Клиническая фармакология антикоагулянтов Афончиков В С

Добрый день, уважаемые коллеги. Э-э, сегодняшняя школа ФАР в целом формировалась таким образом, чтобы быть релевантной теме новой коронавирусной инфекции.

Ну и вот доклад посвящённой фармакологии антикоагулянтов показался нам актуальным, потому что э-э без антикоагулянтов тяжёлые формы COVID-19, наверное, трудно лечить.

Ну давайте сначала сформулируем: для отделений реанимации и интенсивной терапии, каким должен быть антикоагулянт?

Во-первых, нам желательно, чтобы он был парентеральный, потому что если мы возьмём абдоминальную хирургию, да, есть много ситуаций, когда введение препарата энтерально через желудочный зонд может быть затруднено или вовсе невозможно.

Поэтому мы должны иметь какой-то нормальный гарантированный доступ, это доступ для препарата в организм, доступ, да, это центральный доступ и это парентеральное введение.

Нам крайне желательно, чтобы препарат был с коротким периодом полуэлиминации, это может быть плохо для амбулаторной практики, нам вот удобно для амбулаторной практики, чтобы утром встав с постели, пациент принял таблетку и целый день ходил, и таблетка действовала.

Применительно к реанимационным больным, для нас нету этой проблемы кратности введения, мы можем вводить два раза в сутки, три раза в сутки, четыре, 10, и наконец, сегодня мы можем вводить антикоагулянты постоянно, используя шприцевые дозаторы, перфузоры.

Современную технику для инфузии, это очень удобно, и на самом деле, это самый безопасный путь, потому что в любой момент этот аппарат можно выключить.

Поэтому нам желательно препарат с коротким периодом полуэлиминации, сейчас мы поговорим тоже об этом, поговорим о том, какие препараты нам хороши, а какие не очень.

Поскольку мы всегда балансируем вот на грани, да, то есть мы с одной стороны э-э профилактируем или боремся с уже развивающимися тромбозами и возможным риском эмболизации, а с другой стороны, мы всегда боимся кровотечений.

Потому что у нашего реанимационного больного есть много мест, откуда может начаться кровотечение, и если это произошло, нам нужно, нам нужен обратимый эффект, нам нужно чем-то остановить действие антикоагулянта.

Поэтому нам желательно, чтобы эти препараты были с возможностью э-э вот этого вот э-э остановки действия, это нужны эффективные антагонисты.

Э-э чтобы не допустить развития осложнений, желательно лабораторный контроль, и нам, конечно, желательно, чтобы были дешёвые, практичные, доступные методы лабораторного контроля, которые могли бы нам дать ответ на вопрос, вообще, нормально мы подобрали дозу или нет.

Правильно мы выбрали антикоагулянт или неправильно, ну и так далее.

Ну и, конечно, как как и при любой терапии, нам желательно лекарств с минимумом побочных эффектов.

Начнём с прямых антикоагулянтов, в общем, наверное, исторически это справедливо, потому что первый антикоагулянт был выделен из печени Маклином в 1916 году, это был гепарин.

Потом его нашли в лёгких, потом его и его производные нашли э-э в слизистой тонкой кишки, ну и так далее.

Ну вот, смотрите, у нас три основных показателя, которые мы здесь обсуждаем и сравниваем в этой таблице, это средняя молекулярная масса, гепарин у нас нефракционированный, простой.

Замечу, что выпускаются два варианта гепарина, натриевая соль и кальциевая, кальциевая, может, даже название менять, вот кальцепарин, да, например, он может называться.

В чём принципиальная разница? Ну, в первую очередь, принципиальная разница натриевого и кальциевого гепарина, она, в общем-то, не в клиническом эффекте, он практически идентичен.

И не в том количестве натрия или кальция, которое мы вводим в организм пациента, потому что в любом случае это незначительное количество, учитывая общее содержание кальция и натрия э-э в организме пациента.

Это в основном нужно знать для того, чтобы если мы используем этот гепарин в качестве стабилизатора при выполнении лабораторных анализов, если вы взяли пробу, ну, вообще-то говоря, да, это должны быть стандартные какие-то наборы и стандартизированные антикоагулянты.

Но если вы берёте, например, пробу газового состава крови, но аппарат считает вам не только газы крови, не только кислотно-основной баланс, он даёт вам ещё развёрнутую, хорошую аппарат, даст вам развёрнутую картину по электролитам.

Он даст вам натрий, калий и, возможно, кальций, если там ионселективный электрод стоит, ориентированный на определение этих э-э катионов.

Так вот, смотрите, да, если вы взяли на натриевом, то натрий будет немножко завышен, обычно коллеги говорят, знаете, вот этот наш прибор, который стоит, он натрий завышает.

А тот, который вот в лаборатории, ну, а тот, который в лаборатории, там же там другая история, там другие пробирки, там активатор свёртывания, там там другая методика.

А тот же самый ионселективный электрод, но мы не добавляем никаких консервантов с натрием связанных, да, вот, а если, скажем, цитрат натрия, да, или вот гепаринат натрия, то здесь мы добавили натрий, и натрия стало больше.

Не надо удивляться в том, что этот прибор, как вам кажется, завышает показатели натрия, это всё от гепарина.

Та же самая история с кальцием, понятно.

А теперь смотрите, средняя молекулярная масса, чем больше средняя молекулярная масса, тем, к сожалению, больше вероятность того, что это, в общем-то, чужеродное для организма вещество сработает как антиген.

Соответственно, если мы, например, говорим о гепарин-индуцированной тромбоцитопении второго типа, то есть аутоиммунной, да, то наибольший риск представляет гепарин, а наименьший, как видно из таблицы, фондапаринукс, потому что у него маленькая молекула.

А чем меньше молекула, тем меньше шансов, что организм воспримет её как чужеродный какой-то продукт, как антиген, и начнёт вырабатывать антитела против него.

Кроме того, размер молекулы влияет на элиминацию, на период полуэлиминации, но это э-э это уже отдельная история.

Мы сейчас скажем, видите, период полуэлиминации у гепарина, он минимальный.

В этом плане безопасность гепарина, но, правда, опять же, да, зависит от режима введения.

Вот с точки зрения риска кровотечений, самый безопасный сегодня антикоагулянт - это гепарин, вводимый шприцевым дозатором, перфузором.

Смотрите, период полувыведения полтора-два часа, мы вводим со скоростью, ну, условно говоря, лечебные дозы, там, скажем, 1.000 в час, да, будет э-э за 24 часа будет 24.000 единиц гепарина, это нормальная лечебная доза, даже иногда меньше нужно.

Вот, и, ну, от 20 до 30, да, лечебные дозы.

Э-э и смотрите, да, если что-то пошло не так, если где-то риск кровотечения или уже началось кровотечение, да, мы выключили инфузомат, мы обсуждаем только то, что введено за последние полтора-два часа, остальное уже элиминировалось.

То есть нас интересует где-то примерно полторы-две тысячи единиц, ну, 2.000, может быть, единиц гепарина, как отведённые за последние два часа при такой скорости введения.

Мы берём протамина сульфат, но именно из расчёта вот этого количества, да, мизерной дозы, а может быть, ничего не берём, просто выключаем аппарат и предотвращаем действие.

В этом плане гепарин идеален с точки зрения своего периода полуэлиминации.

Если бы не все его побочные эффекты, он был бы великолепен, и при наличии гепарина и шприцевого дозатора, вот было бы решение многих проблем.

К сожалению, есть проблемы, связанные с самим гепарином, и нам приходится его менять, сейчас мы это обсудим.

Смотрите, дальше идут вот эта линейка эноксапарин, ну, у нас первым появился надропарин, поэтому, на самом деле, я расположил эти э-э низкомолекулярные фракционированные гепарины в том порядке, в котором они у нас появлялись в клинической практике.

И в котором мы с ними знакомились.

Периоды полуэлиминации у них где-то от трёх, ну, до шести часов.

Поскольку мы вводим их подкожно, и обычный интервал введения где-то 12 часов, то нам важен период полуэлиминации.

Казалось бы, как можно вводить надропарин раз в 12 часов, если у него период полуэлиминации 3 1/2 часа, не потеряем ли мы его концентрацию?

На самом деле, нет, на самом деле, вот этот период полуэлиминации для низкомолекулярных фракционированных гепаринов не столь важен именно вот эта цифра, да, не столь важна.

Нам важен продолжительность периода связывания комплекса низкомолекулярной фракционированной гепарин-антитромбин III с десятым фактором, с фактором Стюарта-Прауэр.

И вот эта продолжительность, она действительно составляет 10-12 часов, поэтому если мы раз в 12 часов, ну, скажем так, обновляем дозу, да, дополнительно вводим ещё какие-нибудь там 0,4 какого-нибудь эноксапарина.

То мы вполне перекрываем все сутки и весь период этой терапии.

Ну и последняя вот эта последняя графа, соотношение анти-10А, анти-2А активности, вы помните, в начале века, когда они продвигались на рынке все вот эти низкомолекулярные фракционированные гепарины.

Э-э этому уделялось особое внимание и придавалось, я бы сказал, сакральное значение.

На самом деле, это важный показатель, этот показатель подсказывает нам, для чего препарат лучше, для профилактики тромбозов и эмболий или для лечения уже происходящих тромбозов и эмболий.

Потому что для того, чтобы лечить уже образующийся тромб, нам лучше анти-2А активность, на самом деле, актуальнее.

А для того, чтобы профилактировать, гораздо лучше анти-10А активность использовать, потому что мы на более высоком уровне блокируем возможную активацию вот этого каскада тромбообразования.

Поэтому соотношение анти-10А, анти-2А действительно важно, но вот эта разница, да, надропарин 4, там, дальтепарин 2,2, бемипарин 8.

Казалось бы, бемипарин самый лучший из них, казалось бы, для профилактики, я с удивлением спрашивал у поставщиков, да, которые продвигали бемипарин.

От чего вы не кричите об этом на каждом углу, у вас же такой хороший показатель?

А я могу сказать, от чего они не кричали, от того, что это как бы теория, да, а вот клиническая практика показала, что профилактически использовать всех перечисленных препаратов даёт примерно одинаковый эффект.

Эффект есть, но он примерно одинаков.

И никто не доказал, скажем, что бемипарин э-э в два раза лучше надропарина и почти в четыре раза он должен быть лучше дальтепарина, вот потому что цифры в последнем столбике моей таблички вот такие.

Это не было доказано, это, на самом деле, ну, неправда.

Вот фондапаринукс, да, он селективный ингибитор десятого фактора.

Но, несмотря на это, он может использоваться не только как профилактический, но и как терапевтический, используется как терапевтический препарат, потому что полная эффективная блокада десятого фактора тоже останавливает процесс тромбообразования.

Другой вопрос, в дозировках, мы сейчас об этом поговорим, когда будем говорить про оральные антикоагулянты.

Ну вот, смотрите, вот известная Y-образная схема Макфарлейна и Ратнофа, да, с внутренним и внешним путём.

И если говорить о свёртывании инвитро, это правильно, а если говорить о свёртывании инвиво, то вот эта петелька здесь должна быть добавлена, она называется петля Джоса.

Э-э в ней нет ничего особо нового, Джос описал этот эффект потенциирования или эффект э-э амплификации, эффект усиления в 1968 году.

Вот, ну, так вот, э-э видите, нефракционированный гепарин в равной степени блокирует и десятый, и второй фактор, это первое.

И второй очень важный момент, он зависит от антитромбина III, мы сейчас вот скажем несколько слов, а потом, от чего гепарин может быть неэффективен.

Это кофактор антитромбина III, если антитромбина III нет или его мало, ну, совсем не быть его не может, это несовместимо с жизнью.

Но он может быть значительно снижен, для этого есть, ну, добрый десяток причин у больных, находящихся в критическом состоянии.

И в этом случае, да, действительно, в этом случае он может быть неэффективен.

То же та же самая история с низкомолекулярными фракционированными гепаринами, они зависят от антитромбина III.

Но у них анти-10А активность всегда больше, это короткие молекулы, и они вот этот комплекс антитромбин III и короткая вот цепочка.

Это гликозаминогликан, это гликозаминогликановая цепочка, короткая цепочка, она в основном блокирует фактор Стюарта-Прауэр, десятый фактор, десятый А фактор.

Поэтому они очень хороши для профилактики, в отличие от гепарина.

Э-э от чего гепарин может оказаться э-э вредным, да, для нашего пациента?

Ну, во-первых, понятно, любой антикоагулянт первым пунктом ставим кровотечение, да, действительно, мы снижаем коагуляционный потенциал и повышаем риск кровотечений любых.

Желудочно-кишечных, маточных, из операционной раны, носовых, каких угодно, зависит от того, где слабое место у пациента.

Второй момент - это гепарин-индуцированная тромбоцитопения, о которой мы сейчас скажем несколько слов поподробнее, потому что это важный феномен, который заставляет нас часто, к сожалению, отказываться от э-э проведения гепаринотерапии.

И, на самом деле, здесь есть большая проблема, в том числе и при лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

При длительном применении остеопороз, конечно, если мы говорим о лечении какой-то пневмонии вирусной, две-три недели, ну, остеопороз не разовьётся, это не страшно.

Это когда месяцы и годы получает так или иначе какую-то гепаринотерапию пациент.

Надо помнить о том, что все гепарины и простой нефракционированный, и фракционированные, отчасти тоже, могут снижать активность альдостерона.

А снижение активности альдостерона приводит к увеличению экскреции натрия небольшое, и это была одна, но и к задержке калия.

Отсюда может быть гиперкалиемия, ну, то есть, грубо говоря, это что-то вроде, как если бы мы назначили терапию антагонистами альдостерона, вершпироном.

Вот, естественно, на любой препарат, к сожалению, могут быть аллергические реакции, ну, алопеции, честно говоря, ни разу не видел.

Тромбоцитопению гепарин-индуцированную видел, к сожалению, довольно часто.

Алопеции от терапии гепаринами не видел, но она описывается, об этом тоже нужно помнить.

Смотрите, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, первая, да, на тромбоците есть четвёртый, так называемый, да, э-э тромбоцитарный рецептор.

Четвёртый э-э фактор - это гепарин-связывающий рецептор, и гепарин садится на тромбоциты.

Он может вызвать адгезию тромбоцитов инвиво, и это приведёт к снижению количества тромбоцитов в пробах крови.

Ну, это не самое страшное, это развивается обычно сразу же, как начали гепаринотерапию, в первые на первые третьи сутки.

А вот если после третьих, где-то на пятые сутки начинает развиваться тромбоцитопения на фоне гепаринотерапии, мы должны отменять гепарины, потому что с высокой степенью вероятности это э-э ГИТ-2, гепарин-индуцированная тромбоцитопения второго типа, она аутоиммунная.

И дальнейшее проведение э-э, значит, гепарина, оно будет приводить, во-первых, к повреждению, иммунному повреждению тромбоцитов, э-э и второй важный момент, она будет провоцировать тромбозы.

Вот это иммунное повреждение тромбоцитов ведёт к активации внутрисосудистого свёртывания, и мы можем получить тромбозы.

Казалось бы, да, тромбоцитопения, мы ожидаем какого-то э-э геморрагического, может быть, синдрома.

Но, на самом деле, мы получаем э-э наоборот э-э тромботические проявления.

Надо помнить о том, что гепарин - это не только назначение, скажем, допустим, с целью профилактики синдрома венозного тромбоэмболизма.

Это ещё лечение э-э, значит, естественно, лечение тромбозов и эмболий, это понятно, но это ещё и экстракорпоральные методы.

Различные, да, это гемодиализ может на гепарине проводиться, может быть, какая-нибудь там э-э липополисахаридная сорбция, это всё, ну, для при применении экстракорпоральных методик мы используем какой-то антикоагулянт.

И часто это гепарин.

Ну и уход за сосудистым катетером, вот тех количеств гепарина, которые медсестра использует для ухода за какими-нибудь центральным венозным катетером.

Вполне достаточно для того, чтобы развилась гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

Надо также помнить, что кроме гепарина, вот этим анти этими антигенными свойствами могут обладать и другие э-э вещества, в частности, и лекарственные препараты.

Это гепаран сульфат, он используется в качестве мазей, ну, пациент мог его использовать, да, это дерматан сульфат.

Дерматан сульфат, напомню, например, содержится в таком препарате, как сулодексид.

Э-э это хондроитин сульфаты, это препараты для лечения артрозов, это препараты там, структум, дона, вот это препараты на основе хондроитин сульфата.

Они обладают слабым гепарин-подобным эффектом, и они обладают антигенностью, которая может приводить к провоцированию гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

И, правда, конечно, самый опасный в этом плане, в этой цепочке гепарин, здесь они расставлены в порядке уменьшения риска развития какого-то иммунного ответа, развития э-э вот иммунной тромбоцитопении.

Ну и смотрите, да, вот, опять же, да, критерии э-э чаще нефракционированный, чем низкомолекулярный фракционированный.

Мы уже сказали, чем больше молекула, тем больше её антигенные свойства, соответственно, маленькие молекулы.

И отсюда вывод, что из всех гепаринов и их производных, самый безопасный - это фондапаринукс, это действительно так, при нём реже реже всего развивается гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

Ну, опять же, сырьё важно, но сейчас в основном делают из слизистой э-э кишечника свиньи, поэтому вот этот вот бычий гепарин уже, наверное, уходит.

Раньше из лёгких э-э крупного рогатого скота делали, и вот старый советский гепарин, да, он в основном с мясокомбинатов был, это крупный рогатый скот.

Э-э вот, это как раз бычий гепарин был.

Мужчины более рискуют, чем женщины, и чаще при внутривенном введении по сравнению с подкожным.

То есть вот я говорил, да, что самое самое идеальное, самое безопасное было бы вводить перфузором гепарин внутривенно.

Ну вот, видите, сколько рисков возникает в связи с этим.

Есть шкала вероятности развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, так называемая шкала 4Т.

Э-э соответственно, да, это сроки развития тромбоцитопении, это выраженность тромбоцитопении.

Я вам скажу, это важно динамику отслеживать, прогрессивность.

Просто приехал пациент, у него тромбоцитов должно быть нижняя граница 150, а у него оказалось 139.

Ну, ничего страшного, давайте посмотрим.

Да, вот вчера было 139, сегодня там 110 или 100, это уже существенное, да, это уже где-то на 30% он снизился.

Если, опять же, потому что вы поймите, да, 139 было, 128 стало, это дилюция, скорее всего.

Многие наши пациенты приезжают к нам обезвоженными, мы начинаем регидратацию, мы начинаем инфузионную терапию, мы дилютируем кровь.

Ничего удивительного, сравните с показателями гемоглобина.

Сравните с показателями общего белка, вы увидите, что примерно одинаковая степень дилюции, здесь пугаться не надо.

Вот, но, опять же, да, э-э реакция, на какие сутки, когда на фоне гепаринотерапии у нас это всё развилось.

Ну, естественно, если есть признаки каких-то тромбозов, это на фоне гепаринотерапии тромбозы и снижение количества тромбоцитов.

Вот это, что называется, триада, которая уже позволяет с высокой степенью предполагать гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

Ну вот, видите, по этой шкале, если вы набрали более шести баллов, то высока вероятность, и, конечно, гепаринотерапию надо прекращать.

Было бы идеально, если бы мы могли всегда лабораторно посмотреть антитромбоцитарные антитела какие-то, да, вот эти.

В принципе, такая методика есть, но она не далеко не всем лечебным учреждениям доступна.

Поэтому как бы она в широкую практику она не вошла.

Почему пациент может не э-э получать должного антикоагулянтного эффекта на фоне терапии гепарином?

Для этого есть несколько причин, главная из них, конечно, это уровень антитромбина III, и желательно, если у вас лаборатория, да, есть такая возможность, надо контролировать показатели активности антитромбина III.

Который в норме вот с, ну, сейчас пишут 70-120, раньше писали 75-150% активности измеряется в процентах.

Э-э если она меньше 70, это всегда патология, надо думать, почему, пытаться устранить причину, возможно, восполнять э-э вот этот дефицит антитромбина III.

Э-э может быть высокая активность гуморальных факторов свёртывания, гепарина банально просто не хватает.

То есть мы даём нормальные дозы, которые человеку с нормальным, с нормальной активностью прокоагулянтов была бы достаточна.

Но этому пациенту её не хватает, потому что много, потому что они активированы.

Вот, гиперфибриногенемия - это, наверное, ко второму пункту можно пристегнуть, это тоже высокая, но это не активность, это концентрация гуморальных факторов свёртывания.

Давайте вспомним, да, мы говорим о пациентах с воспалительной системной воспалительной реакцией, с воспалением.

Фибриноген у них, ну, 6-8 - это не предел, может быть, и выше, и на фоне такого, а здесь работает уравнение Михаэлиса-Ментен.

Это ферментативные реакции, если субстрата стало много, скорость реакции увеличивается.

И мы вводим антагонисты, чтобы замедлить эту реакцию, но их может быть оказаться недостаточно.

Поэтому, в общем-то, э-э гепаринотерапия, это касается и гепарина, и это касается низкомолекулярных фракционированных гепаринов.

В известном смысле, это касается и фондапаринукса тоже, потому что они все зависят от антитромбина III, и они зависят от взаимодействия с гуморальными факторами свёртывания.

И неправильный режим введения препарата, об этом тоже нужно помнить.

Давайте я приведу простой пример.

Это старые старые дела давние, публикация 1991 года.

Вот, не надо говорить про меня, что, дескать, кто старое помянет, да, это дело не в этом.

Дело в том, что вот было было показано в работе вот этого Руиза и соавторов в 1991 году, что гепарин не помогает в качестве тромбопрофилактики.

Обрати внимание, обрати внимание на режим введения по 5.000 два раза подкожно.

То есть, как мы сегодня вводим низкомолекулярные фракционированные гепарины, у которых период полувыведения значительно дольше.

И у которых период связывания с десятым фактором гораздо больше, чем у э-э простого гепарина.

А здесь речь идёт о нефракционированном гепарине.

И вот это двукратное введение, это не какой-то эпизод, это не какое-то исследование.

Вот этот режим введения два раза по 5.000 подкожно - это хирургия 70-х годов.

Вообще, вот во всех работах, во всех рекомендациях, в учебниках, это, если хотите, учебник Лоуренса и Беннета, да, который описывает, в общем-то, события 70-х годов прошлого века.

Ну, по опыту 70-х годов написан.

Вот режим введения, он неправильный.

И мы понимаем, что не гепарин плохой, да, а режим введения категорически неправильный.

Ну и дозировки тоже надо смотреть, 10.000, может быть, мало, может быть, нужно где-то 12.500, 15.000 простого гепарина.

И желательно его как-то равномерно распределить на сутки.

Я говорю, лучше всего это сделать перфузором.

Фондапаринукс, он антитромбин III зависимый, но он селективный ингибитор десятого А фактора, соответственно, вот так он работает.

Давайте посмотрим, бивалирудин.

Ну, на самом деле, профилактически он не используется, он используется, это прямой ингибитор второго фактора, да, если фондапаринукс, который блокирует десятый фактор, может быть использован для профилактики.

То бивалирудин - прямой антагонист второго фактора, да, тромбина, ну, протромбина, тромбина.

И он их блокирует, это уже лечебное средство, и бивалирудин в основном используется, конечно, как средство для купирования остро возникающих тромбозов.

Например, его используют в при ангиографии, при стентировании, если вдруг развивается тромбостент, то его можно ввести, и он может помочь.

Но именно как лечебный препарат, именно как препарат, который м-м блокирует уже развивающийся процесс тромбообразования.

Смотрите, оральные антикоагулянты, старые и новые, почему я говорю старые и новые, потому что сегодня в литературе есть общая устоявшаяся такая аббревиатура НОАК.

Заметьте, мы это не китайская армия, это новые оральные антикоагулянты.

Причём, что кириллицей, что латиницей, так на так выходит, это называется НОАК.

Вот, к новым оральным антикоагулянтам относятся прямые антагонисты десятого и второго фактора.

Десятого - это, соответственно, ривароксабан и апиксабан, а второго фактора - это дабигатран.

Вот, а старыми таким образом, старые, раньше была классификация прямые, непрямые.

Прямые был гепарин и потом его вот эти производные низкомолекулярные, а непрямыми считались кумариновые производные, например, варфарин.

Э-э производные индандиона, это фениндион, более известный у нас как фенилин, ну, пелентан - это тоже кумариновый препарат.

Пелентан сегодня, наверное, самый современный из вот этих э-э это антагонисты витамина К.

Вот из группы антагонистов витамина К, конечно же, пелентан лучше по периоду полувыведения, сейчас мы об этом скажем.

Все они зависят от всасывания в кишечнике, поскольку они таблетированные формы, кроме арготрабана, который есть внутривенный.

Но арготрабан, я, честно говоря, в нашей клинической практике не встречал, я, кстати, не уверен, есть ли он у нас в фармакопее, внесён, не внесён, не знаю, просто поэтому не говорю.

Я его не видел вживую.

Остальное вот всё видел вживую, вот арготрабана не было у нас никогда.

Вот, и, значит, смотрите, все таблетированные, почему они называются оральными, да, они зависят от всасывания в кишечнике.

Потом они должны пройти печень, ну, вот, скажем, если мы говорим про дабигатран, дабигатран, он же это же соединение, которое само по себе не активно.

Оно должно, пройдя через печень, оно должно метаболизироваться, и метаболиты уже активные.

Вот эти активные метаболиты, которые тоже там разные бывают, их четыре вида этих активных метаболитов.

Вот они как раз являются прямыми антагонистами, то есть кишечник, э-э, то есть, ну, в желудке, в первую очередь, в желудке, в кишечнике нарушено, нарушено всасывание.

Может не работать дабигатран или какой-нибудь ривароксабан, то же самое с печенью, да, метаболизм в печени нарушен.

Ну, антагонист может не сработать.

Риск геморрагических осложнений - вопрос времени.

Ну, и вот, смотрите, самый самый-то плохой - это варфарин.

Он, с одной стороны, хорош для амбулаторного приёма, назначили мы человеку с высоким риском тромбозов варфарин.

Он принимает по таблеточке, там, допустим, он принимает 2 1/2 или 5 мг в сутки, такая нормальная рабочая доза, может быть, пожизненно принимать.

В какой-то из дней кончились у него таблетки, он на даче живёт, в этот день не купил, на следующий день в город поехал.

День пропустил, насколько это для него опасно?

Ну, на самом деле, не очень опасно, потому что при таком периоде полувыведения вчерашняя доза, позавчерашняя доза всё ещё как-то как-то живёт в его организме и прикрывает его.

То есть для амбулаторного таблетированного лечения очень может быть и неплохо.

С точки зрения риска передозировки и возможности кровотечения, препарат крайне опасен, и вы наверняка, если, ну, с этим сталкивались, вы видели, что такое передозировка варфарина.

И эти пациенты поступают к нам с острым, ну, там, желудочно-кишечное кровотечение, может быть, может быть, кстати, и внутримозговое кровоизлияние, тоже приятного мало.

Вот, с ним бороться на фоне такой коагулопатии.

Вот, и с этим, по сравнению с ним, и есть, например, кардиохирурги, которые говорят, я не хочу своему больному назначать варфарин.

Вроде как бы золотой стандарт, я лучше ему фенилин назначу.

Почему? Ну, да, фенилин требует больше дисциплины приёма, но он имеет период полувыведения едва ли не там в пять, в 10 раз меньше.

То есть он более управляемый, более контролируемый, и в этом плане пелентан, конечно, лучше.

Но, опять же, да, здесь две чаши весов, с одной стороны, дисциплина больного, как он будет принимать эти таблетки.

А с другой стороны, это, ну, давайте просто помнить, если мы пользуемся антагонистами витамина К.

Мы ими не пользуемся при лечении новой коронавирусной инфекции, ну, мы сегодня говорим про антикоагулянты, ну, нельзя не вспомнить старый добрый варфарин и фенилин.

Только давайте вспомним, что он подавляет синтез не только четырёх основных факторов гуморальных свёртывания крови, а именно второго, седьмого, девятого и десятого.

Но он также подавляет, естественно, антикоагулянты системы протеинов C и S, он снижает продукцию протеина C, который является витамин К-зависимым в печени.

И в первые 48-72 часа мы можем получить тромбозы при начале терапии варфарином, поэтому нормальная терапия антагонистами витамина К всегда начинается с, опять же, с гепаринов.

И первые двое-трое суток мы прикрываемся гепаринами, и только потом уже переходим на вот на какой-то там базальный режим приёма таблеток антагонистов витамина К.

Об этом нужно помнить, возможные вот э-э возможное развитие тромбозов.

Ну и закономерное снижение, да, естественно, антикоагулянтов и системы вот этих вот активированных протеинов C и S.

Редко бывает резистентность терапии антагонистами витамина К, но она бывает, нужно понимать.

Низкая приверженность, назначили вы фенилин или пелентан, а он его не принимал два дня, может быть тромбоз вполне.

Дальше, да, это антагонисты витамина К, они э-э их эффект обратим, если дать пациенту витамин К.

Пациент сменил свой режим, то есть обязательно, назначая вот эти вот варфарины и фенилины.

Нужно оговорить с пациентом, какой у него будет режим питания, какой у него будет рацион, нужно оговаривать меню.

Потому что если он начинает употреблять пищу значительное количество каких-то, это зелёные листья, салата много, вкусно, да, приготовили.

Большой салат, ещё какие-то, да, продукты, в которых, в которых содержится много витамина К, то тогда это может нивелировать действие препарата и привести к тромбозам.

Совместимость антагонистов витамина К с другими лекарствами - это тема, ну, наверное, отдельной двухчасовой лекции.

Если вы откроете инструкцию к там к варфарину или к фенилину и откроете раздел совместимость с другими препаратами.

Там простыня наименований на 20, на 30, с какими препаратами он несовместим, это надо всё учитывать.

Ну и есть генетические факторы, э-э соответственно, может быть, метаболизм этих препаратов может быть нарушен из-за того, что ферментные системы как-то работают иначе, по-другому.

Из-за врождённых дефектов или врождённых особенностей, может быть, даже не дефектов этих систем, они могут не работать.

Прямые антагонисты десятого А фактора, на мой взгляд, сегодня из оральных средств - это идеальные средства профилактики длительной.

Скажем, ривароксабан, да, ну, апиксабан, ривароксабан, известный ксарелта.

Кса - это 10А, ну, чтобы было понятно, мнемоническое правило, как запомнить антагонисты десятого А фактора.

В названиях они звучат как кса, XА, фактор Стюарта-Прауэр.

Итак, да, хорошая профилактика тромбозов, ну, опять же, да, и вот ривароксабан - это единственный, пожалуй, из оральных антикоагулянтов, который сегодня обсуждается при лечении новой коронавирусной инфекции.

Ну, сейчас об этом пару слов мы скажем.

Давайте посмотрим, прямые антагонисты второго А фактора, ну, там, допустим, это у нас дабигатран.

Фирменное название продакса, мы помним, да, вот, это прямой антагонист второго А фактора.

Он действительно неплохо работает, он независим от антитромбина III.

То есть, если у вас пациент со сниженной концентрацией антитромбина III, гепарины, возможно, не сработают.

Вам нужен антикоагулянтный эффект, вот одно из возможных решений, да, можно назначить э-э дабигатран и получить какой-то более-менее хороший эффект.

Чем лечить передозировку, как остановить кровотечение, если наш пациент получал.

Не обязательно это мы назначили, его могут привезти к нам, назначил кто-то другой, назначил терапевт поликлиники эти таблетки.

А к нам он ночью приезжает с кровотечением, но мы знаем, что он принимал эти э-э либо, ну, либо уколы, либо таблетки, да, то есть он получал эти препараты.

Что нам делать, какие у нас есть решения?

Для гепарина есть прекрасный антагонист протамина сульфат, э-э простое правило, как запомнить.

Если вы хотите э-э ингибировать 1.000 единиц международных гепаринов в организме, вы вводите 1 мл вот этого раствора для внутривенного введения протамина сульфата.

Больше ничего не надо, главное - не передозировать, потому что протамина сульфат сам по себе может быть, пусть слабым, но и антикоагулянтом, если вы введёте его больше, чем нужно для того, чтобы связаться с гепаринами.

Тогда он сам сработает как антикоагулянт, это совершенно не нужно, ну, и если протамина сульфата вам не хватило, и кровотечение продолжается.

Делать нечего, надо вводить свежезамороженную плазму, мы знаем, что мы, в общем-то, избегаем, но здесь есть коагулопатия.

И даже вот 183-му Н приказу Минздрава, где говорится, что плазму лучше вообще никому не лить, только в редких.

Ну, вот это тот самый случай, да, когда есть продолжающееся кровотечение и коагулопатия, то есть даже по нашему строгому 183-му приказу плазма здесь показана.

Что интересно, низкомолекулярные фракционированные гепарины, последние, 10-13, было показано, что протамин тоже работает.

И он включён в инструкции по э-э ингибированию их эффектов.

То есть, если раньше говорилось, что вот низкомолекулярные, их недостаток - нет антагониста, нет, протамином можно работать.

Ну, и опять же, да, если протамин не помог, то свежезамороженная плазма.

Если есть передозировка каких-то антагонистов витамина К, то препаратом первого уровня будет концентрат протромбинового комплекса.

PCC, он выпускается разными производителями, не буду э-э сейчас называть.

Могу сказать, у них ещё, наверное, с 70-х годов прошлого века выпускался препарат PPSB.

PPSB - это, значит, прокон протромбин, проконвертин, S - это Стюарта-Прауэр фактор, и B - это антигемофильный глобулин против гемофилии B, то есть девятый фактор.

То есть вот эти четыре фактора были названы, в современных добавлен активированный протеин C, это очень важно, потому что он тоже страдает от при приёме этих препаратов.

Итак, это препарат первого уровня, он, к сожалению, не дешёвый, но если вы работаете там, где вы можете столкнуться с передозировкой антагонистов витамина К, он у вас должен быть.

Много вам его не нужно будет, но там, не знаю, флаконов пять-семь на месяц, на это я уже как на лекции говорю.

Вот, наверное, может пригодиться, понадобится, но чтобы они в холодильнике лежали и были наготове, в доступе.

Вторым уровнем является витамин К1, и вроде бы он появился, я, правда, к сожалению, вживую его ещё не видел.

Но он вроде появился в фармакопее в виде человеческого препарата.

Раньше он был только у ветеринаров, ну, понятно, отравление домашних животных.

Опять же, да, варфарин - это не только лекарство, это ещё крысомор, да, это крысиный яд, то есть где-то любимая собачка могла его поесть, и тогда обращались к ветеринарам, у них был парентеральный витамин К1, э-э фитоменадион, ну, опять же, менадиона натрия фосфат или сульфат, у нас бисульфат, наш викасол - это бисульфат, скажем, в Британии был фосфат, он действует, не надо говорить, что он совсем не действует, он действует, но он действует через 48-72 часа, то есть сейчас кровотечение, вы вводите викасол, он подействует послезавтра, сегодня суббота, где-то к понедельнику он начнёт действовать, если вы кровотечение не остановите, пациента к понедельнику уже не будет, поэтому это не препарат первого ряда, витамин К1 действует гораздо быстрее, но всё равно он подействует к концу первых суток после приёма, поэтому первым э-э препаратом первого ряда всё-таки являются концентраты протромбинового комплекса, ну, и вот свежезамороженная плазма, да, опять же, да, если не остановить, что тут поделаешь, против дабигатрана, потому что он широко используется, были сделаны моноклональные антитела, есть антагонист, другой вопрос, где он есть, сколько он стоит, это серьёзная проблема, да, ну, вот э-э идаруцизумаб, по крайней мере, мы можем его рассматривать при передозировке дабигатрана, как препарат первого ряда сегодня, и важный момент, да, в принципе, в принципе, дабигатран диализируемая молекула, поэтому если не удаётся справиться с передозировкой дабигатрана, как вариант решения, это гемодиализ, применение рекомбинантного седьмого фактора - это офф-лейбл, это очень под большим вопросом, в некоторых инструкциях проходит, в некоторых рекомендациях, но я бы рекомендовал с большой осторожностью относиться к этому, что касается ривароксабана, апиксабана, то здесь это антагонисты десятого фактора, и здесь нужно восполнять этот самый десятый фактор, десятый фактор у нас есть в концентрате протромбинового комплекса, а сегодня у нас есть рекомбинантный десятый фактор, нет, не рекомбинантный, извините, э-э концентрат десятого фактора отдельно выпускается, андексанет-альфа, ну, вот, если он есть, то это очень хорошо, тогда вы можете обратить эффект вот этих вот антагонистов десятого фактора, что касается фондапаринукса, там очень интересные рекомендации, э-э боритесь с кровотечением хирургическим путём, и отстаньте от нас, действительно, прямой ингибитор второго фактора, кстати, э-э гирудины тоже та же самая история, бивалирудин, гирудин, э-э всякие производные гирудина, да, вот прямые антагонисты второго фактора, против которых нету антагониста, против которых нет, и, в принципе, в принципе, при их передозировке, опять же, обсуждается концентрат протромбинового комплекса, потому что там есть протромбин, ну, его там недостаточно, и в большинстве случаев это может не сработать, поэтому, наверное, нам, опять же, при передозировке фондапаринукса останется одна плазма, хотя это не всегда рекомендуется.

Теперь смотрите, лабораторный контроль терапии.

Гепарин, первый лабораторный, первый ряд лабораторных исследований - это активированное парциальное тромбопластиновое время, АПТВ или АЧТВ, как его ещё иногда называют.

Мы можем посмотреть анти-10А активность, хороший тест, хорошая проба, есть два его варианта, не буду на этом долго останавливаться.

Есть тест нейтрализации протамином, понятно, да, делаете две пробы, одну с протамином, другую без, разница - это активность гепарина.

Ну, и, в принципе, можно сделать два две тромбоэластограммы, одну нативную, а другую с в кювете с гепариназой.

И по разнице двух кривых вы поймёте эффект гепарина.

Если мы говорим про низкомолекулярные, то это анти-10А активность, такой тест есть, его надо использовать.

То же самое касается фондапаринукса, в принципе, анти-10А активность вполне подходит для контроля терапии прямыми антагонистами десятого фактора или ривароксабаном, апиксабаном.

Если нет, то более чувствителен к их действию э-э теста ПТВ, и его надо использовать.

Протромбиновое время здесь, ну, на третьем уровне, оно малоинформативно.

Оно будет меняться, если используется ривароксабан или апиксабан, но оно малоинформативно.

Обращаю внимание на дабигатран, это либо дилютированное тромбиновое время, либо экариновое время свёртываемости.

То есть есть меры лабораторного контроля, если вы часто сталкиваетесь с терапией дабигатраном, то, наверное, и экариновое время свёртываемости, и дилютированное.

Дилютированный тест тромбиновое время, дилютированное, наверное, самый простой тест, который можно в любой в любой лаборатории внедрить.

Это он дешёвый, несложный и доступный, вполне там единственная нужна вот донорская плазма от здорового человека, чтобы ею дилютировать.

Ну, и вот коронавирусная инфекция, COVID-19, стало понятно, что есть васкулит, есть микротромбозы.

И в тяжёлых случаях, тяжёлые и крайне тяжёлые больные требуют лечения.

Я вот просто хочу обратить ваше внимание, исследования, которые идут в этом году, э-э перспективные исследования по использованию антикоагулянтов при новой коронавирусной инфекции.

Смотрите, ривароксабан, да, сравнивается с эноксапарином, то есть ривароксабан из новых оральных антикоагулянтов, единственный, кто обсуждается.

Вот, эноксапарин, какие дозы, терапевтические или профилактические.

Ну, мы уже пришли к тому, что нужны терапевтические дозы, но вот, тем не менее, это исследуется, да.

Простой гепарин, да, эноксапарин, гепарин, фондапаринукс, арготрабан.

Арготрабана у нас, к сожалению, нет.

Насчёт простого гепарина, ну, вы знаете, мы мало лечим COVID-19, потому что мы не ковидный стационар, да.

Но вот, честно скажу, по ощущениям, ещё раз, да, я не могу ссылаться на многоцентровые исследования, по ощущениям, в тяжёлых случаях, когда не работают низкомолекулярные фракционированные гепарины, но нет признаков тромбоцитопении.

Наверное, поставить терапевтические дозы шприцевым дозатором, может быть, одним из решений.

По крайней мере, мы пробовали в единичных случаях с такими больными, там, где мы оказывали консультативную помощь, и эффект был.

Я не говорю, что это был эффект только от гепарина, да, там лечили комплексно, там была, там были глюкокортикоиды.

Они тоже должны были помочь, и я надеюсь, помогли.

Вот, то есть, ещё раз, это не рекомендация, это вот, что называется, по ощущениям, личные ощущения.

А вот, смотрите, что обсуждается, обсуждаются даже фибринолитики, есть исследования по альтеплазе, да.

Э-э и, соответственно, тканевые активаторы, ну, это, собственно, и есть альтеплаза.

Ну, и вот наши новые методические рекомендации, которые вышли буквально четыре, нет, пять дней назад, 26 октября.

И совершенно понятно, что всем в тяжёлом состоянии нужны гепарины.

Ну, наши рекомендации рекомендуют низкомолекулярные гепарины.

Выбор гепарина сегодня, коллеги, я вам честно скажу, он определяется не нами, а возможностями снабжения.

Я вот мог бы выбирать гепарины, но когда болеют там мои какие-то коллеги и друзья, и надо их полечить, да.

Я иду в аптеку, и сегодня там, допустим, есть эноксапарин.

И что мне делать?

Я и покупаю этот эноксапарин, и использую эноксапарин.

Если бы был бемипарин, я взял бы бемипарин, и так далее, по списку, я не продвигаю, не рекламирую.

Любой из этих антикоагулянтов здесь, в принципе, подходит, поэтому в рекомендациях нет названия препарата, а есть только низкомолекулярные, да.

При недоступности низкомолекулярных, да, или противопоказаниях к ним, возможно использование нефракционированного гепарина.

Честно говоря, вот эта фраза из инструкции мне не очень понятна, при каких противопоказаниях к э-э низкомолекулярным фракционированным гепаринам.

Можно использовать нефракционированный простой гепарин, вот здесь следовало бы уточнить.

Но дозы гепарина, ещё раз, да, гепарин, в принципе, разрешён, и, ну, вот моё ощущение, что в критических случаях иногда переход на простой гепарин может оказаться вообще правильным.

Дозировки лечебные, то есть, если мы берём виртуального 70-килограммового какого-то пациента.

Вот, дозировки здесь вот расписаны в приложении, опять же, к инструкции, не буду их повторять, да, то мы должны исходить из того, что это должны быть лечебные дозировки.

Ну, вот, по эноксапарину, да, по 40 мг один раз в сутки, да, на самом деле, это профилактическая доза.

А мы говорим о лечебных дозах, то есть вот эти вот то, что в третьем столбике, ну, я думаю, что эти инструкции вам всем доступны, и вы можете их свободно посмотреть.

Жаль, мало времени на эту тему.

Я бы поговорил ещё часа три.

Но спасибо за внимание, если у вас есть вопросы, я с удовольствием попробую на них ответить.

Спасибо, Вячеслав Сергеевич.

Уважаемые коллеги, прежде чем Вячеслав Сергеевич перейдёт к ответам на вопросы, которые вы прислали в чате.

Напомню, что онлайн-школа ФАР аккредитована в программе НМО, если вы хотите получить шесть баллов в программы.

А-а вам нужно участвовать в трансляции не менее 270 минут и подтверждать присутствие закрытием экранных баннеров, требуется не менее четырёх подтверждений за в течение всего мероприятия.

В случае выполнения этих условий, коды подтверждения образовательных активностей а-а будут предоставлены вам, а будут помещены в ваши личные кабинеты в разделе в раздел онлайн-семинары и статистика в течение 14 дней после завершения трансляции.

А теперь вопросы, ваши вопросы Вячеславу Сергеевичу.

А-а Елизавета Викторовна спрашивает.

Целесообразно ли продление приёма антикоагулянтов в таблетированной форме после выписки из стационаров после COVID-пневмонии КТ-3, если сохраняется повышение Д-димера, и в течение какого времени проводить это лечение?

Э-э, ну, надо, конечно, в каждом случае решать индивидуально.

Я бы сказал так, для лиц старшей возрастной группы, это целесообразно, да, действительно, переход на оральные антикоагулянты.

Я бы обсуждал ривароксабан, то есть, ну, или ксарелто, да.

Ну, и я думаю, что не менее двух недель, потом, а вообще, может быть, до двух месяцев.

Опять же, желателен контроль лабораторный коагуляционный контроль.

Я бы, если при возможности, я бы такому пациенту делал, например, тромбоэластограмму, смотрел бы уровень его, как бы, коагуляционного потенциала.

И исходя из этого, уже регулировал бы продолжительность терапии.

Ещё раз, если в тяжёлой форме перенесён COVID был, да, и мы выписываем, естественно, всё время нахождения в стационаре.

Вот этот период он получал у нас э-э не фракционированный, низкомолекулярные фракционированные гепарины, скорее всего, да.

То при выписке мы его переводим на оральные антикоагулянты, это разумное решение.

Да, это можно рекомендовать.

Спасибо.

Зоя Игоревна спрашивает, при контроле терапии НМГ, каковы целевые цифры анти-10А активности?

А-а анти-10А активности, вы знаете, я к стыду своему сейчас по памяти их не скажу.

Вот, к сожалению, это надо посмотреть в руководстве, потому что у нас, к сожалению, этого теста нет, и мы его рутинно не делаем.

Вот, извините, я врать не буду, сейчас не скажу.

Спасибо.

Светлана Чичикова спрашивает, если пациент получает длительно клопидогрел, при назначении ему гепаринов на фоне COVID, оставлять дезагрегант или отменять?

А вы знаете, здесь здесь очень хороший вопрос.

Здесь зависит от того, зачем он получает клопидогрел, да.

Э-э надо понимать, э-э у него что там, три стента стоят.

Во-первых, сколько у него тромбоцитов, он получает клопидогрел на фоне инфекции коронавирусной, у него может быть тромбоцитопения, может её и не быть.

Это важно, да.

Если она у него есть, наверное, клопидогрел, ну, опять же, да, если у него есть тромбоцитопения, и если она прогрессирует, у нас большие вопросы, у нас большие проблемы.

Мы это противопоказание к назначению гепаринов.

Тогда мы должны рассматривать, наверное, фондапаринукс, либо мы должны рассматривать ривароксабан, как возможную вариант замены.

Э-э вот, поэтому если мы понимаем, что клопидогрел ему по каким-то серьёзным показаниям был назначен, например, из высокого риска тромбоза стентов в коронарных артериях, то лучше его продолжить.

С точки зрения терапии самого э-э самой коронавирусной инфекции, антиагреганты никак себя не показали.

Нету данных, что они полезны, поэтому рассчитывать на то, что вот он получает клопидогрел, и тем самым мы прикрылись от микротромбозов, нет, вряд ли стоит.

Нам всё-таки нужны гепарины будут.

Спасибо.

Игорь Петрович благодарит вас за лекцию, спрашивает, какой антикоагулянт предпочесть у пациентов с лейкозом с тромбоцитами менее 20?

А-а нужен антикоагулянт у пациента с тромбоцитами менее 20?

Здесь очень важно понимать гуморальную составляющую, да, вот тромбоциты менее 20.

Вообще говоря, да, мы должны понять, почему они, ну, вы говорите, острый лейкоз, да, вот вы пишете, пациент с острым лейкозом.

Значит, э-э тромбоциты у него из-за того, что снижены, естественно, э-э костно-мозговое, которое тромбопоэс у него снижен, да, костно-мозговой, наверное.

Э-э но ему, может быть, нужен антикоагулянт.

Здесь, наверное, с тромбо с такими низкими тромбоцитами, если говорить об оральных антикоагулянтах, я бы выбирал бы какие-то антагонисты десятого А фактора.

Да, э-э антиагреганты здесь категорически нет, и гепарины очень рискованно.

Поэтому, наверное, оральные антикоагулянты, прямые антагонисты десятого А фактора.

Спасибо.

Любовь Михайловна спрашивает, промывание центрального венозного катетера гепарином тоже вызывает тромбоцитопению, не стоит промывать, а если стоит, то в какой концентрации?

Ну, смотрите, э-э промывание центрального венозного катетера гепарином может вызывать э-э, значит, гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

Там достаточно для того, чтобы э-э стимулировать образование антител.

Если это высокий риск, если мы говорим о реанимационном больном, мы же мы же обсуждаем больных реанимационных, да.

То самое разумное - это организовать ему постоянную инфузию в этот катетер.

Тогда его не надо будет промывать, закончилась инфузия, закончилась у вас инфузия основная.

Вы хотели перелить ему там полтора-два литра каких-то, ну, условно говоря, кристаллоидов, чего-то там, да, вы перелили.

Не заглушайте катетер, поставьте инфузомат и поставьте, ну, хотя бы физраствор с этим инфузоматом.

И вам не нужно будет, если у вас постоянно в катетер идёт поток, пусть даже малый поток жидкости, у вас катетер не тромбируется.

Вы его постоянно промываете просто кристаллоидным раствором.

А в идеале, вообще говоря, конечно, надо перфу этот, перистальтический насос настроить таким образом, чтобы вот рассчитанные вами там, условно говоря, 2 л инфузии на сутки.

И действительно, шли сутки.

Они, а это и для больного, кстати, комфортнее гораздо, если ему инфузионная.

За исключением, конечно, ситуации, когда это там шок, кровопотеря, гиповолемия, тут надо струйно лить.

Нет, а если вот стабильная гемодинамика, нормальная, и ничего болюсного нам не надо, то лучше тогда растянуть, распределить суточную инфузию на на все сутки.

А суточная инфузия в таком количестве не нужна, нужен ли нам центральный венозный катетер?

Тогда вопрос, может быть, перейти на периферический.

Спасибо.

Геннадий Николаевич, Евгений Игоревич интересуются тактикой при тромбоцитопении и низких тромбоцитах.

А-а, значит, смотрите.

Какой нижний уровень тромбоцитов является противопоказанием для антикоагулянтов?

Цифра 20 г/л в рекомендациях вызывает сомнения.

Нет, 20 г/л.

Речь идёт, наверное, о 20.000 в одном микролитре, если речь идёт о тромбоцитах, да, наверное, вы имели в виду.

А-а, нет, если если тромбоцитов менее 50.000, вообще назначение гепаринов и низкомолекулярных, и простого вообще нежелательно.

Вот, ну, только по каким-то особым показаниям.

Вообще, вообще опасная грань - это 80.000, если тромбоцитов меньше 80.000, мы должны задуматься, почему.

Но здесь главное, понимаете, почему э-э не указывают вот этот э-э дедлайн.

Я вам могу объяснить, потому что здесь важна не абсолютная цифра тромбо количество тромбоцитов, а динамика.

Если позавчера было 120, сегодня 100, то есть, ну, вчера, позавчера 120, вчера 100, а сегодня 80.

Очевидная тенденция снижения, ну, где-то примерно на 20% в сутки, то, несмотря на то, что у нас, допустим, не 80, а 82.

Всё равно гепарины надо отменять.

То есть мы должны смотреть динамику, и чем раньше мы поймём, что начинается гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

И чем раньше мы остановимся с гепаринотерапией, тем лучше.

А, соответственно, э-э если мы вынуждены отменить гепарины, мы должны переходить на что-то альтернативное.

И мы в таких случаях переходим на оральные антикоагулянты.

Если всё-таки нужна, антикоагуляция всё-таки большинству наших реанимационных больных так или иначе нужна, многим она очень нужна, потому что высокий риск, например, венозного тромбоэмболизма.

Да, и мы всё равно должны её продолжать.

Вот, ну, или какие-то там импланты стоят, сосудистые протезы, там, не знаю, клапаны сердца и так далее.

Да, то есть есть ситуации, когда мы не можем отказаться от антикоагулянтной терапии, да, тогда переходим на оральные антикоагулянты.

Или, если нет возможности применять оральные антикоагулянты, тогда отказ от гепаринов в пользу фондапаринукса.

Хотя мы понимаем, что он тоже гепарин по природе своей, но он очень низкомолекулярный, и риск развития или продолжения вот этой гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

При применении фондапаринукса, он гораздо меньше.

Поэтому 20 г/л - это, извините, уже показания к трансфузии тромбоконцентрата, наверное.

Ну, сейчас в некоторых руководствах 10, в некоторых 20.

Это риск спонтанных кровотечений, здесь уже гепарин вообще, я бы не стал обсуждать.

А если нужна антикоагуляция, да, работаем оральными антикоагулянтами, при которых нет у риска развития тромбоцитов.