Cáncer de mama - ENARM

Vamos a revisar el tema de cáncer de mama, tema fundamental que tienes que dominar a profundidad.

¿Cuáles son las cosas importantes que tienes que recordar? Pues bueno, es la neoplasia maligna más frecuente a nivel mundial en mujeres mayores de 25 años.

Superando al cáncer cervicouterino y diagnosticándose anualmente 1,670,000 casos en la última estadística que se menciona en la guía de práctica clínica en el 2012.

Se reportaron aproximadamente 521,907 muertes y de todas estas muertes que se diagnosticaron en ese año, más del 70% fueron en países en vías de desarrollo.

¿Por qué? Porque recuerda que ahí no hay tantas opciones de diagnóstico temprano, se hace de manera tardía y es más probable pues que la mujer se muera.

Pero hay un riesgo mucho mayor en mujeres de nivel socioeconómico alto en cuanto a incidencia.

Y esto es porque la gran mayoría de las mujeres tiene a sus hijos de manera tardía.

Ya veremos que es un factor de riesgo predisponente para el desarrollo de la misma.

Y o bien por cuestiones de trabajo, o no dan lactancia materna, no tienen hijos.

Consumen alcohol, tabaco, lo bueno es que en estos países desarrollados se diagnostica de manera temprana.

A diferencia de los países en vías de desarrollo que de manera tardía, teniendo menos de 30% de supervivencia a los 5 años.

Y entonces, ¿qué pasa en México? Pues bueno, desde el 2006 es la neoplasia maligna más común y es la causa de muerte por cáncer más frecuente en la mujer.

Teniendo un estimado de 20 a 25% de todas las neoplasias de la mujer, ocupando del 10 al 20% de la mortalidad por cáncer.

Es importante que tengas en cuenta que a pesar de que se diagnostican a edades más tempranas, la incidencia máxima es de 60 a 64 años.

Un dato importante también es que hay una tendencia demográfica en este país, que es México.

Reportándose que más de un tercio de todos los casos son solamente en la Ciudad de México y Jalisco.

Y bueno, como definición que puedes ver en la parte superior, el cáncer de mama es un crecimiento anormal.

Y desordenado, como todas las neoplasias malignas de las células del epitelio, que en este caso pueden ser tanto como del epitelio de los conductos.

Es decir, ductal o como de los lobulillos, lobulillar, tener la capacidad de diseminación.

La cual puede ser a través de vía hematógena o bien por vía linfática, pudiendo llegar a otras partes del cuerpo.

Y adherirse y formar metástasis, que como ya las conoces, las más comunes son metástasis a hueso, pulmón, hígado y sistema nervioso central.

Ahora bien, dentro de la prevención primaria.

Tenemos factores modificables y factores no modificables.

Los primeros son principalmente la realización de ejercicio moderado a vigoroso o bien 75 de minutos de actividad vigorosa.

Esto disminuye hasta un 30 a 40% de cáncer si lo comparamos en pacientes que son sedentarias.

Recuerda que las mujeres que hacen ejercicio moderado intenso pueden producir una menarca retardada, incluso pudiendo llegar a causar ciclos anovulatorios.

Teniendo un efecto protector a nivel del cáncer de mama y esto es porque no van a tener una exposición a estrógenos de manera endógena.

Que son los que aumentan el riesgo de cáncer de mama.

Dentro de la dieta, la guía no especifica que haya una dieta específica como mediterránea, occidental, etcétera.

Solo lo que sí recomienda es que sea una dieta baja en carbohidratos, baja en grasa animal y también baja en grasa trans.

Rica en fibra y los lácteos, que prácticamente son protectores para el desarrollo de cáncer de mama.

En relación a la paridad elevada, entre más hijos tenga la mujer, menor riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Tanto en el cese hormonal como por la lactancia materna, entonces la paciente que tiene cinco hijos o más hijos vivos.

Ojo, no abortos, esto es muy importante.

Puede llegar a tener hasta una reducción del 38% de cáncer, ¿sale?

Y si tiene tres, pues el 32%.

En cuanto a la lactancia, está correlacionada en este caso con el tiempo en que la mujer lo llevó a cabo.

El tiempo ideal es de 12 meses y es acumulativo.

Es decir, si lactó tres hijos, 12 meses cada uno, ya son 12% más el 32% de haber tenido a los tres hijos pues vivos.

En las mujeres que consumen alcohol, lo deben de reducir hasta 15 gramos por día.

Y el riesgo irá aumentando de 7 a 8% por cada 10 gramos agregados a los ya comentados.

El tabaquismo, el tabaquismo, incluso si es pasivo, tiene un riesgo de hasta 1.2 veces.

De desarrollar cáncer de mama y por otro lado, el uso de terapia hormonal.

Prolongada por más de 5 años tiene el riesgo de desarrollar cáncer también.

Entonces, a los pacientes posmenopáusicas que requieren tratamiento sustitutivo hormonal, lo más apropiado es que sea solamente por máximo 5 años.

Pero, ¿qué pasa en las pacientes que tienen fallo ovárica prematura? Pues bueno, a estas mujeres no hay de otra.

Que darle tratamiento sustitutivo hormonal hasta hasta los 50 años y esto es pues por el riesgo cardiovascular.

Por la depleción de estrógenos a edad temprana.

En el caso de que si la mujer tuvo su primer nacimiento mayor a los 30 años, tiene más riesgo.

Como previamente lo comentamos.

Entonces, esos son los factores de riesgo más importantes.

Incluyéndose la lactancia y el aumento de la paridad.

Ahora bien.

Dentro de la prevención secundaria, contamos con los factores de riesgo mayores y menores.

Los mayores, que prácticamente son mujeres con alta probabilidad de desarrollar cáncer de mama.

Principalmente mujeres con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, genes que tienes que recordar desde ya.

BRCA1 en el cromosoma 17 y BRCA2 en el cromosoma 13.

Te preguntarás, ¿cómo voy a saber si una mujer cuenta con estas mutaciones? Pues bueno.

Por lo general, son familiares que que en este caso cuentan con síndromes hereditarios o pacientes con antecedentes muy sugestivos de la misma patología.

Entonces, en estos casos se puede hacer este examen si son portadoras tanto de BRCA1 como de BRCA2.

Dentro de los antecedentes heredofamiliares, sobre todo si fue cáncer bilateral de mama.

En este caso, si lo tuvo la mamá, la hija, la hermana, etcétera.

O si bien, si la mujer fue tratada con radioterapia en tórax, por ejemplo, por leucemias, linfomas.

Principalmente antes de los 50 años.

O bien, antecedente de cáncer de mama predispone al desarrollo de la misma.

Densidad mamográfica aumentada visualizada a través de una mastografía, lesiones precursoras.

Y dentro de estas, hiperplasia atípica, cáncer lobulillar in situ, recuerda que in situ significa que es que no rebasa más allá de la membrana basal.

Tiene una un riesgo relativo de hasta 5.4 y atipia plana.

Te dejo los riesgos relativos en la parte inferior y date cuenta que los más importantes son familiares de primer grado.

Y el antecedente de cáncer de mama antes de los 40 años, entre más joven, peor será.

Ahora bien, dentro de los factores de riesgo menores, tenemos a la edad, una historia familiar.

Factores reproductivos, como por ejemplo, la nuliparidad, que previamente comentamos.

La menarca temprana, menopausia tardía y esto es por la exposición hormonal prolongada.

También agregamos a la enfermedad mamaria benigna proliferativa, que también es otro de los factores menores.

La diabetes mellitus, que se han visto demostrado en algunos estudios que la diabetes tiene alta implicancia.

En el desarrollo del cáncer de mama, terapia hormonal prolongada, ya vimos que es más de 5 años.

Alcohol y sobrepeso.

Ahora bien, esto es muy importante.

De lo más preguntado, que es el tamizaje.

Pon muchísima atención a esto, la mastografía cuando se hace como tamizaje nada más en las pacientes.

En este caso, asintomáticas, va a ser de muy mucha utilidad.

Recuerda que la mastografía ofrece el diagnóstico precoz.

Que hagamos una cirugía más conservadora y la terapia adyuvante pues va a ser en este caso menos agresiva.

Así como mejor pronóstico para la paciente.

En una paciente con riesgo promedio, por ejemplo, tú, si eres mujer en que estás viendo mi video.

Que no tienes antecedentes, no eres portadora de nada.

Es decir, no eres una paciente de alto riesgo.

Vas a iniciar la mastografía a los 40 años.

Y va a ser de manera anual.

Si la paciente cuenta con 50 a 74 años, es igual.

Pero si la paciente está por encima de los 74 años, también puede ser anual.

Pero hay que revisar el estado de salud.

No lo vamos a realizar en una paciente que previamente tuvo un evento cerebrovascular.

Y ahora, en una paciente de alto riesgo, que es ahora sí que lo más preguntado, es decir, una portadora de BRCA.

Sea cual sea, BRCA1, BRCA2 o que cuente con antecedente familiar de primer grado.

Se debe hacer anual desde los 30 años.

Nunca antes desde los 25 años.

En pacientes de primer grado que tengan antecedente de cáncer premenopáusico, se tiene que hacer anual o 10 años antes de la edad del diagnóstico del familiar afectado.

Por ejemplo, si la paciente tiene el antecedente que la mamá tuvo cáncer a los 42 años, debería iniciar a los 32 años.

Porque es lo que sucedió más tardío, que es lo que menciona la guía de práctica clínica.

Otro ejemplo, si la paciente tiene una hermana que lo tuvo a los 38 años, pues no lo vas a hacer a los 28.

Lo vas a hacer a los 30.

O sea, lo que suceda más tardío.

Ahora, si recibió radioterapia de los 10 a los 30 años, pues va a ser anual 8 años después a la exposición de la radioterapia.

Pero no antes, ¿sale?

O sea, no antes de los 25 años.

Y por último, siempre se debe hacer una mamografía en pacientes con neoplasias lobulillares.

Hiperplasias ductales atípicas, cáncer ductal in situ o cáncer invasor de mama o de ovario.

Ahora, en las pacientes que cuentan con implantes.

Ojo con esto, implantes.

El protocolo va a ser el mismo.

No se les va a reventar, no vayas a pensar que se les va a reventar o algo.

Lo que sí es que las proyecciones van a ser un poco más especiales, craneocaudal, oblicuas, mediolaterales.

Y desplazando el implante, si no se puede desplazar, pues lo hacemos de manera lateral.

El ultrasonido.

El ultrasonido, pues bueno, varias veces tendremos pacientes con masas mamarias que quizá no se visualiza de manera especial.

O de manera específica la mastografía.

Entonces, podemos realizarlo.

En pacientes no concluyentes en donde la mastografía nos arroje un BIRADS 0.

Más adelante vamos a ver BIRADS.

A la de sí, tenemos que realizarlo.

Okay, o sea, tenemos que complementar el estudio con el ultrasonido con la mastografía.

Que nos arroje un BIRADS 0.

Y aquí viene lo más importante, chicos.

En pacientes que tengan alguna masa y sean menores de 30 años, estén embarazadas o bien que estén lactando.

Realizamos el eco.

Esto es muy importante.

O bien, tengan tejido mamario denso, que va a ser en este caso muy importante.

Guía para biopsias.

Y es muy importante también para diferenciar quistes de masa sólidas.

Pero recuerda que siempre para tamizaje es mejor la mastografía.

Recuerda, paciente de alto riesgo, mastografía.

Lo vamos a realizar y paciente que no tenga en este caso alto riesgo, va a ser una mastografía a partir de los 40 años de manera anual.

También se puede complementar con el ultrasonido.

Ahora bien.

El diagnóstico.

El diagnóstico, este lo vamos a hacer por la clínica.

Estudios de imagen e histopatológico.

Se tienen que hacer los tres.

Es de manera integral.

Recuerda que el diagnóstico histológico siempre se tiene que hacer antes de la cirugía.

Y esto es porque nos va a arrojar un valor pronóstico y la terapia adyuvante de las pacientes.

Pero ten en cuenta que ante cualquier sospecha, ya sea clínica, imagen, etcétera.

Tienes que mandarla a segundo o tercer nivel.

Y esto es para no retrasar el diagnóstico.

Dentro de la clínica, el signo número uno, ojo con esto, número uno de cáncer de mama.

Va a ser un nódulo mamario, este puede ser de origen en los conductos.

Acinos, tejido conectivo.

O bien en la grasa.

Dentro de sus características es firme, duro, con bordes irregulares.

No duele, esto es muy característico.

Y tiene muy poca movilidad.

En el pezón, pues bueno, puede podemos tener tanto sangrado.

O sea, telorrea, que va a ser una secreción serosanguinolenta.

Y puede haber o no cambio en su forma, puede haber descamación, ulceración.

O bien, retracción del mismo, que de hecho también se puede relacionar a la enfermedad de Paget.

Que pero se tiene que hacer la biopsia para poder discernir.

Pues cuál es.

En la piel podemos encontrar edema.

La famosa piel de naranja.

En cuanto a los ganglios, hay que ver de manera axilar.

Esto es muy importante.

¿Cuándo vamos a sospechar que es un es maligno?

Pues en este caso, que los ganglios estén firmes, que no duelan.

Y en este caso, que sean persistentes y que progresen conforme pase el tiempo.

O bien, que formen aglomerados.

Eso es lo más importante, ¿sale?

Ahora bien, la autoexploración.

La guía de práctica clínica la recomienda a partir de los 20 años, a partir de cada mes en el día 5 y 7 del término de la menstruación.

¿Qué quiere decir esto?

Es decir.

Su día uno, pues va a ser la menstruación.

Ella termina en el día 5, a partir de ahí, 5 a 7 días más.

Ella hace su autoexploración, que pues sería prácticamente en el periodo periovulatorio.

En las pacientes histerectomizadas o menopáusicas en un día fijo.

O sea, el que ellas elijan.

Cualquiera.

Dentro de los cambios hormonales, chicos, pues bueno, pacientes premenstruales.

Las en este caso, las mamas las van a tener endurecidas o dolorosas.

En el periodo menstrual están congestivas.

Y ya en el periodo de la menopausia son menos firmes, pero más suaves.

Y eso es muy importante porque muchas de las pacientes se asustan por alguno de los cambios que suceden en sus mamas.

Y pues bueno, hay que darle cierto seguimiento.

Y decirles que no es nada, nada maligno, ¿sale?

Ahora bien.

La autoexploración.

Las pacientes la pueden realizar de distintas maneras.

Frente al espejo, pueden poner sus manos a los costados o en la cintura.

Sobre todo en la cintura porque ayuda a contraer el músculo pectoral.

Y se pueden ver algunas masas.

Y la otra es en las manos atrás de la nuca.

Pueden inclinarse hacia adelante, principalmente para ver que no haya ningún cambio en la piel.

Pezón o nódulos.

En cuanto a la palpación, en pacientes con mamas muy grandes.

Se recomienda que lo hagan acostadas.

Y si no hay, pues igual que cuando estén bañándose.

Pero es importante que se realice de las siguientes maneras.

Radial en las manecillas del alrededor del reloj, incluyendo en la cola de Spencer.

Esto es muy importante.

Puede hacerse de manera vertical o de adentro hacia afuera.

En la región axilar, analizando de manera profunda, ya que hay algunos muy muy profundos.

Y no se puede reconocer de manera adecuada.

Esto es importante.

Ahora bien, en la autoexploración.

En la autoexploración que acabamos de ver.

Que es lo más importante, hay que analizar pues la cola de Spencer.

Que nos daría pues un un síntoma.

Pues en este caso, de alarma.

Y en la exploración clínica, chicos.

Esto ya no es autoexploración.

Lo puede realizar tanto un doctor como una enfermera capacitada.

Hay dos recomendaciones de la clínica.

La primera es junto a la mamografía después de los 40 años de manera anual.

Y la otra también en pacientes con factores de riesgo después de los 20 años.

¿Qué se tiene que hacer?

Lo mismo que la otra.

Inspección, exploración y palpación.

Dentro de las recomendaciones es importante el consentimiento informado.

Con o sin tricotomía en región axilar.

Día 5, 7 después de la menstruación, al igual que la otra.

Las menopáusicas, cualquier día.

Hay que considerar los cambios hormonales en las pacientes.

Si están en embarazo o lactancia.

No se puede utilizar guantes.

Eso es muy importante y de preferencia que esté acompañado con otra persona.

En este caso, también puede ser tanto con un familiar como una enfermera.

Ahora bien.

Entrando en detalle con los estudios de imagen.

Contamos con el ultrasonido que previamente comentamos, que era dentro de sus indicaciones.

Pues bueno, principalmente en las personas o mujeres menores de 30 años.

Que tenían masas palpables.

Que pueden ser sugestivas de malignidad.

Resonancia magnética.

Principalmente se usa para cáncer oculto.

Y para extensión, para ver el grado de metástasis de la enfermedad.

O sea, metástasis.

Tiene una sensibilidad muy alta, pero una especificidad muy baja.

Por lo tanto, puede darnos muchos falsos positivos.

No se va a recomendar para tamiz en mujeres con riesgo promedio.

Recuerda que la mujer con riesgo promedio es la mastografía a partir de los 40 años de manera anual.

Por lo general, va a ser mejor en mujeres con alto riesgo.

Por ejemplo, las que son portadoras del BRCA1 o BRCA2.

Desde los 30 años.

Con antecedente de radioterapia.

Síndromes hereditarios como síndrome de Li-Fraumeni.

Cowden, Ruvalcaba.

Carcinoma lobulillar in situ.

Que veremos más adelante, ¿sale?

El histopatológico.

¿Cómo le voy a hacer la biopsia a mi paciente?

Hay tres diferentes formas de realizar la biopsia.

La primera es la BAAF.

Ya la conoces.

La biopsia de aspiración con aguja fina.

Que es prácticamente ecoguiada, como te puedes dar cuenta.

En la imagen superior izquierda.

No se recomienda hacer el diagnóstico de cáncer de mama por este método.

Y esto es porque no podremos valorar los márgenes que son muy importantes.

Y van a ser pronósticos para el cáncer de mama.

Más bien, nos puede ayudar para valorar metástasis ganglionares.

Después, tenemos la biopsia por aguja de corte.

O trucut.

Que de hecho, puede hacerse percutánea, ecoguiada o por mamografía.

Recuerda que con esta se hace el diagnóstico definitivo de cáncer de mama.

Y por último, tenemos la biopsia incisional o excisional.

Que nos da pues más información sobre los bordes.

Ahora bien.

Dentro del abordaje.

Datos importantes que tienes que saber y es sobre los receptores hormonales.

O estudio molecular del cáncer por inmunohistoquímica.

A las familiares con antecedentes heredofamiliares.

Hay que darles consejo genético.

Los pacientes que sobreexpresan el HER2 se van a beneficiar con el tratamiento con trastuzumab.

Pregunta a la de sí.

Estos pacientes que expresan HER2 tienen un pronóstico muy malo.

Por otro lado, tenemos a los receptores hormonales que pueden ser de dos tipos.

Los estrógenos y de progesterona.

El luminal A.

Expresa todos.

Entonces, estos pacientes que expresan prácticamente los receptores hormonales.

Se van a beneficiar con el tratamiento con tamoxifeno.

Y de inhibidores de la aromatasa.

Que ya veremos más adelante que ya dependerá si es una mujer premenopáusica.

O posmenopáusica.

Y recuerda también que el luminal A.

Es el que mejor pronóstico tiene.

Y por otro lado, el luminal B, que puede o no tenerlos.

Este asociado a un pronóstico intermedio.

Y bueno, por último, el basal, que no expresa prácticamente nada.

Y como no expresa nada, su pronóstico será pésimo.

Ahora bien.

Dentro de los datos importantes que tienes que saber del cáncer de mama en el embarazo.

Es que es el ultrasonido el método de elección.

Pero ten en cuenta que la guía de práctica clínica menciona que la mamografía.

No está contraindicada.

Pero recalco, ultrasonido de elección.

La gran mayoría de los cánceres de mama en el embarazo son muy poco diferenciados.

No cuentan con receptores hormonales.

Y hasta un 30% expresan HER2.

Por eso es que son de muy mal pronóstico.

HER2, 30%.

Peor pronóstico.

Ahora, cáncer de mama en el hombre.

Esto es muy importante también.

Eh, los pacientes varones que por lo general van a expresar BRCA2.

Es el gen más implicado.

Te lo pongo en la parte inferior.

Es el más implicado.

Recuerda, BRCA2, cromosoma 13.

BRCA1, cromosoma 17.

Y por lo general, estos pacientes, que son masculinos, que van a tener mutación de BRCA2.

Van a tener un riesgo en los hasta cuando llegan a los 80 años de hasta casi un 6.9%.

De desarrollar cáncer de mama.

Okay, a estos hombres.

Se les tiene que realizar una mastografía basal a los 40 años.

Y luego se va a realizar de manera anual.

Algo parecido a lo que se le hacía a las mujeres.

Que que prácticamente eran asintomáticas.

O no tenían factores de riesgo.

Ahora bien.

Pasamos al cáncer in situ.

Este puede ser ductal o lobulillar.

Clasificados en el TNM como el estadio 0.

Estadio Tis.

Prácticamente no tendrán nódulos.

Ni metástasis.

Sale.

Ahora bien.

Cáncer de mama.

Pregunta superfácil.

¿Cuál es el tipo histológico más común?

El ductal.

De un 70 a 80%.

Esa es una pregunta hasta de facultad.

Recuerda que el tratamiento va a depender del tipo histológico.

El diagnóstico lo hacemos por biopsia de corte.

Pero entonces, hacemos excisión quirúrgica.

Pero si hacemos una biopsia excisional y es lobulillar.

Asesoramos a la paciente para disminuir el riesgo de cáncer invasor.

O sea, que se haga sus tamizajes frecuentes.

Y por último, en un carcinoma ductal in situ, la elección.

Siempre va a ser cirugía.

Puede ser una cirugía conservadora o bien una lumpectomía.

O excisión local amplia, ¿sale?

Entonces, el diagnóstico, no lo olvides.

Diagnóstico por aguja de corte, ¿sale?

Entonces, si nos da el diagnóstico por aguja de corte.

Hacemos la excisión quirúrgica de una vez.

Ahora bien.

Pasando a este índice.

Este es el famoso índice pronóstico de Van Nuys.

Solo se usa en carcinoma in situ.

Esto es muy importante.

Independientemente de la estirpe.

Es decir, ductal o lobulillar.

Este índice no necesitas aprendértelo.

Aquí lo importante es que sepas el puntaje.

Ya que de este, pues vamos a dar el tratamiento.

Mientras más joven la paciente, pues va a ser peor el pronóstico.

Mientras los márgenes limpios sean más limpios.

Pues va a ser mejor, ¿sale?

Recuerda que los márgenes, el margen quirúrgico adecuado es mayor de 2 milímetros.

Esto es muy importante.

Porque dependiendo del margen será el pronóstico.

Entonces, puntaje de Van Nuys de 4 a 6, cirugía conservadora que ya la vimos.

De 7 a 9, cirugía conservadora más radioterapia.

Y puntaje de 10 a 12, mastectomía total con o sin biopsia de ganglio centinela.

Y con o sin reconstrucción mamaria.

Ahora bien.

¿Cuándo nosotros vamos a darle radioterapia a la mujer?

Cuando tenga 7 o más del índice de Van Nuys.

Esto es muy importante.

¿Cuál es el riesgo de que una mujer tenga recurrencia, chicos?

De manera local o en la otra mama.

Si el tumor era palpable, voluminoso, si al nivel histológico era un alto grado.

Si mis márgenes eran positivos, o sea, menor a 2 milímetros.

Ya lo vimos, o bien la mujer era joven.

Y bueno, la radioterapia solo se se va a administrar a la mama afectada.

Y la dosis es de 50 Gy.

Y no se debe dar a ganglios.

Esto es un dato muy específico, muy claro, muy importante.

Okay.

¿Qué vamos a hacer en un ganglio centinela?

Podemos nosotros llevar a cabo el estudio de ganglios linfáticos.

En los siguientes casos.

Si el tumor primario es mayor a 2 centímetros.

Que tenga un componente comedo.

Que sea un grado 3 histológico.

Y pacientes que les vamos a hacer mastectomía radical.

Y un dato importante también es que en las pacientes con cáncer in situ.

No les vamos a realizar la prueba de inmunohistoquímica de citoqueratinas A1 y A2.

O bien, la prueba de polimerasa en el ganglio centinela.

Esto no te lo puse porque son datos extra.

Aquí lo importante son los datos más específicos que son las recomendaciones en el ganglio centinela.

En el carcinoma in situ, ¿okay?

Lo que acabamos de ver.

Que son las los receptores hormonales.

Esto es muy importante.

¿Cuándo se consideran receptores de hormonas positivos un cáncer?

Si dentro de la inmunohistoquímica nos dan más de 1%.

El tratamiento puede ser tamoxifeno por 5 años de terapia.

Disminuyendo la tasa de mortalidad hasta del 31%.

Y viene lo más importante de esto.

Este modulador selectivo de los receptores de estrógenos es la elección en premenopáusicas.

Asociado a examen ginecológico anual.

Y ante hemorragia uterina normal.

Hay que hacer ultrasonido.

¿Por qué?

Porque este fármaco aumenta el riesgo de cáncer de endometrio.

Y el otro son los inhibidores de la aromatasa.

Que prácticamente es la elección en posmenopáusicas.

Mayores de 60 años.

O bien, que tengan riesgo tromboembólico alto con tamoxifeno.

Recuerda también que estas pacientes van a tener déficit óseo.

Por el efecto antiestrogénico.

Entonces, en ella hay en estas pacientes hay que realizarles densitometrías anuales.

Darles vitamina D, calcio.

Etcétera.

Ahora bien.

Dentro del seguimiento y vigilancia.

Va a ser detectar a la paciente cuando va bien, cuando tuvo una recaída.

O bien, un tumor nuevo primario.

Los primeros 3 años, la vigilancia va a ser cada 3 a 6 meses.

Cuando tienen cáncer invasor.

Luego cada 6 a 12 meses.

Y ya que completamos los 5 años, lo vamos a hacer de manera anual.

Si está asintomática.

Ahora, en una persona que se trató con cirugía.

Pues en este caso, hay que hacer el control mamográfico 6 meses después.

Igual que el in situ.

Una vez que terminamos la radioterapia, pues anualmente.

Hay que brindarle apoyo psicológico.

Y motivarla a que haga la terapia hormonal.

Porque no todas las pacientes lo lo realizan.

Ahora bien, chicos.

La enfermedad recurrente metastásica.

Que prácticamente ya es un grado 4.

Hay dos.

Se clasifican en bajo y alto riesgo.

Bajo riesgo es una enfermedad no visceral.

Y que fue una histología luminal.

Recuerda que los dos tipos de luminales que vimos, el A y el B.

Que esos son los de mejor pronóstico.

Y por otro lado, el alto riesgo, que es que tengamos una enfermedad o crisis visceral.

Hepática u ósea.

Que sean triples negativos o sean HER2.

Recuerda que ya sea ya ya como estamos en un estadio.

Grado 4 y es muy poco el beneficio de la cirugía.

Entonces, tenemos que hacerlo de manera muy individualizada.

Tenemos que recomendar biopsia si está metastásico.

En algún lugar.

Ósea.

Si le duele el hueso, etcétera.

Ahora, recuerda que es una enfermedad prácticamente incurable.

Pero le podemos mejorar la calidad de vida a la paciente.

Y el tiempo de supervivencia.

¿Cuándo vamos a dar radioterapia en una paciente que tenga este tipo de de cáncer?

Cuando haya metástasis óseas, cerebrales.

En tejidos blandos como la piel.

O bien, hay una enfermedad oligometastásica.

En este caso, quiere decir que es pequeñas.

Pequeñas metástasis en pero en varios lugares.

Okay.

Y el manejo de soporte.

Pues básicamente las pacientes lo que más van a a quejarse.

Pues es un dolor evidente.

Que va a variar de un 70 a 90% si es avanzado.

La OMS recomienda que si es un dolor leve.

Podemos usar analgésicos no opioides.

Pero si es un dolor muy doloroso, podemos utilizar ya los opioides.

Que en este caso, las pacientes, hay que controlarles de manera eficiente el dolor.

Darles apoyo psicológico.

Tanatológico, pues para la muerte.

Y nutricional, ¿sale?

Y ahora bien.

El tratamiento de cáncer de mama en el embarazo.

La mastectomía es se puede prácticamente realizar en cualquier trimestre del mismo.

La cirugía conservadora a partir del segundo trimestre.

No hay que usar colorantes como el azul de metileno.

Porque rebasan la la barrera hematoplacentaria.

En pacientes que tengan estadios tempranos, podemos hacerles la cirugía.

En el en el embarazo.

Y la quimioterapia o radioterapia postparto.

Ahora bien.

En pacientes que están localmente avanzadas, podemos dar quimioterapia en el embarazo.

Pero a partir solamente del segundo trimestre.

Para controlar la enfermedad.

Y bueno, las recurrencias se dan en pacientes no embarazadas.

Se suelen dar 2 años posterior al tratamiento.

Entonces, si yo ya terminé mi tratamiento con la paciente.

Los siguientes 2 años hay que dar anticoncepción.

Y en esos 2 años la paciente va a estar en la terapia coadyuvante.

Que por lo general va a ser hormonoterapia.

Entonces, si la paciente sale embarazada y está en la hormonoterapia.

Hay que suspenderlo, ¿vale?

Esto es muy importante.

Y bueno, aquí te pongo las recomendaciones.

Según la guía de práctica clínica en el embarazo.

El trastuzumab para el HER2.

Que vimos que es el que peor pronóstico tenía.

Causa oligohidramnios.

Porque afecta en la función renal del feto.

Y esto es importante que yo determine de manera prematura y electiva un embarazo.

No me va a mejorar el pronóstico de la paciente.

Entonces, esto es muy importante.

Entonces, solo lo vamos a hacer.

Cuando haya indicaciones obstétricas.

También recuerda que hay que suspender la lactancia.

Si va a recibir la quimioterapia o bien la radioterapia.

Porque en este caso puede dañar al feto.

En el embarazo se van a preferir las antraciclinas como quimioterapia.

Sobre los taxanos.

No vamos a usar metotrexato.

O bien, 5-fluorouracilo.

Hay que evitar la quimioterapia en pacientes que estén por encima de las 35 semanas de gestación.

O que estén de 3 a 4 semanas antes de la fecha de parto o bien de la cesárea.

La radioterapia está completamente contraindicada en el embarazo.

Y pues no se recomienda la hormonoterapia.

Porque es antiestrogénica.

Y pues en la en el embarazo necesitamos estrógenos.

Y por último, chicos, en estadios avanzados, la quimioterapia neoadyuvante.

Más la mastectomía o cirugía conservadora.

Pueden hacerse, sí, pueden hacerse.

Y posteriormente hay que evaluar la estadificación axilar.

Y quimioterapia y radioterapia postparto.

Recuerda, no se puede utilizar en el embarazo.

Sea cual sea el trimestre, ¿sale?

Esto es muy importante.

Ahora bien.

El cáncer de mama inflamatorio.

Pues es prácticamente una aparición súbita de eritema, edema y aumento de temperatura.

El diagnóstico histológico se va a hacer igual, prácticamente que en todos los cánceres.

Es una aguja de corte, trucut.

Y recuerda que un cáncer inflamatorio, pues es de una.

Un T4D.

Ya lo vimos.

El tratamiento es quimioterapia adyuvante.

Antraciclinas y taxanos.

Si tenemos una buena respuesta clínica.

Pues hacemos la cirugía con disección ganglionar.

Y si no, pues hacemos una quimioterapia o radioterapia.

Sale.

Y por último, tenemos la enfermedad de Paget.

Es una es prácticamente una enfermedad de areola y pezón.

Y el tejido mamario subyacente.

La biopsia va a ser igual, gruesa o de corte.

Como gustes.

Y la enfermedad de Paget puede presentarse de manera concomitante de un cáncer in situ o invasor.

Según los lineamientos de cada uno lo vamos a manejar.

Puede ser cirugía conservadora y radioterapia.

Puede ser mastectomía total más menos biopsia de ganglio centinela.

O bien, reconstrucción mamaria.

Y bueno, estos son unos de los datos.

Igual importantes.

Realmente muchos de los datos de las guías de práctica clínica son muy preguntados en tanto en el ENARM.

Entonces, dentro de la mastectomía profiláctica, chicos.

Pacientes de alto riesgo, portadoras de BRCA, tanto 1 como 2.

Síndromes genéticos predisponentes.

O antecedentes heredofamiliares.

Y que ya tengan un cáncer in situ.

O bien, radioterapia.

Podemos ofrecer la mastectomía profiláctica.

Estas pacientes que cuentan con estas mutaciones de un 60 a un 85%.

De BRCA1.

Que en hombres, pues prácticamente aumenta el riesgo.

Recuerda, en un riesgo de un 6.9% hasta los 80 años.

Pero se puede presentar la el cáncer mamario antes.

Esto es muy importante.

Entonces, al hacer esta cirugía, las mujeres van a reducir su riesgo de mortalidad de un 90 a 95%.

Pero ojo, recuerda que a pesar de esto, tiene que hacerse sus seguimientos.

De manera específica con la mastografía, ultrasonido, etcétera.

No hacer una profiláctica.

Pues no te no te quita el peso todavía de de tener todavía el el pronóstico.

De poder desarrollar aún un cáncer de mama, ¿sale?

Y por último, tenemos los criterios de referencia.

¿Cuándo la vamos a referir?

Cuando la paciente tenga más de 30 años con un nódulo indoloro.

O con sospecha de riesgo a segundo o tercer nivel.

Todo caso sospechoso, no vamos a retrasar la atención.

Y la vamos a referir.

Todos los BIRADS a partir del 3.

Se mandan a segundo nivel.

Todos los BIRADS 4 se mandan para biopsia.

Y ojo, ante alto riesgo, aunque la paciente esté asintomática.

Hay que mandarla a valorar para que el especialista lleve la vigilancia.

Y por último, el retraso de la referencia de 3 a 6 meses.

Tiene efecto directo en la supervivencia de la paciente.

Entonces, no hay que retrasar la referencia para el especialista.

Sale.

Y bueno, chicos.

Ya de último, vamos a revisar los algoritmos para que entiendas un poco más.

Recuerda que a veces muchas guías se contradicen un poco.

En cuanto a los datos específicos que da.

En este caso, en el tiempo en que tienes que iniciar todo.

Ahora bien.

En pacientes que tienen menos de 40 años de edad.

Y tienen factores de riesgo.

Pues bueno, ya vimos que en este caso hay que mandarla.

A que se haga una mamografía.

Ahora, si no tiene factores de riesgo.

Podemos empezar la autoexploración desde los 20 años.

Y la clínica de manera anual.

La paciente de 40 a 45 años es de manera anual.

Aunque aquí te puse lo que esté incorrecto según la guía de práctica clínica.

Ya que recuerda que son de manera anual de las de los que son de 50 a 75 años.

Igual y por último, en mayores de 75 años.

Se hace dependiendo de su estado de salud.

Si la mujer tiene síntomas sugestivos de cáncer de mama.

Pues hacemos el diagnóstico con la historia clínica.

Esto es muy importante, ¿sale?

Y por otro lado, si la paciente cuenta con menos de 30 años.

Está embarazada o está lactando.

Hacemos ultrasonido.

Si no, la mastografía.

Esto es muy importante.

Ultrasonido en embarazada, lactancia.

Y menos de 30 años.

Esto es muy importante.

Y ahora.

Vamos a ver los resultados de los estudios de imagen.

El resultado es incompleto o no concluyente.

Hacemos más estudios.

Si es benigno o negativo.

Le damos seguimiento en primer nivel.

Pero si no, la mandamos a segundo nivel.

Si la mujer cuenta con una edad mayor de 40 años.

Con un hallazgo palpable.

El resultado es BIRADS 1 o 2.

Pues hay que correlacionarlo con el último ultrasonido.

Y continuamos en primer nivel.

Si no, la mandamos a segundo nivel.

Si en ese caso de no ser 4 o 5, pero sí BIRADS 3.

Recuerda que es seguimiento en segundo nivel.

Pero de manera más temprana.

Más estrecha.

Por el riesgo de malignidad.

En relación al tratamiento.

Esto es mega fácil, chicos.

Quimioterapia neoadyuvante.

Pero si es HER2, trastuzumab.

Cirugía.

Se puede realizar radio.

Y por último, la hormonoterapia.

Dependiendo si es premenopáusica o posmenopáusica.

Para el uso de tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa.

Sale.

Ahora, si la mujer está con un cáncer de mama in situ.

Si es lobulillar, que es el menos frecuente.

Ya lo vimos.

Si es in situ, solo una biopsia excisional.

Ahora bien.

Si tiene componente ductal, lo vamos a manejar como una histología ductal.

Pero si es in situ y tiene ductal invasor, lo vamos a ver como un cáncer invasor.

Ahora bien, si es ductal en concreto.

Tenemos dos opciones.

O le hacemos la mastectomía radical.

O le hacemos una cirugía conservadora.

De acuerdo a la a la cirugía conservadora.

Acuérdate del del índice de Van Nuys.

Este índice, recuerda que es para ver.

Si le damos o no radioterapia.

Si cuenta con receptores estrogénicos, le damos tamoxifeno.

Si no cuenta con receptores, pues prácticamente no le vamos a dar.

Una hormonoterapia.

Ahora bien.

Si es una etapa clínica más avanzada.

Vamos a revisar si la cirugía conservadora tiene un patrón oncoplástico.

Le podemos hacer también el ganglio centinela.

O la disección radical de la axila.

O si no, la la o si no la queremos conservadora.

Le hacemos la mastectomía radical.

Con o sin reconstrucción inmediata.

En estas pacientes vamos a considerar.

La quimioterapia con o sin anti-HER2.

Radio y hormonoterapia, ¿sale?

Y en pacientes que pues prácticamente tienen una etapa aún más avanzada.

Tipo 3 o cáncer inflamatorio.

Le damos la quimioterapia neoadyuvante.

Si es respuesta clínica, la operamos.

Y le damos radioterapia después.

Acuérdate que la radio es después, por lo general.

Si no hay respuesta clínica, le damos radioterapia.

Si de aquí tiene respuesta clínica a este.

Tenemos que ver si es o no candidata a la mastectomía.

Y le doy radioterapia posterior.

Pero si si no tiene beneficios.

Solo la radioterapia.

Y consideramos la hormonoterapia.

Ante los receptores, ¿vale?

Y pues nada, chicos.

Te dejo algunos casos clínicos para que los resuelvas.

Sale, este es el primero.

Es una femenina de 32 años.

Entonces, te preguntan a qué edad se presenta la mayoría de los casos de cáncer de mama en México.

Y por otro lado, a qué edad le recomendarías a esta paciente.

Iniciar el tamizaje con mastografía.

Sale.

Y por último, tenemos cuándo es la duración recomendada de lactancia.

Para poder reducir el riesgo de cáncer de mama.

En caso de reportar BIRADS 4, cualquier paciente.

Cuál va a ser la intervención.

Pues nada.

Espero haberte ayudado.

Muchas gracias.