Fisiología de la sangre: Coagulación y hemostasia — Transcript

Hola, hoy vamos a hablar sobre hemostasia y coagulación sanguínea.

Esta charla es complementaria de la regulación de la hemostasia, y puntualmente hoy nos vamos a enfocar en aquellos mecanismos que ocurren una vez que, por ejemplo, se produce la lesión en un vaso y la extravasación de sangre hacia el tejido intersticial aledaño a ese vaso o hacia el exterior.

Durante este proceso van a participar distintos actores, algunos de ellos ya los conocimos en la charla de regulación de la hemostasia, pero en esta charla vamos a ir un poco más en profundidad, principalmente en el rol que cumple el propio vaso y el endotelio para reducir el sangrado.

La función plaquetaria, y vamos a conocer también algunas de las estructuras que componen de lo que es la membrana de las plaquetas y que actúan justamente para favorecer este agregado plaquetario que va a permitir formar un tapón, una vez que se produce este fenómeno, las plaquetas se irán activando e irán liberando su contenido que también estimulará mayor expresión y aparición de factores que permitan el establecimiento de ese trombo, entre los cuales estarán los factores de coagulación y justamente que se activen las cascadas de coagulación que veremos también en esta charla.

Entonces, para no demorar más, vamos a iniciar hablando justamente de los objetivos de esta charla.

Los cuales dicen que vamos a reconocer el rol del endotelio y los vasos sanguíneos en la coagulación.

Evaluar las características de las plaquetas y su rol en la hemostasia.

Revisar los eventos ocurridos durante la hemostasia primaria y secundaria.

Cuestión que ya hemos tratado también, al menos como para introducir el tema en la charla de regulación de la hemostasia, como había dicho anteriormente.

Puntualmente tenemos que saber que los componentes del sistema de coagulación son el endotelio y la participación del endotelio justamente en los cambios a nivel vascular.

Para producir, por un lado, una disminución del flujo sanguíneo en ese vaso para favorecer un estado en el cual pueda formarse y consolidarse el trombo plaquetario.

Por otro lado, este endotelio produce factores tanto anticoagulantes como en algún momento procoagulantes para estimular o no la formación de de ese trombo en la medida de que sea necesario.

Ya vamos a entrar un poco en detalle en eso, vamos a ver también el rol de las plaquetas y su estructura principalmente, con las características que permiten que vayan adhiriéndose al al sitio de la adhesión y vayan cambiando su forma para justamente luego liberar ciertos mediadores que van a participar en la hemostasia denominada primaria.

Después veremos los roles de los factores de la coagulación, o sea, la denominada cascada de la coagulación que permite lo que se denomina la hemostasia secundaria.

Y posteriormente los otros componentes del sistema de coagulación que son necesarios también son aquellos implicados en la fibrinólisis, que no trataremos en esta charla por haber profundizado en la regulación de la hemostasia, como había dicho anteriormente, pero sí hay que tener en cuenta que una vez que se ha formado, digamos, disminuido la la cantidad de sangre que corre por el vaso lesionado, que se forma el trombo, que se consolida y que se corrige la lesión, por una reepitelización y una cicatrización del lugar, se debe producir la fibrinólisis para romper este trombo y que la sangre siga circulando normalmente.

Entonces, la hemostasia vamos a ver que está constituida por una respuesta vascular, una respuesta plaquetaria y una respuesta del sistema de coagulación.

La respuesta vascular, vamos a ver ahora el detalle, pero habla principalmente de la contracción sostenida del músculo liso de la pared del vaso lesionado para justamente, como decíamos, disminuir el flujo sanguíneo y poder establecer la formación de el el trombo plaquetario.

Después vendrá la justamente la respuesta plaquetaria con la adhesión y agregación, esto es la denominada hemostasia primaria, y luego la respuesta del sistema de coagulación o hemostasia secundaria, donde se produce una formación de red insoluble de fibrina sobre este tapón plaquetario.

En realidad no es sobre, sino estableciendo puentes entre las plaquetas, ya vamos a ver cómo se hace, pero al consolidarse esto se produce la compactación de el el trombo y la consolidación del mismo, liberando lo que se denomina el suero, porque se saca del el espacio intercelular que va quedando entre las plaquetas, todo el plasma, pero libre de factores de coagulación.

Eso es lo la diferencia entre plasma y suero, el suero sería plasma que no contiene factores de coagulación.

Porque los mismos van a estar siendo ocupados justamente para producir este esta red insoluble de fibrina.

Bien, entonces la respuesta vascular, primero tendremos que hablar del rol del endotelio.

El endotelio, si lo tomamos como un epitelio que está presente en todo nuestro organismo, tenemos que tener en cuenta que es un tejido que abarca unos 400 metros cuadrados de superficie.

Y el rol principal es mantener la sangre circulando, es decir, rodear en su interior los vasos sanguíneos y favorecer entonces que la sangre circule, pero ante lesiones producir una primera respuesta para arreglar este daño.

Entonces, este endotelio favorecerá en un principio un estado anticoagulante basal para favorecer justamente que la sangre circule, pero si hubiera una lesión, van a producirse ciertos fenómenos que vamos a ver a continuación para que esa lesión sea corregida o producir la cicatrización de la lesión en el vaso una vez que se haya consolidado la formación del tapón en la superficie.

Dentro de estas particularidades del endotelio, tenemos que decir que produce macromoléculas, las macromoléculas implicadas en la coagulación, podemos nombrar el factor de Von Willebrand, el factor activador del plasminógeno, algunos que participan en la inmunidad como las interleucinas, y también en la reparación tisular porque produce factores de crecimiento y heparán sulfato que ayudarán a arreglar la lesión o producir la cicatrización de la lesión en el vaso una vez que se haya consolidado la formación del tapón en la superficie.

Por otro lado, el endotelio producirá las sustancias necesarias, pero tendremos una particularidad en los vasos que era o es la de poder reducir el flujo de sangre que los atraviesa mediante vasoconstricción y vasodilatación.

Cuando haya una situación de lesión, la respuesta vascular que va a ocurrir va a ser justamente de vasoconstricción, porque yo necesito reducir el flujo de sangre en el sitio de la lesión, primero para evitar pérdidas y segundo para también ayudar o favorecer a que las plaquetas se adhieran al sitio de la lesión y formen el tapón.

Entonces, habrán tres mecanismos principales por los cuales vamos a tener esta respuesta vascular de vasoconstricción, uno será el neurogénico, otro será el miogénico y otro será el hemogénico.

Esto habla principalmente de quién es el que produce la vasoconstricción para tener en cuenta cuando tengamos una situación de lesión en un vaso sanguíneo, la vasoconstricción estará dada por un estímulo del sistema nervioso autónomo, principalmente el sistema nervioso simpático, a través de la liberación de noradrenalina para producir vasoconstricción en ese vaso.

Por otro lado, tenemos un mecanismo miogénico que está relacionado a la disminución de la producción de factores vasodilatadores y además también vamos a ver que se pueden producir sustancias vasoconstrictoras.

Por otro lado, tenemos el factor hemogénico que habla de estas sustancias vasoconstrictoras liberadas por las plaquetas en el sitio de la lesión.

Todo esto contribuirá entonces a una vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo en el sitio de la lesión.

Estas sustancias que van a producirse desde el endotelio y que pueden producir tanto vasodilatación como vasoconstricción, habíamos nombrado al óxido nítrico y prostaciclina como los principales vasodilatadores y para tener en cuenta simplemente que el mecanismo de acción sobre las células de músculo liso para producir la relajación y la vasodilatación, tienen en cuenta o están implicados factores que llevan a un aumento en la producción de GMP cíclico y AMP cíclico.

Y por estos mecanismos prostaciclinas y óxido nítrico, que son los principales vasodilatadores producidos por el endotelio, llevarán a la vasodilatación.

Esto no va a ocurrir en el caso de un sangrado hasta que la lesión haya sido resuelta.

Durante el proceso de lesión y de sangrado, el endotelio estará principalmente enfocado en producir sustancias vasoconstrictoras, de las cuales la endotelina 1 es la que principalmente actúa en el sitio de la lesión, produciendo la contracción de las células musculares lisas y, por tanto, una vasoconstricción en el sitio de la lesión.

Esto es solamente el rol entonces de las sustancias producidas por el endotelio que se va a sumar a lo hemogénico que ya veremos enseguida que es son aquellas sustancias que también son vasoconstrictoras, pero son producidas por las plaquetas.

La trombina, esto esta gráfica comparte la la visión actual de la de la cascada de la coagulación.

Fíjense la trombina todas las actividades que tiene de activación una vez que se forma.

Que están marcadas en celeste, que es la activación del factor 13.

Del factor 5, del factor 8.

Y del factor 11.

Esto permite entonces que la propia trombina active por diferentes vías, principalmente la vía intrínseca, al factor 10 para estimular la formación de más trombina y además estabilizar el coágulo.

Por otro lado, aquí con línea punteada en rojo, tienen algunos inhibidores que como había dicho, los hemos tratado en regulación de la hemostasia y no me voy a detener en este momento.

Simplemente para recordar que hay un factor inhibidor del factor tisular, la antitrombina y la proteína C y S, que ambas también son factores K dependientes fabricados en el hígado.

Pero que se encargan de la anticoagulación.

Pero entonces, hasta ahí vamos a llegar con lo que es cascada de coagulación, recomiendo que vean la otra charla de regulación de la hemostasia para terminar de cerrar esta idea.

Pero lo importante entonces es que tendremos una producción inicial de trombina que luego dará origen a una amplificación de la reacción.

Este modelo in vivo de amplificación de la cascada de la coagulación, lo que sostiene es que yo tengo una iniciación.

Dada por la trombina generada a partir de la exposición al factor tisular o a estas células que tienen el factor tisular en su superficie.

Y una vez que tenemos esta formación de trombina y que estamos en presencia de plaquetas que tienen carga negativa en su superficie, una vez que han sido activadas, se amplifica y propaga la reacción de la coagulación a partir de la activación de la vía intrínseca de la coagulación.

Fíjense entonces lo mismo que habíamos visto recién en la gráfica anterior, los momentos en los cuales la trombina está activando a la formación o estimulando la formación de más trombina.

Todo esto entonces implica una cascada de reacciones que se retroalimenta positivamente.

Para rápidamente formar la trombina que va a ser el mecanismo indispensable en toda esta situación de hemostasia.

Ya que la trombina producirá la reparación tisular estimulando la liberación de gránulos de las plaquetas que tienen factores de crecimiento.

Produce la agregación plaquetaria porque estimula justamente a las plaquetas.

Produce el cambio de fibrinógeno a fibrina, que ya nos detendremos un poquito más a ver cómo ocurre esto para consolidar el coágulo.

Y también produce la aparición de el factor que terminará rompiendo el coágulo una vez que este ya no sea necesario, que es el cambio de plasminógeno a plasmina.

Y también la formación de proteína C que como vimos recién era un antagonista de esta cascada de coagulación.

Entonces, fíjense que la trombina va a ser la doble función, por un lado estimular que se produzca la hemostasia primaria, la hemostasia secundaria y luego la fibrinólisis.

Por eso es que la trombina es el factor quizás más importante de la función de la hemostasia.

La trombina, como decíamos recién, tiene el rol importante de estabilizar el coágulo a partir de romper el fibrinógeno en monómeros de fibrina.

Entonces la trombina inicialmente empezará a formar monómeros de fibrina que entre ellos empiezan a establecer puentes para formar dímeros, trímeros y demás y que terminará consolidando polímeros de fibrina.

Que en presencia del factor 13 activado, que también lo activa la trombina, dará origen a un polímero estable de fibrina.

Porque se van a establecer nuevos puentes de entrecruzamiento lateral entre las moléculas de fibrina y entonces esta malla terminará uniendo plaqueta a plaqueta.

Las cuales también estarán contrayéndose a través de su aparato contráctil plaquetario que es este aparato llamado trombostenina.

El cual son moléculas de actina y miosina que permiten que las plaquetas se compacten.

Al momento de justamente consolidar el tapón plaquetario.

Y luego entonces toda esta cascada de coagulación lo que terminará haciendo es esa red que consolida el coágulo para que no se vaya a salir del sitio de la lesión.

Así entonces, vamos a tener, además de toda esta formación de sustancias o la aparición de sustancias que favorecen la formación de coágulo.

Algunas sustancias que serán anticoagulantes y que también van produciéndose a la par de las que se van produciendo las coagulantes.

Porque todo esto tiene que estar regulado y también tenemos que contener en el sitio de la lesión que no se me vaya a escapar ni factores de coagulación que puedan desencadenar coagulación en otro lado donde no se debe ni plaquetas activadas.

Entonces, en el sitio de la lesión y manteniendo en el sitio de la lesión la presencia de plaquetas y factores de coagulación activados.

Tendremos la presencia de también factores anticoagulantes, algunos producidos por las células endoteliales, como pueden ser el óxido nítrico, las prostaciclinas.

Inhibidores de la vía del factor tisular, antitrombina, heparán sulfato.

Proteína C y S y trombomodulina.

Y también tendremos inhibidores fisiológicos de la coagulación que trabajarán en distintos sectores o en distintas partes de la vía.

Para ubicarse esta gráfica me pareció bastante clara, donde el autor Tres Guerras explica a través de figuras en donde participa cada uno de estos inhibidores.

Por ejemplo, para inhibir la vía extrínseca, tenemos el inhibidor de la vía del factor tisular.

Graficado con un cuadradito, si queremos ver quiénes son los inhibidores de la trombina.

Que dijimos que era el uno de los factores o el factor principal determinante de la hemostasia.

Fíjense que va a estar la antitrombina 3 y los heparinoides actuando inhibiendo este punto.

También la trombomodulina con la proteína C y la S.

También el cofactor 2 de la heparina.

Y también la alfa 2 macroglobulina.

Todas estas entonces serán los inhibidores que actuarán en distintas partes de la vía.

Y que hay que tenerlos en cuenta porque justamente son los que van regulando que ese trombo.

Contenga la lesión, pero que no ocluya totalmente el vaso, ni tampoco que se vaya a distancia del sitio de la lesión.

Finalmente, para terminar esta charla.

Vamos a hacer un breve comentario de cómo se evalúa la coagulación.

Esto también es complementario a lo que hemos dicho.

En la charla de regulación de la hemostasia, pero tenemos en cuenta también en esta parte.

Cómo evaluamos la función plaquetaria.

Para evaluar la función plaquetaria, hay algunas pruebas, como el tiempo de sangrado, que ya no se realiza más.

Pero sí se puede hacer la prueba de fragilidad capilar, que es el estudio del lazo, que se realiza con el manguito de toma de presión arterial, se lo insufla, se lo deja alrededor de 5 minutos insuflado y luego se ve la aparición de petequias o de sangrados microvasculares.

En el sitio donde estaba comprimido el brazo puntualmente, si aparece un gran número de petequias, estamos hablando de que los factores que deben contener la sangre dentro del vaso.

Y que fisiológicamente deben estar trabajando, no están ocurriendo normalmente.

La otra forma de evaluar la la función plaquetaria es tener en cuenta el recuento plaquetario.

Y se pueden hacer pruebas de agregación, adhesión y retracción del coágulo.

Todas estas en el laboratorio.

Por otro lado, para lo que es la hemostasia secundaria, podemos medir distintos compuestos o componentes de esta cascada de coagulación.

Ya sea el fibrinógeno, el factor 8 de la coagulación, el factor 9 o el factor de Von Willebrand.

Que son importantes determinarlos en concentración en plasma en distintas enfermedades, como puede ser la hemofilia A o B, dependiendo del factor que esté deficitario.

Y también que esto lo pueden haber visto en cualquier estudio prequirúrgico, se pueden evaluar la función de las distintas vías de la coagulación.

Ya sea a través de la medición de el tiempo de tromboplastina parcial activado por caolín o TTPK.

La función de la vía intrínseca de la coagulación.

A través de el tiempo de protrombina se puede ver la función de la vía extrínseca de la coagulación.

Y a partir de la determinación del tiempo de trombina se puede ver la acción de lo que se denomina vía común de la coagulación.

Entonces, esto es un pequeño repaso, simplemente para que tengan en cuenta.

Cuál es el estudio que se puede hacer para evaluar la coagulación y cuál es el objetivo o significado de la misma.

Para resumir y tener en cuenta entonces lo principal para detener el sangrado en en un sitio puntual de lesión.

Será que el colágeno expuesto y el factor tisular desencadenarán dos o una cascada de reacciones que al principio implica la adhesión de las plaquetas.

La activación de las mismas, la agregación plaquetaria y luego la formación de un trombo estable o un coágulo estable.

Que es determinado por la participación de la activación de la cascada de la coagulación, la formación de trombina para que la misma pueda convertir el fibrinógeno a fibrina.

Y de esa manera estabilizar el coágulo.

Una vez que se ha hecho esta hemostasia o este coágulo ya consolidado, se producirá la corrección de esta solución de continuidad.

Y luego el coágulo será disuelto por todo el sistema fibrinolítico.

Para que la sangre siga fluyendo normalmente por dentro de ese vaso.

E irrigando el tejido distal a ese a esa lesión que ha visto afectada ciertamente su circulación durante la lesión.

Para finalizar, la bibliografía de referencia que recomiendo para este tema es el libro de fisiología de Best y Taylor.

Eso es todo por hoy, muchas gracias por su atención.