Speaker A
Hola a todos, soy Andrés Felipe Flores y bienvenidos a un nuevo capítulo de Al día con las guías en tutorías medicina interna.
Resumen ejecutivo de las nuevas guías GOLD 2026 para EPOC, abordando diagnóstico, fisiopatología y clasificación para manejo clínico.
Key Takeaways
- El EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, pero con alto subdiagnóstico global.
- La espirometría es fundamental para confirmar el diagnóstico y clasificar la severidad.
- El tamizaje activo en pacientes con factores de riesgo puede mejorar la detección temprana.
- La clasificación del EPOC debe considerar severidad, síntomas y riesgo de exacerbaciones para guiar el tratamiento.
- La educación médica continua y el acceso a guías actualizadas son clave para mejorar el manejo clínico.
Summary
- Definición de EPOC según GOLD como enfermedad pulmonar obstructiva heterogénea con síntomas respiratorios crónicos.
- Importancia epidemiológica del EPOC, siendo una de las principales causas de muerte mundial, con alta prevalencia en países de ingresos medios y bajos.
- Factores de riesgo principales: tabaquismo, exposición a biomasa y factores genéticos.
- Fisiopatología basada en inflamación crónica, cambios estructurales pulmonares y posible disbiosis pulmonar.
- Presentación clínica con síntomas cardinales: disnea progresiva, tos crónica y producción de esputo.
- Diagnóstico confirmado mediante espirometría con relación FEV1/FVC menor a 0.7 postbroncodilatador.
- Nuevas recomendaciones para tamizaje temprano en pacientes con factores de riesgo, incluyendo aquellos candidatos a tamizaje de cáncer pulmonar.
- Clasificación multimodal del EPOC basada en severidad de obstrucción, riesgo de exacerbaciones y carga sintomática.
- Importancia de evitar el subdiagnóstico, especialmente en países de ingresos bajos y medios.
- Promoción de contenido académico y formación continua en medicina interna a través de diplomados virtuales.
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Speaker A
El día de hoy vamos a estar haciendo un resumen ejecutivo de las nuevas guías de POC Gold 2026. Recuerden
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que este video es un resumen acortado. Si quieren ver el video de resumen completo de la guía, lo pueden ver en el canal. Recuerden que si quieren apoyar este tipo de contenido, pueden suscribirse, dejar un like y darle a la
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campanita. Además, los invito a seguirme en mi Instagram personal @andresf, por donde estoy compartiendo con ustedes muchísimo contenido académico y aprovecho la ocasión para invitarlos a adquirir mi diplomado de medicina interna que está disponible en la plataforma de www.omedi.com.
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respaldada por sociedades científicas de prestigio. Finalmente, les recuerdo que esta presentación, al igual que muchas de las otras presentaciones que he expuesto en el canal, las encuentran en Starypol. El link de todo lo que les he mencionado lo encuentran en la
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descripción. No siendo más, vamos adelante con el video. Empecemos entonces este video de resumen ejecutivo. ¿Qué podemos mencionar como introducción? La Gold nos define el EPOC como una conducción pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos, siendo los síntomas cardinales
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la disnea, la tos y la producción de esputo, que se deben a anormalidades, sea en la vía aérea tipo bronquitis y bronquiolitis, o en los alvéolos tipo enfisema, que causan una obstrucción al flujo aéreo que es persistente y suele
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ser progresiva. Es de gran importancia, ya que es una de las tres principales causas de muerte a nivel mundial. Y lo preocupante es que el 90% ocurren en países de medianos o bajos ingresos, lo que indica que es una enfermedad que si bien
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es muy común, es prevenible, es tratable y se puede diagnosticar de forma temprana para prevenir esa cantidad de mortalidades. Y actualmente precisamente lo que vemos es eso, hay un subdiagnóstico muy importante o un diagnóstico tardío, que es lo que
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quisiéramos evitar. En términos de la patogenia podemos decir que se resume en esta nemotecnia o en este acrónimo que es genética, un factor de riesgo ambiental, en inglés environmental risk factor, y un tiempo de
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exposición. En riesgos ambientales podemos hablar de tabaquismo, podemos hablar de biomasa, podemos hablar de otros. Tabaquismo es la causa más común en el mundo hasta el 50%, pero la biomasa va a cobrar más importancia en países en desarrollo.
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En términos fisiopatológicos, pues básicamente esas alteraciones genéticas, esa exposición ambiental y ese tiempo de exposición lo que van a llevar es a estos dos cambios, cambios inflamatorios y cambios estructurales. A nivel inflamatorio, ¿qué va a ocurrir? Vamos a
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tener una inflamación crónica en la vía aérea y en el parénquima pulmonar que va a generar atracción de otras células, digamos, de la respuesta inmune y producción de factores de crecimiento, mayor estrés oxidativo y esto puede o no
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verse acompañado de una reacción inflamatoria tipo dos, que es esta reacción inflamatoria más alérgica, atópica, con predominio eosinofílico y de inmunoglobulina E.
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Eso que genera los cambios inflamatorios llevan a unos cambios estructurales que son básicamente una destrucción del parénquima pulmonar que se traduce en un enfisema a raíz de un desbalance entre las proteasas y antiproteasas y un aumento en los factores de crecimiento junto con
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una sobreproducción de moco que lo que van a favorecer precisamente es la obstrucción de la vía aérea o un menor lumen, una mayor resistencia al flujo principalmente expiratorio. Y cada vez más se habla de un posible papel de
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una disbiosis pulmonar. Clínicamente. Entonces, ¿cómo se va a presentar un paciente con EPOC? Ya habíamos dicho que tenía tres síntomas cardinales. Esa disnea va a ser una disnea que es progresiva en el tiempo, inicialmente empieza de esfuerzo y
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posteriormente puede llegar a ser persistente o en reposo. Puede tener silbancias recurrentes, una tos crónica que puede o no ser productiva, infecciones frecuentes y va a tener, obviamente esos síntomas, se van a acompañar de un factor de riesgo
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exposicional que nos haga pensar en la enfermedad. Tabaquismo, biomasa, entre otras. Y pueden haber pues muchas otras formas de presentación clínica. Fíjense ustedes ahí, opresión torácica, síncopes con tos, fracturas por tos, entre muchas otras. Si yo considero entonces que un
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paciente puede tener EPOC, lo que voy a hacer es tomarle una espirometría. Esa es la forma en la cual voy a confirmar el diagnóstico y lo que voy a evaluar es la relación FEV1 sobre FVC. Si la
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relación FEV1 sobre FVC está mayor a 0.7, listo, no tiene EPOC. Si está menor a 0.7, lo que voy a hacer es tomarle una muestra postbroncodilatador.
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Y si permanece inferior a 0.7, el EPOC está confirmado. Si está mayor a 0.7, pues ya tendría que evaluar qué es lo que está ocurriendo. Obviamente, como mencionábamos, la espirometría debe acompañarse de esa correlación clínica con los síntomas que mencionábamos en la
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diapositiva anterior. Vale la pena aquí mencionar que la guía de la Goldición del JAMA, ya que precisamente la tomografía que requiere esta nueva definición del llamado EPOC no está del todo exequible, sobre todo en países en vías de desarrollo. Entonces, a raíz de
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eso, pues no adoptan esta nueva definición que salió en el 2025, publicada en el JAMA.
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Digamos que las cosas nuevas que tiene esta guía es esto. Nos dan, digamos, como una orientación muy clara respecto a en quiénes deberíamos buscar temprana y activamente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Y hablan de dos escenarios, individuos como targeted,
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como sí, como objetivo y e individuos en riesgo. ¿Cuáles son los individuos que son como objetivo?
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Básicamente lo que nos dicen es, si usted tiene un paciente que cumple criterios para ser tamizado para una neoplasia pulmonar, o sea, para un tamizaje de cáncer de pulmón, pues ese paciente de una vez hágale una espirometría porque comparte un factor
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de riesgo muy importante para EPOC. Por su parte, si no cumple esa condición que decíamos, pero es un paciente que tiene factores de riesgo por una edad mayor a 35 años, exposición, factores genéticos, síntomas respiratorios, entre otras, usted lo que puede hacer es una
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evaluación pretest a través de cuestionarios de sintomatología pulmonar. Y si esos cuestionarios le llegan a dar positivos, pues lo que usted va a hacer es en esos escenarios ver si puede utilizar estrategias como un pico flujómetro o entre otras. Y si
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esas son positivas, pasa ahí sí a la espirometría. ¿Listo? ¿Por qué es tan importante esto? Por lo que mencionábamos al inicio, hay un subdiagnóstico de hasta el 70% de EPOC y hasta el 90% en los países de bajos y
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medianos ingresos. Y pues esto es por todo, por factores relacionados con el paciente, con el médico y con el sistema de salud.
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Una vez entonces yo diagnostico que el paciente tiene EPOC, lo siguiente es hacerle una clasificación y esa clasificación es multimodal. Voy a evaluar en primera instancia la severidad de la obstrucción. Y la severidad de la obstrucción la puedo
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determinar en la espirometría a través del valor del FEV1, Gold 1, 2, 3 y 4: más de 80, 50-79, 30-49, menos de 30% del FEV1. Esta clasificación sirve más en términos pronósticos y en términos de
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seguimiento, pero no me define tratamiento. El tratamiento lo voy a definir con otras dos clasificaciones que voy a utilizar, que es el riesgo de exacerbaciones y la carga sintomática.
Speaker A
¿Cómo voy a definir riesgo de exacerbaciones? Este es otro de los cambios que tenemos en esta guía. Si yo solo tengo una exacerbación, así sea moderada, mi paciente ya lo voy a clasificar como un go.
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carga asintomática con el mmrc y el CAT y según eso voy a determinar si es un Gold A o un Gold B. Esta es la clasificación más importante porque con base en esta clasificación de A, B y E
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es que voy a determinar cómo voy a instaurar el tratamiento de los pacientes. Entonces, el manejo va a tener dos, digamos, como objetivos principales: reducir síntomas y reducir el riesgo de exacervaciones. Y para eso, pues hay algunos términos que se hablan como baja
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actividad de la enfermedad, enfermedad estable, entre otras, pero pues digamos que lo importante es esto, ¿cierto?
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lograr reducir síntomas y reducir exacervaciones. Para esto, pues, tengo un manejo farmacológico y no farmacológico. El manejo no farmacológico va a incluir cesación de tabaquismo, sea con manejo farmacológico o no farmacológico, actividad física, vacunación, ¿cierto? e idealmente siempre incluir todo lo que
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sería como los términos de educación y demás en estos pacientes. Lo que va a cambiar si yo estoy frente a un Epoc Gold A o un Epoc Gold B o E es que a todo lo que mencioné anteriormente
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le voy a sumar rehabilitación pulmonar y esa rehabilitación pulmonar es de gran importancia, pero para mejorar sobre todo alivio sintomático y calidad de vida en estos pacientes.
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Como les decía, incluye educación, automanejo, cuidado multidisciplinario. El seguimiento del manejo no farmacológico, pues va a ser precisamente con esos dos objetivos que dijimos que teníamos, la disnea y las exacervaciones. Si el paciente a pesar del manejo no farmacológico y el
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farmacológico que ya vamos a hablar continúa con Disnea, pues tengo que evaluar, digamos, como qué estrategias le puedo implementar para mejorar la sintomatología, como estrategias de respiración, entre otras, pero también ver si es candidato a rehabilitación pulmonar para de esa manera pues
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ayudarle en ese sentido. Mientras que si el problema es que tiene exacervaciones, pues lo que tengo que ver es que si el paciente se está exponiendo a factores que están desencadenando esto, estar seguro es que el paciente esté tomándose
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bien la medicación, entre otras. Y también nuevamente rehabilitación pulmonar es algo que voy a considerar.
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Ahora, en cuanto al manejo farmacológico, pues lo que yo voy a hacer básicamente es determinar si el paciente ya tenía o no tratamiento. Por ahora nos vamos a ir por este lado, ¿cierto? Asumamos que es un paciente que
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es naí, es no ha recibido nunca un tratamiento ni nada por el estilo. En ese escenario, el manejo va a estar dirigido dependiendo de si estoy en un EPOC Gold A, Gold B o Gold E. Si tengo un EPOC Gold A, lo que voy a hacer es
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iniciarle algún broncodilatador, idealmente de larga acción. Si es un EPOC Gold B, voy a iniciarle sí o sí doble terapia con lava más lama. Y si es un Epoc e le voy a iniciar como mínimo terapia dual, pero si mi paciente
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tieneófilos mayores a 300, voy a considerar la lama con IC, que es un corticoide inhalado.
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Una vez yo le inicio el tratamiento, pues lo que voy a hacer es el seguimiento y nuevamente evalúo la disnea o las exacervaciones. Si el problema de mi paciente es que persiste disnéico y estaba en monoterapia, lo paso a terapia dual con la balama. Y si
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a pesar de eso sigue sintomático, pues voy a evaluar la posibilidad de añadir en cifentrina, que esa está recomendada desde la Gold pasada, pero hasta este año, si no me falla la memoria, la incluyeron en el algoritmo y voy a ver
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si es que el paciente tiene una buena técnica, si le cambio el tratamiento que estoy haciendo. Y muy importante, pues voy a evaluar si lo que pasa es que de pronto tiene otras causas de disnea.
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Si por el contrario el problema del paciente es que está con muchas exacervaciones, si está con lava o lama, voy a ver el conteo de cinófilos. Si es bajo la va a má lama, si es alto la A
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más lama más a si es en este escenario, si sigue exacervábándose y los ecinofilos ahora son mayores a 100, también la va a si es. Digamos que por encima de 300 sí o sí va, pero por encima de 100 eocinófilos si sigue con
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exacervaciones recurrentes también le pongo el laama y si es y si pese a eso se sigue exacervando, aquí tenemos otro de los cambios de esta guía. Si el paciente tiene oscinofilia puede iniciarle un biológico, sea dupilumap o meepolisumap. Y si no, pues puedo
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utilizar roflumilast o acitromicina por un año. Y pues voy a evaluar otros parámetros del seguimiento como espirometría, caminata de 6 minutos y genología de control sin nada que logro controlarlo para ver si hay algo más que me explique el por qué mal control sea
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de disneado o de exacervaciones y así sucesivamente. En cuanto a otros manejos, pues digamos que los más importantes siempre a considerar van a ser la oxigenoterapia y el soporte ventilatorio. La oxigenoterapia es de gran importancia, ya que reduce la mortalidad en los
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pacientes. Entiendo oxígenoterapia en Epocente que tiene 16 horas o más al día de oxígeno suplementaria. ¿Listo? Y también es importante determinar si un paciente va a viajar en avión si requiere una oxigenoterapia. ¿Cómo voy a determinar eso? Si ya usa
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oxigenoterapia, pues obviamente la necesita en el avión. Si no, le hago una caminata de 6 minutos. Y si en esa caminata de 6 minutos no se desatura por debajo del 84%, no lo va a requerir. Si sí va a requerir oxígeno suplementario.
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Y en cuanto al soporte ventilatorio, digamos que esto tiene principalmente evidencia en insuficiencia respiratoria aguda y en exacervación. Sin embargo, a nivel crónico, pareciera que en aquellos pacientes que después de una exacervación permanecen hipercápnicos a las 2 a cu semanas de haber salido de la
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exacervación, uno pudiera considerar dejarles soporte ventilatorio, bpapilo, ya que esto se ha demostrado que reduce hospitalizaciones y reduce mortalidad.
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Si pese a eso mi paciente sigue mal, se sigue exacervando o sigue con mal control sintomático, pues voy a considerar terapias invasivas en donde voy a tener, por ejemplo, bulectomías, cirugías de reducción de volumen, terapias endobronquiales como todas
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estas que estamos viendo acá. Y algo importante, si nada de esto funciona, pues trasplante pulmonar es la última opción de manejo para estos pacientes y de hecho es la única forma de curar como tal la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ¿Qué es importante
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que sepamos de todo esto que hemos hablado, qué es lo que realmente impacta en mortalidad? En manejo farmacológico lo único que impacta en mortalidad es la tripleterapia, la balama másic en los pacientes que tienen indicación y en manejo no farmacológico, cesación de
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tabaquismo, rehabilitación pulmonar, oxigenoterapia, ventilación mecánica no invasiva y cirugías de reducción de volumen, todo en los pacientes que tengan pues la indicación para hacer uso de cada una de esas intervenciones.
Speaker A
Ahora, otro escenario muy importante más allá del manejo crónico es la exacervación. Vamos a definir una exacervación como un aumento agudo en menos de 14 días de los síntomas de POC, disneata, su producción deputo, que se puede acompañar de taquicardia o
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taquipnea, inflamación local o sistémica y se debe a un insulto en la vía aérea que pueden ser pues varios tipos de insultos, infecciosos, no infecciosos, entre otras. Esto es de gran importancia, ya que fíjense que un paciente con epoca que se saerva el 50%
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a los 5 años ha fallecido y a las 8 semanas solo el 20% ha recuperado su funcionalidad. previa a la exacervación, por lo cual es de gran importancia siempre estarlas indagando, así hayan sido leves y los pacientes no hayan ido
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a los servicios de urgencias. El abordaje diagnóstico básicamente lo que tiene que hacer es una historia clínica completa con un examen físico completo, buscar cuál es la posible causa de la exacervación y con base en eso establecer una estrategia de manejo
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y de seguimiento de ese paciente. Para esto lo que yo tengo que hacer es clasificar la severidad de la exacervación. Y para eso aquí tenemos otro de los cambios que tenemos en la Gold 2026 y es que esa clasificación
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retrospectiva que se usaba antes, que dependiendo de lo que hubiera requerido de tratamiento clasificado en le moderado, se era la exacervación, ya no se usa. Ahora vamos a utilizar en absolutamente todos los pacientes los criterios o la clasificación de Roma,
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que incluye, como ustedes pueden ver aquí, parámetros de la historia clínica y de signos vitales y la PCR. Y con base en eso, yo la voy a clasificar en leve, moderada y severa. ¿Listo?
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Además, en aquellos pacientes que tienen una exacervación severa y que requieren hospitalización, yo voy a hacer una segunda clasificación que es esta, si el paciente tiene insuficiencia respiratoria o no y si esa insuiencia respiratoria amenaza o no amenaza la
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vida. Y de ahí nuevamente frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, estado de la conciencia, oxigenoterapia necesaria y parámetros gasométricos son los que me van a ayudar a determinar esto.
Speaker A
Con base en eso, pues yo lo que voy a hacer es determinar el sitio de manejo.
Speaker A
En general, si un paciente tiene una exacervación leve, no tiene comorbilidades exacervadas, es un paciente que coopera y tiene una buena red de apoyo, manejo ambulatorio. De lo contrario se va a hospitalizar y a la UCI pues van a ir aquellos pacientes que
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requieran ventilación mecánica invasiva, ¿cierto? O aquellos pacientes que tengan inestabilidad hemodinámica o que no mejoren a pesar de el tratamiento que uno les haya instaurado al inicio en el manejo. ¿Cómo va a ser ese manejo?
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Entonces, tenemos tres pilares de manejo y al dos como consideraciones adicionales. Primer pilar de manejo, broncodilatadores. Voy a iniciar broncodilatadores de corta acción, que puede ser Sava con o sin sama.
Speaker A
Importante que esto no es como en asma, no le pongo un esquema de crisis y un montón de salbutamol, sino que son dos puffs cada 4 horas y garantizo que mi paciente continúe o inicie de una vez los inhaladores de larga acción, que lo
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voy a dejar de mantenimiento crónico. Segundo pilar del manejo, corticoides sistémicos. Voy a utilizar prnisolona a dosis de 1 mg por kil, máximo 40 mg por 5 días. Esto, ¿qué logra? Disminuye el tiempo de recuperación, mejora la función pulmonar y la oxigenación. Pero
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lo hace a expensas de unos riesgos, riesgos de mortalidad, de neumonía y de sepsis. A raíz de eso, han propuesto que uno pudiera categorizar qué pacientes se benefician o no de los corticoides con los eoccinófilos, pero por ahora eso no
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tiene recomendación. Por ahora todos van con corticoide sistémico, por lo menos si llegan al hospital.
Speaker A
El tercer pilar de manejo es la oxigenoterapia, pero esa la vamos a hablar ahorita y antes vamos a hablar de esta parte que es como uno de los manejos opcionales que son los antibióticos. Evidentemente, si mi paciente tiene una neumonía, pues lo voy
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a poner antibiótico. Pero si no tiene una neumonía tan clara, ¿cuáles serían las indicaciones de poner antibiótico en una exacervación de POC? Paciente que dentro de sus síntomas tenga un aumento en la purulencia del esputo, que tenga el cultivo de esputo previo positivo que
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requiera ventilación mecánica. ¿Listo? importante, ni la procalcitonina ni la PCR sirven para esto. Y en cuanto al antibiótico, pues en general, salvo que haya alguna otra consideración comorbilidad o factores de riesgo, va a serpisulva con o sin macrólio usualmente
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por 5 días de tratamiento. Y ahora sí, llegamos al tercer pilar de manejo de la exacervación, que es la oxigenoterapia.
Speaker A
Básicamente lo que yo voy a buscar es una saturación de 88 a 92% idealmente con ventury, sino con la menor dosis necesaria de oxígeno por cánula nasal que requiera mi paciente y lo voy a estar monitorizando con gases
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arteriales. Y lo que yo tengo que plantearme en términos del manejo de la oxigenación de estos pacientes es si requieren o no ventilación mecánica. En este escenario, claramente se prefiere la ventilación mecánica no invasiva, ya que tiene un beneficio en mortalidad y
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disminuye la tasa de intubación y de neumonía asociada al ventilador. ¿Listo? Si por alguna razón la ventilación mecánica llega a no ser suficiente, pues ya toca utilizar ventilación mecánica invasiva.
Speaker A
Dentro de lo nuevo también que tenemos en esta guía es que se dan unas recomendaciones ahora para el uso de la cánula nasal de alto flujo. Básicamente en quiénes aquellos pacientes que yo considero que requieren no invasiva, pero por alguna razón no se las puedo
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poner. Es una opción para tratar de diferir la intubación. En manejo crónico incluso dejan una recomendación, pero eso pues realmente apenas está en estudios, igual que no hay una verdadera como evidencia de una no inferioridad de la cánula nasal de alto flujo contra la
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no invasiva, o sea, idealmente sí puedo no invasiva y en tal caso de que no, pues ahí sí canula nasal de alto flujo.
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¿Y cuáles son las indicaciones para esa ventilación mecánica no invasiva? La más importante es asiosis respiratoria. Un paciente que tenga un pH bajo con una pH2 elevada es candidato a ventilación mecánica no invasiva. Y de ahí en adelante básicamente es que no mejore y
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persista con hipoxemia a pesar del manejo inicial. Y para la ventilación mecánica invasiva va a ser que yo intenteé esto y no funcione o que por alguna razón no lo pueda hacer o que mi paciente pues ya tenga una indicación
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obvia de intubación, inestabilidad hemodinámica, ritmes ventriculares, parocardiorrespiratorio, entre otras. Después de eso, pues lo que yo voy a hacer es garantizar que el paciente se recupere y demás y le voy a dar un egreso con un seguimiento temprano
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idealmente a las 4 semanas y posteriormente a los 3 meses. Además de eso, pues digamos que es muy importante que el paciente tenga una valoración integral no solo de su componente pulmonar, sino de sus comorbilidades, del componente funcional, del componente mental,
Speaker A
valorando siempre la fragilidad. Y con base en eso, pues evalúe todos los aspectos del aspecto mental, respiratorio cardiovascular metabólico y de otros órganos, para con base en eso dar un diagnóstico oportuno y manejo eficiente, ya que el manejo de las
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comorbilidades del paciente con EPOC mejora los desenlaces del mismo. Con esto terminaríamos entonces este resumen ejecutivo. Espero que les haya gustado.
Speaker A
Cualquier duda que tengan, déjenla en los comentarios y trataré de responderla lo más pronto posible.
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