Speaker A
E aí, pessoal, nessa aula aqui, vou dar continuidade à aula de, à aula anterior de diagnóstico sindrômico, tá?
Aula sobre diagnóstico topográfico neurológico, focando em identificar lesões no sistema nervoso central e periférico para acelerar o diagnóstico.
Key Takeaways
- Diagnóstico topográfico é essencial para localizar a lesão e otimizar exames e tratamento.
- Diferenciar lesão no sistema nervoso central e periférico é o primeiro passo fundamental.
- Características clínicas específicas ajudam a identificar a topografia da lesão.
- Conhecimento detalhado da neuroanatomia é crucial para um diagnóstico preciso.
- A avaliação da distribuição da fraqueza, sintomas sensitivos e reflexos orienta a localização da lesão.
Summary
- Continuação da aula anterior sobre diagnóstico sindrômico, focando agora no diagnóstico topográfico.
- Importância do neurologista identificar a localização da lesão no sistema nervoso para solicitar exames adequados.
- Uso de dicas-chave e padrões clínicos para facilitar a localização da lesão.
- Diferenciação entre sistema nervoso central e periférico como primeiro passo do diagnóstico.
- Classificação das lesões no sistema nervoso central em focal, multifocal, de sistemas ou difusa.
- Descrição das principais estruturas do sistema nervoso central e periférico para entendimento da topografia.
- Características clínicas importantes para topografia: distribuição da fraqueza, presença de sintomas sensitivos, alterações nos reflexos e funções autonômicas.
- Exemplos de síndromes alternas e sinais que indicam envolvimento cortical, tronco encefálico, medula, plexos e nervos periféricos.
- Destaque para a importância da história clínica e exame físico detalhado para definir a síndrome e topografia.
- Orientação para aprofundamento em neuroanatomia para melhor compreensão das aulas futuras.
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Speaker A
Como eu expliquei para vocês lá no começo do curso, na primeira aula, essa aula, ela é importantíssima para que o neurologista tenha noção, né, ele saiba dizer onde no sistema nervoso central tá a lesão e com isso pedir os exames mais adequados para aquela topografia e chegar a um diagnóstico final mais rapidamente, economizando recursos, tá?
Speaker A
Então, a aula aqui tem o objetivo de dar um embasamento para vocês simples de como fazer um diagnóstico topográfico através de dicas-chave, de palavras-chave, de padrões.
Speaker A
É, não são verdades absolutas, tá, mas são as dicas e as coisas mais comuns de cada topografia que eu vou falar aqui para vocês.
Speaker A
Vocês vão ter um curso depois específico de toda a neuroanatomia que vai destrinchar esse quadro que a gente abordou na primeira aula, né, a gente vai falar de vias sensitivas, vai falar do telencéfalo, da organização cortical, dos lobos cerebrais, vai falar de todo o sistema motor, tá, de como é a via central e periférica, quais são as vias que regulam ela.
Speaker A
Mas isso vai ficar a cargo do curso de neuroanatomia, mais à frente, a gente vai entender com mais detalhes essa parte, e eu falei lá na primeira aula e na aula anterior, eu abordei a primeira pergunta, né, o que a queixa do paciente representa, que é o diagnóstico sindrômico, é a nossa luta ali na coleta da história, na realização do exame físico, pra gente dizer, eh, o que é aquilo adequadamente, né?
Speaker A
Tentar diferenciar sempre, o paciente vai trazer uma queixa muitas vezes vaga, muitas vezes difícil de diferenciar, e é o seu papel nessa etapa dizer, eh, a verdadeira síndrome que o paciente apresenta para poder raciocinar adequadamente em cima da sua hipótese.
Speaker A
A aula de hoje é sobre isso aqui, onde está a lesão, e mais para frente a gente vai abordar qual a origem, né, qual é a fisiopatologia da lesão.
Speaker A
A nosologia, no caso.
Speaker A
Eh, e aí, pra gente falar de diagnóstico topográfico, como eu acabei de abordar, é muito importante você ter um conhecimento da neuroanatomia, vai ser um do, é o nosso primeiro curso, eh, e é extremamente importante que vocês aprofundem bastante o que a gente abordar nas aulas através dos livros-textos que a gente vai recomendar.
Speaker A
Mas não é o objetivo da aula hoje, como eu falei, a aula hoje é pra gente detectar padrões de anormalidade, tá, que vão ajudar a localizar um processo de doença em uma parte específica do sistema nervoso.
Speaker A
A gente vai ver que algumas características clínicas são muito úteis no diagnóstico diferencial na topografia, então, por exemplo, distribuição da fraqueza, né, se é uma tetraparesia, se é uma hemiparesia, se é uma monoparesia, isso faz muita diferença para ajudar você a topografar.
Speaker A
É por isso que a gente aborda, quando a gente vai falar de discussão de caso, que não é interessante a gente ficar falando, ah, é uma força grau 4 no bíceps, é uma força grau 2, você tem que dizer, é uma fraqueza de tal padrão, é uma tetraparesia de predomínio proximal, é uma tetraparesia de predomínio distal, é uma hemiparesia.
Speaker A
Pior, mais proximal, e aí você vai, eh, deixando mais claro o que você entendeu no exame.
Speaker A
Porque esse é o objetivo do neurologista no exame, ele conseguir dizer a distribuição da fraqueza, porque isso ajuda na hora de topografar a lesão, outras dicas, se tem ou não sintoma sensorial, se tem ou não dor, se tem alteração de par craniano, isso ajuda muito a localizar, né, se o déficit é ipsilateral ou contralateral a outras anormalidades no exame.
Speaker A
Então, a gente vai ver mais para frente que existem as síndromes alternas, se eu tenho nervos cranianos de um lado, né, e uma hemiparesia, uma hipostesia do outro lado, então, contralaterais, isso ajuda muito a gente a falar que as lesões vão estar ali no tronco encefálico, certo?
Speaker A
É, você falar dos status de reflexo, da presença de reflexos patológicos, se tem alterações esfincterianas, de função intestinal, de função de bexiga, né, ou se tem sintomas que indiquem claramente envolvimento cortical, então, as síndromes cognitivas, afasia, heminegligência.
Speaker A
Se o paciente teve crise epiléptica, tá, tudo isso vai sugerir que tem um processo no telencéfalo.
Speaker A
Então, eh, ao longo da aula a gente vai vendo que existem dicas-chave que apontam para determinadas topografias muito rápido e que ajuda você a acelerar o seu diagnóstico topográfico.
Speaker A
O primeiro desafio, quando você interpreta as síndromes, é você dizer, né, se o acometimento é no sistema nervoso central ou no sistema nervoso periférico.
Speaker A
E aí você vai, eh, você conseguir chegar num diagnóstico correto vai depender de outros achados associados além disso, né.
Speaker A
Quando você decide que a lesão é no sistema nervoso central, a gente tem uma segunda etapa, né, primeiro sistema nervoso central, sistema nervoso periférico, foi sistema nervoso central, a gente tem que definir, será que essa lesão é focal, será que ela é multifocal, será que ela é de sistemas ou será que ela é difusa?
Speaker A
Essa regrinha também serve para o periférico, mas a gente usa muito mais quando a gente está raciocinando em lesões no sistema nervoso central, e essas são as estruturas do sistema nervoso central que a gente vai estudar no curso, inclusive, tá?
Speaker A
Começando aí de baixo para cima, a gente tem a medula, depois o tronco encefálico, com bulbo, ponte, mesencéfalo, atrás do tronco encefálico a gente tem o cerebelo, e a gente tem o diencéfalo, né?
Speaker A
A gente vai, o encéfalo engloba, engloba algumas áreas importantes de citar separadamente.
Speaker A
O diencéfalo que a gente vai abordar principalmente aí o tálamo, a gente tem os núcleos da base, né, o putamen, o núcleo caudado, o globo pálido, e a gente tem o telencéfalo.
Speaker A
Essa é a divisão, tá?
Speaker A
Já no sistema nervoso periférico, aí também de baixo para cima, vamos chamar assim, a gente tem o músculo, que é a via final, a placa motora, que é a junção do nervo com o músculo, o nervo propriamente dito.
Speaker A
Uma região onde as fibras nervosas, elas vão se cruzando para poder formar os nervos, que é o plexo.
Speaker A
A gente tem o plexo braquial, o plexo cervical, o plexo lombar, o plexo sacral.
Speaker A
É, é uma região que fica um pouco mais desafiadora, né?
Speaker A
Depois disso a gente tem a raiz espinhal e o neurônio motor.
Speaker A
Na raiz dorsal, né, a gente tem o gânglio da raiz dorsal, que é onde está o corpo do neurônio sensitivo, que também é uma topografia de lesão muito importante, certo?
Speaker A
Então, são essas as regiões aqui, a gente tem o neurônio motor, o neurônio sensorial, cujo corpo fica no gânglio da raiz dorsal, as raízes espinhais aqui, né, saindo da medula, plexos, os nervos, a placa motora, que é a junção do nervo com o músculo, e o músculo propriamente dito.
Speaker A
Essa estrutura aqui, tá, então a gente tem músculo, placa motora, junção do nervo com o músculo, nervo, e aí nervo, plexo, raiz, neurônio motor, que é esse neurônio aqui, e o neurônio sensitivo, cujo corpo está no gânglio da raiz dorsal.
Speaker A
Vamos agora para as dicas de lesões no sistema nervoso periférico.
Speaker A
Começando pelo músculo, né, em geral, pessoal, o músculo, ele se apresenta clinicamente com fraqueza só, o paciente em geral não tem queixa sensitiva, certo, ele não fala de parestesia, ele não fala de queimação, ele só fala de fraqueza, geralmente essa fraqueza é proximal, pode envolver inclusive musculatura cervical.
Speaker A
Simples assim, quando a gente vai falar da junção neuromuscular, parece com o músculo, tá, vai ver, só fraqueza, é proximal, só que tem outros elementos que chamam muito a atenção, esses pacientes em geral vão cursar com diplopia e ptose, podem ter disfagia importante, e a palavra-chave, a palavra de ouro para a junção neuromuscular é flutuação motora, tá?
Speaker A
Já do nervo periférico, o paciente vai ter fraqueza, em geral, no território daquele nervo, e associado a isso vai ter alteração de sensibilidade e os reflexos abolidos, uma síndrome do neurônio motor inferior.
Speaker A
Para o plexo é a mesma regra, tá?
Speaker A
O que acontece é que como as fibras das raízes, elas estão, eh, mudando de direção, mudando de caminho, a distribuição da fraqueza e de alteração de sensibilidade vai ser diferente dos nervos, a gente vai destrinchar isso lá na frente no curso, quando a gente falar da anatomia periférica, de plexo braquial, de plexo lombosacral, e destrinchar cada partezinha do plexo, né?
Speaker A
Aqui, por exemplo, o tronco superior, o tronco médio, o tronco inferior, cordão medial, posterior, lateral, por aí vai, tá?
Speaker A
Vocês vão chegar a uma maturidade neuroanatômica para poder fazer esse diagnóstico topográfico mais à frente.
Speaker A
Raiz é a mesma coisa que nervo, que plexo, só que muda a distribuição e com uma dica muito importante, tá, lesão de raiz geralmente vem acompanhada de dor de característica radicular, beleza?
Speaker A
Então, geralmente uma dor de característica neuropática, eh, bastante forte, tá, lancinante, em queimação, que corre, respeita o território de um dermátomo, tá, e isso vai ajudar bastante a você a topografar, eh, em raiz.
Speaker A
Com relação ao neurônio sensitivo, tá, o gânglio da raiz dorsal, você vai ter, lógico, perda sensitiva, em geral, a característica principal é perda da sensibilidade profunda, então, o paciente cursa com a palestesia, a hipopalestesia, a anartrestesia, e como isso vai ficando muito grave, o paciente vai desenvolvendo uma ataxia sensitiva, tá?
Speaker A
Piora muito quando o paciente tira o estímulo visual, como ele não tem mais a propriocepção consciente, é, o déficit dele vai piorar bastante, essa é uma dica-chave para topografar em gânglio da raiz dorsal.
Speaker A
Em geral, as lesões, as ganglionopatias ou neuronopatias sensitivas, são sinônimos, elas são não comprimento-dependentes.
Speaker A
Já com relação ao neurônio motor, a gente volta para aquela coisa de só fraqueza, tá, só que o que ajuda muito o diagnóstico de neurônio motor é que existe atrofia precoce, e a palavra-chave maior aí é fasciculação, o paciente tem muita fasciculação no território, tá, daqueles neurônios motores que estão sendo acometidos.
Speaker A
Geralmente é um padrão em Z, tá, pessoal, o paciente começa a queixar que o braço está perdendo carne, a carne está pulando de um lado, aí de repente do outro lado, de repente volta para a perna do lado contralateral e depois por último para a outra perna, pode fazer padrão em relógio também, tá?
Speaker A
Começa em um braço, perna, perna, braço.
Speaker A
É, e essa é a grande dica para essa topografia.
Speaker A
Diferencial muito importante são as lesões, eh, medulares que pegam raiz ou que pegam a região anterior da medula.
Speaker A
Então, é uma dica quente para topografar em neurônio motor, mas você tem que estar atento para os diagnósticos diferenciais, tá, de mielopatias ou de radiculopatias, eh, bem proximais.
Speaker A
E aí existem alguns termos importantes quando a gente fala de sistema nervoso periférico.
Speaker A
A gente vai ouvir muito o termo neuropatia, e a gente tem que saber, eh, dar o sobrenome da neuropatia, a gente acha que a lesão está no nervo, né?
Speaker A
Quando é um único nervo de um lado só, isso é uma mononeuropatia focal, seria, por exemplo, só essa região aqui.
Speaker A
Quando você tem um acometimento assimétrico de nervos, você chama isso de mononeuropatia.
Speaker A
Porque é uma lesão específica em um nervo.
Speaker A
Só que multifocal, porque está pegando vários nervos em locais diferentes do corpo.
Speaker A
Quando são os nervos sendo todos acometidos ao mesmo tempo, de forma simétrica, a gente chama de polineuropatia, e em geral, as polineuropatias assumem esse padrão comprimento-dependente.
Speaker A
Tá, porque a lesão, ela depende do tamanho da fibra.
Speaker A
Então, ela começa nas fibras maiores, bem mais distais e vai subindo.
Speaker A
Quando chega mais ou menos no nível ali de joelho, tornozelo alto para joelho, já está começando a pegar a mão, porque é mais ou menos o tamanho, quando a lesão da fibra da perna, do nervo, do nervo da perna, está chegando mais ou menos no tamanho do nervo da mão também, certo?
Speaker A
As lesões não comprimento-dependentes são as lesões e vão, eh, não vão respeitar essa coisa, eh, de padrão de chegar em tornozelo e começar aí para a mão, ela pode começar nas mãos.
Speaker A
Ela pode estar pior na perna proximal do que distal.
Speaker A
E esse padrão geralmente acontece nas ganglionopatias, como eu falei, e nas polirradiculoneuropatias.
Speaker A
Lesões que vão pegar ao mesmo tempo o nervo e a raiz e por isso acaba não respeitando essa coisa do tamanho do nervo.
Speaker A
A coisa comprimento-dependente que eu falei.
Speaker A
Então, de maneira bem rápida, simplificada.
Speaker A
Neurônio motor, essa estrutura aqui.
Speaker A
Só fraqueza, não tem queixa sensitiva em geral.
Speaker A
Atrofia precoce e fasciculação.
Speaker A
Vamos para a raiz.
Speaker A
Raiz, se você pegar só a raiz anterior, ela é só motora, tá?
Speaker A
Então, só vai ter fraqueza, mas vai ter hiporreflexia.
Speaker A
Se você pega só a raiz posterior, o gânglio da raiz dorsal, você vai ter uma síndrome do neurônio motor, ou do neurônio sensitivo, perdão.
Speaker A
Uma ganglionopatia.
Speaker A
E aí as palavras-chave são perda sensitiva, principalmente sensibilidade profunda, né?
Speaker A
De propriocepção consciente.
Speaker A
O paciente na fase final vai evoluindo para ataxia sensitiva.
Speaker A
Se você pega logo depois a junção aqui.
Speaker A
A raiz que foi após a junção da anterior com a posterior.
Speaker A
Aí a gente está falando de uma síndrome que vai envolver fraqueza, alteração sensitiva, hiporreflexia e, em geral, vem com dor acompanhada.
Speaker A
Descendo um pouquinho da raiz, a gente chega no plexo.
Speaker A
E aí a gente vai seguir toda essa questão, eh, dos achados do neurônio motor inferior, né?
Speaker A
Fraqueza com hiporreflexia, hipotonia.
Speaker A
Só que como ele já está pegando fibra sensitiva, a gente vai ter alteração de sensibilidade, né, e isso vai ajudar você a topografar conforme a localização, eh, dos achados.
Speaker A
A depender de qual musculatura está fraca e qual está forte, né, é isso que vai diferenciar a lesão do plexo para a lesão do nervo, que também é fraqueza, hiporreflexia e alterações sensitivas.
Speaker A
Descendo mais um pouco, né, do neurônio, a gente vai chegar na junção do neurônio com o músculo, a placa motora, e aí o que eu falei é que não tem fibra sensitiva aqui, certo, então a gente vai ter só fraqueza, proximal, associada a disfagia, ptose, diplopia e palavra-chave, fatigabilidade, flutuação ao longo do dia.
Speaker A
E quando a gente chega no músculo, é um quadro só de fraqueza.
Speaker A
Proximal, mas é estável.
Speaker A
Ele não flutua, em geral.
Speaker A
E agora a gente vai para o sistema nervoso central.
Speaker A
Beleza?
Speaker A
As estruturas aí são telencéfalo, diencéfalo lá com tálamo, núcleos da base.
Speaker A
Mesencéfalo, ponte, bulbo e cerebelo e medula.
Speaker A
Na medula, o mais comum, a palavra-chave é nível sensitivo.
Speaker A
Não precisa ser um nível completo, pode ser um hemi-nível, tá?
Speaker A
Mas se você localizou uma alteração que é de um determinado ponto para baixo, seja ele no corpo todo, seja na metade do corpo.
Speaker A
Isso chama a atenção para a medula, tá?
Speaker A
Outra palavra-chave é alteração esfincteriana precoce na lesão, tá?
Speaker A
A gente vai subindo.
Speaker A
A gente chega no tronco encefálico.
Speaker A
Para todo o tronco encefálico, eu tinha falado lá em cima, antes, né, das síndromes alternas.
Speaker A
Em que você tem o déficit de um lado para pares cranianos e o restante do déficit contralateral.
Speaker A
No caso do bulbo, como os pares cranianos ali são glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso, os achados associados vão ser disfagia, disartria, desvio de língua.
Speaker A
Pode ter desvio de úvula.
Speaker A
É, o paciente pode ter disautonomias, inclusive evoluindo a PCR.
Speaker A
Tanto é que existe um AVC clássico de bulbo que causa a síndrome de Wallenberg.
Speaker A
Um dos cuidados que a gente tem que ter na síndrome de Wallenberg, a gente vai ver mais à frente no curso.
Speaker A
É, monitorização, porque o paciente pode evoluir com disautonomia.
Speaker A
Pode evoluir com parada.
Speaker A
Quando a gente sobe um pouquinho mais, a gente vai para a ponte.
Speaker A
A gente tem outros pares cranianos, né?
Speaker A
A gente tem ali o trigêmeo, o abducente, o facial.
Speaker A
E o vestibular fica na transição entre ponte e bulbo.
Speaker A
De novo, lesão na ponte vai levar a síndrome alterna.
Speaker A
Só que como tem o facial, a gente vai ter paralisia facial.
Speaker A
Como tem o abducente, vai ter diplopia.
Speaker A
Perdão, como tem fibras ali que vão cruzar para o cerebelo, o paciente pode ter ataxia cerebelar de um lado.
Speaker A
E vai ter alterações sensitivas associadas, porque tem feixes de substância branca passando pelo tronco.
Speaker A
No mesencéfalo.
Speaker A
No mesencéfalo, a gente tem o nervo oculomotor e o nervo troclear.
Speaker A
Tem trato também lá do trigêmeo, mas ele é menos importante, tá?
Speaker A
De novo, mesencéfalo vai trazer.
Speaker A
Vai levar a síndromes alternas.
Speaker A
Só que aí vai ser uma alternância com diplopia e ptose, porque pegou o oculomotor, pegou o troclear.
Speaker A
Ataxia cerebelar.
Speaker A
Porque também tem fibras cerebelares ali cruzando.
Speaker A
Pode ter rebaixamento do nível de consciência, e aqui porque vai pegar a formação reticular, que é um sistema que vai ativar todo o córtex.
Speaker A
E o paciente pode ter rebaixamento por lesões no mesencéfalo.
Speaker A
Além, é claro, de uma coisa chamada tremor de Holmes, ou tremor de vias de saída cerebelares, tremor rubral, tá?
Speaker A
Por uma lesão ali próxima ao pedúnculo cerebelar superior, onde estão saindo as fibras do cerebelo.
Speaker A
É, e próximo ao núcleo rubro.
Speaker A
É, vocês vão ver isso também mais à frente.
Speaker A
Mas é uma coisa meio topográfica, assim, tremor de Holmes, tremor rubral.
Speaker A
Você vai lembrar do mesencéfalo.
Speaker A
Lesão no cerebelo, fica simples, é ataxia cerebelar.
Speaker A
Que pode ser axial, pode ser apendicular, apendicular vai localizar nos hemisférios.
Speaker A
Axial vai localizar mais ali região, eh, do vermis ou paravermiana ou no lóbulo floculonodular.
Speaker A
Quando a gente fala de núcleos da base, a gente está falando de distúrbios de movimento.
Speaker A
Então, se o paciente tem parkinsonismo, se o paciente tem coreia, se o paciente tem, enfim, eh, outros distúrbios de movimento, o que chama a atenção para a gente é lesão dos núcleos da base.
Speaker A
Distonia, por exemplo.
Speaker A
Existem alguns distúrbios de movimento que não topografam em núcleo da base, mas isso é um assunto bem mais para frente, tá?
Speaker A
Pensou em alteração de distúrbio de movimento, pensou no núcleo da base, a princípio.
Speaker A
O tálamo é uma coisa meio coringa, assim, certo?
Speaker A
Ele pode mimetizar lesão em praticamente todos os lugares do sistema nervoso central, porque ele é um, uma região que tem muita conexão de vários tipos de fibra.
Speaker A
Fibra sensitiva, fibra cerebelar, fibra de núcleo da base, então, ele pode se apresentar virtualmente com qualquer síndrome de sistema nervoso central.
Speaker A
Lesões no diencéfalo vão levar principalmente a disautonomia e alteração do ciclo sono-vigília.
Speaker A
Coisa que a gente vai ver mais à frente também.
Speaker A
E para lembrar de telencéfalo, a gente pensa nas síndromes cognitivas.
Speaker A
Afasia, heminegligência.
Speaker A
A princípio, fica com essas na cabeça.
Speaker A
É, ou crises epilépticas.
Speaker A
Tudo isso vai sugerir que tem alguma coisa acometendo o córtex cerebral.
Speaker A
Que a lesão está no telencéfalo.
Speaker A
Certo?
Speaker A
Então, passando de maneira rápida.
Speaker A
Telencéfalo, síndromes cognitivas, afasia, heminegligência, apraxias.
Speaker A
Ou crise convulsiva, ou epiléptica, enfim.
Speaker A
Tálamo é um coringa, certo?
Speaker A
Ele pode acabar mimetizando a maioria das outras topografias.
Speaker A
Núcleos da base vai ser distúrbio de movimento.
Speaker A
Cerebelo, ataxia cerebelar.
Speaker A
Tronco encefálico, síndromes alternas.
Speaker A
Se for mesencéfalo, diplopia, ptose, ataxia cerebelar.
Speaker A
Rebaixamento do nível de consciência.
Speaker A
Se for na ponte, síndrome alterna, com paralisia facial ou com diplopia por um abducente.
Speaker A
Às vezes são síndromes sensitivas álgicas por conta do núcleo do trigêmeo.
Speaker A
Se a gente vai para o bulbo, a gente pensa em diplopia.
Speaker A
A gente pensa em vertigem pelos núcleos vestibulares.
Speaker A
Certo?
Speaker A
A gente pensa em disfagia, desvio de língua.
Speaker A
Geralmente contralaterais ao restante do déficit.
Speaker A
Foi para a medula, a gente pensa em nível sensitivo e alteração esfincteriana precoce.
Speaker A
Beleza?
Speaker A
Espero que com essas dicas a gente, eh, vocês consigam pelo menos acompanhar as discussões de caso de forma mais rápida ou trazer suspeitas com base em palavras-chave para que vocês possam, eh, participar melhor das discussões.
Speaker A
A gente vai vendo mais à frente que existem exceções.
Speaker A
Que existem alguns detalhes que topografam em outras regiões.
Speaker A
Mas a princípio, para fazer um diagnóstico topográfico, essas são dicas-chave super importantes.
Speaker A
Tá?
Speaker A
Até a próxima aula.
Topics:diagnóstico topográficoneurologiasistema nervoso centralsistema nervoso periféricofraqueza muscularneuroanatomiasíndromes neurológicasexame neurológicolesão neurológicadiagnóstico sindrômico
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