Антикоагулянты: препараты, механизм действия и основные показания

Меня зовут Екатерина Шеленина, и это видео про антикоагулянты. Мы поговорим про показания к назначению антикоагулянтов, основные группы препаратов и контроль эффективности и безопасности.

Антикоагулянты используют для лечения и профилактики тромбозов. К наиболее частым показаниям назначения антикоагулянтов можно отнести лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии лёгочной артерии, а также профилактику тромбоза у пациентов с фибрилляцией предсердий, механическими клапанами и наследственными коагулопатиями.

Вообще, если говорить про причины формирования тромбов, то существует три основных механизма, по которым это происходит. Первый механизм связан со снижением скорости кровотока. Классическая ситуация - это замедление кровотока в глубоких венах нижних конечностей при длительной иммобилизации, например, в послеоперационном периоде.

Что приводит к венозному застою и, как следствие, к образованию тромбов.

Тромбофлебит - это и есть местное проявление тромбоза глубоких вен.

Если тромб окажется подвижным, то он может стать причиной ТЭЛА, то есть тромбоэмболии лёгочной артерии. Это происходит в случае, если оторвавшийся тромб с током крови попадает в систему нижней полой вены, находит до правых отделов сердца и оттуда попадает в лёгочный ствол.

Где он становится причиной окклюзии одной из лёгочных артерий. Это и есть ТЭЛА. Основу для лечения ТЭЛА также составляют антикоагулянты.

Второй механизм связан с изменением характера кровотока. Это нередко встречается при аритмиях, чаще всего при фибрилляции предсердий, когда из-за частого нерегулярного ритма нормальный линейный кровоток превращается в турбулентный, что и приводит к формированию тромбов в ушках предсердий.

Изменение характера кровотока также происходит у пациентов с механическими клапанами. Именно поэтому, как пациентам с фибрилляцией предсердий, так и с механическими клапанами, с целью профилактики тромбообразования показана пожизненная терапия антикоагулянтами.

Третий механизм - это изменение качественного состава крови. Например, при тяжёлой дегидратации или при полиглобулинемии нарушаются нормальные реологические свойства крови. Это приводит к её концентрации, что увеличивает риск тромбоза.

Ещё один пример изменения качественного состава крови - это коагулопатии. Они могут быть наследственные или приобретённые. Избыток прокоагулянтных факторов или недостаток факторов противосвёртывающей системы одинаково повышают риск тромбообразования, и поэтому они являются показаниями для назначения антикоагулянтов.

Теперь давайте посмотрим, как происходит коагуляция и на что именно действуют антикоагулянты.

Это упрощённая схема, которая, однако, содержит всё самое необходимое для понимания процесса коагуляции и механизма действия антикоагулянтов.

Процесс коагуляции может запускаться по одному из двух путей: внутреннему и внешнему, хотя стоит отметить, что в реальной жизни два пути активируются практически одновременно. Внутренний путь начинается с активации двенадцатого фактора, который активирует факторы одиннадцатый, девятый, десятый, второй, первый, всё для того, чтобы в конечном итоге из фибриногена получился фибрин, который составляет основу тромба. Внешний путь начинается с активации седьмого фактора, который затем активирует фактор десятый, который активирует все последующие. Все факторы коагуляции синтезируются в печени и находятся в плазме в неактивной форме.

При этом для синтеза четырёх из них печени требуется восстановленная форма витамина К. За образование восстановленной формы витамина К отвечает фермент витамин К-редуктаза.

Теперь про сами антикоагулянты. Различают прямые антикоагулянты.

Это те, которые действуют непосредственно на факторы коагуляции, и непрямые. Среди прямых есть препараты инъекционные.

К ним относятся хорошо известный гепарин и низкомолекулярные гепарины, из них самый известный - эноксапарин, и пероральные антикоагулянты - это препараты группы НОАК.

Раньше их называли новые оральные антикоагулянты, но спустя несколько лет они перестали быть новыми, а аббревиатура осталась.

Поэтому теперь их правильно называть не витамин К-зависимые антикоагулянты.

К ним относятся ривароксабан, апиксабан, дабигатран.

Вторая, не менее значимая группа - это непрямые антикоагулянты.

Это препараты, которые действуют не на сами факторы, а на их синтез в печени.

Самый известный и широко используемый препарат из этой группы - это варфарин.

А сейчас я хочу поделиться с вами простым мнемоническим правилом, которое помогает легко и надолго запомнить мишени действия антикоагулянтов.

Разгадка кроется в самих названиях. Возьмём гепарин. В названии гепарин хорошо слышится слог пар или по-английски pair, то есть оба.

Дело в том, что наибольший эффект гепарин проявляет в отношении двух факторов.

Это фактор десятый и фактор второй.

Вот и получается пара.

То же самое верно и в отношении эноксапарина.

Правда, если вы прислушаетесь, то поймёте, что в большей степени он действует на десятый фактор.

Сейчас поймёте почему.

Перейдём к группе НОАК.

Здесь в названиях двух препаратов: ривароксабан и апиксабан, содержится звук кс или икс.

Что совсем очевидно, если написать название на английском.

Икс, то есть римская цифра 10, а для нас десятый фактор - это и есть мишень действия ривароксабана и апиксабана.

А также эноксапарина.

На какой же фактор, как вы думаете, действует дабигатран?

Конечно, на второй, ведь от латинского бис значит дважды.

Ну, для нас два.

Очень важный момент, касающийся всех антикоагулянтов - это контроль их эффективности и безопасности, поскольку при недостаточной дозировке повышается риск тромбоза, а при передозировке риск развития кровотечений.

Гепарин - это инъекционный антикоагулянт, который обычно назначают на короткий срок в стационаре.

И рутинного контроля он не требует.

Однако, если есть такая необходимость, то смотрят показатель АЧТВ.

Активированное частичное тромбопластиновое время.

Этот показатель позволяет оценить время, необходимое для активации коагуляции по внутреннему пути.

Где находятся основные мишени действия гепарина.

Удлинение АЧТВ указывает на недостаточность факторов внутреннего и общего пути.

И это свидетельствует об эффективности лечения гепарином.

Антидотом гепарина, который вводят при его передозировке, является препарат протамина сульфат.

Для нас наибольший интерес представляет контроль эффективности и безопасности пероральных антикоагулянтов.

То есть препаратов группы НОАК и варфарина.

Именно потому, что их назначают на длительный срок.

НОАК пришли на смену варфарину и считаются чуть менее эффективными, но более безопасными и удобными для использования.

Именно потому, что не требуют рутинного контроля.

В отличие от варфарина.

Поэтому сейчас препараты из группы НОАК являются препаратами выбора в большинстве случаев, где требуется длительная терапия антикоагулянтами.

Исключение составляют пациенты с механическими клапанами и пороками сердца, поскольку в данной категории риск тромбоза изначально очень высокий.

Главное неудобство варфарина связано с необходимостью регулярно контролировать МНО.

Международное нормализованное отношение.

Этот показатель позволяет оценить работу внешнего пути, который зависит от наличия витамин К-зависимых факторов.

Целевое значение МНО у пациентов, принимающих варфарин, составляет от двух до трёх.

Если значение МНО меньше, то возрастает риск тромбоза, а если больше, то пропорционально увеличивается риск кровотечений.

Про антикоагулянты.

Надеюсь, что это видео было для вас полезным, и если это так, то ставьте лайк, подписывайтесь на этот канал, и вас ждут больше полезных и интересных видео.

Если у вас есть вопросы или предложения к будущим видео, я буду рада их услышать в комментариях, а в описании вы найдёте кое-какие картинки и схемы из данного видео.