Clase Prof Biestro Introducción PTG — Transcript

Clase introductoria sobre politrauma y su impacto epidemiológico, manejo clínico y avances terapéuticos en Uruguay y el mundo.

Key Takeaways

El politrauma es una epidemia grave y reconocida que requiere atención prioritaria en salud pública.
La mortalidad por politrauma sigue un patrón bimodal y trimodal que condiciona el manejo clínico.
El manejo inicial rápido y basado en criterios clínicos es crucial para mejorar la supervivencia.
El control del daño resucitativo y quirúrgico ha revolucionado el tratamiento del politrauma.
Herramientas diagnósticas y terapéuticas específicas son esenciales para el manejo efectivo del paciente politraumatizado.

Summary

Visión epidemiológica del politrauma y comparación con la pandemia COVID-19.
Importancia de reconocer el politrauma como una epidemia silenciosa y no un accidente fortuito.
Datos específicos de Uruguay sobre mortalidad y heridos graves por siniestros de tránsito.
Patrón bimodal de mortalidad por politrauma: jóvenes entre 19-29 años y adultos mayores.
El trauma es antisocial, con mayor incidencia en fines de semana y días festivos.
Impacto del alcohol y uso de casco en la incidencia y gravedad del politrauma.
Patrón trimodal de mortalidad: muertes in situ, primeras 24 horas y posteriores semanas.
Causas principales de muerte: shock hemorrágico inicial y trauma encefálico en fases posteriores.
Avances terapéuticos: control del daño resucitativo y quirúrgico, y uso de técnicas diagnósticas como ecofast y body TAC.
Métodos para detener el sangrado: hemostáticos tópicos, transamina, torniquete, clamp de pelvis, angioembolización y REBOA.

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Speaker A

Este, disculpas por los inconvenientes iniciales que tuvimos y ya entrando en tema, este, lo que yo voy a mostrar, que es una vieja clase que vengo haciendo hace años, es un pantallazo de las cosas este, que después van a ver detalladamente en en teóricos próximos.

Speaker A

Este, pero queremos hacer hincapié de entrada. En primer lugar, una visión epidemiológica. Ustedes dirán qué tendrá que ver la pandemia de COVID.

Speaker A

Estos son los datos últimos este procesados en la John Hopkins que mostró que la pandemia de COVID durante el año 20, 21 y 22 se llevó a seis, casi 7 millones de personas.

Speaker A

Se calcula que fueron 1 millón más probablemente los que murieron, pero que no se hizo diagnóstico este efectivo y probablemente presunto.

Speaker A

Pero los daños colaterales que provocó la pandemia COVID.

Speaker B

Hola.

Speaker A

Sí. Este, los daños colaterales que provocó la pandemia COVID este probablemente se han duplicado por cantidad de enfermedades que no se omitieron tratar o no se pudieron tratar en forma concomitante.

Speaker A

Para que vean ustedes que no es una situación epidemiológica que le envidie tanto al COVID.

Speaker A

Sabemos más o menos por los datos de la OMS y teniendo en cuenta que no se reportan todas las muertes, se calcula que mueren 1.350.000 personas por por politrauma por tránsito en el mundo.

Speaker A

Probablemente sea mayor esta cifra y se calcula que 40 millones de de discapacitados se generan, lo que genera un número este estrafalario de horas de de de actividad.

Speaker A

Durante muchos años nosotros llamábamos esto la epidemia silente o la epidemia ignorada, esto ya creo que no podemos seguirlo sintiendo porque este múltiples este organizaciones gubernamentales, sociedades científicas.

Speaker A

Han este tomado conciencia de la gravedad de esta situación y se están haciendo cosas, se ha reconocido y se están haciendo cosas, acá ven por ejemplo la comparativa entre las muertes por TEC con otras este muertes que tienen más prensa, como la del cáncer de mama, el HIB, las injurias espinales y este la esclerosis múltiple.

Speaker A

Cuáles eran los elementos de insensibilidad que había para no reconocerlo, para ignorar esta epidemia, eh no se sabe bien cuáles eran los factores, pero una de las cosas más importantes es la noción cultural de accidente.

Speaker A

Ustedes saben que durante muchos años se consideró esto accidente de tránsito y el accidente de tránsito no debe ser considerado un accidente porque las circunstancias y los factores de riesgo se repiten, se repiten, se repiten y genera lo que estamos viendo ahora una verdadera epidemia.

Speaker A

También el control del alcohol, este los automóviles cada vez más rápidos, este no había interés en bajarle la velocidad, todo eso llevó este a querer explicar las causas este en que no se tomaban medidas ante esta situación.

Speaker A

Cómo estamos acá en Uruguay. Ustedes ven que en Uruguay este tenemos una cifra por politrauma en tránsito que anda alrededor de los entre los 200, los 290, más o menos, este de personas que fallecen por año acá en Uruguay.

Speaker A

La tendencia bajó, eso se vio en todo el mundo que durante la pandemia COVID el el el siniestro de tránsito bajó por el simple hecho de que la gente quedaba, se movilizaba menos.

Speaker A

Qué pasa con los heridos graves? Los heridos graves andan arriba de los 1000, 1500 y 1900, también bajó, pero ya en el último año 2022 se aprecia un aumento, eh, parecería que las cifras van a volver un poco a la situación prepandemia.

Speaker A

Si nosotros vemos que hay unos 1600, calculamos que unas 60 unidades de medicina intensiva van a recibir unos 25 por año, probablemente serían unos dos por mes, pero eso si la distribución fuera uniforme, probablemente este los centros más importantes hay uno por semana y a veces dos.

Speaker A

Un hecho importante que se da en todo el mundo es el patrón bimodal que tiene de fallecidos, es decir, hay un primer pico que es entre los 19 y 29 años, este de jóvenes, de la causa principal de muerte en esa en ese rango etario.

Speaker A

Y después se ve un pico tardío entre los 60 y más años que se debe generalmente al veterano, al hombre añoso, peatón, eh, que se ha atropellado.

Speaker A

Este este patrón bimodal hace que cuando hacemos la media, la media anda arriba de los 35, 40 años, pero es importante saber que son los dos grupos este que más este sufren esta situación.

Speaker A

Una de las cosas más importantes es una cosa que se ve acá en el Uruguay, pero se ve también en todas las partes del mundo, que es que el trauma es antisocial.

Speaker A

Se dice que no respeta los días feriados, los fines de semana y los días festivos.

Speaker A

Yo diría más bien que le gusta eso, o sea, que si nosotros tomamos, por ejemplo, eh, desde el viernes a las 20 hasta el lunes a las 8, tenemos más castigados por politrauma que el resto de la semana.

Speaker A

Eso es una cosa que es importantísimo tener presente que los servicios de fin de semana son los que van a recibir con más frecuencia este tipo de paciente y justamente tanto en las puertas, en las unidades móviles y en los CTI están los la gente con menos experiencia, ya que la gente con más experiencia trata de eludir esas esas fechas.

Speaker A

Eso es un gravamen que tiene el trauma en todo el mundo. El otro elemento es la el impacto del alcohol.

Speaker A

El impacto del alcohol que otrora se consideró muy importante en las últimas series en nuestro medio solo un no llegó a un 20% las espirometrías positivas en caso de trauma.

Speaker A

Y el uso de casco este también el no uso sería en este caso también es un alrededor del 25%, sobre todo en el interior donde está liberado en muchos de los departamentos. Reconocer y esto es importante el patrón trimodal de mortalidad que tiene en todo el mundo el trauma el politrauma en incidente de tránsito.

Speaker A

Un 50% más o menos muere en la primera hora, eh, después hay un grupo que muere pasada este in situ en la primera hora que ocurre en las primeras 24 horas, eh, y después un grupo más basal que va muriendo al cabo de un tiempo que pueden llegar a ser este un plazo de tres semanas.

Speaker A

Recordar que este valor también si miramos los datos este aportados por la UNASEP, este ocurren acá, acá la muerte llega incluso más alta, más del 60% mueren in situ, eh, y entre las 24 horas y el resto más allá es más o menos una cantidad parecida.

Speaker A

Cada uno. Recordar que la causa de muerte inicial es el shock hemorrágico, eh, el problema inicial de las muertes in situ y las primeras 24 horas es la hemorragia masiva o la hemorragia incontrolable.

Speaker A

Eh, a partir de las 24 horas empieza a aumentar el trauma encefálico, como ustedes ven en esa en esa acá en la en la cómo va aumentando a medida que pasan las horas y en la primera semana este el trauma encefálico y las causas infecciosas, complicaciones respiratorias mantienen un nivel que se extienden más allá de estos plazos.

Speaker A

Recordar que el manejo inicial de los pacientes politraumatizados graves es uno de los mayores desafíos de la práctica clínica, ya que se requiere tomar decisiones muy rápidas basadas principalmente en criterios clínicos.

Speaker A

Recordar que los avances principales que han cambiado un poco la evolución del trauma en los últimos años, como yo voy a mostrar más adelante, ha sido el control del daño resucitativo que tiene la parte de reposición hemostática y el control del daño quirúrgico, esos han sido las dos medidas este terapéuticas más importantes que ustedes tienen que hacer hincapié en el ejercicio de la medicina intensiva.

Speaker A

Los dos procedimientos diagnósticos de mayor importancia es el ecofast y el body TAC, que después hablaremos, y el detener el sangrado y acá tenemos algunos métodos que son importantes recordar, los hemostáticos tópicos, la transamina, el torniquete, el clamp de pelvis, la angioembolización y el reboa que es un dispositivo que se está usando mucho en el mundo, incluso ya ha empezado algunas unidades aéreas de de soporte, incluso terrestres de utilizarlo en la fase prehospitalaria.

Speaker A

Recordar lo que es el fast, el fast si bien hace hincapié en la detección del sangrado intrabdominal, es en realidad un recurso que venimos nosotros enfatizando desde hace años la importancia de que el médico emergencista, el médico intensivista también tengan como recurso el manejo de la lo que se llama el ultrasonido, la ecografía multiorgánica.

Speaker A

Y permitirá detectar detección de sangrado intrabdominal, pero también intratorácico, taponamiento cardíaco y sospecha de neumotórax, eh, y si es un un un recurso este barato, este pero que depende mucho, mucho, mucho de la experiencia que tengamos en su uso.

Speaker A

Recordar que estos avances, esto es un trabajo mostrado en la serie por este Brogi y Holcomb, que son dos padres de la reanimación hemostática, Brogi descubrió y y y prácticamente te describió la coagulopatía del trauma que se desconocía, se creía que era todo secundaria y que no podía haber una causa primaria.

Speaker A

Y Holcomb, que es un general médico del ejército norteamericano que en las guerras de Irak y Uruguay este fue el que detectó la reposición hemostática como un factor clave en el pronóstico de estos enfermos.

Speaker A

Como ustedes ven, en más o menos 6 años ha mejorado, estos son datos de de Inglaterra.

Speaker A

Que ha mejorado en base a estos elementos, no se sabe cuál es el peso específico que tiene cada uno este en la mortalidad.

Speaker A

Y qué ha pasado, se mueren menos en forma aguda en la fase prehospitalaria, llegan más cantidad de pacientes más graves vivos, pero la mortalidad en las primeras 24 horas ha aumentado porque se pierden menos enfermos en la fase prehospitalaria.

Speaker A

Es decir, todavía queda mucho por hacer. Recordar que la tomografía computada revolucionó la medicina, la la fase diagnóstica y una de las cosas que enseñamos durante años era parar, no trasladar a TAC con sangrado del cuero cabelludo y con inestabilidad sistémica.

Speaker A

Eso sigue siendo así cuando el tomógrafo está lejos y sobre todo que no tenemos un equipo de trauma que siga el paciente.

Speaker A

Hay estudios como este estudio de Cali de Colombia que ha mostrado que un 47% de enfermos inestables, tanto penetrantes como cerrados, este llevados a la tomografía computada, 46, la mitad de estos 47, se evitó la cirugía.

Speaker A

Eran pacientes inestables desde el punto de vista hemodinámico y 54, o sea, el resto, pudieron hacerse una cirugía específica y ninguno murió en el tomógrafo.

Speaker A

Qué condiciones llevar al tomógrafo un paciente inestable, que antes se desaconsejaba.

Speaker A

Primero, el tomógrafo está muy cercano o está en la emergencia, lamentablemente hay muy pocos centros en Uruguay que el tomógrafo esté en la emergencia.

Speaker A

El tomógrafo es de alta resolución y velocidad, hay protocolo de trauma, menos de 3 minutos.

Speaker A

El team de trauma acompaña y se continúa la el control del daño resucitativo.

Speaker A

Esto ha hecho un autor llamar, esto es el fact, contraposición al fast del eco.

Speaker A

Evidentemente que estamos lejos de esta situación, esto es una de las cosas que se llama salón de trauma o trauma room que fueron propuestos por los holandeses allá por el 2008, que es un gantry, un tomógrafo gantry que se desliza en dos este salas.

Speaker A

Que actúan como salas intraoperatorias de la emergencia y permiten hacer este la tomografía in situ prácticamente cuando se recibe el paciente.

Speaker A

De manera que si nosotros tenemos un trauma room, un sala de trauma con gantry de CT, evitamos los este todos los traslados y todo se resuelve desde la ambulancia a este y después pasa a la unidad intensiva.

Speaker A

Esto fue en el año 2006 que lo produjeron los holandeses y ya han aparecido varios estudios que evalúan la situación.

Speaker A

Este y como pueden ver ustedes en el en el en la imagen, este es un estudio de un centro alemán, también se logra mejorar los minutos en que se obtiene la tomografía, el body tomográfico del paciente.

Speaker A

Teniendo en cuenta que el trauma, al igual que el corazón, al igual que el cerebro, es también tiempo dependiente.

Speaker A

Aparecen otros problemas como son el cablerío, el cablerío es uno de los grandes problemas que tiene estos salones con gantry deslizante.

Speaker A

Y también la irradiación, han empezado problemas de que hay que hay que aislar estos pacientes, porque están continuamente sometidos a la irradiación del gantry tomográfico.

Speaker A

Es decir, aparecen otros problemas, pero se benefician notoriamente los pacientes traumatizados por tiempos más cortos.

Speaker A

El otro la otra solución son los tomógrafos portátiles, el cere tom es un tomógrafo para hacer cráneo solamente.

Speaker A

No es tan caro, en Argentina ya hay un centro que lo tiene, incluso lo usa dentro de una ambulancia.

Speaker A

Y el body tom que permite, que tiene un gantry, permite hacer trauma, sería uno de los otros mecanismos para poder a medida que se abaraten, pueden ser accesibles y poder ser utilizado en esta situación.

Speaker A

Una cosa importante para los residentes y para los intensivistas que está haciendo el posgrado es la historia del traumatizado.

Speaker A

La historia del traumatizado es importantísimo poner los tiempos, es decir, tiene que dar la hora, el día exacto, eh, generalmente no están bien las que yo veo habitualmente, hay baches en en en tienen que saberse bien los tiempos, los ocurridos, las medidas de seguridad que tenía el paciente, fundamentalmente el cinturón, el casco, las maniobras que hizo el equipo que lo lo lo asistió prehospitalario.

Speaker A

Es decir, si hubo extricación, cuándo fue la intubación, qué se repuso o no, eh, la evolución y también de tratar de descubrir eh, por los datos que dan los testigos.

Speaker A

A veces también las redes sociales aportan fotos, hay que saber que muchos traumas que nosotros asistimos están subidos a las redes sociales y por eso siempre se se desconoce la biocinemática.

Speaker A

Eso hay que tratar de evitar ponerlo con a su individual. La importancia de conocer la biocinemática es porque se describen síndromes lesionales típicos, por ejemplo, del del conductor con choque frontal, este del peatón embestido.

Speaker A

Entonces, esos esos síndromes lesionales permite búsqueda activa de lesiones que aparentemente pueden no ser ostensibles, eh, todas estas datos ustedes tienen que figurar la condición, las velocidades, la masa, eh.

Speaker A

Recuerden que hay tres fuerzas, no hay más que tres fuerzas, el contacto, la aceleración lineal y la aceleración angular.

Speaker A

No busquen más fenómenos porque no hay otro. Esos tres fenómenos este se debe buscar, por ejemplo, el enfermo que viene y está no tiene daño en la cabeza, probablemente no tuvo fenómeno de contacto, hay que pedir el casco, ver el casco, sacar fotos del casco.

Speaker A

Porque el casco puede tener el impacto que no tiene la cabeza del paciente, pero puede tener seguramente aceleración lineal y angular que expliquen el daño interno que puede tener el paciente.

Speaker A

Después la fractura lumbar, muy frecuente que se pase por alto, este y otras fracturas también.

Speaker A

Acá esto es un listado de las lesiones más frecuentes que se encuentran en este estudio.

Speaker A

Para terminar, recordar que el trauma, como estamos siempre este un poco urgidos por el tiempo, es frecuente los errores.

Speaker A

Errores de praxis, errores de procedimiento, errores de comunicación y errores de decisión.

Speaker A

Una de las cosas más frecuentes de los errores de decisión es la falsa atribución.

Speaker A

Siempre pensar en el peor escenario posible y descartarlo. Una de las cosas más frecuentes que yo he visto es el no darse cuenta de que hubo una desaceleración anteroposterior y el enfermo tenga una lesión de aorta.

Speaker A

La lesión de aorta puede estar contenida, no ser ostensible inicialmente y puede aparecer en la evolución y es catastrófica si no la sospechamos antes.

Speaker A

Por eso siempre, siempre conviene en los politraumatizados graves descartarla.

Speaker A

Mirar bien la tomografía de tórax y pensar en ella y ver si si hay cortes solo axiales, pedir la reconstrucción del de la aorta.

Speaker A

Predicción negativa falsa, es decir, por ejemplo, no puede tener una rotura de hígado porque no tiene dolor abdominal.

Speaker A

Eso es predicción negativa falsa.

Speaker A

Y después los rótulos erróneos.

Speaker A

Cuando vienen trasladados de otros centros, vienen con rótulos que nosotros debemos revisar.

Speaker A

La importancia de la disposición, recordar las palabras de Jennett que decía que el trauma se produce en horas antisociales.

Speaker A

Lo que habíamos dicho al principio, eh, estar dispuesto, tener buena disposición para aceptar a estos pacientes, eh.

Speaker A

Si no no nos conviene meternos en en en esta especialidad y los principios conductuales, manejo según el peor escenario posible.

Speaker A

Escuchar y permanecer escéptico de la historia.

Speaker A

Observar y examinar cuidadosamente.

Speaker A

Revalorar, revalorar, revalorar.

Speaker A

Nunca asumir estabilidad.

Speaker A

Rapidez para diagnóstico y manejo.

Speaker A

Mantener amabilidad y cooperación, sobre todo con los servicios.

Speaker A

Este, interdisciplinarios que nos ayudan este a resolver estos pacientes.

Speaker A

Bueno.

Speaker A

Lamentablemente no no no podemos discutir.

Speaker A

No sé si quieren hacer alguna pregunta.

Speaker B

Gracias a ustedes, muy amable.

Speaker C

Gracias.

Speaker A

Hasta luego.

Speaker B

Hasta luego, gracias.

Speaker A

Hasta luego.

Speaker D

Bueno.

Speaker D

Muchachos, acá Arame, cómo están.

Speaker D

Este, bueno, espero que hayan disfrutado la clase esa, esta yo creo que probablemente eh, ya hace por varios cursos de politrauma, el que hice yo cuando fui residente y después las otras veces que he participado en algún en alguna instancia del curso.

Speaker D

Y probablemente esta esta sea una de las clases más importantes porque por dos cosas, porque primero que la visión global de lo que es la lo que es la patología traumática está en esta clase.

Speaker D

Este, y y probablemente como ninguna otra patología crítica, el politraumatizado grave tiene que tener, tiene que ser visto en forma sistemática, este, para poder este tomar las conductas apropiadas en el momento apropiado.

Speaker D

Este, más allá de que las clases queden grabadas y vayan a quedar en la página.

Speaker D

Así que los esperamos el el viernes a la a la hora 14.

Speaker D

Hasta luego.

Topics:politraumaepidemiologíaCOVID-19mortalidadtraumaaccidente de tránsitomanejo clínicocontrol de dañoecoFASTREBOA

Frequently Asked Questions

¿Cuál es la importancia de reconocer el politrauma como una epidemia y no solo un accidente?

Reconocer el politrauma como una epidemia permite entender que sus causas y factores de riesgo se repiten y pueden ser prevenidos, a diferencia de un accidente fortuito. Esto impulsa políticas y medidas de prevención más efectivas.

¿Qué significa que la mortalidad por politrauma tenga un patrón bimodal?

El patrón bimodal indica que hay dos grupos principales afectados: jóvenes entre 19 y 29 años y adultos mayores de 60 años, con diferentes características y causas de muerte, lo que influye en el enfoque clínico y preventivo.

¿Cuáles son los principales avances terapéuticos en el manejo del politrauma?

Los avances más importantes son el control del daño resucitativo, que incluye la reposición hemostática, y el control del daño quirúrgico, además del uso de técnicas diagnósticas como el ecoFAST y el body TAC para una rápida evaluación.

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