Speaker A
Доброго дня. Сьогоднішня лекція для студентів четвертого курсу медичних факультетів.
Лекція про геморагічний інсульт: клініка, діагностика, лікування внутрішньомозкового та субарахноїдального крововиливу.
Key Takeaways
- Геморагічний інсульт характеризується гострим початком, поєднанням загальномозкових та вогнищевих симптомів.
- Внутрішньомозковий крововилив часто супроводжується судомними нападами і потребує комплексного лікування з контролем фізіологічних параметрів.
- Субарахноїдальний крововилив проявляється різким головним болем, менінгеальним синдромом і частіше пов’язаний з аневризмами.
- Хірургічне лікування показане при компресійних синдромах, крововиливах у мозочок, шлуночки та при аневризмах або мальформаціях.
- Рання діагностика та адекватна терапія є ключовими для покращення прогнозу пацієнтів з геморагічним інсультом.
Summary
- Огляд клінічних випадків геморагічного інсульту у пацієнтів різного віку з описом симптомів та діагностики.
- Розгляд особливостей внутрішньомозкового крововиливу, включаючи причини, симптоматику та діагностичні методи.
- Обговорення лікувальної тактики, зокрема нормалізації фізіологічних показників та базисної терапії.
- Пояснення показань до хірургічного втручання при компресійно-дислокаційному синдромі, крововиливах у мозочок, шлуночки та при аневризмах.
- Опис симптомів субарахноїдального крововиливу, його відмінностей від внутрішньомозкового крововиливу та клінічної картини.
- Вказівки на важливість контролю системи гемостазу та корекції внутрішньочерепної гіпертензії.
- Пояснення ролі судомних нападів при внутрішньомозкових гематомах та призначення протиепілептичних препаратів.
- Розгляд причин розвитку паренхіматозного крововиливу, включаючи аневризми, мальформації, порушення згортання крові.
- Пояснення стадій розвитку гематоми та факторів, що можуть посилити кровотечу.
- Важливість термінової нейрохірургічної консультації та лікування при певних ускладненнях.
Full Transcript — Download SRT & Markdown
Speaker A
Тема: геморагічний інсульт.
Speaker A
Навчальні цілі.
Speaker A
Що ми, про що ми сьогодні поговоримо?
Speaker A
Перш за все, ми розглянемо особливості клініки, діагностики та лікування внутрішньомозкового крововиливу.
Speaker A
І в другій частині лекції ми спинимося на особливостях діагностики і лікувальної тактики при субарахноїдальному крововиливу.
Speaker A
І так, розпочнемо з клінічного випадку.
Speaker A
Маємо чоловіка 58 років, який перенервував на роботі, підвищився артеріальний тиск і раптово він втратив свідомість і впав.
Speaker A
Лікар швидкої допомоги діагностував, що значне підвищення артеріального тиску, підвищена частота серцевих скорочень, підвищена частота дихання, обличчя пацієнта гіперемійоване.
Speaker A
Знаходиться він без свідомості, продуктивний контакт відсутній і при спробі подразнювати за допомогою голочки.
Speaker A
Ніякої реакції не було отримано праворуч, ліворуч кінцівки незначно пробували скорочуватись.
Speaker A
І ми побачили, що голова і очі повернуті вліво, права щока «вітрилить», це ознаки центрального парезу мімічних м'язів.
Speaker A
М'язовий тонус в правих кінцівках низький, і права стопа повернута дозовні, ротована, ми інколи кажемо, при подразненні було виявлено патологічний рефлекс Бабінського.
Speaker A
Далі були перевірені менінгеальні знаки, була різко позитивним, була значна ригідність м'язів потилиці і позитивний симптом Керніга з двох боків.
Speaker A
Тобто ми мали правобічний центральний геміпарез у пацієнта, центральний парез мімічних м'язів і парез погляду вправо на фоні менінгеального синдрому.
Speaker A
Провели комп'ютерну томографію і виявили внутрішньомозкову паренхіматозну, ось, гематому, гіперінтенсивна ділянка, гіперінтенсивний сигнал наближується до кольору, такий, який отриманий від кісток, ось такі вогнища, вони є гіперінтенсивною на комп'ютерній томографії.
Speaker A
Чому ж розвивається, які причини розвитку паренхіматозного крововиливу?
Speaker A
В першу чергу, необхідно продумати про наявність аневризм артерій головного мозку, артеріовенозних мальформацій, можливо є порушення в системі згортання крові.
Speaker A
Можливо пацієнт приймав в якості вторинної профілактики.
Speaker A
Чи первинної профілактики ішемічного інсульту, або антагоністи вітаміну К, або сучасні пероральні антикоагулянти.
Speaker A
В такому випадку необхідно відкрити обов'язково інструкцію цього препарату і подивитись.
Speaker A
Чи немає антидоту, який необхідно застосувати, якщо на фоні такої терапії розвинулась кровотеча.
Speaker A
Амілоїдна ангіопатія і раптові підвищення артеріального тиску до значних цифр.
Speaker A
Які ж стадії, що відбувається з гематомою?
Speaker A
Спочатку відбувається розрив судинної стінки і утворення гематоми.
Speaker A
Далі її можливо її поширення.
Speaker A
Треба пам'ятати, що це кровотеча є артеріальною, тобто за невеликий проміжок часу вона утворюється досить масивна і кровотеча, як правило, припиняється.
Speaker A
Однак вона може періодично посилюватись, відновлюватись за рахунок того, що поряд стискаються судини.
Speaker A
Поряд відбувається порушення в системі гемостазу, які можуть це спровокувати.
Speaker A
Можливі фізичні впливи, якщо хворий буде намагатись встати, порушувати ліжковий режим.
Speaker A
В перші години хвилини розвитку гематоми.
Speaker A
І поряд з гематомою навколо її розвивається набряк.
Speaker A
І так, як необхідно лікувати?
Speaker A
Призначається базисна терапія.
Speaker A
Ми повинні досягти нормалізації фізіологічних констант.
Speaker A
Зверніть увагу: нормотонія, нормоглікемія, нормотермія.
Speaker A
Щодо артеріального тиску, необхідно досягнути зниження систолічного тиску в першу годину.
Speaker A
До цифр десь в районі 130, максимум 140 мм ртутного стовпчика і підтримувати такий рівень протягом перших семи діб щонайменше.
Speaker A
Якщо ж хворий у нас має такі особливості, як в нього ми відомо.
Speaker A
Або діагностували пухлину, артеріовенозну мальформацію, аневризму.
Speaker A
Йому протипоказане зниження артеріального тиску.
Speaker A
Якщо значне порушення свідомості за шкалою ком Глазго.
Speaker A
Менше 6 балів, якщо планується швидка операція за ургентними показами.
Speaker A
Теж не можна швидко знижувати артеріальний тиск.
Speaker A
І це все, бачите, рекомендації 2019 року.
Speaker A
Базисна терапія.
Speaker A
Інші заходи базисної терапії такі ж самі, як і при ішемічному інсульті.
Speaker A
Підтримуємо дихальну серцево-судинну функцію.
Speaker A
Оксигенація крові, забезпечення водно-електролітного балансу.
Speaker A
І якщо є судомні напади, призначаються протиепілептичні препарати.
Speaker A
До речі, судомні напади більш характерні для внутрішньомозкових гематом.
Speaker A
Ніж для ішемічного інсульту.
Speaker A
Ви бачите, якщо необхідно в цьому пацієнту контролювати систему гемостазу, корекція внутрішньочерепної гіпертензії.
Speaker A
Хірургічне лікування, в яких же випадках необхідно?
Speaker A
Якщо у хворого розвивається компресійно-дислокаційний синдром в першу чергу.
Speaker A
Якщо відбувся крововилив в мозочок або прорив крові у шлуночки мозку.
Speaker A
Якщо у хворого крововилив внаслідок аневризми або артеріовенозної мальформації.
Speaker A
Також цим пацієнтам показана термінова консультація нейрохірурга і нейрохірургічне лікування.
Speaker A
З життєзберігаючою метою.
Speaker A
І якщо є крововилив в пухлину або каверному.
Speaker A
Звичайний ризик повторення кровотечі.
Speaker A
І так, на даному слайді зображені результати магнітно-резонансної томографії одного пацієнта в динаміці.
Speaker A
Перший знімок, ви бачите, зроблений одразу.
Speaker A
Ми бачимо гематому і навколо великий набряк.
Speaker A
І на сьому добу ми бачимо вже явища набряку зменшились.
Speaker A
Так виглядає паренхіматозно-вентрикулярний крововилив, коли гематома поширилася в шлуночки мозку, ось ми бачимо внутрішньомозкову гематому і бачимо в шлуночковій системі згустки крові.
Speaker A
Також ось вони гіперінтенсивні на комп'ютерній томограмі.
Speaker A
На даному слайді ми маємо пацієнтку, яка поступила в стаціонар з гостро розвинувшоюся слабкістю.
Speaker A
Правих кінцівок, порушення мови.
Speaker A
І через декілька хвилин почали розвиватись судоми в паралізованих кінцівках.
Speaker A
Самостійно вона правою рукою рухати не може.
Speaker A
Але вона рука ця мимовільно сама скорочується, якщо ви уважно подивитесь.
Speaker A
Ці судоми поширюються навіть на м'язи, м'язи обличчя.
Speaker A
Зверніть увагу.
Speaker A
Ось вони, це так виглядає рухова Джексонівська епілепсія.
Speaker A
У неї інсульт-гематома в лобній лівій частці.
Speaker A
І так, резюме.
Speaker A
Внутрішньомозковий крововилив розпочинається гостро і характеризується поєднанням.
Speaker A
Загальномозкових і вогнищевих симптомів.
Speaker A
Часто може супроводжуватись судомними нападами.
Speaker A
Інший клінічний випадок.
Speaker A
Маємо трошки молодшого хворого, якому 36 років.
Speaker A
У нього також після психоемоційного напруження раптово розвинувся виражений.
Speaker A
Інколи його називають кинджальний головний біль, повторне блювання.
Speaker A
Став неадекватний, намагається кудись бігти.
Speaker A
Не можна втримати.
Speaker A
Весь час, весь час пручається.
Speaker A
Не можна з ним вступити в нормальний контакт.
Speaker A
При огляді виражений менінгеальний синдром.
Speaker A
Ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, симптоми Брудзинського реєструються.
Speaker A
Парезів кінцівок не виявлено.
Speaker A
Чутливість, координація не порушені.
Speaker A
Це у пацієнта розвинув субарахноїдальний крововилив.
Speaker A
При даному варіанті крововилив відбувається не в речовину мозку, а в підпавутинний простір.
Speaker A
І як наслідок, не виникають вогнищеві симптоми.
Speaker A
Натомість є подразнення значне рецепторів, виражений головний біль і виражений менінгеальний синдром.
Speaker A
Ось вам намальовані відмінності.
Speaker A
Бачите, крововилив буде локалізуватись в підпавутинній оболонці.
Speaker A
Підпавутинною оболонкою.
Speaker A
На відміну від внутрішньомозкового крововиливу.
Speaker A
Для клінічної картини, в першу чергу, коли ми повинні запідозрити.
Speaker A
Коли у хворого раптово, як щелчок, виникає головний біль.
Speaker A
Тобто пацієнт скаже:
Speaker A
В мене все було добре, я переживав.
Speaker A
І тут заболіла голова, прямо буквально лічені секунди.
Speaker A
І головний біль набуває свого максимуму.
Speaker A
Можлива втрата свідомості на фоні такого головного болю.
Speaker A
Нудота, блювання, які, як правило, не приносять полегшення.
Speaker A
Виражений менінгеальний синдром і можливі порушення вогнищеві лише за рахунок черепних нервів.
Speaker A
Як правило, це окорухові нерви, якщо субарахноїдальний крововилив.
Speaker A
Виник внаслідок аневризми внутрішньої сонної артерії.
Speaker A
Такі симптоми часто приєднуються.
Speaker A
Які ж основні причини виникнення?
Speaker A
В першу чергу, ми повинні подумати, що у хворого наявна аневризма артерій.
Speaker A
Або артеріовенозна мальформація.
Speaker A
Інколи зумовлений ангіопатією, інфекційно-токсичним чинником.
Speaker A
І захворюваннями системи крові.
Speaker A
І в незначної частини пацієнтів не вдається з'ясувати.
Speaker A
Яка ж причина була розвитку субарахноїдального крововиливу?
Speaker A
Щодо аневризм.
Speaker A
Ви бачите на слайді частота різних локалізацій.
Speaker A
Але запам'ятайте, майже завжди аневризма локалізується в ділянці роздвоєння судини.
Speaker A
Там, де є гемодинамічний чинник на стінку судини.
Speaker A
І дуже рідко аневризма буває одна.
Speaker A
Частіше всього є велика одна або декілька, якась з них зумовила даний субарахноїдальний крововилив.
Speaker A
Але можна ще знайти і дрібніші невеличкі аневризми.
Speaker A
У цього, цього пацієнта.
Speaker A
Я хочу на цьому слайді показати вам.
Speaker A
Результати ангіографії.
Speaker A
Це є контрастна ангіографія, при якій контраст вводиться внутрішньоартеріально.
Speaker A
І ось ми бачимо, це в нас загальна сонна артерія.
Speaker A
Внутрішня, зовнішня сонна артерія.
Speaker A
Далі вище ми бачимо.
Speaker A
Це в нас внутрішня сонна артерія.
Speaker A
І далі вона в порожнині черепа розділяється на гілки.
Speaker A
Середня мозкова артерія.
Speaker A
І передня мозкова артерія.
Speaker A
Ось, ось ви бачите невеличкі аневризми.
Speaker A
Ось вони реєструються.
Speaker A
Але ми продовжуємо дивитись.
Speaker A
Інша проекція.
Speaker A
Внутрішня сонна артерія, її сифон.
Speaker A
Ось ми бачимо невелику аневризму.
Speaker A
Середня мозкова і передня мозкова артерія.
Speaker A
Перейшли до іншої сторони.
Speaker A
Тепер в нас ліворуч пацієнта досліджують.
Speaker A
Також внутрішня сонна артерія.
Speaker A
Передня мозкова і гілочки.
Speaker A
Це середня мозкова.
Speaker A
Зверніть увагу, який великий територія кровопостачання.
Speaker A
Вид спереду.
Speaker A
Сифон.
Speaker A
Ось в нас середня мозкова артерія.
Speaker A
І передня мозкова артерія.
Speaker A
І продовжуємо дивитись ось сюди.
Speaker A
Затримки сигналу.
Speaker A
І ось ми бачимо мішечкувату досить велику аневризму.
Speaker A
Яка зумовила субарахноїдальний крововилив у цього пацієнта.
Speaker A
Бачите, лікар-радіолог спинився і показав краще нам цю ділянку.
Speaker A
Для того, щоб для себе визначити подальшу тактику.
Speaker A
І тепер інший вертебрально-базилярний басейн.
Speaker A
Ось катетер, з якого вводять контрастну речовину.
Speaker A
Підключична артерія і хребтова артерія.
Speaker A
Далі ми бачимо хребтова артерія з'єднується в з іншої сторони.
Speaker A
Утворюють основну артерію.
Speaker A
І вертебрально-базилярний басейн.
Speaker A
Так можна прослідкувати досить гарно судинне русло.
Speaker A
І вірно з'ясувати причину субарахноїдального крововиливу конкретного пацієнта.
Speaker A
І також призначити подальше вірне лікування.
Speaker A
І можна ж одразу провести ендоваскулярні методи лікування.
Speaker A
Які ж провокуючі чинники?
Speaker A
Мова йде, якщо у хворого є аневризма.
Speaker A
Артерій.
Speaker A
То на фоні підвищення артеріального тиску або гіперінсоляції.
Speaker A
Може бути розрив цієї судинної стінки.
Speaker A
І як наслідок, розвиток крововиливу.
Speaker A
Алкогольна інтоксикація, стреси.
Speaker A
Порушення венозного відтоку з мозку.
Speaker A
Діагностика СК.
Speaker A
В першу чергу, в усіх протоколах рекомендується проводити спіральну комп'ютерну томографію головного мозку.
Speaker A
Яка дозволяє не лише діагностувати субарахноїдальний крововилив.
Speaker A
А провести девдіагноз з іншими станами.
Speaker A
Люмбальна пункція інколи потрібна.
Speaker A
Де є досить простим методом, завдяки якому можна отримати ліквор.
Speaker A
І одразу зрозуміти, чи є субарахноїдальний крововилив.
Speaker A
Чи його немає.
Speaker A
Контрастна ангіографія, я вам показав, як вона виглядає на попередньому слайді.
Speaker A
Це інвазивний метод.
Speaker A
Внутрішньоартеріально вводиться катетер.
Speaker A
І вводиться контрастна речовина.
Speaker A
А також таким пацієнтам необхідно проводити ультразвукову доплерографію.
Speaker A
Та транскраніальну доплерографію.
Speaker A
З метою діагностики кровостану кровотоку внутрішньочерепного.
Speaker A
І саме головне у цих пацієнтів, ми повинні слідкувати, чи не виникає таке ускладнення, як церебральний ангіоспазм.
Speaker A
Він може розвитись, як правило, на другу-третю-п'яту добу субарахноїдального крововиливу.
Speaker A
І зумовити такі ускладнення, як ішемічні інсульти вторинні.
Speaker A
І як наслідок, пацієнт може загинути.
Speaker A
І так, як виглядає субарахноїдальний крововилив на комп'ютерній томографії?
Speaker A
Яку ми проводимо пацієнтам з підозрою на порушення мозкового кровообігу.
Speaker A
Бачимо, що це комп'ютерна томограма.
Speaker A
І гіперінтенсивний сигнал.
Speaker A
Бачимо міжшлуночковий.
Speaker A
В ділянці, ось між борознами бачимо.
Speaker A
Видно?
Speaker A
Це все сигнал від того, що розвинув крововилив.
Speaker A
В підпавутинний простір.
Speaker A
САК - переважно нейрохірургічна патологія.
Speaker A
Тому такий пацієнт повинен бути скерований до нейрохірургічного відділення.
Speaker A
Але інколи вони поступають і до неврологічного відділення.
Speaker A
Якщо невірно були оцінені на етапі виникнення симптоматики.
Speaker A
Вірно буде, якщо такий пацієнт буде одразу прямувати до відділення нейрохірургії.
Speaker A
Враховуючи частоту причин, які потребують саме нейрохірургічного лікування.
Speaker A
І так, яке ж консервативне лікування?
Speaker A
Базисна терапія, ви бачите, повинні необхідно знеболити пацієнта.
Speaker A
Заспокоїти пацієнта, якщо є судоми, призначити антиконвульсанти.
Speaker A
Якщо розвивається внутрішньочерепна гіпертензія, також, ви бачите, які препарати необхідно застосувати.
Speaker A
І при субарахноїдальному крововиливі протипоказані осмотичні діуретики.
Speaker A
Екстрено необхідно призначити препарат німодипін, тому що він спричинює ефект.
Speaker A
Який не дає розвинутись церебральному ангіоспазму.
Speaker A
Якщо бути відвертим, не в 100% пацієнтів цього.
Speaker A
Вдається досягнути.
Speaker A
Але у більшості пацієнтів це досить хороша профілактика такого ускладнення.
Speaker A
Обов'язково моніторинг транскраніальної доплерографії, чи не розвивається порушення мозкового кровообігу.
Speaker A
Виражене і якщо виникають ознаки ішемії, необхідно відмінити антигіпертензивну терапію.
Speaker A
І призначати перфузійну терапію.
Speaker A
І так, яке ж резюме по сьогоднішній другій частині лекції?
Speaker A
Якщо у хворого підозрюється субарахноїдальний крововилив, то в клінічній картині.
Speaker A
Скоріш за все, домінував раптовий головний біль на фоні вираженого менінгеального синдрому.
Speaker A
І найбільш часта причина цього захворювання - це аневризма.
Speaker A
Особливо в людей молодого віку.
Speaker A
Ось вам наведені літературні джерела, які були використані.
Speaker A
Їх набагато більше.
Speaker A
Я думаю, що на практичних заняттях разом з викладачами ви спинитесь на всіх пунктах сьогоднішньої лекції.
Speaker A
Більш глобально і зможете поглибити свої знання.
Speaker A
Я вам дякую за увагу.
Topics:геморагічний інсультвнутрішньомозковий крововиливсубарахноїдальний крововиливклініка інсультунейрохірургіякомп’ютерна томографіянейровізуалізаціялікування інсультуменінгеальний синдромсудомні напади
