Trauma - Wie Traumata das Gehirn verändern und ihre moderne Therapie

Guten Tag.

Mein Name ist Michael Franz, ich bin Professor für Psychiatrie und Psychotherapie und ärztlicher Direktor des Vitos Klinikums Gießen und Marburg.

Unser Thema heute ist die Frage, was sind psychische Traumata, woran erkennt man sie und wie verändern sie unser Gehirn und wie kann man sie therapeutisch wirksam behandeln?

Bei wenigen psychischen Erkrankungen und Therapien wurden in den letzten Jahren so viele Missverständnisse geklärt, Glaubenssätze widerlegt und therapeutische Möglichkeiten gefunden, wie bei der Traumatherapie.

Das macht mich als Arzt und Therapeuten demütig und gleichzeitig macht es Mut.

Es gibt viele Zugänge zum Thema Trauma.

Wir unterscheiden z.B. Kategorien von Traumata, wie Unfälle und Naturkatastrophen oder Menschen gemachte Traumata, Man-made Traumata.

Menschen gemachte Traumata führen häufiger zu Traumafolgestörungen.

Ist eine Traumastörung peinlich?

Muss man sich darüber schämen?

Das passiert leider, leider häufig und ist trotzdem nicht angebracht.

Traumafolgestörungen sind eine besondere Verarbeitungsform unseres Gedächtnisses.

dass sich in gewisser Weise selbstständig macht, dessen Folgen bis in den Körper reichen.

Und ist sofern was ganz normales, das jedem Menschen ab einer gewissen Dosis von Trauma passieren kann.

Das hängt von bestimmten Bedingungen ab.

Kriegt man also auf jedes katastrophale Ereignis eine Traumafolgestörung?

Nein, das ist nicht so, es ist mittlerweile gut gesichert, dass Traumata oft verarbeitet werden.

Wenn diese Verarbeitung blockiert wird, z.B. durch zu starke Schuldgefühle oder Schamgefühle oder äußere Umstände oder andere psychische Erkrankungen.

Oder wenn zu viele vorherige Traumata da sind, wird das Auftreten von Traumafolgestörungen wahrscheinlich.

Sie treten z.B. nach Verkehrsunfällen in 3 bis 11 % nach schwerem Missbrauch oder Vergewaltigung in 50 bis 60 % auf.

Selbst komplex in der Kindheit traumatisierte Menschen befreien sich in der weiteren Entwicklung oft so um das 14. Lebensjahr.

Oder sie bleiben darin, das kann an einem invalidierenden Umfeld, an mangelnder Sicherheit, fortgesetzten Täterkontakt liegen.

Und dann werden sie krank.

Wie sieht eine Traumafolgestörung klinisch aus?

Trauma heißt nicht automatisch PTSD.

Nach traumatischen Erlebnissen entwickeln sich Traumastörungen im engeren Sinne.

Das sind die akute Belastungsreaktion innerhalb von Stunden.

Die akute Belastungsstörung innerhalb von Tagen bis zu einem Monat.

Und die posttraumatische Belastungsstörung PTSD oder PTBS so um die sechs Monate nach dem Ereignis, manchmal früher, manchmal später.

Manchmal entwickeln sich nach Traumatisierungen aber auch Depressionen, Angststörungen, somatoforme Störungen, dissoziative Störungen oder eine emotionale Instabilität als dauerhaftes Merkmal.

Das sieht dann so aus, als hätte jemand z.B. plötzlich eine Borderline Störung bekommen.

Im Folgenden konzentrieren wir uns mal auf die posttraumatische Belastungsstörung.

Diese PTSD hat ein sehr typisches klinisches Bild.

Die Diagnose stellen wir durch sechs Kriterien.

Dazu gehört zunächst einmal ein Ereignis, dass man erlebt oder beobachtet hat.

Und neuerdings auch durch Mitteilung schwerwiegende Erlebnisse oder Ereignisse, die einen selbst oder die Familie oder Angehörige betreffen.

Das beinhaltet die potenzielle oder reale Todesbedrohung, ernsthafte Verletzungen, schwere Bedrohungen der körperlichen Unversehrtheit bei sich oder anderen.

Und dazu gehört immer eine Reaktion mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit und Ausweglosigkeit oder Schrecken.

Dazu gehört weiterhin das Wiedererleben.

Sogenannte Intrusionen.

Das sind z.B. belastende Träume oder Albträume.

Flashbacks.

In den Flashbacks erlebe ich bestimmte Aspekte des Traumas wieder, als würden sie gerade eben passieren.

Es sind Trigger, Trigger sind Auslöse Wahrnehmungen, bei denen eine besonders starke Belastung auftritt.

Und dabei ist immer eine körperliche Reaktion bei diesen Erinnerungen oder Protrusionen.

Zu der Diagnose posttraumatische Belastungsstörung gehört weiterhin die Vermeidung.

Vermieden wird alles, was assoziativ irgendwie mit dem Trauma zusammenhängt.

Gedanken.

Gefühle.

Aktivitäten.

Situationen.

Und auch eigene Gedächtnisinhalte.

Dadurch entstehen logischerweise Teilamnesien oder auch Gefühle werden.

Vermieden bei der Traumastörung geht's ja um Gefühl, das Trauma hat ja viel mit Gefühl zu tun.

So entstehen Gefühle, als ob man sich neben sich steht, Entfremdung von sich und von den anderen.

Ein weiteres typisches Beispiel ist Symptom ist das Hyperarousal, also die psychische oder vegetative Übererregung.

Die äußert sich typischerweise in Schlafstörungen, erhöhter Reizbarkeit und Schreckhaftigkeit.

Die Dauer sollte länger als einen Monat sein.

Und natürlich muss das klinische Bild auch bedeutsam und sehr einschränkend sein, so dass die Arbeits- und Liebesfähigkeit.

Die Fähigkeit am Alltag teilzuhaben, deutlich eingeschränkt ist.

Jetzt stellt sich natürlich die Frage, wie entsteht so eine PTSD?

Und ich hatte ja gesagt, dass eine posttraumatische Belastungsstörung eine besondere Form von Gedächtnisverarbeitung ist.

Und dazu sollten Sie kurz wissen, wie Dinge überhaupt gespeichert, also gelernt werden.

Und woher sie wissen, dass Dinge, die sie denken oder erleben, hier und jetzt sind.

Und andere damals und dort.

Also ist das vielleicht alles nur ein Traum?

Woher wissen Sie eigentlich, dass Sie mich jetzt wirklich sehen und meine Stimme hier und jetzt hören?

Vielleicht ist das nur eine Erinnerung.

Wieso sind Sie sich so sicher?

Vielleicht ist die Wirklichkeit eine andere.

Traumareaktionen bewirken eine tiefgreifende Veränderung im Realitätserleben.

Und die Frage ist, wie kommt das?

Und um das zu verstehen, was gerade wirklich ist und was Vergangenheit, ein kurzer, grober Blick in die Neurobiologie.

Es gibt einen Grundsatz, what fires together, wires together.

Wenn zwei Zellen, zwei Gehirnzellen gleichzeitig aktiv sind, dann machen sie eine Verbindung untereinander.

Wenn Sie zwei Dinge gleichzeitig erleben, hören oder erinnern, Tätigkeiten machen, dann werden sie verbunden und später als Netzwerk gemeinsam aktiviert.

Und diese Netzwerkablagerung, diese Speicherung geschieht in zwei verschiedenen Gedächtnissen.

Wir haben zum einen das sogenannte heiße Wahrnehmungsgedächtnis, da legen sich alle Gefühle, Bilder, Gerüche, Körperreaktionen ab.

Detaillierte sensorische, perzeptuelle Abbilder, die eigentlich nur unwillkürlich abrufbar sind.

Die Basis von Flashbacks und Albträumen.

Und gleichzeitig gibt es das kalte, sogenannte Kontextgedächtnis.

Wo und wann?

Gehört das hin?

Wann war das?

Willkürlich und unwillkürlich abrufbar.

Und es schafft den räumlichen Kontext, ob das eine alte oder neue Information ist.

Dazu brauchen wir etwas, was 2014 den Nobelpreis gegeben hat, ein wunderbares, sensationelles Navigationssystem.

Der Hippocampus und der benachbarte entorhinale Kortex.

Hier liegt das Ortsgedächtnis.

Das Zeitgedächtnis.

Und die Gedächtnisbildung, also die aktuelle Vertratung von allem, was ich lerne und merke und wo das hingehört.

Und auch der Detektor, ob das eine neue oder alte Information ist.

Bei der Traumatisierung spielt ja der Hauptbahnhof der Gefühle.

Die Hauptrolle.

Der Hauptbahnhof der Gefühle im Gehirn sind die Amygdala.

Genau.

Die Funktion der Amygdala ist die Bildung von Emotionen.

Insbesondere Furcht und Angst.

Sie speichern diese Emotionen.

Sie sind an der Abspeicherung beteiligt.

Sie vermitteln die körperliche Antwort, die Flucht- und Angriffsreaktion, die hormonelle Stressantwort.

Und die Amygdala können andere Zentren hemmen und sie hemmen z.B. das Navigationssystem, den Hippocampus.

In Alarmreaktionen, im Angriff kann das sinnvoll sein, weil schnelles Handeln ja erstmal auch wichtig ist.

In der Evolution, als wir noch in Herden leben, lebten, haben wir damit vielleicht überlebt.

Wird in einer ganz schlimmen Aktivierung der Amygdala der Hippocampus gehemmt, werden die heißen Gedächtnisnetzwerke ohne Kontext gespeichert.

Das bedeutet, wenn sie aktiviert werden, feuern sie einfach los.

Die Wahrnehmung ist, als ob es hier und jetzt gerade passieren würde.

Weil es fehlt ja die Vertratung in die Erinnerungsspeicher, in das damals und dort, das kalte Gedächtnis.

Macht es Sinn?

Es ist also nicht peinlich.

Es sollte eigentlich nicht beschämen.

Das Gehirn macht einfach seinen Job.

Ich verdeutliche das noch mal an einer angenehmen Erinnerung.

Okay?

Sie stellen sich vor.

Sie fühlen kaltes Wasser.

Sie sehen eine Landschaft, sie hören Rauschen.

Meer, Meeresrauschen und sehen einen Fuß im Wasser.

Sie haben Eindrücke erfrischend und schön, sie spüren Freude.

Ihr Herz schlägt und sie atmen schneller.

Das ist schön.

Aber wo gehört es hin?

Dazu fehlt und gehört aus ihrem kalten Gedächtnis die wahrscheinlich gut vertratete Information.

Italienische Riviera, Abend am Meer, September 2018.

Das Ganze ist genauso, aber oft eben ohne die Vertratung in das damals und dort beim traumatisierten.

Ein Beispiel.

Ein Geflüchteter sieht Polizisten in der Stadt.

Er sieht die Uniform.

Das erinnert an Soldaten.

Und das Traumnetzwerk beginnt.

Das Traumnetzwerk wird auf einen einzigen Schlag aktiviert.

Nicht selektiv einzelne Erinnerungen, dazu bräuchten wir den kalten Kontext durch den Hippocampus.

Dann könnten wir das willkürlich abrufen.

Das aber ohne diese Vertratung überliegt, Wum geht es los.

So können wir auch die Dissoziation ganz gut verstehen.

Eine selektive Erinnerung ist vielleicht die Kerze, die ich an einem Christbaum anzünde.

Das Traumnetzwerk ist wie eine elektrische Christbaumbeleuchtung, wo ich auf einmal den Stecker reinstecke und es ist voll da.

Wenn ich dissoziiere, ziehe ich den Stecker raus.

Ich bekomme nichts mehr mit, ich habe weniger Schmerzempfindung.

Ich kriege meine Umgebung nicht mehr mit, aber ich spüre es auch nicht mehr.

Muss nicht mehr so viel Angst haben.

Und der Flashback ist Stecker wieder rein.

Kann man das Beispiel nachvollziehen?

Ich mach's noch mal.

Es geht auch mit einem Gedanken.

Ich kann meine Lebenssituation nicht verbessern.

Der Gedanke war schon mal da.

Ich kann nichts tun.

Damals im Schlauchboot.

Und jetzt ist sofort das ganze Netzwerk wieder aktiviert.

Okay?

Dazu kommt folgendes.

Mit einem einzigen Traumnetzwerk werden die meisten Menschen irgendwie fertig.

Passieren mehrere Traumata hintereinander, verbinden sich bei Ähnlichkeit oder starker Übererregung die Traumata.

Explosion, Bombensplitter, Feuer, Wut.

Vergewaltigung, Nachbarschaft, Scham, Angst bei beiden.

Angst auch bei dem Alkohol riechenden Atem des Stiefvaters und den Schlägen.

Und als wir mit dem Motorrad zu schnell fuhren mit der Verzweiflung.

Es sind vier Traumnetzwerke, die sich zu einem großen Netzwerk verbunden haben.

Wie sieht die Behandlung aus?

Es geht darum, auf irgendeinem Weg diese Traumnetzwerke wieder zu trennen.

Und ihren Kontext zum kalten Gedächtnis wiederherzustellen.

Und hier gibt es eine weitere gute Nachricht, das macht das Gehirn von selbst.

Wenn wir ihm dabei helfen.

Das sieht dann so aus.

Sie sehen das gleiche Traumnetzwerk von eben wieder.

Aber jetzt sehen Sie den zugehörigen kalten Kontext.

Die Explosion war damals in Zürich im Café im Herbst.

Die Vergewaltigung vor 20 Jahren beim Besuch bei der Tante.

Der Motorradunfall letzten Sommer im Urlaub mit dem Freund.

Und die Schläge des Vaters als Kind zu Hause.

Traumnetzwerke sind getrennt und sind eine Erinnerung.

Wenn auch eine traurige.

Es gibt verschiedene Formen von Psychotherapie, die dem Gehirn dies ermöglichen.

Wenn es gelingt, die traumatischen Anteile und das hier und jetzt gleichzeitig zu aktivieren.

Dann kann das Gehirn prinzipiell nicht anders.

Es diese Verbindung auch herzustellen.

What fires together, that wires together.

Dadurch wird das traumatische Erlebnis zu einer traurigen Erinnerung transformiert.

Und es ist etwas anderes, eine traurige Erinnerung zu haben, als sein Leben durch unkontrollierbare Gefühle und Bilder massiv einschränken zu müssen.

Zudem wird es manchmal nötig, die Verarbeitung des Traumas zu besprechen.

Manche Menschen schlussfolgern aus ihren Traumata, dass sie besonders schlecht oder wertlos sind.

Weil ihnen das passiert ist.

Oder sie schließen daraus, dass die Welt grenzenlos gefährlich ist und man niemand mehr vertrauen kann.

Sonst wäre es ihnen nicht passiert.

Selbst wenn Anspannung und Flashbacks wechseln, kann ich mit einer solchen Haltung schlecht lieben, leben und arbeiten.

Man wird depressiv.

Auch hier die gute Botschaft, es gibt wirksame Psychotherapie.

Zu jeder Psychotherapie von Traumata gehört das initiale Erlernen von Stabilisierungstechniken.

Und eine hinreichend gute und sichere Beziehung zum Therapeuten.

Die alleinige Anwendung von Stabilisierungstechniken ist keine wirksame Therapie.

Und stabilisiert höchstens den Spontanverlauf.

Alle international evidenzbasierten Psychotherapien der PTBS haben insgesamt sehr große Effektstärken.

Dabei unterscheiden wir verschiedene Verfahren.

Es gibt Verfahren mit hohem Expositionsanteil.

Und Verfahren, in denen eher über das Denken und die Haltung gesprochen wird.

Die durch das Trauma verändert wurden.

Also insofern die Folgen des Traumas.

Die meisten Therapien sind so Mischformen aus beidem.

Und was wichtig ist, alle Verfahren lassen sich sehr gut erlernen.

Die einzelnen Verfahren sehen Sie auf dieser Folie.

Zur Veranschaulichung einer Traumatherapie vergleichen wir jetzt mal sehr schematisch.

Den Zustand des Gehirns vor und nach einer erfolgreichen Traumatherapie.

Sie sehen zunächst ohne Traumatherapie.

Rechts oben die fragmentarischen Gedächtnisbruchstücke, die jetzt in dem Gehirn überall unvernetzt und unvertrautet liegen.

Sie sehen, wenn ein Trigger oder Reiz durch das Tor zum Bewusstsein, den Thalamus reinkommt.

Dann gibt es keine Verbindung über den Hippocampus, es wurde nicht vertratet mit dem damals und dort.

Es wird direkt das Netzwerk aktiviert, das Netzwerk feuert.

Es wird eine starke Angstreaktion geben, eine starke körperliche Reaktion.

Jetzt haben unsere Amygdala einen Gegenspieler, der sie sehr gut hemmen kann, wenn man ihm dazu 100 bis 300 Millisekunden Zeit gibt.

Das ist der mediale präfrontale Kortex.

Dazu muss er aber wissen und informiert werden, dass er das tut.

Etwas, was er während der Traumatherapie bei quasi allen Therapieformen implizit oder explizit lernt.

Da er das hier nicht tut.

Kann nichts passieren und es kommt zu einer sehr schwachen Hemmung der Amygdala.

Ein Patient.

Nach einer erfolgreichen Traumatherapie.

Erlebt wieder diesen Reiz.

Und jetzt hat er einen trainierten Hippocampus und die Dinge sind da, wo sie hingehören.

Nämlich vertratet in das damals und dort.

Also läuft die Reaktion wie eine Gedächtniserinnerung ab.

Der mediale präfrontale Kortex hat Zeit genug, die Amygdala zu hemmen.

Und es kommt zu einer traurigen, schwachen Reaktion im Rahmen einer Erinnerung.

Und nicht zu einem Flashback.

Macht es Sinn?

Dann haben wir es geschafft.

Die Konklusion, denke ich, ist klar.

Traumatherapie lohnt sich.

Eine Traumafolgestörung ist nichts Peinliches, sondern eine normale Reaktion des Gehirns.

Traumata können jedem passieren und sind kein Beweis, dass man wertlos oder die Welt grenzenlos gefährlich ist.

Traumatherapie hat hohe Effektstärken, es gibt verschiedene Formen.

Sie ist neurobiologisch gut nachvollziehbar.

Und sie ist für Menschen mit Empathie gut erlernbar und lohnt sich für Patienten und Therapeuten.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.