Speaker A
どうも、私、医学生のための小別道塾、医学生道場の小林です。医学生の勉強の悩みならお任せください。解剖学暗記ばっかりでつまんないよ。やばい、解剖の勉強してなさすぎて留年しそう。CBT、国試で解剖の問題出んの？昔丸暗記でテストに受かったからもう忘れちゃったよ、なんて思ったことありませんか。解剖学という科目は医学生の間では暗記科目として有名ですよね。ただ暗記をするだけと思うかもしれませんが、いざ始まると難しいんです。解剖学が難しい理由についてはこちらで紹介していますので、合わせてご視聴くださいね。実際に解剖学で多くの学生を留年させる大学も存在しています。解剖学って医学の学習の中でも一番最初に勉強する科目ですよね。そんな重要な科目なのに暗記科目として扱われていて、みんなから嫌われています。解剖学でつまづいて医学そのものを嫌いになってしまう学生もいます。でもそんなのもったいないんです。せっかく医学部に入ったんですから、医学を好きになっちゃいましょう。好きこそものの上手なれで、医学が好きになればなるほど医学の勉強も得意になってきます。そうは言っても解剖は覚えることがたくさんあります。骨、筋肉、神経、血管、臓器、それぞれの名前と場所、どのように繋がっているかなどを全て覚えなくてはなりません。人間の頭のメモリーには限界があります。まともに丸覚えしていると絶対に覚えられないようになっているんです。そんな解剖学ですが、実は勉強のコツがあります。それは臨床との関連を考えることです。私も医学生の時は解剖学は過去問を丸覚えしてなんとかテストをクリアしてきました。でもそんな知識はCBTや国試の前には消え去ってしまったんです。医学生道場では医師が医学生に指導しています。そんな医学生道場だからこそできる学習は臨床と絡めた学習です。私が医学生の頃にこんな動画が見たかったと思える動画が仕上がりました。今日は神経分野の解剖第2弾、特に神経に関して視野欠損や視神経乳頭異常を含め詳しく解説していきますよ。是非繰り返し視聴して解剖学の試験に臨んでください。本日のメインテーマ、神経の障害についてお話しする前に、皆さんに絶対に覚えて欲しいものが12対の脳神経です。脳神経は大脳または脳幹から直接伸びている末梢神経で12つあります。嗅神経、視神経、動眼神経、滑車神経、三叉神経、外転神経、顔面神経、内耳神経、舌咽神経、迷走神経、副神経、舌下神経となります。この名前をまだ覚えていない方は絶対に必ず覚えてください。絶対に必ず覚えてください。ゴロは前回の神経解剖第1弾の動画で紹介しましたが、もう一度おさらいです。まずは1から6までの覚え方です。嗅いでみる、動く、発車の3の外、何か5の俳句みたいになっていて覚えやすいですよね。嗅いでみる、動く、発車の3の外、これで覚えましたね。これで簡単に半分を覚えることができます。あは、こじつけで覚えます。7の顔面神経は七面長、8の内耳神経は初耳、9の舌咽神経は吸引、10から12は迷う服の下で、迷走神経、副神経、舌下神経でセットで覚えてください。この部分の知識をもう一度おさらいしたい方は是非神経解剖第1弾、眼球運動障害についての動画をご参照ください。12対の脳神経の神経核や複合神経成分について詳しく解説しています。さて、それでは今日の本題である神経について理解していくために神経の通り道、視覚路について学習していきましょう。視覚情報を伝えるニューロンの始まりは網膜の視細胞が始まりです。その後神経視交差を通って外側膝状体に伝わります。この絵をご覧ください。網膜から入り、視神経、視交差、視索を通って外側膝状体に至ります。視交差は名前の通り神経が交差する場所です。ここで神経成分の半分が反対側に交差します。この絵を見ていただけると分かりますが、盲点の視索の繊維、つまりこれは視野で言うと鼻側ですが、それぞれ反対側に交差していますね。神経は視交差で交差すると名前が視索に変わります。視索がたどり着くのは外側膝状体という細胞集団です。ここでニューロンを乗り換えて後頭葉の一次視覚野に視覚情報が投影されます。ちなみに一次視覚野の次は側頭葉から後頭葉にかけて存在する二次視覚野に情報が送られ、その後連合野で視覚情報が統合されます。さて視覚路の順番に関しては大まかに理解していただけましたでしょうか。視覚路をより深く理解しているか確かめるために、視覚路の障害と視野障害パターンについてテストで問われることが多々あります。そのためこのセクションでは視覚路の障害についてしっかりと学習していきましょう。ここは正直かなり細かく間違いやすい内容ではありますが、この内容を理解できれば神経障害については半分以上マスターしたと言っても過言ではありません。是非一緒に頑張っていきましょう。解剖学の勉強においては例外なく大事なことがありますが、何か分かりますか？そう、絵を描くことです。今回もまずは視覚路の絵を描いてみてください。読んで分かったようなつもりになっていても、意外と自分で書くとなるとアウトプットできないというのはよくあることです。まずは眼球ですね。次に神経、視交差、視索、外側膝状体、視放線を通って後頭葉一次視覚野に入ります。それぞれの視覚路の障害のパターンを学習する前に大前提を確認しておきましょう。この絵でも示したように、網膜は角膜から眼球内に入った時点で上下左右が反転します。ですので鼻側の視野から入った光は側頭側の網膜に当たりますし、逆に側頭側の視野から入った光は鼻側の網膜に当たります。もちろん上方の視野から入った光は下の網膜に当たりますし、下方の視野から入った光は上方の網膜に当たります。ここを理解していないと頭の中がこんがらがってしまいますので、きちんと押さえておきましょう。さてこの大前提を抑えた上で早速視覚路の障害の7パターンについて学習していきましょう。やっていきましょう。まずは図の中のここが障害された場合について考えていきましょう。この部分が障害される状況とはどのような状況があるでしょうか。解剖学の教科書などを読むと神経の完全遮断などと書いてあることが多いですが、実臨床では視神経が完全に切断される場面には遭遇することはそうそうありません。この部分が障害されるとしたら、例えば神経炎で炎症性に神経が障害される場合や眼科腫瘍などによって圧迫性に神経が障害される場合が考えられます。視野障害のパターンとしてはこのように片目だけ真っ暗というパターンになります。1のパターンはそれほど難しくないですね。それでは次のパターンに移りましょう。次に2の部分の障害を考えてみましょう。2の部分の名称は何だか皆さん分かりますよね。そうです、視交差でしたね。視交差が障害されるのはどのような時でしょうか。実臨床で多いのは動脈瘤による圧迫が多いです。その他にエタンブトール神経障害という高結核薬により副作用で視交差が障害される場合があります。結核の治療感染や非結核性肺炎に対してエタンブトールはよく使われていますから、エタンブトール神経障害は臨床で稀に見ることがあるかもしれません。さて視交差が障害された場合はどのような障害が出るでしょうか。実は視交差が障害された時は障害の場所によって様々な視野障害パターンが出現するんですが、最も一般的なパターンはこのようになります。見ての通り両目とも鼻側の視野が黒くなっていますね。これを両鼻側半盲と読みます。この絵を見てもらえば分かると思いますが、網膜の側頭側からやってきた視神経繊維は視交差で反対側に交差します。視交差のど真ん中が障害を受けた場合、両目の側頭側網膜からの繊維が共に障害されますので、実際の視野では反転して両方の鼻側の視野が黒くなるというわけです。理解できましたでしょうか。さて3番は視索障害のパターンです。例えば動脈瘤で視交差が障害を受けるとしても、既に視交差のど真ん中で障害が起きるとは限りませんよね。3のように少し外れた部位が圧迫され、視交差のど真ん中ではなく視交差の外側部が障害された場合にはどうなるんでしょうか。ここを通っているのは側頭側網膜からやってきた繊維でしたよね。ということは実際の視野では鼻側の側頭側視野が障害されるわけですね。それでは続いて4のVの障害について考えていきましょう。まずは基本問題ですが、4の部位の名称は何だったでしょうか。正解は視索でしたね。視索は脳梗塞などの脳血管障害、脳挫傷、脳腫瘍、外傷などで障害されることがありますが、ここが障害を受けるとどうなるんでしょうか。一緒に考えてみましょう。この図では左の視索が障害を受けていますね。もう一度視覚路の解剖を思い出しましょう。鼻側網膜の神経繊維は交差しない、側頭側網膜の神経繊維は交差する、でしたよね。ですから4のVを通っているのは左目の鼻側網膜の神経繊維と右目の側頭側網膜の神経繊維のはずですよね。つまり視野で言うと左目の側頭側及び右目の鼻側の視野が障害されます。これはこの図で示すように両目で見た時にちょうど右目半分が見えないという状態になります。こういった状態のことを右同名半盲と呼びますので名称も合わせて抑えておきましょう。次に学習するのは5と6の障害についてです。ここでは2つまとめて学習していきます。まずはお決まりの通り5と6の名称を確認しましょう。そうですね、こちらはどちらも視放線です。少し図が分かりにくいかもしれませんが、5が視放線の下部、6が視放線の上部と考えてください。ちなみに5は側頭葉を通り、6は頭頂葉を通ります。5と6の神経繊維は4の神経繊維の続きですから、5の視野障害＋6の視野障害＝4の視野障害ということになります。この図で示したように、5の場合は右上半分の1/4も、6の場合は右下半分の1/4もをきたします。ここでも上下が逆転して、下側の神経が障害されると側頭側の視野が欠損し、上層の神経が障害を受けると加速の視野が欠損するという風に上下反転すると覚えてください。上下や左右が反転するのでややこしいかもしれませんが大丈夫でしょうか。ちょっとよく分からなかったぞという方はもう一度動画を戻して何度でも解説を確認してください。とうとう最後のパターン7までやってきました。7は場所として後頭葉の障害です。基本的には視放線の障害と視野障害のパターンは同じで、左後頭葉の障害の場合は左同名半盲をきたします。この図のような感じですね。しかしここで注意していただきたいのは視野の中央は欠けていませんよね。これはマクラウド回避と呼ばれる現象で、大半部の視力は保たれていることが多いです。マクラウド回避が生じる原因は詳細には分かっておりませんが、マクラウドからの繊維が達する部位には中大脳動脈と後大脳動脈の二重支配になっており、どちらか一方の血管が詰まってももう片方の血管からの血流で脳細胞がダメージを受けないという説や、マクラウド由来の神経は後頭葉の広い領域に投影されているので他の部分よりも障害を受けにくく大半部の視野は残りやすいという説があります。皆さん視野障害のパターンはマスターすることができましたでしょうか。よく分からなくなったらこの動画をもう一度見直してください。何度でも見直してください。そして自分できちんと覚えるためにはまずは絵を書きましょう。さらに重要ポイントは視交差で側頭側網膜の神経繊維のみ反対側に交差すること、上下左右が反転すること。絵がちゃんとかけてこの2点を抑えていれば大体の問題に正解できるはずです。是非何度も復習してマスターしてください。さてここまで学習した皆様は神経の障害についてのかなりの部分を理解していると言っていいでしょう。最後の人頑張り、視神経乳頭異常について学習して締めくくりとしましょう。乳頭浮腫と鬱血乳頭について勉強していきましょう。医学生の皆さん、乳頭浮腫と言われてパッとイメージが湧きますか？そもそも神経乳頭を見たことがありますか？医学生の場合は見たことがないという人がほとんどだと思います。しかし目は様々な臓器の中でも数少ない直接観察できる臓器ですので神経乳頭も見ようと思えば見ることは可能なんです。例えば眼科では暗室で光を当てられて眼底検査をされることがありますよね。あの際には網膜の観察や神経乳頭の観察を行っていますから、直接眼科医は神経乳頭を見ているわけです。通常の神経乳頭は境界が明瞭で大白色の丸い形をして見えますが、乳頭浮腫とは神経乳頭が
