫通なのか締めつけられるような痛みなのか、それによっても考えられる病気は変わってきます。そしてRはリージョンです。先ほどの腹痛は深化から右下腹物に移動しましたが、実際にどこが痛いのかもしっかり聞くようにしてください。そしてリレイシンプトムのRでもあるので随伴症状も聞いてください。お腹の痛み以外には吐き気や実際に吐いたりしていませんか？下痢は出ていませんか？黒い便とか赤い便は出ていませんか？こういった症状も忘れずに聞き取るようにしましょう。Sは痛みはあなたが人生で1番痛かった痛みを10とした場合に10/0のどのぐらいですか？3/0ですか？7ですか？10ですか？その数字によって全然重症感が変わってきますよね。そして最後のTがタイムコースです。冒頭のOのオンセットでも話しましたが、痛みがどれぐらいかけてマックスになったのか、そしてその痛みは何分間続いてるのか、痛みが0になる時間、あではまた痛む時間もあってという風な完結痛という痛みなのか、それともずっと続いてるのか、痛み方次第でも考えられる病気は変わってきますので、是非横軸に時間、縦軸に痛みの強さと書いてその患者さんの痛み方をグラフでかけるように聞いていくことがポイントになります。これらの知識は研修医になっても必須の知識、そしてこれらを聞けないとちょっとこの研修医の先生にはまだ任せられないなとなってしまいますので是非抑えておいてください。それでは3番目に、これを知らないと実は最後の最後でどんでん返しを食らうかもしれない書き換えの問診です。ここまでは患者さんの会話のテクニックを色々紹介していきました。ここまで勉強したことを生かせれば正しい診断にたどり着いて治療にたどり着く可能性はぐっと上がります。なんですけどテクニックだけでは患者さんの満足度は得られないことも多いです。あの先生なんか手際は良くて敵かきロボットみたいに色々聞いてきて確かに診断はつけてくれたけど何言ってるか分からなかった。私がして欲しい治療をしてくれなかった。全然痛みは取ってくれなかったというような患者さんが真に期待していることとか実際の感情に寄り添うことができなければ真の意味で医療行為をしているとは言えないかもしれません。的確に問診して診断する能力に加えて患者さんへの配慮をできるようになれば超優秀な医学生になれると思います。しっかり話を聞いて診断にもたどり
