TEMA 23 Las Fobias

Hola de nuevo, soy el profesor Jorge Cervilla y siguiendo con nuestro curso elemental de psiquiatría, hoy nos toca hablar de uno de los trastornos neuróticos.

No particularmente grave, pero sí bastante frecuente, como son las fobias.

Una fobia, en realidad, es un tipo de trastorno de ansiedad, una alteración ansiosa, trastorno neurótico, en el que la ansiedad aparece solo circunscrita a una situación que para el paciente es entendida como irracionalmente peligrosa y que le induce un miedo desproporcionado para lo que realmente el peligro de la situación es.

Habitualmente el paciente sabe de lo absurdo y de lo exagerado que es ese miedo, pero está fuera de su control voluntario, no puede controlar tener pavor a esa situación y por tanto, pues habitualmente lo que hace es evitar la situación, que es una de las características de la fobia, y anticipar, incluso pensando sobre la situación, pues le puede dar miedo, le puede dar ansiedad anticipatoriamente, es decir, antes incluso de llegar a una situación en la que se enfrente al objeto, a la situación de ese miedo.

O sea que realmente es un miedo patológico, excesivo, absurdo, que provoca evitación y que suele anticipar ansiedad incluso aunque sea solamente pensar en esa situación.

Entre las causas de la fobia, tenemos que encontrar, como siempre, los trastornos neuróticos, un componente en torno al 40% de heredabilidad, puede haber elementos de interés evolutivo, puede que haya evolucionado este rasgo o este fenotipo psiquiátrico, porque puede tener una serie de ventajas adaptativas, dado que el miedo habitualmente pues te puede proteger, aunque sea de manera excesiva, de situaciones potencialmente peligrosas.

Evidentemente esto sería una exacerbación de esa utilidad adaptativa del miedo.

Por otro lado, también el miedo se puede aprender, puede producirse un condicionamiento, un aprendizaje, bien sea en el entorno infantil del paciente, bien sea por shock en algunas situaciones traumáticas que pueda haber vivido el paciente en su infancia.

Que le llevan a tener pues distorsiones cognitivas, evaluar distorsionadamente, sesgadamente, como peligrosas situaciones que pueden ser más o menos desagradables, pero que habitualmente pues no tienen por qué ser peligrosas.

También neurobiológicamente, como en cualquier trastorno de ansiedad, pues hay una hiperactivación de determinadas zonas, sobre todo de zonas del sistema límbico y particularmente basalmente, hay una hiperactividad de la amígdala.

En cuanto a la clínica, los síntomas de la fobia, que ya lo hemos comentado en la introducción, pues realmente lo diagnóstico, lo clave en la fobia es la aparición situacional, si no no ocurre, de sintomatología ansiosa en forma de ansiedad psíquica, sobre todo un miedo excesivo o desproporcionado, desbordado para la situación.

Es el principal síntoma y hay un elemento, como he dicho, de sintomatología psíquica, puede haber, evidentemente, evitación, puede haber una preocupación anticipatoria por el estímulo que provoca el miedo.

Y en algunos casos, pues se puede llegar a una conducta irracional de evitar situaciones que podían ser favorables, precisamente porque da, porque da miedo, ¿no? Ahora veremos algunos ejemplos de de dónde sucede esto, pero siempre con preservación del insight, el paciente siempre sabe de lo exagerado, de lo absurdo, de lo desbordado de ese miedo, solo que no tiene un control sobre él.

Desde el punto de vista físico, evidentemente hay un cortejo de ansiedad física acompañante, que habitualmente es el que habitualmente acompaña al al miedo, que es piloerección, escalofríos y descontrol autonómico, palpitaciones, sudoración, temblores, etcétera.

Y cuáles son los objetos del miedo, pues habitualmente hay varias situaciones que son particularmente frecuentes.

Por ejemplo, como ya vimos en el trastorno de pánico, con el que se suele asociar, hay una situación de fobia o de miedo patológico a salir a la calle, ¿no? Y a esto se le llama agorafobia, de tal manera que previene que que el paciente pues haga una vida normal porque no puede salir a comprar, no puede salir a la calle y hacer una funcionalidad.

La prevalencia de la agorafobia, que es uno de los tipos de fobia, es en torno al 0,3%.

Como digo, frecuentemente asociada al trastorno de pánico.

Luego tenemos la fobia social, con una frecuencia aproximada poblacional del 1,2% y que el miedo aquí, el objeto del miedo es exponerse a situaciones sociales, por ejemplo, hablar en público, estar en público, estar dentro de una multitud, en un sitio en el que te puedan mirar, te puedan observar.

Se distingue de la paranoia por la preservación del insight, no es una, no es un delirio, como ocurre en la paranoia de persecución, sino simplemente pues una molestia de estar entre gente o de estar expuesto a situaciones sociales.

Y luego el el el pack de fobia o de situaciones que inducen miedo patológico más frecuente, pues se le llaman fobias específicas o fobias simples y son fobias concretas a situaciones pues más sencillas.

Por ejemplo, hay gente que le tiene fobia a la sangre, no puede ver la sangre y le produce un miedo o un pavor patológico, hematofobia, que sería un tipo de fobia específica que en conjunto suman un 5% de la población.

Luego también tenemos, por ejemplo, gente que tiene miedo a vomitar o a los vómitos, emetofobia, gente que tiene miedo a las agujas, que le pongan una inyección, a los algunos animales, como por ejemplo, las las serpientes o los reptiles, o algunos insectos, como por ejemplo, las arañas, ¿no? A eso se le llama zoofobia.

Hay gente que tiene miedo a la altura, un vértigo patológico, gente que le tiene miedo a subirse en un avión, a volar, a las tormentas, a situaciones, digamos, de catástrofe natural, a los terremotos en algunos casos también.

Algo que le tenemos miedo a todos, pero que a veces hay un miedo excesivo en algunas personas.

O, por ejemplo, a estar dentro de una situación encerrada, como puede ser la claustrofobia, lo más típico es estar metido en un ascensor o en un túnel, lo cual alguna gente pues no lo soporta, y también miedo a la oscuridad o escotofobia.

En cuanto al tratamiento de las fobias, pues es un tratamiento parecido al que se utiliza en otros trastornos de ansiedad, hay una parte psicológica, que en este caso lo más efectivo es la terapia de tipo conductual con la técnica de exposición y prevención de respuesta, de ir acostumbrando de manera progresiva, desensibilizar ese miedo, ir exponiendo poco a poco al paciente a grados de intensidad progresiva de la situación que le produce miedo y de tal manera que se acostumbre el paciente y le pierda el miedo.

Y luego a veces, no siempre, se utiliza medicación, cuando se utiliza lo de elección habitualmente son los ISRS, como por ejemplo, la paroxetina, y puntualmente se pueden utilizar las benzodiacepinas siempre con la misma pauta de autocontrol de no darlas más de dos meses más un mes de retirada que hemos comentado en en clases anteriores.

Los puntos clave, pues es un trastorno relativamente común, sobre todo si sumamos todos los tipos, pues es en torno al 6 y pico por ciento, tiene una intensidad habitualmente crónica, pero fluctuante, no siempre hay el mismo grado de discapacidad inducida por la fobia, como digo, la definición es un miedo patológico, una ansiedad psíquica en forma miedo, terror a una situación concreta, bien sea, como hemos dicho, estar dentro de casa, estar en situaciones específicas o en situaciones sociales, cursa con evitación de la situación y con miedo anticipatorio y con preservación del insight, y habitualmente, pues el tratamiento de elección, como hemos dicho, y con esto acabamos, pues es de tipo conductual, exposición gradual, desensibilización gradual y prevención de la respuesta.