Fisiología de la sangre: Regulación hemostasia — Transcript

Tengan ustedes muy buen día. Hoy vamos a hablar sobre la regulación de la hemostasia y la coagulación. El objetivo de esta charla será no revisar en profundidad aquellos contenidos que ustedes pueden haber visto en otros cursos, como puede ser curso de bioquímica o biología molecular, relacionado a la cascada propiamente de la coagulación. Obviamente que revisaremos algunos principios básicos, pero quizás lo fundamental y lo que se va a centrar esta charla será sobre aquellos factores que participan, ya sea regulando para incrementar lo que es una respuesta de anticoagulación, como también los factores que participan en generar la formación de de un trombo, ¿sí? Entonces, en este sentido, lo que vamos a dividir la charla va a ser en algunas partes que, como siempre hacemos, propondremos en lo que viene a continuación, que son los objetivos de la misma, ¿sí?

Para ver los objetivos de la misma, planteamos que veremos la hemostasia primaria y la participación de las plaquetas en lo que se denomina la formación del trombo plaquetario.

Luego veremos la hemostasia secundaria y lo que es en realidad la participación de los factores de la coagulación para generar un trombo que es estable, ¿sí? Y que se va a mantener hasta que la lesión ocasionada en el endotelio se haya solucionado, ¿sí? Se haya curado.

Por otro lado, vamos a ver los procesos brevemente que participan en la fibrinólisis, es decir, en la disolución de este de este coágulo para restablecer el flujo sanguíneo normal, y vamos a hablar de los mecanismos de regulación de la formación del trombo, la coagulación y los factores inhibidores de la fibrinólisis, como habíamos comentado anteriormente. Muy bien, vamos a comenzar entonces.

Inicialmente tenemos que decir que la formación del tapón plaquetario va a estar constituida, digamos, o va a participar, básicamente, tres etapas, ¿sí? Donde vamos a tener una adhesión de las plaquetas al lugar de la lesión, una activación de esas plaquetas para producir distintos fenómenos que van a terminar desembocando en la agregación de las plaquetas y la formación de este tapón plaquetario.

Sí, entonces, la formación, podemos ir identificando algunos factores importantes que serán la dependencia de factores como el factor de Von Willebrand, el ADP y tromboxano, ¿sí? Que colaboran en la aglutinación y activación de las plaquetas que, ya vamos a ver en un momento, como la adherencia justamente de las plaquetas para evitar las fuerzas de cizallamiento del del flujo sanguíneo continuo a partir de un vaso, permitirán no solo la adherencia de esta plaqueta, sino también su activación.

Y a partir de esa activación, se empezará a generar distintos fenómenos, ¿sí? De activación de algunos factores que permitirán justamente que la reacción se amplíe significativamente para constituir el tapón plaquetario, ¿sí? Entonces, el déficit de estos factores, ¿sí? Como pueden ser el de Von Willebrand, vamos a ver la participación de algunos glucoproteínas como el GP1B, 5, 9 o el GP2B, 3A, produce alteraciones en la formación del trombo plaquetario y, por tanto, situaciones de hemorragia, ¿sí? O de falta de posibilidad de constituir un trombo estable una vez que se produce una lesión y un sangrado.

Sí, es importante recordar que una vez que se forma el tapón plaquetario, la formación de la malla de fibrina es lo que estabiliza a este trombo y, posteriormente, la retracción del coágulo, generado principalmente por el aparato contráctil de las mismas plaquetas, ¿sí? En respuesta a esta activación y la liberación de los gránulos que contienen las plaquetas, cuestión que ya hemos visto e identificado en la charla introductoria del módulo del sistema linfático, lo cual esa retracción del coágulo colaborará en disminuir aún más el sangrado y, además, producir en esa situación un suero, ¿sí? Que la diferencia si para recordar con una situación de plasma, ¿sí? De plasma de sangre entera, es que el suero no tiene factores de coagulación, justamente, ¿por qué? Porque se van a estar consumiendo en la acción de las plaquetas durante esta formación y retracción del coágulo. Bien, vamos a continuar.

Entonces, volviendo a los factores importantes que van a participar en esta etapa del tapón plaquetario, tenemos que identificar, como ya dijimos, al factor de Von Willebrand, ¿sí? El factor de Von Willebrand, ¿sí? Cuando deficitario por una enfermedad eh eh hereditaria, ¿sí? Una enfermedad genética, eh produce la enfermedad de Von Willebrand, que es una tendencia a producir hemorragias ante lesiones, debido a la incapacidad de la adhesión de las plaquetas, ¿sí? Esto puede faltar en mayor o menor proporción y determina también el grado de de afectación de la formación del trombo, ¿sí?

Este factor de Von Willebrand, ¿sí? Tiene la característica de que se va a unir al complejo glucoproteico GP1B, 5, 9, ¿sí? De la plaqueta y eso va a permitir, ¿sí? En zonas donde hay alto flujo sanguíneo, es decir, que las fuerzas de cizallamiento son elevadas, que la plaqueta se adhiera justamente al endotelio que está expresando este factor de Von Willebrand para unirse ahí y empezar la reacción plaquetaria, ¿sí? Que va a generar la formación del trombo, ¿sí? Entonces, esta primera etapa es muy importante, ¿sí? Que estaría graficada en esta en esta en este sector, donde el factor de Von Willebrand se une al GP eh 1B, 5, 9, ¿sí? Eh y eh esto permitirá justamente entonces que se adhiera al lugar donde está la lesión, ¿sí?

Por otro lado, eh esta reacción de adhesión no solo va a tener eh una o un fenómeno, digamos, pasivo que es simplemente que el receptor o esta glucoproteína GP1B, 5, 9, eh reconozca el factor Von Willebrand y una la plaqueta, sino que también va a haber eh un componente activo dependiente de la participación de de otra complejo glucoproteico, que es el GP2B, 3A, ¿sí? Que está graficada en esta parte superior de la gráfica, pero que eh es activo porque se eh este se va a exteriorizar este receptor una vez que la plaqueta haya sido activada. Entonces, importante recordar que hay una parte de fenómeno pasivo, dependiendo de GP1B, 5, 9 y una parte activa, dependiendo de GP2B, 3A.

Por qué es importante esto, porque hay enfermedades como el síndrome de Bernard-Soulier, donde hay un déficit eh o una conformación inadecuada de esta glucoproteína, que imposibilita la adherencia primaria de las plaquetas al sitio de lesión. Entonces, puede ocurrir que, por ejemplo, la persona con este tipo de patología tenga una un tiempo de sangría, ¿sí? Es decir, un sangrado que eh el propio sistema de coagulación es incapaz de resolverlo en un corto plazo, ¿sí? Eh o en los plazos normales, dado que hay un déficit de este de este factor, que puede ser también de mayor o menor gravedad y, por tanto, las consecuencias de la enfermedad pueden ser más o menos significativas.

En cuanto a la activación de las plaquetas, tenemos que decir que hay distintos mediadores activan las plaquetas, como pueden ser el ADP, ¿sí? El colágeno, el tromboxano, adrenalina, ¿sí? Y el factor activador plaquetario, que eh son liberados justamente cuando esta plaqueta primero se adhiere y eh luego se pone en contacto con el medio. A su vez, el colágeno puede estar, eh digamos, también en el sitio de la lesión, mostrado en la en en la propia zona donde ha ocurrido la lesión y eh se encuentra abierta el endotelio, ¿sí? Con eh digamos, la posibilidad de exponer el colágeno que se encuentra eh en la membrana basal o en el tejido intersticial, eh y eso entonces eh produce la activación de las plaquetas.

Además de esto, es importante eh lo que dejé para el final, que es que la trombina, ¿sí? Que es eh un factor de coagulación que veremos más adelante y que se activa a continuación de eh lo que es la agregación plaquetaria para estabilizar el coágulo, también activa más plaquetas. Y por qué es importante que se activen las plaquetas, porque las plaquetas al activarse, por distintos mecanismos acoplados a proteína G, actúan sobre distintas fosfolipasas y van a producir, por un lado, la secreción de los gránulos, ¿sí?

Gránulos eh alfa y gránulos eh beta o gránulos, como ya hemos visto, alfa y densos, ¿sí? En en la otra charla, que tienen distintos componentes. Estos componentes, dentro de los principales, van a tener algunas moléculas de adhesión, ¿sí? Que ayudan y favorecen a justamente eh estimular que más plaquetas se unan, como puede ser el fibrinógeno, la fibronectina, el factor de Von Willebrand, la vitronectina o la trombospondina.

Tienen la posibilidad también de eh liberar algunos factores de crecimiento, presentes también en los gránulos alfa, pero por ahí eh lo lo que nos va a importar en este momento va a ser los factores de coagulación, como pueden ser el factor 5, el quinógeno de alto peso molecular, eh el factor 11 de la coagulación y algunos eh factores que ya vamos a ver que participan en otras etapas, como pueden ser la proteína S y el inhibidor C, ¿sí?

Estos factores, entonces, que están presentes en los gránulos, se van a liberar una vez que eh esté producido el fenómeno de activación plaquetaria y, por tanto, se van a volcar al medio, ¿sí? Extracelular, lo que va a hacer que mayor cantidad de plaquetas se eh unan y se activen a eh este primer, digamos, respuesta que ha habido frente a una lesión, ¿sí?

Por otro lado, eh se van a secretar eh y se van a producir algunos cambios que también tienen que ver con el aumento del calcio intracelular y que van a generar actividades procoagulantes que se denominan de la plaqueta. Estos van a ser importantes porque van a estimular también que más plaquetas se adhieran y más plaquetas se agreguen. Dentro de la agregación plaquetaria, hay un factor importante que ya lo nombramos anteriormente en la adhesión, pero que también participa en la agregación, que es eh la glucoproteína GP2B, 3A.

Esta glucoproteína GP2B, 3A, tiene la capacidad de hacer puentes eh con el fibrinógeno entre plaqueta y plaqueta, es decir, que va a hacer uniones entre GP2B, 3A, fibrinógeno y el GP2B, 3A de otra plaqueta, lo cual va a empezar a establecer esta malla que es necesaria para formar eh el tapón plaquetario, ¿sí? Eh estos enlaces que se van a formar no son de eh del todo eficientes, son laxos y eh requieren justamente de la posterior participación de eh los factores de coagulación para producir la eh ruptura de este fibrinógeno, formar fibrina y de esta manera estabilizar el coágulo, ¿sí? Y que va a permitir mantenerse mejor en el tiempo.

En el caso de síndromes donde falla o donde hay ausencia de este de esta glucoproteína GP2B, 3A, hay también tendencia a los sangrados y es el conocido síndrome de Glanzmann. Eh hay otras eh sustancias que, como ya vimos, que participan como moléculas de adhesión, que puede ser el factor de Von Willebrand, la fibronectina y la vitronectina, aunque la principal molécula, entonces, va a ser el fibrinógeno, producido eh principalmente a nivel hepático y que viene circulando eh en el vaso sanguíneo, ¿sí?

En cuanto también a a la reacción que se va a producir por esta plaqueta una vez que se haya activado, es que empieza a producir una actividad procoagulante que es local y que por eso es importante. Cuáles son estas actividades procoagulantes plaquetarias? Bueno, el fenómeno de flip-flop de los fosfolípidos de membrana, porque la plaqueta en su interior tiene gran cantidad de fosfolípidos con carga negativa. Cuando la plaqueta eh se encuentra inactiva, estos fosfolípidos de carga negativa, justamente, están eh hacia el el plasma de la plaqueta, ¿sí? Hacia el citoplasma de la plaqueta y cuando se activa, hace un fenómeno de flip-flop que se llama, que es eh relocalizar estos fosfolípidos, exponiendo la carga negativa hacia el exterior.

Esto es lo que va a hacer es que se adhieran con eh mayor facilidad a otras plaquetas, ¿sí? Al cambiar la polaridad de su membrana. Eh esto, entonces, va a colaborar en justamente la agregación de eh las plaquetas. Por otro lado, eh hace un acoplamiento del factor 8 y 5 de la coagulación en su membrana, lo cual va a facilitar la unión de los factores 9 activado para el caso del 8, ¿sí? Y de el 10 activado para el caso del 5. En este caso, en presencia de calcio, estos eh factores de coagulación ya empezarán a transformar a la protrombina en trombina, ¿sí? Eh y, por tanto, empezará a generar la ruptura del fibrinógeno para pasarlo a fibrina y, de esa manera, estabilizar el coágulo.

Como hemos visto, hay varios factores eh que son dependientes de esta primera etapa, entonces, la indemnidad de estas glucoproteínas, ¿sí? De membrana, GP1B, 5, 9 y GP2B, 3A, además de eh la presencia de calcio y eh la capacidad de estas plaquetas de liberar sus secreciones una vez que son activadas, serán todas limitantes para eh producir la estimulación plaquetaria. En qué fenómeno o en qué momento, por ejemplo, uno podría ver una eh inactivación de esta situación?

Por ejemplo, eh ante el uso de AINEs y la inhibición de la ciclooxigenasa que produce, ¿por qué? Porque al inhibir la ciclooxigenasa, por más que las plaquetas se activen, no podrán producir eh las sustancias derivadas del ácido araquidónico, principalmente el tromboxano A2, que es uno de los principales eh sustancias eh que eh median esta activación y agregación plaquetaria. Es por eso que ante el uso de eh ácido acetilsalicílico, principalmente, o algún otro AINE, hay que tener precauciones eh y evaluar bien cómo están las pruebas de eh principalmente el tiempo de sangría en un paciente, por el hecho de que pueden tener una propensión a un sangrado si eh van a, por ejemplo, eh verse eh operados, ¿sí? O van a tener algún procedimiento quirúrgico eh en vista en los próximos 5 a 7 días, que es lo que vive una plaqueta como vida media.

Muy bien, la bibliografía de cabecera para esta charla ha sido el libro de fisiología de Guyton y el de fisiología humana de Tresguerres, los cuales recomiendo su lectura para mayor profundización de los temas. Muchas gracias.